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离婚纠纷授权委托书怎么写(经典20篇)

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简单个人授权委托书怎么写

范文类型:委托书,适用行业岗位:个人,全文共 204 字

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重庆中科建设(集团)有限公司:

贵司应付我单位 间接费 款_30000_元(大写叁万元整),此前_卢江已经以现金的方式代贵司将上述款项30000_元支付给了我单位,为此,请贵司将应付我单位的款项_30000_元人民币直接以劳务费名义支付给受委托人_卢江_,该受委托人收到该款项即视为贵司已将相应费用支付给我单位,由此产生的任何经济法律责任均由我本人承担,与贵司无关。

特此委托

委托单位(公章):

经办人:

年 月 日

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篇1:制造商授权委托书

范文类型:委托书,全文共 1544 字

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_________授权委托书范本公司(一)

致__公司:

兹委托___同志(身份证号码:__________)负责我公司产品的销售和结算工作,请将我公司货款转入以下开户行帐号内,由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担,与贵公司无关。若有变动,我公司将以书面形式通知贵公司,如果我公司未及时通知贵公司,所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担!

特此申明!

授权有限期:_____年__月__日-_____年__月__日

户名:___________(电脑打印,不可手写)

帐号:___________(电脑打印,不可手写)

开户行:_________(电脑打印,不可手写)_____银行_____支行

公司名称:________

法人代表签字:(亲笔签/私章)

______年__月__日

_________授权委托书范本公司(二)

致__公司:

本人因工作繁忙,特委托受委托人_________为我的合法代理人,全权代表我办理_______有限公司的所有业务,_________在其权限范围内签署的一切有关文件和所做的一切决定,我均予承认,由此在法律上产生的权利义务,均由授权单位和法定代表人享有和承担。

公司被委托人(盖章):___________

被授权代表(签字):_____________

日期:_______年_______月_______

法人:_________________________

_________授权委托书范本公司(三)

致__公司:

我________(姓名)系________(公司名称)的法定代表人,现授权委托我公司的________(姓名)为我公司代理人,以本公司的名义前来贵单位________(办理事件)。代理人在此过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我们均予以承认。

代理人无转委托权。特此委托。企业授权委托书范本。

代理人:________性别:________年龄:____单位:________

部门:__________职务:________代理人身份证号码:________________

单位名称(盖章):_____________

法定代表人(签字):___________

代理人(签字):_______________

日期:______年_____月______日

_________授权委托书范本公司(四)

致__公司:

兹有__(姓名),身份证号:________________,根据我单位提供的附件所列材料,与贵公司联络,将此笔___款项计___(大写:人民币____)支付该人,账户名___,账号:________________!以上情况属实,若由此引起纠纷,由我单位负责处理!

附件一:身份证(复印件,需有持有人签名)

附件二:送货签收清单

(加盖单位公章)

___年__月__日

_________授权委托书范本公司(五)

致:_________________公司

我单位现委托(姓名)作为我单位合法委托代理人,授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的授权范围为:代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中,该代理人的一切行为,均代表本单位,与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

代理人无权转换代理权。特此委托。

代理人姓名:______性别:______

年龄:______职务:____________

身份证号码:__________________

(代理人签字样本)

日期:______年______月______日

竞标申请人(盖章):____________

法定代表人(签字):____________

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篇2:民事诉讼代理授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:诉讼,全文共 613 字

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一、现将本文书的制作要点介绍如下:

1.首部。

(1)注明文书名称。

(2)委托人、受委托人的基本情况。

2.正文。

(1)委托事项:写明委托人在何纠纷中委托代理律师代为参加民事诉讼活动。

(2)授权范围。

3.尾部。

(1)委托人签名或盖章。

(2)委托日期。

二、格式:

授权委托书

委托人:            性别:           年龄:

住址:                               电话:

受委托人:姓名:                     职务:

工作单位:                     电话:

姓名:                         职务:

工作单位:                     电话:

现委托上列受委托人在我与            因            纠纷一案中,作为我的          诉讼代理人。

代理人         的代理权限为:

代理人         的代理权限为:

委托人:(签名)

年    月    日

三、举一范例供制作时参考:

授权委托书

委托人:××市 XX公司

地址:××市××区

法定代表人:         职务:

受委托人:           律师事务所律师

电话:

现委托上述受委托人在我方与××市运输公司因运输合同纠纷一案中,作为我方一般授权诉讼代理人。

代理人代理权限为:

代为调查、取证、答辩、出庭应诉。

委托人:××市  XX公司

(盖章)

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篇3:工伤授权委托书

范文类型:委托书,全文共 222 字

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劳动和社会保障局:

我单位职工_______于_______年____月____日因______________发生事故现委托(身份证号码:______________;联系电话:______________;送达地地:______________)前往贵局处理有关事宜。

委托事项:

□申请工伤认定;

□签收工伤认定相关文书;

□其他委托事项:

委托人签章:_______公司

受委托人签章:______________

_______年____月____日

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篇4:离婚纠纷民事起诉状

范文类型:起诉书,全文共 541 字

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上诉人(原审诉讼地位):_________________,男/女,_____________年__________月__________日出生,_____族,……(写明工作单位和职务或者职业),住_________。联系方式:________________……。法定代理人/指定代理人:_________________,……。委托诉讼代理人:_________________,……。被上诉人(原审诉讼地位)_______________,……。……(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)_______________因与_______________……(写明案由)一案,不服_____________人民法院_____________年__________月__________日作出的(_____________)……号民事判决/裁定,现提起上诉。上诉请求:________________……上诉理由:________________……

此致_

____________人民法院

附:________________本上诉状副本_____份

上诉人(签名或者盖章)_____________

_________年__________月__________日

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篇5:离婚纠纷代理意见

范文类型:意见,全文共 488 字

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受委托人:_________________(下称乙方)

经甲、乙双方充分协商,达成委托代理协议如下:

一、甲方委托乙方代理其与劳动争议一案,乙方指派律师为甲方的代理人。

二、委托期限,自本案在劳动争议仲裁委员会立案至结案时止(包括甲方与被申请人达成调解、和解、撤回仲裁申请和放弃申请仲裁权以及形成仲裁裁决结果)。

三、甲方向乙方交代理费人民币_____元,该代理费由甲方在签订本代理合同时一次性向乙方交清。

四、甲方应保证向乙方提供材料,证据真实、合法、并与仲裁申请事项有关联性。

五、乙方应认真负责依法履行代理人职责,维护甲方的合法权益。

六、本合同经甲、乙双方签名或盖章生效,合同生效后乙方收取的代理费不予退还甲方(包括甲方与被申请人达成调解、和解、撤回仲裁申请和放弃申请仲裁权以及形成仲裁裁决结果)。

七、如甲方或仲裁裁决的相对方对仲裁裁决不服起诉至人民法院,如甲方要求乙方代理诉讼时,应另行向乙方交纳诉讼代理费。八、本合同一式两份,男、乙双方各持一份。

甲方(签章):_________________乙方:_________________章)

________年____月____日

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篇6:公证授权的委托书

范文类型:委托书,全文共 216 字

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委托人:__,女,__年_月__日出生,现住现住_省_市_____号,身份证号码:___。

受托人:__,女,__年_月__日出生,现住_省_市______号,身份证号码:___。

委托人与受托人系_关系。委托人由于人在国外,现全权委托受托人代办本人__公证事宜。

受托人在办理上述事项中所签署的一切有关文件,委托人均予以承认并自愿承担一切法律责任。

受托人无转委托权。

委托期限自本委托事项办理完毕时止。

委托人:__(签名)

二0_年_月_日

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篇7:2024年法人代表授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:法人,全文共 287 字

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授权书声明:注册于中华人民共和国的新疆城建(集团)股份有限公司在下面签字的刘军(董事长)代表本公司授权的李月(总经理)为本公司的合法代理人,就20xx年住宅楼节能改造工程的投标,以本公司名义处理一切与之有关的事务。

本授权书于20xx年X月X日日签字生效,特此声明。

代理人情况:

姓名:____ 性别:女 年龄:45岁 职务:总经理

身份证号码:511028196703XX366X 详细通讯地址:乌鲁木齐市南湖路133号城建大厦1栋22层 电话:09-782 邮政编码:830000

单位名称(公章) :新疆城建(集团)股份有限公司

法定代表人(签章) :

日期:20xx年X月X日

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篇8:关于业务授权委托书范文

范文类型:委托书,全文共 524 字

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甲方(授权方):

地址:

身份证号码:

联系方式:

乙方(被授权方):

地址:

法人代表:

工商注册号:

固定电话:

甲、乙双方友好协商,根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国银行法》等相关规定,就甲方授权乙方使用甲方个人银行账户达成协议,并承诺共同遵守。

一、授权银行账户信息:

账户名称:

账户账号:

开户行信息:

二、授权内容

进行如下操作,(□转账/□查询/□其他业务: ),而无需再行征得本人的同意。

三、权利限制

1、甲方在授权使用期间不得自己或者委托第三人使用该账户,不得对该账户申请挂失、补办。

2、乙方保证合法使用该账户,且不得超越授权范围使用该账户。

四、违约条款

1、如果甲方违反本授权书项下第三条第一款,乙方有权请求甲方赔偿损失,承担一切责任。

2、如果乙方超越授权范围使用该账户,甲方有权单方面解除授权,并由乙方赔偿由此带来的经济损失。

3、如果双方违反本授权书向下的约定,应按相关约定与法律承担民事责任、刑事责任。

五、本授权书未尽事宜,由双方友好协商,另议补充条款,补充条款与本授权书具有同等效力。

六、授权期限:授权方在被授权方工作的期间。

七、本协议一式两份,甲、乙各一份。

八、授权补充条款:

1、

2、

甲方:

日期:

乙方:

法人代表:

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篇9:授权委托书2024年格式

范文类型:委托书,全文共 870 字

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本单位----因业务办理需要,现授权本单位员工----(性别:---,职务:---,证件类型:---,证件号码:---)全权代理本单位到贵行办理以下授权代办的业务,代理权限包括:填写相关申请表、合同及附近件,缴纳业务办理相关费用以及办理与授权代办业务相关的其他一切事宜。

一、授权代办的业务如下:(选择项打“√”,不选项打“×”,可同时选择多项内容,如有空白选项视用不选项):

(一)单位银行结算帐户业务

□办理开立银行结算帐户手续;□办理银行结算帐户销户手续;

□办理银企对帐签约;□办理预留印鉴变更手续;

□办理柜面代发工资;□办理帐户年审工作;

□购买支标及结算业务申请书;□办理通存通兑业务;

□支付密码器□电子回单箱□单位结算卡□办理日常结算业务

□办理单位银行结算帐户开户资料变更手续;

□受托人的签章作为单位结算帐户预留印鉴之一;

□办理非结算帐户(定期、通知、协议、协定、其他存款)开户、变更、销户;□其他事项:1.;2.;

;□办理与结算帐户业务相关的其他事项。

(二)电子银行业务(□企业网银□消息服务□电话银行□其他:)□申请注册;□注销;□信息变更;□证书挂失;

□证书补办;□证书更新;□领取证书及密码信封;

□证书激活;□办理银行代付业务;□办理网银子电商业汇票业务;□其他事项:1.;2.;

;□与电子银行业务相关的其他事项。

(三)对公理财业务

□认购;□申购;□赎回;

□转换;□延期;□撤销;

□理财业务签约;□理财业务签约变更;□理财业务解约;

□自动理财功能签约;□自动理财功能变更;□自动理财功能解约;□开通自动约购;□自动约购变更;□自动约购终止;

□渠道开通;□渠道关闭;

□与对业理财业务相关的其他事项。

二、本授权委托书的有效期如下:(选择项打“√”,不选项打“×”,可同时选择

多项内容,如有空白选项视用不选项):

□本授权委托书自本单位签发之日起生效,有效期至年月日止。□本授权委托书自本单位签发之日起生效,除本单位另行书面通知贵行撤销该授权外,本授权委托书长期有效。

公司/单位(公章):

企业法定代表人/单位负责人签名:

签发日期:年月日

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篇10:工商法人授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:法人,全文共 318 字

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______公司:

兹委托______同志(身份证号码:____________________)负责我公司产品的销售和结算工作,请将我公司货款转入以下开户行帐号内,由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担,与贵公司无关。

若有变动,我公司将以书面形式通知贵公司,如果我公司未及时通知贵公司,所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担! 特此申明!

授权有限期:20______年____月____日--20______年____月____日

户名:(电脑打印,不可手写)

帐号:(电脑打印,不可手写)

开户行:(电脑打印,不可手写)______银行______支行

公司名称:

法人代表签字:(亲笔签/私章)

20______年____月____日

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篇11:签订合同授权委托书

范文类型:合同协议,委托书,全文共 267 字

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委托人:

法定代表人:__________职务:____________

受委托人:__________姓名:______________

工作单位:____________职务:____________

兹委托_______代理委托人签订与______关于______合同

授予代理权如下:

1、代为洽谈协议,商定协议内容;

2、作为代理人在签署协议;

受托人在行使本委托书下的委托事项,委托人对受托人行为承担全部法律责任。

本委托书有效期限至协议签订日期止。

委托单位:_________

法定代表人:_________

_____年____月____日

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篇12:法人授权委托书范文样本

范文类型:委托书,适用行业岗位:法人,全文共 229 字

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_________单位(公司):

授权委托我公司员工________同志(身份证号码______________)到你会办理我公司______________事宜,并全权处理_________的一切相关事宜。

代理人无转委托权,特此委托!

代理人:________ 性别:____ 职务:_______

(可粘贴身份证复印件在下方)

委托单位:________________(盖章)

法定代表人:________________(签名)

____年____月____日

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篇13:公司授权合同委托书格式

范文类型:合同协议,委托书,适用行业岗位:企业,全文共 795 字

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委托人:________ 身份证号:________________住 址:________________联系电话:________________与遇难者关系:________________(需为直系亲属或配偶)

受托人:________ 联系电话:________________ 住 址:________________工作单位:________________ 护照编号:________________

因本人家属________,在乍得共和国工作期间意外发生交通事故,不幸遇难,需要办理遗体国际运输回国,并需要向乍得共和国相关责任单位和个人追偿事宜。现特别授权 代为全权处理交通事故有关的一切善后事宜,受委托事项包括但不限于以下内容:

1、办理死亡证明、遗体防腐证明、交通事故原因情况调查以及遗体由乍得出境所需要的一切证明文件和资料;并负责此类材料的翻译、公证和材料保全;

2、办理遗体运输所需的一切材料以及国际遗体运输有关事宜;

3、代为向事故责任方追偿,有权自主决定此事故的纠纷解决方案,解决方式包括但不限于协商谈判、调解、和解、仲裁或诉讼;

4、负责提出和协商善后赔偿方案,并有权自主决定具体赔偿数额。有权代为签署赔偿协议和有关事故解决方案的文件,并代为接收善后款项;

5、受托人有权在国际遗体运输事项和善后纠纷解决有关协议和文件上签字盖章,受托人签字盖章视同本人签章,本人承认其效力;

6、其他与国际遗体运输以及事故善后追偿相关的一切事项。

7、本委托书自签订至受托人办理完受委托事项前有效。

8、本协议书一式三份,委托人持有一份,受托人持有两份,三份协议经核对一致具有同等效力。

委托人(签字):________________ 受托人(签字):________________

________年________月________日________年________月________日

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篇14:河南某高速公路建设有限公司委托合同纠纷_合同范本

范文类型:委托书,合同协议,适用行业岗位:企业,全文共 285 字

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河南高速公路建设有限公司委托合同纠纷

原告达华工程管理(集团)有限公司鹤壁分公司。

负责人张志良,该公司经理。

被告河南鹤辉高速公路建设有限公司。

法定代表人杜美仪,该公司董事长。

本院在审理达华工程管理(集团)有限公司鹤壁分公司与河南鹤辉高速公路建设有限公司委托合同纠纷一案中,原告达华工程管理(集团)有限公司鹤壁分公司未在本院指定的期限内预交案件受理费。经合议庭评议,依照最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干问题的意见第一百四十三条之规定,裁定如下:

本案按撤诉处理。

审 判 长 张胜庆

审 判 员 牛再田

审 判 员 罗惠莉

二○一0年四月十六日

书 记 员 高海燕

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篇15:授权委托书范文样本

范文类型:委托书,全文共 1020 字

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委托人 根据法律规定,特聘请______________律师事务所 律师为委托人与 纠纷一案的诉讼代理人。

委托律师代理权限为:

(×)A、一般代理。

(√)B、特别代理:

(√)①代为起诉;代为申请财产保全;代为上诉; (√)②代为陈述案情,代为举证质证;

(√)③代为增加、变更、放弃诉讼请求,或代为承认对方请求事项;

(√)④参与本案的调解、和解并代签协议,代为申请撤诉; (√)⑤代为申请强制执行;代为签署执行和解协议,代为领取执行款项。

(√)⑥其他权利:

代收法律文书等。

委托书有效期自双方签订之日起至 止。

委托人:

年 月 日

注:

委托代理人须写明代理权限,特别授权的,应写明授权的具体范围:代为起诉,陈述事实,参加辩论和调解,代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求,提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

授权委托书首先要写明委托入的姓名等身份情况,被委托律师的身份情况或律师事务所指派律师的情况。然后还要写明委托的案由。委托授权书中可以不写律师事务所只写承办律师,因为授权书是依从于委托合同的从文书,是委托合同的附属性规定,对律师也即对律师事务所。

其次要写明代理律师的代理权限,即规定律师可以代为处理的事务范围。这一部分可列举叙明,也可概括说明。要针对不同的委托事务授予律师不同的代理权限。如因民事诉讼而委托律师代理的,可列举说明受委托人某某某的代理权限为调查取证、参加庭审、代写法律文书、上诉、反诉等等。如概括写,可只写全权代理或一般代理等。

最后对于当事人的承认、放弃、变更诉讼请求,进行和解,提起反诉或者上诉的权利,必须在全权委托之外,进行明确的特别授权。即对上述权利的授予必须在授权委托书中一一列举写明。否则法院将按无此授权处理。如委托代理听证程序,则可根据听证工作的具体特点授权给律师。为了稳妥起见,也可先授予部分权利,以后随着工作的进展根据需要再行授权也行。但一般情况下,委托授权能列举的则列举,而且用语曝量准确,无歧义,以便于操作,减少纠纷。

注意事项

1、律师是社会法律工作者,主要是向社会提供法律服务。律师执业必须遵守宪法和法律,必须以事实为根据,以法律为准绳。因此不能把律师当成包打官司的神仙式的人物。并非有了律师官司就准赢,赢不了即是律师不行。

2、律师是维护当事人合法权益的,不合法的甚至是非法的“权益"不能指望律师为您提供帮助。

3、要尊重律师的工作,要明确法律服务的商品性,不能把律师的法律服务与司法部门的执法活动混同。

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篇16:租房个人授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:个人,全文共 463 字

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委托人(本案被告人):__,男,__年__日生,家住_省_县____。公民身份证号码:__________。电话:______。

受委托人:__男,__年_月_日生。工作单位:_______职务:__住址:_______号_大厦11楼。电话:13_____

现委托受委托人在__被告人_____合同纠纷一案中,作为被告人的诉讼代理人。

诉讼代理人_的代理权限为:全权代理(包括本案应诉、庭审、增加和放弃本案诉讼请求)

委托人:(签名)

__年_月 _

受委托人身份证复印件:

民事诉讼代理授权委托书格式及范文

委托人: 性别: 年龄:

住址: 电话:

受委托人:姓名: 职务:

工作单位: 电话:

受委托人: 姓名: 职务:

工作单位: 电话:

我与______________________________因________________纠纷一案,现委托上列受委托人作为我的________________诉讼代理人。

代理人________________的代理权限为:

代理人________________的代理权限为:

委托人:(签名)

年 月 日

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篇17:民事起诉状离婚后财产纠纷

范文类型:起诉书,全文共 879 字

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原告一:

身份证号:

住所:

原告二:

身份证号:

住所:

被告一:

法定代表人:

住所:

被告二:

法定代表人:

住所:

诉讼请求:

一、确认原告_____、______与被告______工程集团_______分公司有限公司签订房屋买卖的合同无效。

二、要求被告返还购房款______元及利息(以购房款______元为基数,自付款之日起至起诉之日按照中国人民银行同期同类贷款利率计算)。

三、本案诉讼费及其他与诉讼有关的费用由被告承担。

事实与理由:

被告________工程集团有限公司_______分公司系被告______工程集团有限公司下属分公司。_____年____月____日,原告_______、_______与被告_______工程集团有限公司____分公司签订房屋买卖合同(编号:_____________________),合同约定:两原告购买被告_______工程集团有限公司_______分公司将要建设的商品房(房屋面积共约_____平方米,车库约___平方米),房屋总价款为______________元,两被告应于_____年____月____日向被告_______工程集团有限公司_______分公司支付首期购房款______元,剩余房款由两被告办理银行按揭,被告应于_____年____月____日将房屋交付原告使用。原告方依据合同履行了付款义务,但是被告方_______工程集团有限公司_______分公司却迟迟不履行合同,并以各种理由推辞。

后经两原告调查得知:被告_______工程集团有限公司_______分公司所预售给两原告的商品房至今未取得房屋预售许可证,并且房屋至今也未建成。被告_______工程集团有限公司_______分公司的欺诈行为严重侵害了原告的合法权益,为维护原告的合法权益,现依据《_____》、《中华人民共和国民事诉讼法》及其它相关法律的规定向贵院提起诉讼,望贵院在查清事实的基础上,判如所诉!

此致

_________人民法院

起诉人:_________

_____年____月____日

附:

起诉状副本____份;

证据材料副本____份。

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篇18:租房的授权委托书

范文类型:委托书,全文共 203 字

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授 权 委 托 书

委托人:姓名,性别,民族,职业,出生年月,

身份证号:,

住……。

受委托人:

工作单位:山东律师事务所 职务:律师

地址:……。

电话:

现委托人在其与、返还款纠纷一案中,委托上述受委托人为 一 审 阶段的诉讼代理人。

代理权限:特别授权,即代为提起诉讼,代为承认、放弃、变更诉讼请求,进行和解,提请上诉;代为递交、接收法律文书。

代理期限:自本授权书签署之日起至上述委托事项结束时止。

委托人:

年 月 日

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篇19:2024房屋租赁授权委托书范文

范文类型:委托书,全文共 450 字

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甲方(委托方):_______________

乙方(受托方):_______________

甲方因人在外地,特将房屋委托乙方代为出租及管理。经甲乙双方友好协商,现明确甲方房屋租赁授权委托的具体事项如下:

一、乙方有义务对甲方的委托房屋及相关的资信严格保密。

二、房屋信息

1.甲方房屋(以下简称该房屋)坐落于_____;共_____层第_____层。

2.房龄:_____年;房间数量:_____;卫生间数量:_____;总建筑面积:_____平米;房屋朝向:_____;装修情况:_____;房屋用途:_____。

三、委托权限

1.该房屋的出租和日常管理;

2.该房屋的相关设施设备的维护与管理。

四、经甲乙双方签字确认后,该委托授权书即生效。

委托方(甲方):__________ 受托方(乙方):__________

身份证号:__________ 身份证号:__________

房产证号:__________ 电话:__________

_____年_____月_____日 _____年_____月_____日

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篇20:法人授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:法人,全文共 375 字

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__银行________________(网点全称):

我单位(公司)现委托以下受托人作为我单位(公司)的代理人到贵行办理企业电子银行相关业务,具体委托事项如下:

一、委托人及受托人

委托人(单位名称):___________法定住所:_____________________

受托人:姓名:________性别:____证件类型:______证件号码:_________

二、授权期限:上述授权权限自____年___月___日开始,至____年___月___日终止。(最长不得超过3个月)

三、特别声明:上述委托人为我单位(公司)员工,委托人在上述委托权限内的行为均为我单位(公司)的真实意思表示,我单位(公司)保证以上所写内容完全属实,对信息失真或因违反规定而造成的损失和后果,本单位愿意承担一切责任。

委托人(公章):

法定代表人或授权代理人(签章):

年月日

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