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离婚纠纷授权委托书怎么写(热门20篇)

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授权委托书优秀模板

范文类型:委托书,全文共 719 字

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委托人:

工作单位:职 务:

联系电话:

被委托人:

工作单位:职 务:

联系电话:

兹委托 在秦皇岛市食品和市场监督管理局办理 事宜。

授权范围:□1、接受行政机关依法告知的权利。

□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 □

3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。

□4、签收批件的权利。 □5、其他权利。

委托期限自年 月 日至 年 月 日。

(委托人单位公章)被委托人: 年月日年月日

注:已授权的请在□中打“√”,未授权的请在□中打“×”。

《授权委托书》填表说明

1、申请单位到市食品和市场监督管理局办理行政许可事项时,申请人不是法定代表人或负责人时,须由法定代表人或负责人开具《授权委托书》给申请人,列明授权范围和委托期限。

申请人凭《授权委托书》到市食品和市场监督管理局办理相关事宜。

2、“委托人”,填写法定代表人或负责人姓名。

“被委托人”,填写具体办事人员姓名。

“工作单位”、“职务”、“联系电话”,据实填写。

3、“兹委托在市食品和市场监督管理局办理③ 事宜。”

①:填写被委托人姓名。

②:根据申办事宜内容填写对应的主管科室名称,如“窗口”、 “医疗器械监管科”等。

③:填写具体办事内容,如“二类医疗器械经营备案”、“三类医疗器械经营许可”等。

4、“授权范围”,根据具体授权情况,已授权的在“□”中打“√”,未授权的在“□”中打“×”。

“签收批件的权利”,在横线上填写需领取的证件、批件或有关材料名称,如“《第二类医疗器械经营备案凭证》”。

5、(委托人单位公章):“加盖委托人所在单位的公章”

被委托人:“由具体办事人员签字”

6、在办理药品注册事项时,如委托人为二人以上的,须分别列明委托人有关情况,并在对应位置,分别签字、加盖公章。

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更多相似范文

篇1:法人授权委托书范本_委托书_网

范文类型:委托书,适用行业岗位:法人,全文共 862 字

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法人授权委托书范本三篇

法人授权委托书范本一:

X有限公司

法人授权委托书

第 号

联系单位:

受委托人: (性别: 年龄: 职务: ) 委托范围:联系、洽谈 工程业务,参加招投标事宜。 委托权限:在委托范围内,依照国家有关法律、法规及法定程序全权处理。 委托期限:年 月 日至 年 月 日

年 月 日

X有限公司

法人授权委托书范本二:

[ ]第 号

兹有我单位 同志(性别: 年龄: 职务: )代表我方与贵单位联系、洽谈及建设 工程业务。法人授权委托书委托范围:联系、洽谈、建设工程业务。

授权权限:在委托范围内,依照国家有关法律、法规及法定程序全权处理。

有效期限: 年 月 日至 年 月 日 代理人无转委托权,特此委托!

此致

敬礼

法人单位(盖章) 法人代表(盖章)

年 月 日

法人授权委托书范本三:

中国xx银行 (网点全称): 我单位(公司)现委托下述受委托人作为我方代理人到你行办理以下业务: 委托人:

法定代表人:

企业(单位)名称:

受委托人之一:

姓名: 性别:

证件类型: 证件号码:

受委托人之二:

姓名: 性别:

证件类型: 证件号码:法人授权委托书一、授权权限:

现委托上述受委托人作为我方的代理人。代理权限为:

(一)代理我方办理我方在你行开立的以下账户的电子银行业务

□申请注册;□注销;□信息变更;□证书挂失;□补办;□更新;□证书与密码信封领取;□其他____________事项(入选项打“√”,不选项打“×” ):

1、

2、

3、(二)代理我方向上述银行领取我方企业网上银行的管理员、操作员证书两码信封。需领取两码的管理员及操作员的相关信息如下: 管理员: (证件名称: 证件号码: ) 操作员: (证件名称: 证件号码: )

操作员: (证件名称: 证件号码: ) 操作员: (证件名称: 证件号码: ) 操作员: (证件名称: 证件号码: )

二、授权期限:

上述授权权限自签发之日起至 年 月 日止。

三、特别声明:

上述代理事项两位受委托人均可独立代理。各受委托人在权限内代我方办理的上述事项我方均予以承认。

委托人(公章):

法定代表人:

年 月 日

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篇2:法人授权委托书范例_委托书_网

范文类型:委托书,适用行业岗位:法人,全文共 1007 字

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法人授权委托书范例

法人是具有民事权利能力和民事行为能力,依法独立享有民事权利和承担民事义务的组织。那么法人授权委托书怎么写?下面是第一范文网小编给大家整理的一些关于法人授权委托书的范例,希望对大家有用。

法人授权委托书范例篇一

:

兹有我单位______同志(性别:____职务:________身份证号____________________________________)受我委托到你处办理人事代理等相关事宜,产生的法律责任由我单位承担。

法人签字:_______

单位盖公章:

_______年_______月_______日

法人授权委托书范例篇二

(受理单位名称):

现授权我司员工___性别:__身份证号码:_________________授权其办理以下权限:

授权日期:________年____月____日授权有效期至:________年____月____日。请贵处(司)接洽!

法人代表(签字):________

(单位名称)(盖章)

________年____月____日

法人授权委托书范例篇三

致:___________(投标人名称),为中华人民共和国合法企业,法定地址:________________。

(营业执照法定代表人)特授权________代表我公司全权办理_________________的投标、谈判、签约、执行等具体工作,并签署全部有关的文件、协议及合同。法人授权委托书范本。

我公司对被授权人签署的所有文件、协议及合同负全部责任。

在招标人收到撤销本授权的通知以前,本授权书一直有效。被授权人签署的所有文件、协议及合同(在本协议有效期内签署的)不因授权的撤销而失效。

被授权人不得转授权。

被授权人签名(章):________授权人签名(章):________

职务:________职务:________

联系电话:________________联系手机:________________单位传真:________________

公章

________________年________月________日

注:(1)本授权书必须由法定代表人本人签署,不接受法定代表人的委托人(比如公司总经理、商务经理)的转授权;

(2)若被授权人有两名或两名以上,如未特别声明,则任一被授权人签署的有关文件、协议、合同或处理的相关事务均应视为有效;

(3)每个投标人本项目只需填写一份授权书;

(4)字体加黑部分为必须填写的内容。

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篇3:个人授权委托书格式范本

范文类型:委托书,适用行业岗位:个人,全文共 250 字

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个 人 授 权 委 托 书

委托人:姓名_________身份证编号__________________________ 受托人:姓名_________身份证编号__________________________ 兹委托受托人____________为我的代理人,全权代表我办理____________相关事宜。代理人在其权限范围内签署的一切有关文件,我均予承认,由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。 代理人有(或无)转委托权。

委 托 人: (签名或盖章)

_____年____月___日

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篇4:授权委托书范文模板

范文类型:委托书,全文共 317 字

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民代 ( )第 号

委托人: 性别: 出生日期: 年 月 日

身份证号:

住址:

联系电话:

受委托人:

通讯地址:

联系电话:

现委托受委托人在我与 因 纠纷一案中,作为我的 诉讼代理人。

代理人的代理权限为(委托人根据实际需要选择确定并按手印确认,未选定视为未授权):

1、 调查取证;

2、 起诉;

3、 答辩;

4、 出庭参加案件审理;

5、 提出申请事项;

6、 签署、收取法律文书;

7、 代为追加、变更或者放弃诉讼请求;

8、 提起反诉;

9、 进行调解或者和解;

10、 (其他授权事项):

代理人的代理权自本授权委托签字之日起产生,至 之日终止。

委托人:(签名)

签字日期: 年 月 日

附注:本授权委托书一式三份,交受书法院一份 ,委托人与受委托人各持一份。

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篇5:公司授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:企业,全文共 284 字

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我系的法定代表人,现授权委托我公司的为我公司代理人,以本公司的名义前来贵单位办理一切手续和事宜。代理人在此过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我们均予以承认。

代理人无转委托权。特此委托。

代理人:_________________性别:_________________年龄:_________________

代理人身份证号码:_________________

单位名称(盖章):_________________

法定代表人(签字):_________________

代理人(签字):_________________

日期:_________________

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篇6:委托授权和委托合同

范文类型:委托书,合同协议,全文共 466 字

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破产申请委托授权书范文

法定代表人:________________,职务:________________

代理人:________________,性别:________,________年________月________日出生,________________人,现住身份证号码:________________,联系电话:________________。

代理人:_________________,系律师事务所律师。

通讯地址:________________电话:________________

现委托上列代理人全权代理我________________参加有关________________集团有限公司破产案的申报事宜。

我单位授予委托代理人的代理权限为:提交申报资料,就申报事项回答管理人的询问,出具承诺或说明,签收相关法律文书。

代理期限自本授权书签发之日起至申报工作完成时止。特此授权

委托人:________________

受托人:________________

________年________月________日

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篇7:2024公司授权委托书样本

范文类型:委托书,适用行业岗位:企业,全文共 628 字

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委托人:

姓名:_____ 身份证号码:__________

受托人:

姓名:_____ 身份证号码:__________

我拥有位于__________[房屋所有权证:__________]的房产,现委托__________为我的代理人,并以我的名义在代理期限(____年____月____日至____年____月____日)内,办理如下事项:

1、全权办理提前还清上述房产银行按揭贷款(即赎楼)手续,代为签署融资担保协议,代办抵押登记注销手续、领取房地产买卖合同或房产证等产权证明。

2、全权办理转让、出售上述房产的有关手续,打印房产买卖合同,代为签署房产买卖合同及相关文件,受托人代为收取上述房产转让的全部楼款或银行按揭楼款。

3、委托人办理签署上述房产的房款资金监管协议及收取资金监管协议中的全部楼款。

4、受托人办理公证、到国土、房产等有关部门办理房产过户手续及签署、递交有关文件,办理水电、煤气、电话、有线电视/数字电视、物业管理费、缴税或免税等一切相关手续。

5、到有关部门办理与房产转让一切有关手续。

6、受托人办理上述房产解除国土局买卖合同公证书以及签署一切相关文件。

7、办理出租管理房产及签署租赁合同、收取租金,代理人有权选择承租方并确定租赁价格。

受托人在其权限范围及代理期限内签署的一切有关合法文件及办理相关手续,我均予承认。上述房产是指法律规定的本人份额的房产。

受托人(有/无)转委托权。

委托人:__________

_____年_____月_____日

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篇8:股权代持授权委托协议书

范文类型:委托书,合同协议,全文共 1548 字

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甲方:_________

身份证号:____________

住所地:____________

乙方:______

身份证号:____________

住所地:____________

甲、乙双方本着平等互利的原则,经友好协商,就甲方委托乙方代为持股事宜达成协议如下,以兹共同遵照执行:

第一条 委托内容

1.1甲方自愿委托乙方作为自己对______有限公司(以下简称“公司”)人民币______万元出资(该等出资占公司注册资本的______%,下简称“代持股份”)的名义持有人,并代为行使相关股东权利,乙方愿意接受甲方的委托并代为行使该相关股东权利。

第二条 委托权限

甲方委托乙方代为行使的权利包括:由乙方以自己的名义将受托行使的代持股份作为在公司股东登记名册上具名、在工商机关予以登记、以股东身份参与相应活动、代为收取股息或红利、出席股东会并行使表决权、以及行使公司法与公司章程授予股东的其他权利。

第三条 甲方的权利与义务

3.1 甲方作为代持股份的实际出资者,对公司享有实际的股东权利并有权获得相应的投资收益;乙方仅以自身名义代甲方持有该代持股份所形成的股东权益,而对该等出资所形成的股东权益不享有任何收益权或处置权(包括但不限于股东权益的转让、质押、划转等处置行为)。

3.2 在委托持股期限内,甲方有权在条件具备时,将相关股东权益转移到自己或自己指定的任何第三人名下,届时涉及到的相关法律文件,乙方须无条件同意,并无条件承受。

3.3 甲方作为代持股份的实际所有人,有权依据本协议对乙方不适当的受托行为进行监督与纠正,并有权基于本协议约定要求乙方赔偿因受托不善而给自己造成的实际损失,但甲方不能随意干预乙方的正常经营活动。

3.4 甲方认为乙方不能诚实履行受托义务时,有权依法解除对乙方的委托并要求依法转让相应的代持股份给委托人选定的新受托人。

第四条 乙方的权利与义务

4.1未经甲方事先书面同意,乙方不得转委托第三方持有上述代持股份及其股东权益。

4.2作为公司的名义股东,乙方承诺其所持有的股权受到本协议内容的限制。乙方在以股东身份参与公司经营管理过程中需要行使表决权时至少应提前7日通知甲方并取得甲方书面授权。在未获得甲方书面授权的条件下,乙方不得对其所持有的代持股份及其所有收益进行转让、处分或设置任何形式的担保,也不得实施任何可能损害甲方利益的行为。

4.3乙方承诺将其未来所收到的因代持股份所产生的任何全部投资收益(包括现金股息、红利或任何其他收益分配)均全部转交给甲方,并承诺将在获得该等投资收益后3日内将该等投资收益划入甲方指定的银行账户。如果乙方不能及时交付的,应向甲方支付等同于同期银行逾期贷款利息之违约金。

4.4 在甲方拟向公司之股东或股东以外的人转让代持股份时,乙方必须对此提供必要的协助及便利。

第五条 委托持股费用

乙方受甲方之委托代持股份期间,不收取任何报酬。

第六条 委托持股期间

甲方委托乙方代持股份的期间自本协议生效开始,至乙方根据甲方指示将代持股份转让给甲方或甲方指定的第三人时终止。

第七条 保密条款

协议双方对本协议履行过程中所接触或获知的对方的任何商业信息均有保密义务,除非有明显的证据证明该等信息属于公知信息或者事先得到对方的书面授权。该等保密义务在本协议终止后仍然继续有效。任一方因违反该等义务而给对方造成损失的,均应当赔偿对方的相应损失。

第八条 争议的解决

凡因履行本协议所发生的争议,甲、乙双方应友好协商解决,协商不能解决的,任一方均有权将争议提请甲方所在地人民法院起诉。

第九条 其他事项

9.1 本协议一式两份,协议双方各持一份,具有同等法律效力。

9.2 本协议自甲、乙双方签署后生效。 (以下无正文)

甲方:______

乙方:______

______年______月______日

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篇9:授权委托书

范文类型:委托书,全文共 413 字

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我公司新疆万安纸业有限责任公司,因与贵公司签订的抽纸盒供货合同(fc-qh-201007-015),其剩余(1万盒抽纸)合同履行后续工作,委托段玉梅()负责我公司产品销售和结算工作,请将我公司货款转入其名下,并由段玉梅以个人名义开具结算发票,

因此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担,与贵公司无关。

若有变动,我公司将以书面形式通知贵公司,如我公司未及时通知贵公司,所照成的一切经济责任和法律后果由我公司承担。

特此申明!

授权有限期: 年 月 日

公司名称:

法人代表签名:

盖章:

我公司系乌鲁木齐高新技术开发区梅洁宝纸品经营部,因与贵八音盒投资有限公司合同履行工作,委托段玉梅()负责我公司产品销售和结算工作,

因此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担,与贵公司无关。

若有变动,我公司将以书面形式通知贵公司,如我公司未及时通知贵公司,所照成的一切经济责任和法律后果由我公司承担。

特此申明!

授权有限期:20__ 年8 月 16 日

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篇10:授权委托书格式

范文类型:委托书,全文共 366 字

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委托单位:_______________________________ 法定代表人:_______,职 务:_______________

受委托人:姓名:_______,工作单位:_______________ 职务:____________________________ 姓名:________,工作单位:______________ 职务:____________________________

现委托上列受委托人在我单位与________________因_____ __________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。

代理人_______的代理权限为:___________________ 代理人_______的代理权限为:___________________

委托单位:________(盖章)

____年__月__日

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篇11:2024个人授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:个人,全文共 227 字

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________单位:

本人因______________________原因不能亲自到____________________办理_____兹授权委托_____先生/女士处理代办事项.委托人在权限范围内年签署的一切有关文件,我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。

委托人(签名或盖章):_______ 被委托人(签名或盖章):_______

委托人身份证号码:___________ 受托人身份证号:___________

____年____月____日

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篇12:2024房屋租赁授权委托书范文

范文类型:委托书,全文共 450 字

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甲方(委托方):_______________

乙方(受托方):_______________

甲方因人在外地,特将房屋委托乙方代为出租及管理。经甲乙双方友好协商,现明确甲方房屋租赁授权委托的具体事项如下:

一、乙方有义务对甲方的委托房屋及相关的资信严格保密。

二、房屋信息

1.甲方房屋(以下简称该房屋)坐落于_____;共_____层第_____层。

2.房龄:_____年;房间数量:_____;卫生间数量:_____;总建筑面积:_____平米;房屋朝向:_____;装修情况:_____;房屋用途:_____。

三、委托权限

1.该房屋的出租和日常管理;

2.该房屋的相关设施设备的维护与管理。

四、经甲乙双方签字确认后,该委托授权书即生效。

委托方(甲方):__________ 受托方(乙方):__________

身份证号:__________ 身份证号:__________

房产证号:__________ 电话:__________

_____年_____月_____日 _____年_____月_____日

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篇13:个人授权检验委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:个人,化验室,全文共 704 字

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编号:_________

甲方:_________

乙方:_________

甲、乙双方通过友好协商,就有关乙方对甲方的_________产品的质量检验事宜达成如下协议:

一、检验情况

1.抽样/送样方式,选择如下第_________种:

(1)抽样;(2)送样。

2.检验类别:

(1)委托检验;(2)委托型式检验;(3)摸底试验;(4)合格证检验;(5)进网检验;(6)生产许可证检验;(7)动模试验。

二、检验项目及方法

按照“检验委托书”中的项目进行。甲方同意乙方选定的检测方法,甲方必须在检验前向乙方递交检验委托书。

三、检验时间及地点

检测时间由双方另定,检验地点在乙方所在地。

四、检验费用

检测费用共计:_________(大写:_________)。甲方在检验之前将检测费用汇至乙方账号。若因工作需要,乙方人员到甲方所在地的出差费用由甲方承担。

五、其它事项

1.在检验过程当中,若甲方的被检设备出现指标不符合项而造成检验时间拖延,乙方可考虑酌情另外收费。

2.检验过程当中,甲方要派专门技术人员配合乙方共同完成试验项目。

3.在检验过程当中,若甲方对乙方检验人员或工作程序等有意见,可向乙方提出申诉。

4.附件“检验委托书”作为本合同的参考文件(附件略)。未尽事宜由甲乙双方协商解决。

5.本合同甲乙双方代表签字盖章后立即生效。合同一式两份,甲乙双方各执一份。

甲方(盖章):_________乙方(盖章):_________

代表人(签字):_________代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点:_________签订地点:_________

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篇14:公司个人授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:企业,个人,全文共 282 字

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委托人姓名:

受委托人姓名:_______

性别:_______

工作单位:______________

电话:______________

住址:______________

现委托_______在我与_______,______________一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下:_____________________

(写明委托权限)

委托人:_______

______________年_______月_______日

注:1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用。委托人应按有关法律规定,写明委托权限。

2、本件由委托人签名或盖章后递交人民法院。

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篇15:股东授权委托书范文

范文类型:委托书,全文共 316 字

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授权委托 先生/女士代表本公司/本人出席信阳珠江村镇银行股份有限公司20xx年第二次临时股东大会,并代为全权行使表决权,并签署相关文件。本授权书不作特别指示,受托人可以按自己的意思表决。本公司愿意对受托人行使的表决权和签署的相关文件承担全部责任。

本项授权的有效期限:自签署日至本次会议相关文件签署完毕后止。

委托人签名:

(法人股东由法定代表人签名并加盖单位公章) 委托人股权凭证号:

委托人持股数量:

受托人签名:

受托人身份证号码:

签署日期: 年 月 日

附件2

法定代表人身份证明

兹证明: 先生/女士在我单位任 职务,系我单位法人代表。

特此证明。

年 月 日

(单位公章)

附注:

法定代表人资料:

姓名:

性别:

电话:

身份证号码:

(附身份证复印件)

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篇16:参加行政复议授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:行政,全文共 511 字

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委托人(所有权人) :__________

委托人(配偶) :______________

受托人:____________________

身份证号:__________________

委托人因工作繁忙,特别授权受托人处理委托人车辆相关事务。

一、委托所涉车辆

车牌号:________________

车辆登记证号:__________

品牌/型号:______________

二、具体委托事项

1、代为出售上述车辆,并以受托人名义与买方签订车辆买卖合同/协议; 2、代为查询档案、办理车辆过户手续,交纳相关费用; 3、代为办理抵押/质押、解除抵押/质押登记手续; 4、代为收取售车所得款项; 5、办理与出售上述车辆相关的其他事项。

受托人在执行和处理上述委托事项的过程中,在权限范围内依法签署的有关文件、合同 委托人均予以认可,并承担由此产生的一切法律责任。

三、受托人在上述授权范围内可以转委托。

四、委托期限:自委托之日起至上述事项办完为止。

委托人承诺:上述授权行为为本人真实意思表示,对委托出售的车辆有完全处分权。

委托书自委托人签字之日起生效。

委托人签名:_______________

日期:_____年_____ 月_____日

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篇17:离婚抚养权纠纷起诉状

范文类型:起诉书,全文共 598 字

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原告:___________________

住所地:__________________

法定代表人:______________

被告:_____________________

住所地:__________________

性别:___________________

________年____月____日

联系电话:_______________

诉讼请求:

1、请求判令被告支付服务费用______元。

2、本案的诉讼费用由被告承担。

事实与理由:

原被告于________年____月____日签订《________服务合同》,被告委托原告为其提供________服务。双方约定律师费的支付方式为:合同签订后原告提供___________服务后被告支付相关服务费__________元。接受委托后,原告按照合同约定的方式向被告提供了相关服务,被告却在原告的多次要求其提供相关费用________元后依旧拒绝支付。综上所述,原被告双方意思表示真实,合同约定合法有效,双方应依法履行合同设定的权利和义务,按照合同约定,被告应支付相关服务费用共计___________元。因被告未积极履行合同设定的义务,原告为了维护自己的合法权益,现依据《民事诉讼法》之规定,具状诉请贵院依法审理,判准如上请求。

此致

_________________人民法院

起诉人:____________

________年____月____日

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篇18:授权委托书合同

范文类型:委托书,合同协议,全文共 243 字

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交通警-察大队车辆管理所:

兹委托-x作为委托人的全权代理人,代理委托人办理委托人拥有的机动车:审车年检事宜,代理人在办理上述事项内所提供的有关资料和填写的表格,委托人均予以承认。

代理人对本委托书的真实性和有效性负责,并已核实委托人的有关情况。

本委托书的有效期为:

20xx年xx月20日至20xx年xx月25日止。

本委托书不得转委托。

委托人(签字或盖章):身份证号码或组织机构代码证编号:

代理人(签字):身份证号码:(代理人为单位的,由经办人签字,填写经办人身份证号码。)

签署日期:年月日

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篇19:2024年法人代表授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:法人,全文共 484 字

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_____________(招标方名称):

_____________(投标方全称)法人代表授权__________________________为本公司的合法代理人,参加贵方组织的项目(招标文件编号:__________________________)的招标活动,全权代表本公司处理招标活动中的一切事宜和签署一切文件。被授权人无转委托权。特此委托。

法人代表签字:__________________________(法人公章)

投标方名称(公章):__________________________

日期:年月日

附:投标方代表姓名:__________________________(印刷体、签字)

职务:__________________________

身份证号码:__________________________

详细通讯地址:__________________________

邮政编码:__________________________

传真:__________________________

电话:__________________________

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篇20:授权委托书英文

范文类型:委托书,全文共 451 字

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GENERAL POWER OF ATTORNEY

一般授权委托书

I,__(1)__,of__(2)__,hereby appoint__(3)__,of__(4)__,as my attorney in fact to act in my capacity to do every act that I may legally do through an attorney in fact. This power shall be in full force and effect on the date below written and shall remain in full force and effect until__(5)__or unless specifically extended or rescinded earlier by either party.

Dated__(6)__,20_(7)_. __(8)__

STATE OF__(9)__

COUNTY OF__(10)__

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