离婚纠纷授权委托书怎么写【合集20篇】

委托人：性别：出生年月：

证件号码：住址：

受托人：性别：出生年月：

证件号码：住址：

委托人因故不能亲自来交易中心办理有关房地产出售事宜，特委托受托人为本人代理人，就上述房屋全权代表本人履行下列附录中所列第项(共计项权利)，受托人转委托权。

凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人就上述房屋所实施的法律行为及所造成的法律结果，委托人均予以承认。

上述委托的期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人完成委托事项之日止。

委托人：

年月日

附录：

壹。代为签订房屋买卖合同/代为签订定金协议;

贰。代为办理合同公证或见证、领取公证书;

叁。代为办理提前偿还贷款、领取相关抵押注销资料、注销银行贷款、交易中心房屋抵押登记注销、向保险公司申请退还剩余保险金等手续;

肆。代为支付一切上述房屋应支付的费用;

伍。代为办理产权过户手续及交纳相关税费、交易手续费等;

陆。代为收取房价款;

柒。代为办理水、电、煤、电话更名手续;

捌。代为与物业管理处办理更名以及维修基金等更名手续;

玖。代为签订房地产借款合同及抵押合同或办理转按揭相关手续(包括签署有关合同、文件并办理公证);

拾。上述房屋已办理预告登记，尚未领取房地产权证，故委托受托人代为办理领取房地产权证等相关事宜;

拾壹。代为办理房屋买卖其它事宜。

无债务纠纷证明

兹有本公司员工____________，因需要办理事务，现委托公司开具一份其本人无债务纠纷的证明书。本公司董事会以及股东大会经过调查研究，证明该员工却无债务纠纷，特予以开具无债务纠纷证明，但仅对今天及以前的债务纠纷做出证明。对于之后的情况，本公司一概不负责任。

特此证明!

_______________有限公司

法人：______________

__________年__________月__________日

二、债务纠纷诉讼时效是多久

(一)对于定期还款的民间借贷，诉讼时效为还款期限届满之日起2年，逾期则丧失请求人民法院保护的权利。

(二)对于定期还款的民间借贷，债务人在约定期限届满后未履行债务而出具没有还款日期的欠款条，应当认定诉讼时效中断，从收到欠款条的第二天开始重新计算诉讼时效(2年)。

(三)对于不定期还款的民间借贷，也就是没有写明还款日期的民间借贷，不受诉讼时效规定的限制，但是受最长20年保护期的限制。

(四)对于不定期的民间借贷，如果借款人明确表示拒绝还款的(当然由借款人举证证明其已经明确表示不予还款)，则从借款人明确表示拒绝还款之日起适用2年的诉讼时效期间。

(五)对于超过诉讼时效期间的民间借贷，当事人双方就原债务达成还款协议，或者借款人在催款通知单上签章，就视为对原债务的重新确认，该债权债务关系应受法律保护。

通常情况下要求所在公司为自己开具一份无债务纠纷证明还是比较简单的，但是各位需要注意公司开具了这份证明那就需要对证明的内容负责，此时为了保证该证明的效力最好是在经过一道公证手续。

委托人：_________性别：_________身份证号：_________

被委托人：_________性别：_________身份证编号：_________

本人工作繁忙，不能亲自办理_________的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人（签名或盖章）：__________被委托人（签名）：__________

委托人身份证号码：__________受托人身份证号：__________

本人 __X 系 __X建筑有限责任公司 的法定代表人，现委托 __X为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改X__村庄道路硬化项目签订合同、资金结算有关事宜，其法律后果由我方承担。

委托期限 开工至工程全部竣工验收

代理人无转委托权。

投 标 人： __X建筑有限责任公司 (盖单位章)

法定代表人: (签字)

身份证号码：

委托代理人： (签字)

身份证号码：

年 月 日

编号： 日期：

委托方(甲方)： 受托方(乙方)：

甲方自愿将房屋委托乙方代为租赁及相关服务。具体内容如下：

一、乙方有义务对甲方的委托房屋及相关的资信严格保密。

二、房屋信息 房屋名称 坐落地址

靠近什么路或主要建筑： 附近有何交通：

1. 房龄: 年; 房间数量： 卫生间数量： 总建筑面积： 平米;房屋朝向:_____

总层数:_____;电梯 装修情况：高档 一般 简单 地面：

2.电器： 新 一般 包括：

家具： 新 一般 包括：

对讲门铃 保安 有线电视 卫星电视 儿童游乐场 停车场 会所 ：

3. 天然气 暖气 采暖费： 元 /年; 物业费： 元/月

4. 腾清情况：空房 有人居住 .

5. 月租金(现有设施); 月租金((提供家电

三、甲乙双方商定的委托期以房屋租出为准。签订委托时，甲方需向乙方出示该房屋的合法有效产权凭证、房主本人的身份证等正本。由代理人签订本委托书，应出示代理人身份证原件和房屋产权人的书面授权书。该授权书是本委托书不可分割的一部分。

四、甲方责任： 甲方承诺”房屋信息”中登记情况和如下条件属实，如有不实造成一切纠纷及损失由甲方负责：

1、 该房屋已经腾空。

2、 该房屋本身及各项附属设施无欠费、损坏，符合环保要求。

3、 该房屋没有产权及使用纠纷。该房屋如系共有财产，共有人需全部签字。

五、乙方责任：

1.乙方有义务对该房屋进行策划宣传，积极寻找承租意向人、介绍房屋并将信息及时反馈给甲方。

2.安排客户看房，为外籍客户提供外文翻译。

3.提供《租房合同》范本、代表房东与客户协商合同条款并安排签约。

4.安排客户入住。

5.协助房东催促客户按期支付房租及各项费用。

6.在租赁期内，乙方有义务沟通双方的意向并协调相关事宜。

六 、服务费及支付

1、在委托期内，如乙方将甲方房屋租出时(签订租赁合同，或实际开始履行出租行为时)，甲方一次性支付租房合同总金额的1/12给甲方作为服务费。(以一年租期为标准，相当于一个月的房租，不足一年或超过一年以此标准类推计算)

2、甲方与乙方介绍的租房人私自成交，也将视为中介成功，甲方也应按六(1)款规定支付乙方服务费。

3、支付费用日期：甲方应在收到房客首期房租后即将上述服务费支付给乙方。

4、房客提前解除合同，服务费不予退回。但如系房客原因，乙方可协助甲方向房客追究违约责任。

七、签订此委托书,不影响房主本人的出租权。

委托方(甲方) 受托方(乙方)

身份证号：产权人姓名：

委托单位： 注册地址： 法人代表姓名： 性别： 年龄： 职务： 住址： 受委托人姓名： 性别： 年龄： 职务： 住址： 工作单位：

我系 的法定代表人，现委托 为我的代理人，并以我的名义参加 的投标活动及商务洽谈，中标后依据建设工程合同管理的有关规定签订建设工程施工合同。委托人所签署的一切有关文件，我均予以承认。 特此证明。

受托人无转让委托权。

委托单位：(盖章)

委托单位法定代表人：(签字、盖章)

日期： 年 月 日

中国建设银行股份有限公司福建 营业部/支行/分理处：

兹授权本单位工作人员 ，身份证件号码： ，携带本单位有关资料前往你行办理账户开立及产品签约等相关手续。授权事项为以下第 项，共 项（其中，单个项目中有多个选择项的，请在所选择的事项前“□”内打“√”）：

壹、该账户简称为 ，预留印鉴中的单位名称与账户简称一致。 贰、该账户预留印鉴中个人名章为： 签章式样如：

叁、确定该账户对账服务方式。

肆、账户（□变更内容/□撤销/□展期/□开户许可证补（换）发）。

伍、账户印鉴（□变更/□挂失补办/□注销）。

陆、对公账单自助服务（含电子回单柜）（□开通/□注销/□变更/□其他）。

柒、结算卡□主卡或□子卡（□开卡/□修改密码/□密码重置/□基本信息维护/□关联账户维护/□交易对手维护/□损坏换卡/□挂失换卡/□解除挂失/□销卡）。

捌、支付密码器申请（□开户/□跨行注册/□更换密钥/□重新指定/□解锁/□停用/□重新启用/□作废/□在本账号下增加密码器）和支付密码账户申请（□新增/□停用/□删除）。

玖、账户通兑功能（□开通/□终止）和通兑额度（□设置/□修改）。

拾、对公一户通（□签约/□开户/□解约/□销户）、周期归集（□设置/□变更/□注销）和存款自动或约定转存（□设置/□变更/□注销）。

拾壹、对公网络系统（□开通/□维护/□恢复/□注销）和网银盾（□增加/□变更/□注销）。

拾贰、对公批量付款（□开通/□变更/□注销）。

拾叁、短信银行（□签约/追加账号□删除账号/□变更/□注销）。

拾肆、该注册验资（或增资验资）账户的预留印鉴样式如下：

本授权书自授权人签章之日起生效，至本授权书所授事项办理完结后终止。

我单位已清楚知悉本次授权的性质和后果。被授权人在上述授权范围内的全部行为，其所有后果和法律责任由我单位承担。

本单位联系电话：

邮政编码：

法定代表人（单位负责人）

单位公章：

年 月 日

委托人：

身份证号：

地址：

联系方式：

受委托人：

身份证号：

地址：

联系方式：

委托人作为□出租人□承租人，兹委托受委托人代为办理房屋的□出租□承租事宜。

受委托人的代理权限为：□代为收取/支付租金□代为签署租赁

合同□代为发出、收取与租赁有关的文书□与租赁有关的一切事宜□其他。

受委托人的代理权限为：自年月日起至年月日止。

委托人(签章)：时间：

篇四：租赁授权委托书

授权委托书

委托人：身份证号码：

受托人：身份证号码：

兹委托受托人为本人的代理人，就本人所有的位于房屋租赁事宜，全权办理下列事项：

1、

2、

3、上述房屋租赁合同的签署、租金发票、注册登记变更办理等事务;上述房屋租金代收、物管费、水电费等代收;上述房屋的一切其他事务。

授权期限：年月日至年月日

收款人账户：

开户行：

户名：

账户：

受托人在其权限范围内签署的一切有关文件，本人予以承认，为本人真实意思表示，由此产生的一切法律责任，均有委托人承担。

本授权书作为租赁合同附件,与租赁合同同时签署，与租赁合同具有同等的法律效力，自签字之日起生效。

本授权书复印件与原件一致，具有同等的法律效力。

委托人：受托人：

_________单位(公司)：

兹授权委托我公司员工________同志(身份证号码______________)到你会办理我公司______________事宜，并全权处理_________的一切相关事宜。

代理人无转委托权，特此委托!

代理人：________ 性别：____ 职务：_______

(可粘贴身份证复印件在下方)

委托单位：________________(盖章)

法定代表人：________________(签名)

____年____月____日

二手房交易授权委托书

委托人：________，性别：____，________年____月____日出生，身份证号码：________________________;

住址： ;联系电话： 。 委托人：________，性别：____，________年____月____日出生，身份证号码：________________________;

住址： ;联系电话： 。 受托人：________，性别：____，________年____月____日出生，身份证号码：________________________;

住址： ;联系电话：________________________; 委托原因、事项、权限：

委托人______是位于上海市________________________________房屋的所有权人(产权证号为：_________________)， 是产权共有___ 人。现我们同意出售上述房产。由于 原因，不能亲自办理该房产的买卖及相关手续，故委托__________为我们的合法代理人，全权代表我们办理如下事项：

1、 在符合依法出售(购买)的前提下，代为办理此房的买卖交易手续;代为签署以上房屋的买卖合同;

2、 代为到房地产交易管理部门及资金监管机构办理此房产权转移、过户等相关事宜;

3、 代为办理与出售(购买)此房相关的物业管理费、水电、燃气、暖气、公共维修基金等物业交割手续;

4、 协助买卖相对方办理银行贷款相关手续并签署相关文件;

5、 代为收取(支付)相关售房款和购房定金;

受托人在上述委托范围内所进行的一切行为和所签署的一切文件我们均予以承认，并承担由此产生的一切法律后果。

委托期限：自20 年 月 日至20 年 月 日止。

代理人 无转委托权。

委托人： 委托人：

年 月 日

二手房交易注意事项

委托书公证后方可签约

案例一：北京的李先生购买一套夫妻共有房产，在签订买卖合同时，妻子因故不能到场，虽然中介出具妻子同意出售的证明，但李先生坚持要求对方对委托书进行公证之后才与之签约。

解析：对于房屋所有权人实在是无法到场签订合同的，那么一定要求委托人提供产权人签署的授权委托书，且该授权委托书必须经公证。签约后，对方经公证的授权委托书应与合同一起妥善保管。如果没有提供委托书，签约后可在合同中约定：在规定时间内，对方提供上述委托书之前或房屋所有权人补签之前，合同不生效。

代理人的权限时限需明确

案例二：上海的朱女士在买房时，因为卖家不能亲自到场而由卖家的父亲代为签字。朱女士在专业人士的建议下，详细了解了代理人的代理权限。

解析：一般情况下，代理人代理范围包括签订定金合同、买卖合同、代理收取定金、办理产权转移、支付税费、交房等十一项内容，买家必须要了解清楚，代理人的代理权限有多大，同时，其代理时限有多长。对于境外人士而言，必须是由领事馆出具的公证书才具备法律效力。

授权方：(以下简称甲方)

地址：

法定代表人：

被授权方：(以下简称乙方)

地址：

法定代表人：

营业执照号：

一、授权依据

本授权委托书依据上述双方于200 年 月 日共同签署并已生效的《 》(填写合同编号、名称)出具。

二、授权范围

(一)授权的地域范围

本《授权委托书》只适用于 省 市范围内办理授权事项之用，超越授权地域范围使用本《授权委托书》均属无效使用，不对授权方产生任何法律效力，一切后果由被授权方自行承担。

(二)授权的事项范围

授权方兹授权被授权方在授权地域范围内从事如下事项：(详细按照授权依据上的授权事项进行填写)

在上述授权事项范围内，被授权方通过合法方式代表授权方从事活动的，其法律后果方由授权方承担，否则被授权方任何超越授权事项行事或以不合法的方式行事的，产生的一切后果概由被授权方自行承担。

三、授权期限

1、本授权委托书的有效期为 年，自 至 止。

2、授权方在授权期限内合法提前撤销授权的，授权亦自行终止，本《授权委托书》失效。

3、授权期限到期，本《授权委托书》失效。授权期限到期或授权被授权方提前撤销后，被授权方仍以授权方名义行事的，对授权方不产生任何法律效力，一切后果由被授权单位自行承担。

四、其他

1、本《授权委托书》自授权期限开始之日起生效。

2、本《授权委托书》一式二份，双方各持一份，均具有同等法律效力。

3、本《授权委托书》未尽事宜，按双方签署的《 》(就是填写授权依据)执行。

4、本《授权委托书》不得擅自转借、涂改或复印，否则无效。

5、本《授权委托书》失效后，被授权方需将《授权委托书》退回授权方。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

委托方(简称甲方)：_____________________

受托方(简称乙方)：_____________________

经甲乙双方友好协商，本着互惠诚信的原则，就以下委托内容达成协议，并严格遵照执行：

一、甲方委托乙方调查内容：__________________________________。

二、甲乙双方协商的调查时间为：自本协议签订之日起即____年____月____日至_____年____月____日止。在此期内，乙方负责完成甲方委托的工作，如遇到难度较大，且案情复杂，或甲方提供线索材料不全，有误等多种因素，需延期的，甲乙双方另行协商延期时间。

三、调查费用：合同签定首付款________元整;调查终结后付款元整;总计：_______元整。调查结束后，乙方向甲方按合同规定的调查内容提交相关资料。

四、甲方所委托的被调查人乘飞机或其他交通工具到外地，并需要进行调查，乙方向甲方请示同意后，甲方应向乙方增加调查费用，具体数额实报实销。

五、甲方提供被调查方的初步线索有误的情况下，并无法提供新的线索补充，使调查工作无法顺利进行，乙方终结调查工作，乙方所收的预付款为调查费用。

六、甲方责任与权利

1、甲方须提供真实有效的基本线索，并保证所提供资料的来源合法性;

2、为乙方工作及时提供所需的背景资料和信息，并对本合同具有保密的责任;

3、甲方可以随时向乙方咨询调查进度情况，及时向乙方支付报酬;

4、甲方需保证提出的委托请求具有合法、有效性、真实性;

5、甲方对乙方提供出的资料只用于维护自己的合法权益，严禁用着其他用途;甲方若将此信息资料用着非法其他用途，由此而产生的一切法律及经济后果由甲方自行承担;

6、如果就委托项目内容、期限做出原则性改变的决策，应及时通知乙方，并采取适当措施，便于乙方及时调整工作。

七、乙方责任与权利

1、乙方需按合同执行信息查证工作，并保证信息取证的合法有效性;

2、乙方随时可以向甲方汇报查证情况;

3、保守甲方的机密，未经甲方同意，不得向第三方透露本合同履行过程中涉及的保密内容，调查结束后全部交给甲方不留任何材料，并完全捍卫甲方的权益。

八、甲方如果在合同期内正常执行过程中单方终止协议，同样要承担合同要求调查的全部费用。

九、备注：________________________________________。

十、此协议双方签字盖章后正式生效，此协议一式________份，双方各执________份，本协议具有法律效应，双方应严格遵守执行。

(本协议复印无效)

委托方(甲方)：________________________受委托方(乙方)：________________________

联系电话：____________________________联系电话：______________________________

____________年___________月_________日____________年___________月_________日

原告程__________，

被告_______________

诉讼请求

1、请求确认双方存在事实劳动关系;

2、责令被告支付原告自20__年8月19日至20__年6月20日在职期间的工资20032元;

3、责令被告支付原告δ发放的业务提成25125元;

4、责令被告支付原告经济补偿金1966元;

5、责令支付加班费6093.33元;

增加一项诉讼请求，即责令被告支付原告因无法享受养老保险待遇(4006.4元)、医疗保险待遇(1201.92元)、工伤保险待遇(200.32元)、失业保险待遇(400.64元)、生育保险待遇(100.16元)而遭受的各项损失共计5909.44元。

事实与理由

原告认为，郑州市劳动人事争议仲裁委员会认定事实错误，裁决结果明显不当，无法令人信服。故依据相关法律规定，向法院提起诉讼。

此致

郑州高新技术开发区人民法院

具状人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

本人委托 幢 单元 室 为本人(本梯位/本幢号/本楼层)的业主代表，代为行使以下权利：

_1、作为业主代表参加改选业主委员会的筹备工作 □

2、委托该业主代表参加业主大会并行使本人的投票权，在业主大会上进行以下事项的表决

(1)制定和修改管理规约、业主大会议事规则 □

(2)选聘和解聘物业管理企业的相关事宜 □

(3)专项维修资金使用和续筹方案的决定 □

(4)选举业主委员会委员 □

(5)审议筹备组的《业主大会筹备工作情况》或业主委员会的工作总结，物业管理企业的《物业服务工作总结》等文件 □

(6)业主委员会与物业管理企业拟签订的《物业服务合同》中的服务内容、质量标准和收费标准等内容 □

(7)公共收益，如电梯广告、屋顶和墙面广告、停车场经营收益、公共场所、场地或设施设备的经营收入等的管理(含分成)和使用办法。□

(8)授权业主委员会代表业主进行诉讼的相关权利：包括以下第 ：①公共事务：专项维修资金(公共设施专用基金、房屋公共维修金)□

②相邻权

③

(9)其他_______________________________________ □

3、委托期限： 年 月 日至 年 月 日

4、备注：(1)同意的请在选项后画“○”，不同意的画“Χ”。

(2)业主应对委托事项承担相应的法律责任。

委托人(本人签名)： 住 幢 单元 室

委托日期： 年 月 日

授权委托书委托人：_________________地址：_________________，身份证号：_________________，身份证号：_________________

委托事项：_________________代表委托人出庭参加诉讼。

委托权限：_________________参与调解和签署和解协议;参加法庭开庭;调查、提交有关证据;代书和代收法律文书;代为承认和放弃诉讼请求;代为变更诉讼请求、撤诉、提起反诉等。

委托人：_________________

时间：___________________

委托人：_________（单位全称）

法定代表人：姓名：_______，职务：_______。

受委托人：姓名：_______，单位：_______，职务：_______。

兹因委托人与___________（单位）签订___________（合同书或协议书），办理___________（合同书或协议书内容）事项，现委托___________（受委托人姓名）为全权代表，与对方签订有关文件，处理有关问题，办理有关公证事项。由此在法律上所产生的权利和义务，均由委托人全部享受和承担。

委托人（法定代表人）（签名或盖章）

_________年_________月_________日

代理人：_________

被代理人：_________

代表人与被代理人经过协商，达成委托代理协议如下：

第一条 被代理人授权代理人在下列范围内以被代理人的名义从事活动：_________。(委托代理的权限和具体内容)

第二条 代理人必须按照被代理人的授权委托的范围和内容，认真履行职责，维护被代理人的合法权益。

第三条 代理人超越代理权实施的民事行为，由代理人自己承担法律责任。如果是为了被代理人的利益而实施的行为，事后经过被代理人的追认，视为在代理权限内。

第四条 代理人不履行职责或者其他违法行为而给被代理人造成损害的，应当赔偿被代理人的实际损失。

第五条 被代理人按照_________(双方约定的条件)，在_________期限内，支付代理费_________元。

第六条 本协议自双方签字之日起生效。本协议一式_________份，当事人各执一份。

代理人(签字)：_________ 被代理人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

_______________人民法院民事裁定书

(_______________)_______________民终字第_______________号

上诉人(原审______)_______________(写明姓名或名称等基本情况)

被上诉人(原审______)_______________(写明姓名或名称等基本情况)

(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与二审维持原判或者改判用的民事判决书样式相同。)

上诉人_______________不服_______________人民法院(_______________)______民初字第______号民事裁定，向本院提出上诉。_______________(概述上诉请求与理由、被上诉人的答辩)。

本院经审查认为，_______________(简要写明二审驳回上诉或者撤销原裁定的事实根据和理由)。依照_______________(写明裁定所依据的法律条款项)的规定，裁定如下：________________

_______________〔写明裁定结果。分两种情况：________________

第一、维持原裁定的，写：________________

“驳回上诉，维持原裁定。”

第二、撤销原裁定的，写：________________

“一、撤销_______________人民法院(_______________)______民初字第______号民事裁定;

二、本案由_______________人民法院管辖(在本辖区外的写：________________本案移送_______________人民法院处理)。“〕本裁定为终级裁定！

委托单位：________________

法定代表人：________________

受委托人：________________

职务：________

姓名：________

职务：________

现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人____________的代理权限为：____________________ 代理人____________的代理权限为：____________________

法定代表人：________________（签名）

____年____月____日

委托人：姓名 、性别 、出生年月 、民族 、工作单位 、职业 、住址 。（委托人为单位的，写明单位名称）

被委托人：姓名 、性别 、出生年月 、民族 、工作单位 、职业 、住址 。（被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称）

委托人因（写明案件性质及对方当事人）一案，委托为（一审、二审或再审）的代理人（或辩护人），代理权限如下：

（委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人（姓名）一案第x审进行辩护”）

（委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等）

委托人：（签名或盖章）

被委托人：（签名或盖章）

x年xx月xx日

今委托(身份证明编号：_________________)代理我(单位)办理坐落于_________________的房屋登记事项，具体为：

□所有权初始登记□所有权转移登记□所有权变更登记□所有权注销登记□抵押登记□地役权登记

□预告登记□更正登记□异议登记□补证、换证

代理权限为提出房屋登记申请、办理相关房屋登记手续，接受询问，撤回登记申请，领取房屋权属证书或其他办理结果。

我(单位)对代理人在代理权限内依规定办理的有关登记事宜均承担法律责任。

委托人(签字)：_________________

委托人联系地址(邮编)_________________

联系电话：_________________

受托人(签字)：_________________

受托人联系地址(邮编)_________________

联系电话：_________________

受托日期：_________________年_________________月_________________日