关于医疗赔偿的协议书精选19篇

甲方：_________________区中心医院（

乙方：_________________

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_________________年龄：_________________性别：_________________女籍贯：_________________

住址：_________________市

区镇

身份证号：_________________住院号：_________________

疾病诊断：_________________

治疗结果：_________________

二、双方共同认定的医疗事故等级：_________________

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费：_________________元；

2、误工费：_________________元；

3、住院伙食补助费：_________________元；

4、陪护费：_________________元；

5、残疾生活补助费：_________________元；

6、残疾用具费：_________________元；

7、丧葬费：_________________元；

8、被抚养人生活费：_________________元；

9、交通费：_________________元；

10、住宿费：_________________元；

11、精神损害抚慰金：_________________元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费：_________________元（不超过2人）

合计：_________________元

五、偿款给付时间：_________________

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：_________________

2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_________________乙方：_________________

代理人：_________________代理人：_________________

日期：_________________日期：_________________

见证人：_________________

日期：_________________

医疗赔偿协议书最新的模板

甲方：________________诊所负责人：________________

乙方(患方)：________________身份证号：________________住址：________________

患者基本情况

患者________于________年________月________日因“________”到甲方看病，甲方以“________”收治入院________。

甲乙双方因患者医疗问题发生争议但均愿通过协商解决，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《民法典》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规经充分协商双方就该争议自愿达成如下补偿协议：

一、甲方同意乙方要求不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下自行协商解决。

二、甲方同意乙方要求一次性补偿乙方各类费用共计人民币________元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。

三、补偿款支付时间及方式甲方在年月日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利且不得以本协议作为其主张权利的依据。

五、甲、乙双方确认本协议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份甲乙双方各执一份两份协议书具有同等法律效力。

甲方：________________乙方：________________

见证人：________________

________年________月________日

甲方(医院) 负责人

乙方(患方) 身份证号 住址

患者基本情况

患者于 年 月 日因“ ”到甲方看病，甲方以“ ”收治入院 。

甲乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《民法典》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，双方就该争议自愿达成如下补偿协议：

一、甲方同意乙方要求，不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方同意乙方要求，一次性补偿乙方各类费用共计人民币*元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用，乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。

三、补偿款支付时间及方式，甲方在年 月 日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

五、甲、乙双方确认，本协议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，两份协议书具有同等法律效力。

甲方：乙方：

见证人:

年 月 日

甲方：，性别，，族，岁，身份证号： 户口所在地：，户口性质：联系电话：

乙方：

事实概述：

依据《中华人民共和国民法典》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后 日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币 元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

六、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

七、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(签字)：

年 月 日

乙方：

年 月 日

甲方：_______________

乙方：______________

关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_______________年龄：_______________性别：_______________籍贯：_______________电话：_______________身份证号：_______________住址：_______________

二、支付数额：合计：__________________元

三、付款时间：_______________年__________月__________日

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。

五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

六、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_______________乙方：_______________

代理人：_______________代理人：_______________

日期：_______________日期：_______________

甲方：

乙方：

_______________年_______________月_______________日，双方发生纠纷，致使_______________受伤。

根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成以下协议：

一、_______________同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币_______________元(大写：_______________元整)给_______________。

二、今后出现其他问题，双方不在承担相应的责任。

三、赔偿后，乙方__________不再因此事追究甲方的任何责任。

四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：_______________

乙方：_______________

_______________年_______________月_______________日

甲方：_________________________________

乙方：___________________________________

关于乙方患病的有关问题，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

第一条、患者基本情况：

姓名：______________住址：____________________________

身份证号：____________________________

电话：____________________________

第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。

第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。

第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内，乙方收到款项后另行出具收据。

第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

第六条、乙方义务：乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

第七条违约责任：如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

第八条上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_____乙方：_____

日期：_____日期：_____

附带民事损害赔偿协议书

为了妥善处理秦某某故意伤害致张某某的人身财产损害赔偿事宜，秦某某家属与张某某自愿并诚意达成协议如下：

1、秦某某家属自愿代秦某某赔偿张某某人身、财产损失壹拾贰万（￥120.000）元整。

人身、财产损失即赔偿金包含张某某的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、后续治疗费、医疗辅助器具费、鉴定费和精神抚慰金。

2、张某某同意秦某某家属先期支付柒万伍仟（￥75.000）元，剩余赔偿款肆万伍仟（￥45.000）元由秦某某服刑出狱次日起1年内付清。

3、秦某某的妻子杜某和儿子秦某国、女儿秦某梅与秦某玫对剩余赔偿款承担连带保证责任。 保证期间为一年，自服刑出狱届满365日的次日开始起算。

若秦某某未在约定日期付清对应款项，张某某有权要求秦某某继续履行协议，以每逾期1日按应付款项的2%支付违约金；同时张某某有权要求保证人在保证范围内承担连带保证责任。

4、收到先期赔偿金后，张某某应为秦某某出具《谅解书》，到碑林法院撤回刑事附带民事起诉状。

5、张某某自愿放弃追究秦某某故意伤害罪的刑事责任及索赔人身、财产损失的民事权利。

6、本协议书在双方签字、摁指印后生效。

本协议一式二份，张某某及秦某某家属各执一份。每份协议书具有同等法律效力。未尽事宜由双方协商补充之。

张某某：                    秦某某家属：

保证人：

日期：                      日期：

甲方: ________医院

乙方:________

鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在*方处治疗，*、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据

以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。

一、乙方基本情况:

姓名:_________ 性别:_____ 年龄:_____ *号码:__________

二、*、乙双方确认如下基本事实:

三、*方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对*方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、考虑到乙方经济状况不佳，*方出于人道主义对乙方进行如下补偿:

给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含:

五、本协议为该纠纷的最终解决方案， 在*方依本协议支付全部款项后，*、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向*方主张权利，否则乙方应无条件返还*方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、双方声明，*、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

七、本协议一式两份，*方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。

*方:__________ 乙方(或授权代理人): __________

日期:__________ 日期:__________

原告：_________________，男，汉族，住**省*县*村组号。身份证号码：_________________。联系电话：_________________。

被告：_________________，男，汉族，住**省*县*村组。身份证号码：_________________。联系电话：_________________。

诉讼请求：_________________

一、请求法院判令被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金、后续治疗费、误工费、住院伙食费、鉴定费等各项损失共计231033.14元。

二、判令被告承担本案诉讼费用。

事实与理由：_________________

被告与原告系同村村民，平时邻里关系不错。20__年6月期间，被告向刚从外地工作回来的原告多次表达了请原告帮其耕田的想法，原告在不熟悉被告田况的情况下，答应被告帮其耕田。20__年8月20日一大早，被告叫了三轮车将原告的耕田机拖到田边，原告来到被告的田边才发现里面杂草丛生，而且有被挖机压坏的痕迹，觉得非常危险，但是出于对乡邻的承诺，原告还是答应了，但要求被告能安排一个人在旁边打帮忙，以防止出意外，被告当即答应了。当天下午被告不顾原告的自身安全，让原告独自一人去耕作。下午2点左右原告在操作耕田机时不幸发生事故，右腿被卡在耕田机里，多亏同村的几位乡邻夫妇(组人)、(组人)等发现，经过一个多小时的抢救才将原告从泥田里救出来，不然性命不保。由于失血过多，离医院路途遥远等原因，错过了最好的治疗机会，来到湖南武警医院的时候医院只得采取了右腿截肢的办法来保住原告的生命。

此致

*区人民法院

具状人：_________________

__________年__________月__________日

赔偿协议书

甲方：

乙方：

因乙方在甲方承揽工程施工过程中，未按照安全施工规章操作，

造成乙方受伤，甲方在发现乙方受伤后，积极采取措施，及时对乙方

采取送医院治疗，并已垫付治疗期间的全部医疗费、营养费、误工费

及其他一切费用，现乙方经医院鉴定，痊愈出院。

现甲乙双方就提供劳务者损害赔偿纠纷事宜，经过友好协商，达成如下协议，以资共同遵守：

一、甲乙双方的劳务关系于本合同签订之日解除。

二、甲方于协议签订之日支付乙方劳务费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、医疗费、误工费、护理费、伙食费、交通费、营养费、精神抚慰金等各种款项共计￥  132000元（大写：人民币拾叁万贰仟元整）。支付方式为：自协议签订之日起，支付32000元；剩下的款项100000元，截止7月16日之前付清。

三、本协议履行完毕后，甲乙双方所有事项一次性了结，再无其他纠纷。乙方承诺不得再通过诉讼、仲裁及其他途径向甲方主张权利。

四、若乙方取得协议约定的全部费用后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方违约金50000元。若甲方未按照协议约定履行相关付款义务，乙方有权向甲方主张违约金50000元。

五、本协议在协商过程中，甲方对每一条款进行了说明，乙方对每一条款也充分理解。签订本协议是乙方真实意思表示，不存在欺诈胁迫情形。

六、乙方受伤地点在青岛市李沧区，因本协议产生的纠纷，由青岛市李沧区管辖。

七、本协议一式两份，双方各执一份。协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方：               时间：

乙方：               时间：

医疗事故赔偿协议书

甲方：_______________（医疗机构）

乙方：___________________（患方）

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_________  年龄：______  性别：_____  籍贯：_________________  住 址：_______________

身份证号：______________________  住院号：_____________________

疾病诊断：________________________________________________________

治疗结果：________________________________________________________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________

三、医疗事故原因：____________________________________________

四、赔偿数额

1、医疗费：__________元；

2、误工费：__________元；

3、住院伙食补助费：__________元；

4、陪护费：__________元；

5、残疾生活补助费：__________元；

6、残疾用具费：__________元；

7、丧葬费：__________元；

8、被抚养人生活费：__________元；

9、交通费：__________元；

10、住宿费：__________元；

11、精神损害抚慰金：__________元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）

合计：__________元

五、赔偿款给付时间：____________________

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：____________________

2、如为死亡患者，尸体处理：______

3、其他：________________________

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_____________    乙方：____________

代理人：___________    代理人：__________

日期：_____________    日期：____________

见证人：___________    日期：____________

注：具体条款根据不同情况可以增减

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一、离婚赔偿协议书

协议人：姓名，性别，××年×月×日出生，汉族，住××市路号。

协议人：姓名，性别，××年×月×日出生，汉族，住××市路号

男方与女方于年月认识，于年月日在登记结婚，

婚后于年月日生育一儿子/女儿，名。

因致使夫妻感情确已破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：儿子/女儿由女方抚养，随同女方生活，抚养费由男方全部负责，男方应于年月日前一次性支付元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的XX银行帐号：)。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可探望女方抚养的孩子。(/男方每月可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每月探望的时间不少于一天。

三、夫妻共同财产的处理：

⑴存款：双方名下现有银行存款共元，双方各分一半，为元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于年月日前一次性支付元给女方/男方。

⑵房屋：夫妻共同所有的位于房地产所有权归女方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于年月日前一次性补偿房屋差价元给男方。

⑶其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(/方于年月日向所借债务由方自行承担……)

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。

除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于上列财产为基础。

任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神损害赔偿：

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费元。

上述男方应支付的款项，均应于年月日前支付完毕

七、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金元给对方(/按支付违约金)。

八、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向X人民法院起诉。

男方：女方：签名：签名：年月日年月日

二、离婚赔偿协议书

协议人：姓名，性别，××年×月×日出生，汉族，住××市路号。

协议人：姓名，性别，××年×月×日出生，汉族，住××市路号

协议人双方于××年月日在××区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、与自愿离婚。

二、儿子/女儿由抚养，由每月给付抚养费××元，在每月号前付清;直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

三、夫妻有座落在路号的楼房一套，价值人民币××元，现协商归方所有，由方一次性给付方现金××元。房内的家用电器及家俱等等(见清单)，双方同意作价××万元，归方所有，方向方支付××万元。

四、夫妻无共同债权及债务。(若有共同债务，根据双方协商好的填写在下面就行)

五、可在每月的接儿子/女儿到其居住地，于送回居住地，如临时或春节探望，可提前天与协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

六、因男方有家庭暴力(重婚的/有配偶者与他人同居的/实施家庭暴力的/虐待、遗弃家庭成员的)，因此，男方一次性赔偿女方×万元人民币。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：

协议人：

年月日

甲方：__________，住址：_______________，法定代表人：_____，联系方式：_______________。

乙方：__________，性别：_______________，民族：__________，_____年_____月_____日出生，住址：_______________，身份证号码：_______________，联系方式：__________。

________________年________月________日________点________分，在________市________区________路，因甲方____________________________，致使乙方受伤。甲方立即将乙方送入医院治疗，主动垫付住院费、手术费、医药费等费用并就此事的相关赔偿事宜积极与乙方协商。

现甲乙双方就乙方于________________年________月________日发生的人身损害相关事实进行确认，经过友好协商，依据《民法典》等相关法律法规，就赔偿事宜达成以下协议：

一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币_______________元(大写：人民币__________元整)(此笔费用甲方已凭乙方提供的相关票据结算完毕，乙方应将相关票据如数交付甲方，如乙方提供虚假票据，甲方有权追回乙方虚报的费用)。

二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起_____日内向乙方另行支付人民币_______________元(大写：人民币_______________元整)。

三、上述两项费用为双方依据法律协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费用、康复费、伤残补助金、残疾赔偿金及精神抚慰金等费用。

四、双方约定上述款项的支付方式为：银行转账，支付方及收款方银行账户应经双方核对确认，确认后如如需变更银行账户，需书面通知对方并经对方同意方能变更。

甲方账户：__________________________________________________。

乙方账户：__________________________________________________。

五、甲方的权利义务：

1、甲方应在本协议约定的期限内向乙方支付协议约定款项;

2、甲方应将所支付的款项打入双方约定账户;

3、甲方应按乙方提供的相关费用票据支付款项;

4、甲方支付款项后，有权收回乙方向其提供的相关费用票据;

5、甲方在支付上述费用后，不再承担任何经济或法律责任。

六、乙方的权利义务：

1、乙方如不能本人到场签订本协议，需出具委托书委托其近亲属或法定继承人处理此事宜;

2、乙方收到上述款项后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结;

3、乙方收到上述款项后，应当将相关费用票据如数交付甲方;

4、乙方应保证提供的相关费用票据真实有效，否则应承担违约责任;

5、乙方收到上述款项后，应当向甲方出具收款收据;

6、乙方收到上述款项后，不得再向甲方及相关人员、单位主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响甲方形象或利益的行为;

7、乙方收到上述款项后，乙方今后出现任何问题均与甲方无关。

七、违约责任：

1、如甲方未按本协议约定向乙方支付上述款项，每延迟一天需向乙方支付迟延履行金未付款项的________________________，乙方有权依据本协议要求甲方继续履行或要求甲方按协议约定承担违约责任;

2、如乙方提供的相关费用票据为虚假票据，甲方有权追回乙方虚报的费用;

3、如乙方违反本协议，甲方有权要求乙方返还全部费用并赔偿损失或按协议约定承担违约责任;

4、任何一方违反本协议导致本协议无法继续履行的，违约方需赔偿守约方违约金人民币_______________元(大写：人民币_______________万元整)，若违约金不足以弥补守约方损失的，违约方应当赔偿给守约方造成的一切损失。

八、不可抗力：

因火灾、战争、罢工、自然灾害等不可抗力因素而致本协议不能履行的，双方终止合同的履行，不可抗力因素消失后，双方需继续履行合同的，由双方另行协商。

九、其他事项：

1、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此事负有过错或法律责任;

2、如乙方需委托他人处理此事宜，需提供本人身份证复印件、户口簿复印件、授权委托书、受托人身份证复印件等材料，作为本协议的附件;

3、甲乙双方应提供经核对确认后的银行账户的复印件作为本协议的附件;

4、甲方支付款项后，乙方应向甲方出具收款收据作为本合同的附件;

5、本协议未约定的事宜，由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议书具有同等法律效力;

6、签订本协议时，双方确认的合同附件为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

十、争议解决方式：

本协议履行过程中产生争议的，双方可协商解决;协商不成的，应向甲方所在地人民法院提起诉讼解决。

十一、甲乙双方对本协议的条款已充分阅读，完全理解每一条款的真实意思表示，愿意签订并遵守本协议的全部约定。

十二、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：_______________乙方：_______________

委托代理人：__________委托代理人：__________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

本协议另附以下材料：

1、乙方身份证复印件;

2、乙方户口簿复印件;

3、乙方出具的授权委托书原件(受托人仅限于近亲属或法定继承人);

4、受托人身份证复印件;

5、经双方核对确认的甲乙双方银行账户：

6、乙方出具的收款收据原件。

医疗损害赔偿协议书

甲方：____________________(医方) 住址：____________________

乙方：____________________(患方) 身份证号：____________________

住址：____________________

患者基本情况

患者________________于________年________月________日因“________________”到甲方看病，甲方以“________________”收治入院，________________。

甲乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，双方就该争议自愿达成如下补偿协议：

一、甲方同意乙方要求，不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方同意乙方要求，一次性补偿乙方各类费用共计人民币________________元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用。乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。

三、补偿款支付时间及方式，甲方在________年________月________日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

五、甲、乙双方确认，本协议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份。甲乙双方各执一份，两份协议书具有同等法律效力。

甲方：________________

乙方：________________

见证人：________________

___________年___________月_________日

甲方：_______________(医疗机构)

乙方：_________________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：姓名：年龄：性别：籍贯：住址：身份证号：住院号：疾病诊断：治疗结果：

二、方共同认定的医疗事故等级：

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费：元;

2、误工费：元;

3、住院伙食补助费：元;

4、陪护费：元;

5、残疾生活补助费：元;

6、残疾用具费：元;

7、丧葬费：元;

8、被抚养人生活费：元;

9、交通费：元;

10、住宿费：元;

11、精神损害抚慰金：元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元(不超过2人)合计：元

五、偿款给付时间：

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他

甲方：________乙方：________

代理人：________代理人：________

日期：________日期：________

见证人：________

日期：________

甲方：_________________

乙方：_________________

乙方家属：_________________

20_____6年8月11日晚甲方在__________市__________区沙__________楼下因骑摩托车，与__________、乙方发生纠纷，后发生争执，导致甲方一人轻伤、一人轻微伤，现双方就赔偿事宜达成如下协议：

1、乙方赔偿甲方人民币贰万伍仟元整，于签约时支付。

2、甲方收到上述赔偿款后向检察院及法院各出具一份请求减轻或免除乙方刑事责任的书面证明材料。

3、乙方向甲方支付上述赔偿款后，甲乙双方之间因此次损害赔偿所产生的权利义务予以终结，甲方不得要求乙方再行承担任何形式的民事责任或刑事责任。

4、双方确认在签订协议时，系完全出于自愿，不存在重大误解或受到任何威胁、利诱。

5、本协议于甲方、乙方家属签字后生效，一式六份，具同等效力。

甲方：_________________

乙方：_________________

________年____月____日

申请人：_________________支__________，男，56岁.，汉族，__________省__________县__________乡农民，住_____县__________乡__________村。

被申请人：_________________省__________县税务所

地址：_________________省__________县__________乡__________街_____号

法定代表人：_________________孙__________职务：_________________所长

申请人因不服__________省__________县__________乡税务所_____字(__________)第_____号杭税处决定，特向__________县税务局申请复议。请求撤销_____字(__________)第_____号抗税处决定。

事实与理由：

申请人系____________________乡农民。__________乡有一座16门砖瓦窑场，为乡办集体所有制企业。__________年，乡人民政府与该乡农民付__________签订了承包经营合同，合同规定：乡政府为甲方，付__________为乙方。甲方将砖瓦窑场发包给乙方，并提供场房、场地、制砖机械;乙方负责经营管理，承担企业应缴纳的税金，向甲方上缴承包金额1万元;承包期1年，自__________年1月起至当年12月底止。付__________承包后，又以发包方身份，与申请人签订了制砖承包合同。合同规定：付__________为甲方，申请人为乙方，承包期限1年;甲方提供场房、机械等设备和投资并承担应缴纳的税金，乙方为甲方生产砖成品209万块，并负责支付购置柴油、煤等燃料和工具修理的费用以及工人工资;甲方分取30%的售砖款，乙方分取70%的售砖款。合同生效后，申请人即进行生产，合同履行了8个月，申请人生产成品砖68万块。__________年_____月__________乡税务所通知申请人缴纳企业所得税。申请人申明按合同规定应由甲方付__________缴纳税金，但是税务所认为税金应由申请人缴纳，坚持向其征收，为此双方发生争议。因申请人坚持税金应由付__________缴纳，税务所便于__________年11月_____日派人到砖瓦窑场，要拉走6万块砖以物折抵税款。由于申请人和工人阻拦，砖未被拉走。__________年12月_____日，__________乡税务所作出_____字(__________)第_____号抗税处罚决定，以抗税为由对申请人处以3000元罚款。申请人不服上述处罚决定，理由如下：

综上所述，被申请人的处罚决定是错误的，极大地损害了申请人的合法权益，申请人特依照《中华人民共和国行政复议法》申请复议，请求复议机关撤销被申请人的_____字(_____)第_____号抗税处罚决定，以维护申请人的合法权益。

此致

__________县税务局

申请人___________支__________

20__________年_____月_____日

附：1.申请书附本1份;

2.证据材料2份。

以下是人身损害赔偿协议书范本：

甲方：______________，性别，民族，年月日出生，职业，现住，身份证号码，联系电话：______________。

乙方：______________，性别，民族，年月日出生，职业，现住，身份证号码，联系电话：______________。

(如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人)

年月日晚上点，甲方因，致使乙方受伤，后乙方在*医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币元(大写：______________元整)给乙方。

二、乙方今后出现其他问题甲方在承担相应的责任。(或写明不在追究、放弃。)

三、年后，乙方_______________不再因此事追究甲方的任何责任。

四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：______________乙方：______________

见证人：______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

范本一

协议双方：

甲方：，，XX年XX月XX日出生，身份证编号：。

乙方：，，XX年XX月XX日出生，身份证编号：。

，，XX年XX月XX日出生，身份证编号：。

乙方系妻儿。(系甲方雇工)于XX年XX月XX日在为甲方(系生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因死亡的善后赔偿事宜，

甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

一、因家属来沪料理后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。

二、发生在上海期间的丧葬费由甲方承担。

三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

四、甲方一次性向乙方支付因死亡的赔偿金，计人民币×万元。

五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于XX年XX月XX日存于在银行开立的存款账户内。在甲方向名下存款账户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。

六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。

协议人：

甲方：乙方：

签订日期：XX年XX月XX日

签订地点：

范本二

用人单位：_____

劳动者：姓名：_____，身份证号：_____，电话：_____根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________，做______________________________工作时，发生_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：

(1)医疗费及后续治疗费用为：__________;

(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：__________;

(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为：_______________;

(4)前述费用计人民币：_______________。

对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。

第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

第七条本协议自双方签章之日起生效。

第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。

第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。

第十条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。

用人单位(盖章)：_____劳动者(签字)：

经办人(签字)：

范本三

甲方：代表人：身份证号：电话：

乙方：代表人：身份证号：电话：

20xx年x月xx日早晨，乙方为甲方运货，在重庆到成都高速路途中不慎翻车，将甲方货物损坏，给甲方造成人民币的损失，现甲乙双方根据各自的过失程度经双方充分协商后自愿达成如下协议：

一、乙方自愿赔偿甲方货物损失费人民币。

二、乙方以给甲方运货的方式抵扣甲方货物损失费，甲方将扣除每次运输费用的40%，直至扣完为止;若到五月底还未扣完，乙方将以现金的方式支付剩余的费用给甲方。

三、乙方履行赔偿义务后，甲方保证就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何赔偿费用要求。

四、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读且理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果表示完全满意。

六、本协议书一式两份，双方各执一份，经双方签字或按手印后生效，双方代表人应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方代表人签字：

乙方代表人签字：

日期：XX年XX月XX日