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法定继承纠纷的诉讼请求【最新20篇】

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租赁合同纠纷起诉状

范文类型:合同协议,起诉书,全文共 646 字

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原告:_________________,男,_____________年5月11日,汉族,身份证号,住,电话

被告:_________________,女,汉族,_______________年9月13日,身份证号,住某某市成华区二环路北四段_____号_____栋_____单元_____楼_____号,电话:_________________

(一)案由:_________________租赁合同纠纷

(二)诉讼请求:

1.判令被告立即返还房屋押金租金______元;

2.判令被告支付违约金 ______ 元整;

3.判令被告承担诉讼费用。

(三)事实与理由:

原被告双方于*年*月*日签订了《商铺租赁合同》,约定被告将位于商铺出租给原告用于经营汽车维修,现因被告的商铺没有竣工验收备案登记,导致原告无法办理营业执照,就无法正常的开张营业,最终导致双方的租赁合同无法正常履行,合同签订十余天后原告方才了解到这种情况,就反复和被告协商解除合同事宜,被告一直以此商铺还没有重新出租出去为由,拒绝退还原告的租金和押金。按照双方的《商铺租赁合同》约定被告已经构成根本违约,致使合同目的不能实现的,应承担违约责任。被告的行为某重违反了双方的协议约定,损害了原告的合法权益,为了维护原告的合法利益不受侵害,起诉至贵院,恳请贵院能依法维护原告的合法权益,维护法律的权威性和某肃性。

此致

___人民法院

起诉人:_________________

___年___月___日

以上就是我给你找的一份租赁合同纠纷起诉状的内容。

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篇1:诉讼保全担保合同

范文类型:合同协议,适用行业岗位:诉讼,全文共 546 字

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(_____________)民_____号

原告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

被告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

(以上写明当事人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)

(写明当事人及案由)一案,本院于_____________年__________月__________日立案。

本院经审查认为,(写明依职权采取诉讼保全措施的理由)。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条第一款规定,裁定如下:

(写明保全措施)。

案件申请费元,由负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额)。

本裁定立即开始执行。

如不服本裁定,可以自收到裁定书之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。

审判长_______________

审判员_______________

审判员_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员_______________

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篇2:人身保险合同是否生效引纠纷

范文类型:合同协议,适用行业岗位:保险,全文共 934 字

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颜先生为儿子向保险公司进行了投保,并在投保单上进行了签字确认。就在他将保险费存入对方指定账户后仅4天,儿子却因溺水意外离世。背负中年丧子之痛的他从保险公司得知,由于保险公司收取保险费时其儿子已死亡,他无法获取20余万元保险金。为此,他将保险公司告上法庭。昨天上午,浦东新区法院金融审判庭开庭对这起人身保险合同纠纷案进行了公开审理,这是该院成立全国首个金融审判庭后审理的首起保险类案件。

颜先生在20__年11月22日通过这家保险公司的保险代理人陶女士,为儿子进行了终身寿险、提前给付重大疾病保险、人身意外伤害保险的投保。次日,他将保险费存入约定的扣款银行账户。不想,就在当年11月26日,儿子意外死亡。

颜先生诉称,保险公司同年11月28日从账户内扣缴了保险费,但并未按照保险合同赔偿。对方以收取保险费时被保险人已身故,保险合同未生效为理由拒赔。仅与他又签订了一份《补偿协议》,约定支付补偿金4.5万元。他认为,这是保险公司在欺骗他。去年双方交涉后,从拿到当时人身保险单的复印件后得知,合同生效日期为20__年11月23日零时,因而保险公司应该给付其保险金202427元。

对此,保险公司则辩称,颜先生投保后,公司接到投保单即进入审核审批程序。虽然被投保人是在当年11月26日因意外死亡,但是在扣划保费时,他们并不知情。公司方根据保险合同中“本合同自我们同意承保并收取保险费用后开始生效,我们按照本公司签发的保险单中确定的时间开始承担保险责任”这一条款解释说,在合同生效之前被保险人已经死亡,那么保险合同自然不能成立。保险公司还认为,颜先生在为儿子投保前,保险业务员已经详细介绍了合同生效等详细涉及保险的细节问题,他们是为了照顾对方情绪,方用补偿解决双方纠纷,并非乘人之危和欺骗对方。他们认为,补偿协议合法有效。

原告方随后指出,“我们按照本公司签发的保险单中确定的时间开始承担保险责任”说明了保险公司承担保险责任的时间即20__年11月23日。并且,颜先生已交付了保费,履行了义务。而公司方面表示,合同生效时间因缴费方式而异,如当时缴纳现金,这份保险合同便可立即生效。保险公司认为,合同成立时间并非生效时间。

由于双方均不愿在法院主持下进行调解,该案合议庭合议之后将择日宣判。

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篇3:劳务合同纠纷民事上诉状

范文类型:合同协议,全文共 332 字

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上诉人(原审原告)有限责任公司,住所地XX省XX市XX区XX街号。联系电话:。组织机构代码:。

法定代理表人,总经理。

被上诉人(原审被告),男,X族,XX年XX月X日出生,个体工商户,住XX省XX市XX区XX街号,居民身份证号。联系电话:。

上诉人因纠纷一案,不服猇亭区人民法院XX年X月X日(20xx)鄂猇亭民XX字第号判决,现提起上诉。

诉讼请求:

一、请求撤销(20xx)鄂猇亭民XX字第号判决。

二、依法改判(注明改判内容)。

三、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。

事实与理由:

……………………。

上诉人认为,一审法院对事实认定不清,适用法律错误。据此,上诉人特依据《民事诉讼法》第一百四十七条之规定提起上诉,请依法判决。

此致

宜昌市中级人民法院

具状人:(签名或盖章)

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篇4:请求履行房屋买卖合同的律师函

范文类型:合同协议,适用行业岗位:律师,全文共 814 字

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甲方:_______

乙方:________

依据《民法典》及相关法律法规之规定,买卖双方本着平等、自愿、协商一致的原则,就房屋买卖有关事项,达成如下协议:

第一条:房屋基本情况

乙方购买甲方合法拥有的坐落于________市_______区_______________________________________,产权证第___________号,建筑面积__________平方米的房产一套。

第四百六十四条:付款方式

2、 甲方收到乙方定金______________________元整,待乙方交全款后,即可为乙方准备办理过户手续。

第四百六十五条:合同变更

1、 在合同履行期间,任何一方不得擅自变更,若需变更合同内容,应书面通知对方,征得对方同意后在规定时间内(书面通知发生三日内)签订变更协议,否则造成损失由责任方承担。

2、 本合同的补充协议与本合同具有同等法律效力。

第四条:违约责任

本合同签订后,双方不得违约,如甲方违约,双倍返还乙方定金,如乙方违约,定金不退。

第五条:合同争议的解决

本合同履行过程中,如发生争议,甲乙双方应协商解决,解决不成时,可向有关有管辖权的人民法院起诉。

第六条:本合同经甲、乙双方签字之日起即生效。

第七条:本合同共____页,一式____份,甲、乙双方各执一份,均具有同等效力。

第八条:其他约定

______________________________________________________________________________________________________________________

甲 方:________ 乙 方:________

身份证号:________ 身份证号:________

电 话: ________ 电 话:________

现 住 址:________ 现 住 址:________

签约日期:________ 签约日期:________

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篇5:矛盾纠纷协议书

范文类型:合同协议,全文共 249 字

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甲方:

乙方:

事由:20__年__月__日早晨打水的过程,田同学暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤,经户县惠安医院检查并治疗,张同学已基本痊愈。

根据以上情况,我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解,经甲乙双方家长协商,自愿达成协议:

1、乙方受伤产生的医药费营养费由甲方承担,一次性付给甲方医药费1000,营养费300;

2、本次调解为一次性调解,双方不得以任何借口挑起纠纷;

3、经调解,双方无争议,调解协议双方签字后生效。

甲方当事人: 监护人:

乙方当事人: 监护人:

调解人:

20__年__月__日

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篇6:诉讼代理委托合同范本A

范文类型:委托书,合同协议,适用行业岗位:诉讼,全文共 650 字

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诉讼代理委托协议(样式二)

甲方:_________

地址:_________

邮码:_________

电话:_________

法定代表人:_________

职务:_________

乙方:_________

地址:_________

邮码:_________

电话:_________

法定代表人:_________

职务:_________

甲方因_________一案,委托乙方代理,经双方协议,订立本合同。

一、乙方接受甲方的委托,指派_________、_________律师为甲方与_________纠纷案的第_________审代理人。

二、甲方委托乙方代理权限:诉讼代理人为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解,提起反诉或者上诉,必须有被代理人的特别授权。

三、甲方必须真实地向乙方叙述案情,提供证据。

四、乙方必须按时出庭,依法维护甲方的合法权益。

五、甲方按国家有关规定向乙方缴纳案件代理费人民币_________?元。

六、在本合同有效期内乙方无故中止的,代理费全部退还甲方;甲方无故中止的,代理费不予退还。

七、本合同的变更或修改,须经双方协商一致。

八、本合同有效期限,自签订之日起至本案审理终结止(判决、调解、案外和解及撤销诉讼)。

甲方(盖章):_________乙方(盖章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点:_________签订地点:_________

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篇7:购房起诉合同纠纷书

范文类型:合同协议,全文共 764 字

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男方:某某,男,汉族,________年________月________日生,住______,身份证号码:________________

女方:某某,女,汉族,________年________月________日生,住______,身份证号码:________________

双方于________年________月认识,于________年________月________日在____登记结婚,婚后无育有子女。现夫妻感情已经完全破裂,没有和好可能,经双方协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

一、男女双方自愿离婚。

二、男女双方无子女。

三、夫妻共同财产的处理:

(1)存款:双方名下现有银行存款共__________元,双方各分一半,为______元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方女方应于________年________月________日前一次性支付__________元给女方男方。

(2)房屋:夫妻共同所有的位于______的房地产所有权归方所有.

(3)其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债权与债务的处理:

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。(__方于________年________月________日向______所借债务由__方自行承担……)

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:

六、经济帮助及精神赔偿:

本协议一式三份,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。

男方:(签名)____________

________年______月________日

女方:(签名)____________

________年______月_________日

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篇8:房屋无效合同诉讼书

范文类型:合同协议,适用行业岗位:诉讼,全文共 701 字

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男方:_________________某某

女方:_________________某某

男方_______________与女方_______________现因夫妻感情彻底破裂自愿离婚,经双方商定,对有关事项达成以下协议:

一、双方婚生女_____________由男方抚养,女方每月___________日前支付共计__________元人民币抚养费。女方每月逢双周周六上午九点到男方处接孩子探视,于当日下午七点之前送回男方住处。

二、双方共同财产分割方案如下:_________________

夫妻双方共有的位于上海市______路______弄______号__________室房屋登记在双方名下,系双方共同财产。现双方约定:_________________

离婚后,该套房屋归男方所有,女方配合男方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。

为保障子女的居住和生活环境,女方放弃该套房产的共同财产分割折价款。

三、女方自愿自筹_______________元人民币作为父母义务抚养子女期间的医疗费用,若以上钱款不足以支付以上医疗费用,超出_______________部分,由男方承担。

四、双方各自名下的其它财产归各自所有。

五、妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。

上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

立协议人:_________________

男方:_________________(签字)

女方:_________________(签字)

____ 年 _____ 月 _____ 日

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篇9:医疗纠纷调解协议书

范文类型:合同协议,全文共 282 字

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医方当事人基本情况

医方当事人单位名称:_________________地址:______________

法定代表人姓名:_________________职务:_________________电话:______________

委托代理人姓名:_________________职务:_________________电话:______________

二、申请调解纠纷事实

三、申请调解的争议要点及理由

四、申请调解的赔偿金额

特申请_______________地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人:_________________

申请日期:_________

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篇10:诉讼财产保全担保书精选范文

范文类型:担保书,适用行业岗位:诉讼,全文共 296 字

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深圳市南山区人民法院:

原告李诉被告姚借款纠纷一案,案号(20xx)深南法民X初字第号,原告已申请财产保全,我自愿以我名下的下列财产作为担保,担保金额以X万元为限。如因原告申请错误造成被告财产损失,我同意以担保财产承担赔偿责任。

担保人:

XX年X月X日

担保财产:

银行帐号:

开 户 行:中国XX银行支行

开户名称:

房产名称:深圳市南山区花园栋X室

权 利 人:

房产证号:

注意:

1、 请按实际情况填写。

2、 担保人是个人的,必须在本院工作人员见证下签名。

3、 单位担保担保的,如是案外人,则需单位法定代表人在本院工作人员见证下面签。

4、 如上述需要面签的自然人无法到法院,应当提交按此格式经公证的担保书

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篇11:债务纠纷的企业转让协议

范文类型:合同协议,适用行业岗位:企业,全文共 383 字

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申请人(原审被告)_______________,男,_________年__________月__________日生,汉族,住___________________

委托代理人_______________,_____________律师事务所律师

被申请人(被告原告)_____________制造有限公司住所地:_______________法定代表人:____________申请

抗诉请求:___________

综上所述,申请人依据新证据提请__________市人民检察院依法对__________人民法院(20__________)__________初字_______________号民事判决书提起抗诉。

此致

__________市中级人民法院

申请人:_______________

_____________年__________月__________日

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篇12:委托诉讼代理合同纠纷起诉状

范文类型:委托书,合同协议,起诉书,适用行业岗位:诉讼,全文共 589 字

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原告:______________,性别,民族,年_____日_____生,住

被告:__________________保险股份有限公司

公司地址:_________________石家庄市________________

法定代表人:______________职务:_________________董事长

诉讼请求:_________________

1、请求法院依法判决被告支付原告各项保险赔偿金元。

2、本案的诉讼费用由被告承担。

事实与理由:_________________

_______________年_______________月__________日,原告与被告签订了人身险保险合同,投保了________________等保险项目,原告按照保险合同的约定交付了_________________元的保险费,_____________年_______________月_______________日保险合同生效。

_______________年__________月__________日,原告因__________在医院治疗,共花去医药费元,之后原告请求被告赔付,但被告拒不赔付。

现原告为维护自己的合法权益,特向贵院起诉,请求法院依法支持上述各项诉求。

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

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篇13:诉讼保全担保合同

范文类型:合同协议,适用行业岗位:诉讼,全文共 642 字

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(_____________)……民_____……号

申请人:______________,……。

……

被申请人:______________,……。

……

(以上写明申请人、被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)

……(写明当事人及案由)一案,申请人_______________于_____________年__________月__________日向本院申请财产保全,请求对被申请人_______________……(写明申请采取财产保全措施的具体内容)。申请人_______________/担保人_______________以……(写明担保财产的名称、数量或者数额、所在地点等)提供担保。

本院经审查认为,……(写明采取财产保全措施的理由)。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条、第一百零二条、第一百零三条第一款规定,裁定如下:_________________

查封/扣押/冻结被申请人_______________的……(写明保全财产名称、数量或者数额、所在地点等),期限为……年/月/日(写明保全的期限)。

案件申请费……元,由……负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额)。

本裁定立即开始执行。

如不服本裁定,可以自收到裁定书之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。

审判长_______________

审判员_______________

审判员_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

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篇14:律师函诉讼委托合同

范文类型:委托书,合同协议,适用行业岗位:律师,诉讼,全文共 599 字

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致:____________

律师受_______________委托,就您(先生、阁下)拖欠委托人欠款一事,专门致函如下:_______________

根据委托人提供的资料证实:_______________(事实情况简介_______________)。_____年_____月_____日为最后还款期限,但截止目前您(先生、阁下)尚未偿还欠款本息及违约金,根据我国法律的相关规定及_______________合同的相应约定,您的拖欠还款的行为已经构成违约,严重危害了委托人的合法权益。

据此,委托人授权本律师郑重函告您(先生、阁下):_______________限您从收到律师函之日起_______________日内,向委托人付清(交纳)拖欠款_______________元整(其中_____费_____元、_____费_____元、_____费_____元),利息_____元整,违约金_____元整,共计人民币_____元整。否则,本律师将依授权采取进一步法律行动。届时,阁下将要承担因此而付出的法律负面代价及个人信誉损失。

望慎重考虑此事,尽快履行还款义务,以免讼累。

特此函告

附件:欠款总额计算方式、还款方式及律师联系方式

_______________律师事务所律师:____________

______________年_____________月______________日。

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篇15:律师函诉讼委托合同

范文类型:委托书,合同协议,适用行业岗位:律师,诉讼,全文共 670 字

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重庆市__________所民/经/行/非字第号

(甲方)因一案,现委托重庆市第__________律师事务所(乙方)律师出庭代理/代理,经双方充分协商,订立合同如下:_________________

一、乙方接受甲方的委托,指派律师为甲方第审代理人。

甲方委托乙方代理权限是:_________________

二、律师必须根据事实和法律参加诉讼活动,认真负责地履行律师的职责,维护委托人的合法权益。

三、根据国家《关于业务收费标准》的规定,甲方向乙方支付代理费元,标的费元。

四、乙方为本案调查、出庭所需差旅费,按国家规定标准全部由甲方负担。甲方向乙方支付差旅费元。

五、甲方必须真实地向律师叙述案情,提供证据。在接受委托后,如发现甲方担造事实,弄虚作假,乙方有权终止代理,依本合同所收费用不予退还。

六、如乙方无故终止合同,代理费和标的费应全部退还甲方;如甲方无故终止合同,代理费和标的费不予退还。

七、如一方要求变更本合同条款需另行协议。

八、本合同经甲乙双方或其代表人签字(或盖章)生效。

九、本合同有效期限:_________________自签订之日起至本案终结止(判决、调解、案外和解、撤诉及调查结案)。

十、本合同一式两份,双方各持一份。

甲方:_________________乙方:___________________________律师事务所

住所:_________________住所:_________________

电话:_________________电话:_________________

_____年_____月_____日

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篇16:诉讼代理委托合同范本A

范文类型:委托书,合同协议,适用行业岗位:诉讼,全文共 715 字

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诉讼代理委托合同

甲方:________________

地址:________________

邮码:________________

电话:________________

法定代表人:________________

职务:________________

乙方:________________

地址:________________

邮码:________________

电话:________________

法定代表人:________________

职务:________________

甲方因_____________一案,委托乙方代理,经双方协议,订立本合同。

一、乙方接受甲方的委托,指派_____________、__________律师为甲方与___________________纠纷案的第_____________审代理人。

二、甲方委托乙方代理权限:_________________诉讼代理人为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解,提起反诉或者上诉,必须有被代理人的特别授权。

三、甲方必须真实地向乙方叙述案情,提供证据。

四、乙方必须按时出庭,依法维护甲方的合法权益。

五、甲方按国家有关规定向乙方缴纳案件代理费人民币_____________元。

六、在本合同有效期内乙方无故中止的,代理费全部退还甲方;甲方无故中止的,代理费不予退还。

七、本合同的变更或修改,须经双方协商一致。

八、本合同有效期限,自签订之日起至本案审理终结止(判决、调解、案外和解及撤销诉讼)。

甲方:________________

乙方:________________

_____________年________________月___________日

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篇17:民事上诉状运输合同纠纷

范文类型:合同协议,适用行业岗位:运输,全文共 566 字

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上诉人(一审原告):_________________

上诉人(一审原告):_________________

被上诉人(一审被告):_________________

法定代表人:_________________

地址:_________________

被上诉人(一审被告):_________________

法定代表人:_________________

地址:_________________

被上诉人(一审被告):_________________

法定代表人:_________________

地址:_________________

上诉人因医疗损害赔偿纠纷一案,不服郑州市中原区人民法院(20__)中民一初字第2435号民事判决,特提起上诉。

上诉请求:_________________

1、撤销郑州市中原区人民法院(20__)中民一初字第2435号民事判决:_________________

2、改判被上诉人承担各项赔偿费用共计200000元:_________________

3、一审、二审诉讼费用均由被上诉人承担。

上诉事实和理由:_________________

此致

_____________人民法院

附:本上诉状副本__________份

上诉人:_________________(签名)

_____年_____月_____日

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篇18:变更诉讼请求申请书参考

范文类型:申请书,适用行业岗位:诉讼,全文共 477 字

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申请人: 彭-- 男,汉族, 1988 年 11 月 7 日出生,住湖南省永州市零陵区珠山镇神岭村。

被申请人: 中南大学湘雅医院

住 址:长沙市湘雅路 87 号

法定代表人:陈方平 职务:院长 电话:------

申请事由:

申请将原诉讼请求第一项:“判令 被告支付原告医疗费9658.48 元;误工费1447.2 元;交通费11000.00 元; 住院治疗期间的伙食补助费 168.00 元;营养费 5000 元;亲属处理医疗纠纷住宿费300.00 元、误工费300.00 元、交通费904.00 元”。变更为:“ 判令被告支付原告医疗费13249.91 元;误工费1447.2 元;交通费11000.00 元; 住院治疗期间的伙食补助费 168.00 元;营养费 5000 元;亲属处理医疗纠纷住宿费300.00 元、误工费300.00 元、交通费2145.00 元。”

事实与理由:

申请人诉被申请人 其他医疗损害赔偿纠纷贵院定于 20-- 年 7 月 12 日开庭, 因申请人在起诉与开庭之间产生必要费用,所以申请人提出上述请求,敬请同意。

此致

开福区人民法院

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篇19:经济纠纷律师委托代理合同

范文类型:委托书,合同协议,适用行业岗位:律师,全文共 641 字

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对于“律师委托代理合同范本怎么写呢?”回答如下

(甲方)因一案,现委托重庆市第__________律师事务所(乙方)律师出庭代理/代理,经双方充分协商,订立合同如下:_________________

一、乙方接受甲方的委托,指派律师为甲方第审代理人。

甲方委托乙方代理权限是:_________________

二、律师必须根据事实和法律参加诉讼活动,认真负责地履行律师的职责,维护委托人的合法权益。

三、根据国家《关于业务收费标准》的规定,甲方向乙方支付代理费 _______ 元,标的费 _______ 元。

四、乙方为本案调查、出庭所需差旅费,按国家规定标准全部由甲方负担。甲方向乙方支付差旅费 _______ 元。

五、甲方必须真实地向律师叙述案情,提供证据。在接受委托后,如发现甲方担造事实,弄虚作假,乙方有权终止代理,依本合同所收费用不予退还。

六、如乙方无故终止合同,代理费和标的费应全部退还甲方;如甲方无故终止合同,代理费和标的费不予退还。

七、如一方要求变更本合同条款需另行协议。

八、本合同经甲乙双方或其代表人签字(或盖章)生效。

九、本合同有效期限:_________________自签订之日起至本案终结止(判决、调解、案外和解、撤诉及调查结案)。

十、本合同一式两份,双方各持一份。

甲方:_________________乙方:_________________重庆市__________律师事务所

住所:_________________住所:_________________

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篇20:住院治疗医疗纠纷和解协议书

范文类型:合同协议,全文共 485 字

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医疗机构名称:

医疗机构法定代理人:

调解机构:

患者的姓名:年龄:性别:籍贯:住址:职业:

协议地点:

患者于年月日因在医方处住院治疗,其间,医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意,医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由医患双方共同遵照执行。

第一条:医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条:医院同意向患方实行一次性经济补偿:

第三条:医方同意于本协议生效后日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条:在医方依照本协议约定支付全部款项后,医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利,否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条:本协议一式三份,医患双方各执一份,另一份由医方交主管部门备案,协议自双方代表人签字后,医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构:

医方代表人签字:

医方法定代表人:

患方签字:

签注日期:年月日

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