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篇1:经济纠纷律师委托代理合同
___________(甲方)因___________事由,委托___________(乙方)的律师代理,经双方协商,订立下列协议,共同遵守。
第一条 乙方接受甲方委托,指派___________律师作为甲方的代理人。
第二条 根据双方的约定,乙方的代理事项及权限为:_________________________________
第三条 甲方必须及时、真实、详尽地向乙方提供与委托事项有关的全部文件和背景材料,并根据实际需要为乙方提供办公条件和其他便利条件。
第四条 乙方必须认真、负责地为甲方提供代理权限范围内的法律服务,并为甲方保守秘密。
第五条 根据律师收费标准,双方约定,甲方同意向乙方支付律师代理费_________元,支付方式:_________,支付时间为:___________。
第六条 律师从事与甲方业务有关的活动而发生的鉴定、翻译、资料、差旅等费用,由甲方支付。
第七条 甲、乙双方如终止委托关系,涉及律师费用结算事宜,应依《律师服务收费管理暂行办法》之规定解决。
第八条 本协议自双方签字、盖章之日起生效。
第九条 本协议一式两份,甲、乙双方各持一份,每份具有同等法律效力。
第十条 本协议未尽事宜,双方另行约定。
甲方: 乙方:
地址: 地址:
邮政编码: 邮政编码:
电话: 电话:
传真: 传真:
签约时间:
签约地点:
委托代理合同
篇2:离婚抚养权纠纷起诉状
原告_______________,女,_____________年_____月_____日出生,身份证号码__________________,_____族,住__________省__________市__________区__________路__________号。电话:________________。
被告_______________,男,_____________年_____月_____日出生,身份证号码__________________,_____族,户籍地:_________________省__________市__________区__________路__________号,现住__________省__________市__________区__________路__________号。电话:________________。
诉讼请求:_________________
1、请求判令被告归还借款人民币_____________元及银行同期存款利息_______________元。
2、判被告承担本案的诉讼费用。
事实与理由:_________________
原、被告系朋友关系,__________年_____月_____日被告以资金紧缺为由向原告借款_____________元,有被告出具的借条为凭。原告于_____年_____月间多次向被告催讨借款,被告均以各种理由推拖,至今尚欠原告借款_____________元。为了维护自身的合法权益,根据《民事诉讼法》第108条向贵院提起诉讼,请求法院依法判决。
此致
_______________人民法院
篇3:相关项目授权委托书格式
委托单位:_______________________________
法定代表人:_______,职 务:_______________
受委托人:姓名:_______,工作单位:_______________
职务:____________________________
姓名:________,工作单位:______________
职务:____________________________
现委托上列受委托人在我单位与________________因_______________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。
代理人_______的代理权限为:___________________
代理人_______的代理权限为:___________________
委托单位:________(盖章)
法定代表人:_______(签名或盖章)
__年__月__日
篇4:银行的授权委托书
X银行:
_______________公司,股东_________身份证号码_____________________,股东_________身份证号码_____________________,股东_________身份证号码_____________________,因不能亲自到贵行办理业务,现委托法人_________,身份证号码:_____________________,到贵行办理_________________,由此引发的经济纠纷,由本公司负责。
股东:
年 月 日
篇5:简单个人授权委托书怎么写
致:深圳威锋电子商务有限公司
我单位因业务需要,现委托下述完全民事行为能力自然人: (姓名)
(身份证号)
(开户银行) 支付宝或开户银行名称
(账号) 支付宝账号或银行卡号
由 年 月日起作为我单位合法委托代理人,该委托代理人的被授权范围为:代表我单位与你单位进行收取货款活动有关的事务。在授权的范围内,该代理人的一切行为,均代表本单位,与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任,本单位对本委托授权书提出终止的书面文件前,本委托授权书始终有效。代理人无权转换代理权。特此委托。
委托单位:(公章) 代理人:(签章)
法人或授权代表: 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日
篇6:无纠纷离婚协议书范本
甲方: 男 年月日出生,瑶族,住 身份证号
乙方: 女 年月日出生 ,汉族,住 身份证号
甲、乙双方于2019年02月19日在湖南江永上江圩镇人民政府办理结婚登记手续。婚后于2019年11月07日生育一儿子,名何帅。双方因男方有婚外情倾向导致双方无法共同生活,夫妻感情完全破裂,已无和好可能,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:
一、甲、乙双方自愿离婚。
二、夫妻共同财产的处理:
1、存款:双方名下现有银行存款共____元,双方各分一半,为____元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但甲方应于____年____月____日前一次性支付____元给乙方。
2、房屋:
⑴夫妻共同所有的位于江永步行街门面2211房的所有权归女方所有。因购房款全为女方所出。
⑵夫妻婚后购有坐落在江永金地9栋403房,现值人民币30万元(包括房内装修内附属设施)。尚有剩余款及房产等办理费金约2万元未付,该款由男方支付清。协商该套房产归甲方所有,男方得补给女方15万元现金。女方有义务自离婚之日起配合男方办理产权变更手续,因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。
办理完相关变更手续后, 房内所有东面归男方所有。
4、其他财产:
双方各自名下的其它财产归各自所有。
双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。
三、债务的处理:
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债权和债务,如任何一方对外负有债权的,无论何时发现,另一方均有权平分;如对外负有债务的,则由负债方自行承担。
四、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:
双方确认夫妻共同财产在上述第二条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。
本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
五、子女抚养、抚养费及探望权:
儿子何帅由男方抚养,随同男方生活,女方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)200元,在每月25日前付清,直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。
在不影响孩子学习、生活的情况下,女方可随时探望甲方抚养的孩子。(甲方每星期休息日可探望儿子一次或带儿子外出游玩,但应提前通知乙方,乙方应保证甲方每周探望的时间不少于一天。)如临时或春节探望,可提前一天与甲方协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。
六、经济帮助及精神赔偿:
因乙方生活困难,甲方同意一次性支付补偿经济帮助金 元给乙方。鉴于甲方要求离婚的原因,甲方应一次性补偿乙方精神损害费____元。上述甲方应支付的款项,均应于____年____月____日前支付完毕。
七、违约责任的约定:
任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金____元给对方(按___%支付违约金)。
八、协议生效时间的约定:
本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
九、如本离婚协议书标准格式生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。
甲方: 乙方:
年 月 日 年 月 日
篇7:离婚诉讼代理人委托书
委托人:_________________
受托人:_________________姓名:_________________,电话:_________________
地址:_________________
姓名:_________________,电话:_________________
地址:_________________
代理人的代理权限为:_________________代为提交诉状、申请保全、回避;参加全部庭审包括陈述案情、庭审调查、庭审辩论;代为理退诉讼或保全费用;
特别授权:_________________签收一般法律文书;签收裁判文书;承认、变更、放弃诉讼请求;代为进行和接受调解、和解;代为撤诉;提出反诉;提起上诉;代为申请强制执行,领取接收财物和款项。
委托人:_________________
_____年 _____月____ 日
篇8:2024年个人授权委托书
委托单位:_________
法定代表人:_________
受委托人:
姓名:_________,工作单位:_________
职务:_________,职称:_________
姓名:_________,工作单位:_________
职务:_________,职称:_________
现委托上列受委托人在我单位与_________因_________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。
代理人_________的代理权限为:_________
代理人_________的代理权限为:_________
委托单位(盖章):_________
法定代表人(签名):_________
_________年____月____日
签订地点:_________
委 托 合 同(合同编号:南方侦探委 字 200 第 号)
委托方(简称甲方):
受托方(简称乙方):广州南方侦探咨询有限公司
篇9:授权委托书优秀模板
委托人:
工作单位:职 务:
联系电话:
被委托人:
工作单位:职 务:
联系电话:
兹委托 在秦皇岛市食品和市场监督管理局办理 事宜。
授权范围:□1、接受行政机关依法告知的权利。
□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 □
3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
□4、签收批件的权利。 □5、其他权利。
委托期限自年 月 日至 年 月 日。
(委托人单位公章)被委托人: 年月日年月日
注:已授权的请在□中打“√”,未授权的请在□中打“×”。
《授权委托书》填表说明
1、申请单位到市食品和市场监督管理局办理行政许可事项时,申请人不是法定代表人或负责人时,须由法定代表人或负责人开具《授权委托书》给申请人,列明授权范围和委托期限。
申请人凭《授权委托书》到市食品和市场监督管理局办理相关事宜。
2、“委托人”,填写法定代表人或负责人姓名。
“被委托人”,填写具体办事人员姓名。
“工作单位”、“职务”、“联系电话”,据实填写。
3、“兹委托在市食品和市场监督管理局办理③ 事宜。”
①:填写被委托人姓名。
②:根据申办事宜内容填写对应的主管科室名称,如“窗口”、 “医疗器械监管科”等。
③:填写具体办事内容,如“二类医疗器械经营备案”、“三类医疗器械经营许可”等。
4、“授权范围”,根据具体授权情况,已授权的在“□”中打“√”,未授权的在“□”中打“×”。
“签收批件的权利”,在横线上填写需领取的证件、批件或有关材料名称,如“《第二类医疗器械经营备案凭证》”。
5、(委托人单位公章):“加盖委托人所在单位的公章”
被委托人:“由具体办事人员签字”
6、在办理药品注册事项时,如委托人为二人以上的,须分别列明委托人有关情况,并在对应位置,分别签字、加盖公章。
篇10:答辩状委托合同纠纷
答辩人:________________
地址:____________________
被答辩人:________________
地址:____________________
________年____月____日,答辩人收到______市______区人民法院送达的被答辩人诉答辩人离婚纠纷的民事起诉状副本,经认真阅读,答辩人认为,被答辩人并没有将案件事实如实向法院陈述,诉状中多有不实之词。为澄清案件事实,使人民法院能够公正审理本案,答辩人提出如下答辩:
事实和理由:
一、答辩人同意与被答辩人离婚。
二、答辩人不同意将婚生女______交由被答辩人抚养。
首先,______是女孩子,已经______周岁多,读________年级,处于青春期,正是课业负担日益加重与个人人格性格建立健全的关键时期,需要家长给予更多的陪伴与照顾。可事实上,被答辩人本人长期在外打工,甚至时常出国打工几年都不回家,倘若将______交由被答辩人抚养,实际上被答辩人本人根本无法承担起照顾女儿的职责,最终的结果就是将孩子丢给被答辩人的父母,但两位老人现毕竟上了年纪,照顾孩子会越来越吃力。考虑到两位老人年龄较大且文化程度不高,未来无法有效负担起对孩子生活的照顾与学业辅导,更谈不上对孩子精神世界的交流与引导。答辩人作为______的母亲现长期在______生活,很少外出打工,会有更多的时间与精力去陪伴与照顾孩子的成长。因此,答辩人认为孩子的抚养权交由自己,会更有利于孩子的健康成长。
其次,需要向法庭澄清的是,答辩人并非像被答辩人诉状中所言的那样对孩子不闻不问,缺乏承担作为母亲的责任。而事实情况是这样的,答辩人因婚后至今只生育有______一个女孩,被答辩人及其父母重男轻女的思想导致被答辩人父母对答辩人多有埋怨,一家人时常为了生育二胎一事争执不休,家庭关系日趋紧张。孩子出生后的奶粉、衣物等用品大多都是由答辩人用其婚前辛苦打工积累的钱支付的,被答辩人收入明显高于答辩人,却鲜有在孩子身上花过钱。被答辩人作为家庭中妻子与自己父母之间沟通的纽带,对双方之间的矛盾不仅不从中劝和调解,反而一个人出国打工,把问题全部交给了答辩人。答辩人为了避免与被答辩人父母矛盾的激化,也考虑到家庭经济状况不好,想多挣点钱贴补家用,才被迫选择外出打工。即便答辩人在外打工,也是时常回来探望女儿,关心女儿的生活与学习,在自己每月收入只有______元的情况下,还坚持每年给孩子购买______元的保险。相反,被答辩人自己却是先后两次出国打工,每次一去就是两年,根本没有承担起作为父亲的义务。综上,答辩人已长期居住在______,不再外出打工,有更多的时间与精力去照顾关心孩子,为了孩子的健康成长,孩子的抚养权归于答辩人一方更为妥当。
三、关于婚后夫妻共同财产的分割问题,答辩人的意见如下:
第一,被答辩人诉状中提出的位于______市______路______号商铺,属于夫妻共同财产。被答辩人用婚后夫妻财产去购买时,答辩人并不知情,且被答辩人在第一次起诉时也未予提及,存在故意隐瞒的嫌疑,有剥夺答辩人合法财产的主观故意。该商铺于________年____月____日购买时用了______元,如今的市值肯定高于当时的购买价,应当以现在评估的价钱予以依法分割。此外,商铺至今已经对外出租了两年,每月的租金______元,共计______元。因双方长期处于分居状态,所有租金一直都是由被答辩人一直收取,答辩人一分钱没有拿到。答辩人认为,租金作为夫妻共同财产,理应予以依法分割。
第二,除了被答辩人诉状中提及的商铺,还有一些夫妻共同财产,被答辩人在诉状中未予提及。
首先,被答辩人自________年____月至________年底先后两次出国打工,所得收入______万余元全部在被答辩人一人处,该笔款项也未用于任何夫妻共同的生活开支。
其次,被答辩人出国打工期间,外经公司按照规定每月会支付给答辩人______元的生活费用,________年共计______元。该笔款项全部由被答辩人的姐姐代为领取,答辩人分文未获。由此可见,被答辩人在收入明显高于答辩人的情况下,却多年未向家庭生活支付过一分钱,婚后财产答辩人大多都不知悉。故上述钱款请求法院在调查清楚事实情况的基础上,作为夫妻共同财产予以依法分割。
四、除了上述财产的分割问题,答辩人还有如下事项请求法院在判决时予以支持。
首先,关于拆迁房屋的问题,因答辩人婚后将户口调到了被答辩人处,在农村拆迁房屋登记时,答辩人也分到了______平方米的住房面积。考虑到答辩人自己分得的面积无法达到一套房屋的面积,剩余的面积数额还需要答辩人自己花钱去购买,可答辩人收入水平很低,每月的工资都几乎花在了日常开销上,加上近两年身体又不好,看病吃药的费用全是一个人负担,已经没有任何积蓄,根本无力去购买。答辩人请求法院在综合考虑答辩人的实际情况的基础上,在财产分割部分对答辩人予以照顾,保证其离婚后的一套基本住房需求。
其次,答辩人的户口一直是在被答辩人处,考虑离婚后若被答辩人将其户口迁出,答辩人就无法获得新农合的保险待遇。故答辩人请求法院在处理案件时,裁决保留答辩人______亩的农村田地份额,以确保答辩人离婚后还能享有新农合保险待遇,也是对其今后生活的保障。以上答辩意见,恳请法庭在查清案件事实情况的基础上,予以采纳,从而维护答辩人合法正当的权益。
此致_________人民法院
答辩人:______________
附:答辩书副本_____份;证据材料______份。
篇11:最新公司法人授权委托书
本授权委托书声明:我_______(姓名)系____________(投标人名称)的法定代表人,现授权委托__________(单位名称)的_______(姓名)为我公司代理人,身份证号码_______。以本公司的名义参加____________投标活动。代理人在开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我均予以承认。
代表人无权转委权。特此委托。
代理人:_______ 性别:_______ 年龄:____
单位:_______ 部门:_______ 职务:________
投标人名称(盖章):________
法定代表人(签字或盖章):________
日期:____年____月____日
篇12:银行个人授权委托书
____________房管局:
今有___________________________房地产开发有限责任公司开发《__________________大厦》项目,特委托__________________(性别:_________)(身份证号码:___________________________)代表我公司办理坐落于___________________________项目《__________________大厦》商品房购销合同的预售备案手续。望贵单位批准!
委托方(签章):___________________________
受委托人(签字):___________________________
法人(签字):___________________________
___________________________有限责任公司
_________年_________月_________日
篇13:授权委托书个人
委托人:______________,男/女,_____________年__________月__________日出生,_____族,……(写明工作单位和职务或者职业),住……。联系方式:_________________……。
受委托人:______________,__________律师事务所律师,联系方式:_________________……。
受委托人:______________,男/女,_____________年__________月__________日出生,_____族,……(写明工作单位和职务或者职业),住……。联系方式:_________________……。受托人系委托人的……(写明受托人与委托人的关系)。
现委托_______________、_______________在……(写明当事人和案由)一案中,作为我方参加诉讼的委托诉讼代理人。
委托事项与权限如下:_________________
委托诉讼代理人_______________的代理事项和权限:_________________
……
委托诉讼代理人_______________的代理事项和权限:_________________
……
委托人(签名)
_____________年__________月__________日
篇14:授权委托书范文样本
X银行:
_______________公司,法人_________,身份证号码:_____________________,因不能亲自到贵行办理业务,现委托会计____________,身份证号码:_____________________,到贵行办理_________________,由此引发的经济纠纷,由本公司负责。
法人:
年 月 日
兹授权 前往人民银行查询我的个人信用报告壹次。本授权委托书有效期截止 年 月 日。
特此委托。
委托人(签字): 代理人(签字):
委托人身份证号: 代理人身份证号:
年 月 日 年 月 日
说明:1、个人代理查询的需出示委托人和代理人有效身份证件原件,并提供委托人和代理人有效身份证件复印件各一份。
2、单位代理查询的须开具单位介绍信,同时在“代理人签字”处加盖单位公章。
3、签字须本人亲笔手写,不得以手章代替。
篇15:行政复议授权委托书
申请人:_________________地址:________________电话:_____________
法定代表人:_________________姓名:______________职务:_____________
委托代理人:_________________姓名:______________性别:______________年龄:_____________
民族:_____________职务:_____________工作单位:_____________
住所:________________电话:_____________
被申请人:_________________名称:_________________地址:________________电话:_____________
法定代表人:_________________姓名:________________职务:_____________
案由:_________________因对________________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不服,申请复议。
申请复议的要求和理由:
(请求撤销或不服被申请人作出的某个决议或处理意见,以及诉求)
(列举文件依据和事实依据以及逻辑判断,证明被申请人的议决或处理意见是错误的,申请人的诉求是合理的。)
此致
_____________ (被申请人单位)
申请人:_____________(盖章)
法定代表人:_____________(签章)
__________年_____月_____日
附:
本申请书副本______份。
原处理决定书______份。
其它证明文件______件。
注:申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符,适用法律、法规不正确,处罚处理不当,程序违法等问题。
篇16:授权委托书范文样本
委托单位:__________
法定代表人:________ 职务:__________
受委托人:__________ 姓名:__________,工作单位:__________ 职务:__________,联系电话:__________
现委托上列受委托人在我单位与__________ 的 ________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。
代理人__________的代理权限为:__________
代理人__________的代理权限为:__________
委托单位:(公章)______
法定代表人:______
年 月 日
附:
代理人:____ 住址:____ 电话:____
代理人:____ 住址:____ 电话:____
1、诉讼代理人代为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉,必须有委托人的特别授权。
2、诉讼代理权限发生变更或者解除,委托人应当书面告知人民法院,并由人民法院通知对方当事人。
篇17:授权委托书参考
委托人: 受托人: 现住地址: 现住地址: 身份证号: 身份证号:
一、委托人自愿将车辆(车牌号码: ,发动机号: ,车架号: ,车辆型号: ,颜色: )委托受托人对外出售,并与购买人办理上述车辆的买卖交易及过户手续。
二、上述车辆委托出售价格共计人民币 元(大写) 元(小写)超出部分归受托人所有,所有费用由委托人承担。
三、委托期限:自签字日起至办理完上述手续为止。
四、委托期间,委托人不得对上述车辆做出其他任何处置。
五、受托人在办理上述车辆的买卖及过户手续中所签写的一切文件均为委托人真实意愿,委托人均予认可,并承担相应法律责任。
六、本委托书一式 份,当事人各执一份,双方签字后即刻生效。
委托人: 受托人:
年 月 日 年 月 日
篇18:投标联合体授权委托书
行政诉讼文书样式118:授权委托书(法人单位用)
正文
行政诉讼文书样式118:授权委托书(法人单位用)
授权委托书
(法人单位用)
委托单位,……(写明名称、地址等基本信息)。
法定代表人(或负责人),……(写明姓名、职务等基本信息)。
受委托人,……(写明受委托人的基本信息如姓名、性别、年龄、工作单位、住址;受委托人是律师的,则写明律师姓名和所在律所即可)。
现委托上列受委托人在……(写明案由)一案中,作为我方诉讼代理人。
代理人代理事项和权限为:
……
代理人代理事项和权限为:
……
委托单位:(盖章)
×年××月××日
篇19:个人授权委托书怎么写_委托书_网
个人委托书
委托人姓名:____________ 性别:____________ 出生日期:____________
身份证编号:____________ 电话:____________住址:____________
受托人: 姓名:____________ 性别: ____________出生日期:____________
身份证编号: ____________ 电话:____________住址:____________
委托原因及事项:
因本人____________(阐述原因),不能亲自到校办理____________(填写所要办理的事宜)的相关手续,特委托____________(受托人姓名)作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任。
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人有(或无)转委托权。
委托人: (签字或盖章)
受托人: (签字或盖章)
X年X月X日
注:1.委托人在签字处需按手印,并提供身份证复印件
2.受托人在签字处需按手印,并提供身份证原件及复印件
3.上述文件除签字以外,其余需打印方可有效
个人授权委托书
委托人:____________ 性别:_______ 身份证号:____________
被委托人:____________ 性别::_______ 身份证号::______________
本人工作繁忙,不能亲自办理户籍迁移以及档案去向的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.
委 托 期 限: _____年_____月_____日
委 托 人:
X年X月X日
篇20:离婚时财产纠纷起诉状
___________年______月______日
_________________制定
签订地点_________________
原告:_________________
法定代表人:_________________
电话:_________________
地址:_________________
被告:_________________
法定代表人:_________________
电话:_________________
地址:_________________
诉讼请求:_________________
1、责令被告________________立即停止专利侵权行为。
2、责令被告________________赔偿原告造成的经济损失_____________万元人民币。
3、被告________________承担行政执法费用。
事实和理由:_________________
原告于________________年______月______日申请了“_____________”_______________专利,于________________年______月______日获得专利授权。根据原告专利的权利要求保护范围与被告________________生产、销售的涉案产品“_____________”的技术特征分析对比后,发现被告________________生产、销售的涉案产品的技术特征落入了原告专利的权利要求保护范围,且被告________________生产、销售的涉案产品没有经过原告的许可,侵犯了原告专利权。请求__________市知识产权局进行处理,责令被告________________立即停止侵权行为,同时赔偿原告的相关经济损失。
此致
_____________市中级人民法院
具状人:_____________
________________年______月______日