加盟授权委托书范文模板【精品20篇】

委 托 人：__________ ，性别：__________ ，民族：__________ ，出生日期：_______________年_____月_____日，身份证号码：__________ ，住址为 ，联系方式：__________ 。

受委托人：__________ ，性别：__________ ，民族：__________ ，出生日期：_______________年_____月_____日，身份证号码：__________ ，住址为 ，联系方式：__________ 。

特委托并授权 作为委托人的合法代理人，全权代表委托人办理及处置遗产相关事宜。对受托人在办理以下事项过程中所签署的有关文件手续，所有委托人均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托事项：__________

委托人与受托人系母子关系，本人将本人名下继承于奶奶(姓名：__________ 身份证号：__________ )的银行存款的处置权限委托给受委托人，受托人有权将其继承于奶奶名下的银行卡存款转移给本人哥哥(姓名：__________ 身份证号码：__________ )，由哥哥的母亲(姓名：__________ 身份证号码：__________ )代为保管，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由本人自行承担。

委 托 人(签字、捺印)：__________ 受委托人(签字、捺印)：__________

_____年 _____月 _____日 _____年 _____月 _____日

我系的法定代表人，现授权委托我公司的为我公司代理人，以本公司的名义前来贵单位办理一切手续和事宜。代理人在此过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我们均予以承认。

代理人无转委托权。特此委托。

代理人：_________________性别：_________________年龄：_________________

代理人身份证号码：_________________

单位名称(盖章)：_________________

法定代表人(签字)：_________________

代理人(签字)：_________________

日期：_________________

委 托 合 同(合同编号：南方侦探委 字_________ 第_________号)

委托方(简称甲方)：

受托方(简称乙方)：广州南方侦探咨询有限公司

经甲乙双方友好协商，本着互惠诚信的原则，就以下委托内容达成协议，并严格遵照执行：

个人授权委托书样本3

此授权书有即日，即_____年 _____月_____ 日起生效。

现正式委托授权_____ 代表本公司/人追收有关_____。

以上授权权限为全部(包括调解、协议和诉讼。)

谨 此 声 明!

一切需依合法途径追收所有欠款项，如有任何违反现行的法例及法规所产生的一切刑事责任及未经本人同意之任何费用，一概与本人无关。

授权人签署 ：承托人签署：

____年____月____日

委托人与受托人经平等协商,就委托代理事宜订立合同如下:

一、受托人 接受委托人与 因 纠纷案件第 审代理人。

二、委托人对受托方所授代理权限为：

特别授权，即代为承认、放弃或变更诉讼请求，代为调解，代为提起反诉或上诉，代收法律文书、代为领为判决款项等。

三、委托人必须真实地向代理人叙述案情，提供有关本案证据。受托方发现委托人捏造事实、弄虚作假或委托事项事法，有权终止代理，依法收取的代理费不予退还。

四、受托人应认真负责地履行代理职责，依法维护委托人的合法权益，受托人无故终止代理合同，代理费全部退还。

五、委托人向受托人交纳代理费的方式及数额为： 委托人无故终止合同，代理费不予退还。

六、本合同有效期自合同签订之日起至本案第 审终结止。(判决、调解、和解或撤诉)。

委托人： 受托人：

20xx年 月 日

授权委托书

委托人与 因 纠纷一案,为便于诉讼的进行，维护委托人的合法权益，现委托 为诉讼代理人。代理人代理权限为：

特别授权，即代为承认、放弃或变更诉讼请求，代为调解，代为提起反诉或上诉，代收法律文书、代为领取判决款项等。

委托人：

二0一年 月 日

委托单位名称：###人力资源和社会保障厅

所在地址：############大街118号

法定代表人姓名： ####### 职务：厅长

受委托人姓名：###### 性别：男 电话：#####33 单位：#######人力资源和社会保障厅养老保险处

受委托人姓名：###### 性别：女 电话：#####3

单位：######人力资源和社会保障厅法规处

现委托#####、##### 在我单位与%%%% 行政不作为 一案中，作为我方的委托代理人。

委托权限：代为送交相关文书、代为调解、出庭。

委托单位 ####人力资源和社会保障厅

20xx年7月12日

诉讼（仲裁）业务委托代理合同

甲方：

地址：                              邮编：

电话：                              传真：

乙方：律师事务所

地址：    邮编：

电话：                 传真：

甲方因与______________（单位、自然人）___________________纠纷一案,委托乙方律师作为诉讼（仲裁）代理人。根据《中华人民共和国律师法》和《律师执业行为规范》（试行）的有关规定，经甲乙双方充分协商，达成协议如下：

一、接受委托

乙方接受甲方的委托，指派               律师作为甲方与                   纠纷的代理人。

二、代理事项和权限

代理事项：乙方按甲方的委托， 在_______________阶段代理甲方参加诉讼。

代理权限：

三、甲方义务

1、甲方应如实陈述案情，向乙方提供与委托事项有关的文件、资料及必要的证据材料，并保证上述文件资料的真实性。

2、甲方应根据乙方的要求及时向乙方提供证据及相关材料，如因甲方提供证据超出举证期限，导致案件败诉，甲方应承担全部责任。

3、积极主动地配合乙方律师为甲方利益从事的各项工作，并根据实际需要为乙方律师提供其他便利。

4、甲方应依照本协议第五条的规定向乙方支付律师代理费用。

四、乙方义务

1、非经甲方同意, 乙方不得随意改派承办律师。如根据案情乙方确实需要转委托其他律师中介机构办理的，乙方须征得甲方的书面同意。

2、乙方应严格遵守律师职业道德和执业纪律，因乙方过错给甲方造成损失的，应根据《律师法》的规定进行赔偿。

3、乙方在办理委托事项期间及委托事项办理终结后，对甲方所提供的文件资料、所作陈述及在工作中所掌握的信息负有保密义务，不得以任何方式泄露因从事代理行为而知悉的甲方商业秘密或其他甲方保密事项，并不得在其他场合或其他案件中使用或提及甲方提供的任何资料、文件。

4、乙方应及时向甲方报告案件进展情况及工作计划，如遇任何突发事件应及时通报甲方。

五、代理费用及支付方式

1、一般代理（按规定收费）方式

经甲乙双方协商同意，本案采取一般代理的方式，甲方支付该案委托律师费为人民币       元，自本合同签订之日一次性支付。

乙方所委派律师从事与本案有关的活动而发生的差旅费等费用，由甲方按实际发生额支付，但费用发生前须经甲方同意。

或：

2、风险代理方式

案件受理费、保全费、公告费、执行费等费用，由甲方承担（或由乙方承担），实现下列诉讼目的之一的，甲方按本案标的额的   ％向乙方支付律师费。

a、

b、

c、

或：

3、协商收费方式

双方根据业务需要，可采取按件、按小时等方式收费，具体数额由双方商定。

六、合同解除

1、甲、乙双方经协商同意后，可以变更或者解除本合同。

2、乙方有下列情形之一的，甲方有权解除本合同：

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委托人：_____ 所在地址: __________

受委托人姓名：_____ 性别：_____ 工作单位：_____ 住址：_____ 联系电话：_____

现委托_____在我与__________一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。

代理人_____的代理权限为：特别授权，全权委托，包括代为参加庭审、进行辩论，承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、签订调解协议，签收法律文书等一切事项。

委托人：__________ 委托代理人： __________

_____年_____月_____日

结算款授权委托书范文3篇

为结算款做一一个授权委托书，本文是第一范文网小编为大家整理的结算款授权的委托书范文，仅供参考。

结算款授权委托书范文一：

本授权委托书声明：我系________的法定代表人，现授权委托本公司员工 为我公司办理(北京兴昊隆达住宅合作工程队有限责任公司)工程款结算事宜的法定代表人授权委托代理人，我承认代理人全权代表我所结算的工程款金额及签署的领款单内容。

代理人无转委托权，特此委托。

代理人：

职 务：

身份证号码：

授权单位： (盖章)

法定代表人： (签字或盖章)

授权委托日期： 年 __ 月__日

结算款授权委托书范文二：

有限公司

我公司承担的贵公司变压器分厂西厂区改造工程正在施工，山东鲁能超越电气有限公司预付我公司工程款30万元(叁拾万元整)，现授权委托徐孝武同志对预付工程款进行结算。

徐孝武身份证号：3728012;工程预付款完成后，双方合同进行下一步覆行，由此产生的债权等一切法律纠纷，由我公司与徐孝武进行协调解决，与山东鲁能超越电气有限公司无关。

特此证明

临沂永恒建筑集团有限公司

xx年x月x日

结算款授权委托书范文三：

：

本授权委托声明：我系的法定代表人，现授权委托，身份证号为我公司合法代理人，就工程项目结算审计以本公司名义签署、处理与之有关的一切事宜，并将此工程款转入指定账户 账户名称我单位均予以承认。

代理人无权进行在委托

特此委托

代理人：性别：职务：

身份证号：联系电话：

施工单位：

委托加工产品订单协议书

委托方(以下称“委托方”)：____有限公司地址：____邮编：____电话：____传真：____银行：____银行户头号码：____增值税号码：____

加工方(以下称“加工方)：____有限公司地址：____邮编：____电话：____传真：____银行____银行户头号码：____

委托方与加工方在平等、自愿基础上，经友好协商签订此协议，以资共同遵守：

(1)委托方希望根据下列条件委托加工方______产品，有关产品订单将按本协议规定向加工方发出。

(2)加工方希望根据下列条件为委托方加工______产品，有关产品将按本协议规定完成。

(3)委托方为______产品之商标持有人及享有有关产品专利权。

第一、每月订单

1、委托方必须提前____天以传真方式给加工落实订单数量。订单内容指明提货时间。

2、加工方在收悉订单后，必须在____内以传真书面向委托方确认订单。

3、除非双方经过同意，否则在订单被加工方确定接纳后，委托方不能中止订单而加工方必须履行订单。

4、委托方必须最迟在加工方开工前五天向加工方提供订单所需的原材料及包装材料。

5、加工方收到足够及质量合格之材料日与成品出货日不少于____天(含周六及周日)。因原材料及包装材料数量不足，质量不合格或延迟提供所需物料而造成停工或延其的一切损失由委托方承担。

原材料及包装材料安排

6、原材料及包装材料的进库(加工方之仓库)质量检验工作由委托方委派代表全权负责。

加工费

7、含增值税的加工费(包括加工方提供之原材料成本)为人民币______。于此协议签订日起计至____年____月____日，可以双方同意下，根据情况作出调整。

8、委托方将负责产品的验收工作、安排运输事宜、及支付相关运费和保险费。

9、委托方负责提供合适的原材料及包装材料，并免费向加工方运送所需原材料及包装材料，委托方自行安排处理有关材料的运输事宜，及支付相关运费和保险费。

第二技术及工艺

成品各项理化指标由委托方提供(见附件一)，加工方严格按照____工艺进行加工。首次加工由委托方负责加工过程中成品各项理化指标的在线检测和品质控制。加工方只要按照上述要求加工并达到附件一中的品质指标要求，加工方对产品质量即没有任何责任。产品其它质量责任则由委托方承担，除非：

产品含有非配方所含的其他物质;

产品内含有玻璃、青铁、砂子等异物;

产品含有配方所含物质以外或配方所含物质经过化学、物理变化生成的物质以外的其他物质;

第三付款条件

1、首次加工费，委托方在产品生产完成____日后全数汇至加工方的银行户头。

2、加工方必须在委托方付款之后____个工作天内向委托方开具增值税发票。

有关知识产权、专利及商标的侵权责任

3、非经委托方书面同意，加工方或任何人不能使用委托方的商标、商号或泄露加工方为委托方的产品代加工商。

第四双方责任

加工方根据委托方确认的配方及工艺要求加工上述产品，必须保质保量、按期完成委托方的加工任务指标，委托方负责上述加工产品由原材料到所有包装品的采购，如原材料没有按生产计划到位而影响生产，委托方将负全部责任。

第五协议终止

1、其中一方可提前九十天以书面形式通知对方解除此协议。

2、如任何一方违反以上条约，另一方有权根据本协议规定，提早三十天以书面形式通知对方解除此协议。

3、协议终止后，委托方必须于协议终止后五个工作天之内提走所有属于委托方之剩余的产品，原材料及包装材料，否则加工方有权自行处理有关物料。

第六协议期限

本协议从双方签字、盖章之日起计算有效期____年。经双方协商同意，可以补充协方方式延长协议期限。

委托方：____加工方：____

代表人签字：____代表人签字：____

代表人姓名：____代表人姓名：____

____有限公司(盖章)：____有限公司(盖章)：

____年____月____日____年____月____日

项目名称： _______ 日 期：_______

致：______

___(投标人名称)，为中华人民共和国合法企业，法定地址_________。

______(授权人姓名)特授权______(被授权人姓名)代表我公司全权办理针对上述项目的投标、谈判、签约等具体工作，并签署全部有关的文件、协议及合同。

我公司对被授权人的签名负全部责任。

被授权人签署的所有文件不因授权的撤消而失效。 被授权人无转委权。特此委托。

被授权人签名： 授权人签名：

职 务： 职 务：

投标人公章：

X年X月X日

委托人：____，女，__年__月__日生，现住：___。公民身份证号码：_______。

受托人：____，男，__年__月__日生，现住：___，公民身份证号码：_______。

委托人与受托人系夫妻关系，夫妻于二○__年十二月在随州市房产局办理购卖位于青年路115号5号楼、6号楼房屋登记手续。因资金不能到位特申请撤销。由于本人在外地不能亲自办理相关事宜，故委托受托人为合法代理人，全权代表办理如下事项：

一、代为签字撤销房产原本人签字的一切手续。

二、受托人在上述权限范围内的一切行为视同委托人亲为，因此所签署的一切有关字据，委托人均予以承认，并自愿承担法律后果。

受托人无转委托权。

委托期限：自即日起至上述委托事项办理完毕时止。

委托人：

____年__月__日

委托人(下称甲方)：__________________________

受委托人(下称乙方)：________________________

甲方(原告)因与_______________________纠纷一案，委托乙方律师代理诉讼，经双方协议，订立以下条款，以资共同遵守。

一、乙方接受甲方的委托，指派______________律师为甲方诉讼代理人。

二、甲方委托乙方代理权限：

1.甲方委托乙方为第一审的诉讼代理人

乙方代理权限：代为调查、取证、答辩、出庭应诉、庭外和解，代为提出、变更、放弃、承认诉讼请求和调解、和解，提出反诉;

2.甲方委托乙方为第二审的诉讼代理人

乙方代理权限：代为提起上诉、调查取证、答辩、出庭应诉、庭外和解，代为提出、变更、放弃、承认诉讼请求和调解、和解;

3.甲方委托乙方代理申请执行程序的代理人

乙方代理权限：代为向法院提起执行程序及相关工作，代为收转被执行标的;

甲方委托乙方上述____________项代理工作。

三、双方协商同意律师代理费及交纳办法如下：

1.如一次性付清，甲方应在本协议签署之________日内，向乙方支付全额代理费人民币____________元;

2.如分期支付，甲方应在本协议签订之_______日内，向乙方支付第一笔代理费人民币___________元，其余代理费于_________之前缴足，共计人民币____________元;

3.风险条款，甲方应在本协议签署之___________日内，向乙方支付代理费人民币____________元，如____________甲方向乙方加付人民币____________元;

4.其他特别规定：___________________________________________________

四、乙方指派律师受甲方委托到甲方所在地和乙方所在地以外的地方工作时，除非另有特别约定，办案律师的交通、食宿等差旅费由甲方依据票据实报实销。

五、乙方律师须认真负责保护甲方合法权益，按时出庭，并严格遵守律师职业道德，为甲方的文件资料、商业秘密以及个人隐私保守秘密。如违反，而给甲方造成损失的，乙方将承担相应赔偿责任。

六、如乙方承办律师不按规定程序认真负责地从事代理事务，与对方当事人或其代理人恶意串通，损害甲方权益的，甲方有权单方解除委托代理协议，要求乙方如数退还或拒付代理费，并可依法要求乙方承担相应的法律责任。

七、甲方须真实地向律师叙述案情，提供有关案件的证据及乙方要求的其他材料。

八、如乙方无故终止履行合同，代理费全部退还甲方;如甲方无故终止，代理费不退回。

九、本合同有效期限应自签订之日起至本案办理终结止(判决、调解、案外和解及撤销诉讼)。

十、甲方未如约交纳代理费的，乙方有权单方面终止其代理工作和本代理协议，已收费用不再退还。如乙方在甲方未交纳全部代理费的情况下已经履行了全部工作，则乙方除有权要求甲方如数缴清代理费外，还可要求甲方支付未缴清款每日百分之一的违约金。

十一、本协议如须补充、变更或提前终止，双方应协商一致后决定。

十二、因委托代理或相关事宜产生纠纷时，双方应尽量协商，协商不成时，任何一方有权向人民法院起诉。

十三、本协议一式两份，甲方双方各执一份。

甲方：_________________ 乙方：_________________

代表人：_______________ 受托律师：_____________

地址：_________________ 地址：_________________

邮编：_________________ 邮编：_________________

联系电话：_____________ 联系电话：_____________

传真：_________________ 传真：_________________

签订时间：_____________

甲方（委托方）：__________________________ 身份证号码：___________________________ 乙方（受托方：__________________________ 身份证号码：___________________________

甲方将其房屋委托乙方进行出租及管理。为进一步明确对甲

方所属产权房屋及相关设施设备的租赁范围和日常管理的内容，经甲乙双方友好协商，现明确甲方房屋租赁授权委托的具体事项如下：

一、委托事项甲方授权乙方全权行使以下房屋的出租和经营管理权力。

二、房屋基本情况

1.房屋名称：

2.座落具体位置：

3.建筑面积：

4.房屋用途：

5.具体楼层：

三、委托权限

1.房屋的出租和日常管理；

2.房屋的物业管理；

3.房屋的相关设施设备的维护与管理；

4.法律法规规定由房屋产权方负责管理的其它事项。

四、委托期限委托期限为月，经甲乙双方签字盖章后，从年 月 日起至 年 月 日止。

甲方（盖章和签字）：乙方（盖章和签字）：

签订时间： 签订时间：

法定授权委托证明书

致：_________________**公司

授权方：_________________

营业执照号/身份证号：_________________营业地址/居住地：_________________电子邮箱：_________________联系方式：_________________

被授权方：_________________

营业执照号/身份证号：_________________营业地址/居住地：_________________电子邮箱：_________________联系方式：_________________

授权方现授权被授权方作为授权方的知识产权代理人，根据中华人民共和国相关法律，制止、打击在中华人民共和国境内侵犯授权方知识产权的行为，具体授权事项包括但不限于以下内容：_________________

1、被授权方全权代表授权方向**公司投诉任何侵犯授权方在中华人民共和国境内享有的知识产权的行为;

2、被授权方在投诉过程中有权代表授权方签署及接受各类法律文件、递交各种证据材料、进行沟通联系、协助查处工作、接受调解或和解、撤销投诉等;

3、被授权方有权对涉嫌侵犯授权方享有的知识产权的商品进行真伪鉴定，出具鉴定书等。

被授权方实施的以上行为均视为授权方的行为，因此给腾讯公司或任何第三方造成损失的，由授权方承担赔偿责任，被授权方对此承担连带保证责任。

本授权书有效期至年月日。

授权方：_________________盖章(或签字)

被授权方：_________________盖章(或签字)

____ 年 _____ 月 _____ 日

委托人姓名： ，性别： ，身份证号：

住址： ，联系电话：

受委托人：鲁亮 律师注册执业证号：

执业机构：广东瑞迪安律师事务所

地址：广州市天河北路233号中信广场2110室

手机：? 电子邮件：

受委托人：， 号：

单位：

地址：

联系电话： 手机：

委托人与 纠纷 一案，委托上述受委托人担任代理人。受委托人在下列授权范围（事项）内实施法律行为，由此产生的权利和义务，由授权人依法享有和承担。

受委托人 鲁亮 的授权权限： （填写序号）

受委托人 的授权权限：（填写序号）

（A）、一般代理；

（B）、特别授权：调查取证；签署、送达、接受法律文书，代为承认、放弃、变更诉讼请求，接受和解，提起反诉、上诉，申请执行，直接收取、收转和处分执行标等权利。

授权期限：从 授权人盖章 之日起 委托事宜终结 之日止。

本授权未经授权人的书面同意，被授权人不得将授权事项转授权。

授权人：（签章）

授权日期： **年二月二十七日

甲方：

乙方：

甲方就聘请乙方代为讨回外欠债务事宜，经过充分协商，达成如下协议：

一、甲方负责提供债务人名称(或姓名)、详细地址、联系人及联系电话、债权凭证复印件等相关资料和信息，签署授权委托书，债权凭证原件由甲方自行保管，待债款还清后销毁。

二、甲方应协助寻找确认债务人，必须时负责沟通情况联系工作。

三、乙方为追讨债款实际支出的费用由甲方承担。

四、甲方按照乙方追回债款的 30%支付报酬，由乙方在追回的欠款中直接扣收。

五、凡甲方债款经乙方催要，债务人直接向甲方或通过乙方向甲方交款，作为乙方代甲方追回的债款进行结算。

六、如若在收款过程中，乙方与债务人发生肢体冲突或受伤所产生的一切费用及法律责任，与甲方无关。

七、双方协商以诉讼方式解决，乙方减半收取代理费。

八、本协议自双方签字后生效，一式两份，双方各持一份。

甲方(签字) 乙方(签字)

日期：

(一)根据已收到的工程招标文件，我单位考察现场和研究招标文件后，愿以人民币(大写)

标范围内的全部工程。

(二)我单位保证在收到贵单位发出的书面开工命令后，立即开工，并在 天内竣工。

(四)本工程拟派项目经理

(五)贵单位的招标文件、中标通知书和本投标文件构成约束我们双方的合同。

投标单位(盖章)：

法定代表人或代理人(签字并盖章)：

日期： 年 月 日

本授权委托书声明：我 系 公司 的法定代表

人，现委托 为本人的合法代理人，以本公司名义参加

工程的招标活动，代理人在开标、议标、合同谈判过程中所

签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。

投标单位：(盖章) 法定代表人：(盖章并签字)

日期： 年 月 日

委托人:李某某 性别：女 出生日期：19xx年#月#日 汉族 国籍：中国 身份证号码;#################、住址：####################

受托人：张某某 性别：男 出生日期：19xx年#月#日 汉族 国籍;中国 身份证号码：#################、住址：####################

现有委托人李某某与受托人张某某系某关系，因委托人李某某###原因、特别授权委托张某某代为处理其############################事宜。现委托人李某某特别授权委托张某某为我的代理人并以我的名义在代理期限内{长期}内全权办理如下事项;

1，代为办理上述################及其所有相关手续的办理、文件、资料的签订。

2，代收代签其上述############所涉及的###、####所有相关文件、文本、资料、款项。

3，代为办理###########。

4，代为办理上述###########所有有关延伸手续和有关延伸文件、文本、资料的签署、签订、签收。

代理人张某某在其代理权限范围及代理期限内所签署的一切有关文件、文本、资料，我本人均予以承认并承担其法律责任。

委托人： 受托人：

20xx年2月22日

1、格式

兹委托___(姓名、性别、年龄、职务)代表本企业为___(项目名称)的代理人，其权限如下：___(具体说明代理的事项和内容，包括谈判权、签订合同权、代为承认或者放弃一定权利权等)

法定代表人：

____年_月_日

2、说明

法定代表人授权委托书是企业法人委托他人代为某种国家司法考试行为的.国家司法考试文书。法定代表人因事不能亲自为某种行为时，可以通过授权委托方式，指派他人去办理。这时，就需要制作法定代表人授权委托书，被委托人在授权的范围进行活动，对委托人直接产生国家司法考试效力。

填写法定代表人授权委托应当注意的事项有：必须写明被委托人的姓名、性别、年龄、职务等基本情况。写明授权的范围，不能简单写“全权委托”，而应当逐项写明授权的内容。如委托代理诉讼，就应写明在诉讼过程中委托代理人的权限，有无放弃、承认诉讼请求的权利，有无反诉权，有无和解权等。如果未写明，则认为不具备这些具体权利，只有诉讼代理权。如果是签订合同，则应当明确在什么条件下、什么范围内签订的合同是有效的，超过这个范围就是无效的。

3、授权委托书范本

委托单位：________________法定代表人：________________受委托人：姓名：________，工作单位：________________职务：________，职称：________________姓名：________，工作单位：________________职务：________，职称：________________现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人____________的代理权限为：____________________

委托单位：________________(盖章)

法定代表人：________________(签名)

____年____月____日

________单位：

本人因______________________原因不能亲自到______________办理_______兹授权委托_______先生/女士处理代办事项。委托人在权限范围内年签署的一切有关文件，我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。

委托人（签名或盖章）：________________

被委托人（签名）：________________

委托人身份证号码：________________

受托人身份证号：________________

委托人：________________

_________年________月________日

委托人： ;身份证号码： ;联系电话 . 受托人： ;身份证号码： ;联系电话 .

就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：

1、 授权受托人代理委托人向中关村证券清理组提交并接收申报债权的有关资料;

2、 授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。 本授权委托书自委托人签字之日生效。

委托人(签字)：

受托人(签字)：

年 月 日