在读证明文件精彩20篇

安徽省合肥市中安公证处：

_____________(姓名)因赴_____________国_____________(出境目的，如留学、定居等)，需办理未再婚公证。经查人事档案记载或__________________,兹证明：_________________该公民

1、与_____________(女或男，_____________年______月______日出生)于_________________年__________月______日在_____________省_____________市(县)登记结婚。该同志自_____________年__________月__________日与_____________在_____________省________________市(县)___________________(婚姻登记机关名称)登记离婚(或经________________人民法院调解或判决离婚)后，至_____________年______月______日止(或至_____________年______月______日离境或去香港、澳门之日)在中国或中国内地居地期间未再登记结婚。

2、与_____________(女或男，_____________年______月______日出生)于_________________年__________月______日在_____________省_____________市(县)登记结婚。其配偶_________________于_____________年______月______日死亡。该同志自其配偶_________________死亡后至_____________年______月______日止(或自其配偶_____________死亡后至_____________年__________月__________日离境或去香港、澳门之日)在中国或中国内地居住期间未再登记结婚。

特此证明。

单位填写人：________________(签名)

单位组织(人事)部门盖章：_________________

_____年_____月_____日

离职证明

____________（姓名），______（性别），身份证号：____________________________，自________年_____月_____日至________年_____月_____日在我公司担任_____________（部门）的___________职务，由于____________________________________________原因提出辞职。经公司研究决定，同意其离职，已办理离职手续。特此证明！公司名称（加盖公章）_________年_____月______日

甲方(公司)：__________________ 乙方(员工)：_____________________

兹就甲方解除与乙方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于 事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，乙方对甲方解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，甲方经研究决定向乙方支付一次性补助金，金额为人民币 元整;甲方支付乙方之补助费用，已经充分考虑了甲乙双方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现甲方对乙方的人文关怀，而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后，乙方须在三日内向州劳动保障监察支队对双方间的劳动纠纷案件提出撤回申请，甲方签订本协议书当日支付一次性补助费用。

四、甲方将以现金形式支付乙方一次性补助费用，乙方签收领取后即视为甲方已经履行完毕支付义务。

五、乙方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。

六、本协议自双方或特别代理人签字之日起生效。

七、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

甲方签字并盖章：____________________________ 乙方：___________________________________

______________年 _______月 _______日 ______________年_______ 月 _______日

2015大学生实习证明模板

实习证明模板一

兹证明                         同学在我单位                                部门实习两个月

特此证明!

××××公司

×年×月×日(盖章)

实习证明模板二

兹有 ___________ 学校 ________ 同学于________ 年__月__日至 年__月__ 日在 __________ 大学生就业实习基地实习(/或者__________ 公司__________部门实习)。

工作期间表现良好，有效地帮助了_________作了_____________。 (/可选)特此证明。

_________大学生就业实习基地(/或者________公司)(盖章)

日期

实习证明模板三

兹有                                        学校                    同学于                    年                月               日至               年                    月                日在__________ 公司__________部门实习。期间，工作积极，成绩突出。

该同学不断加强专业知识和理论知识的学习，工作中，严格要求自己，关心集体，较好地完成了各项工作，现已结束。

特此证明。

实习单位

(实习单位盖章)

兹证明________，出生日期________年________月________日，姓别________

在________________公司________部门任________职务

自x年x月x日至今，迄今已满xx年。

月薪x元人民币。

单位地址:________________________

本人电话:________________(能联系到本人之正确电话)

公司联系人:________联系人手写签名

联系人电话:________

特此证明

公司名称:________________

公司电话:________________

公司印章:________________

________年________月________日

法定授权委托证明书

致：_________________**公司

授权方：_________________

营业执照号/身份证号：_________________营业地址/居住地：_________________电子邮箱：_________________联系方式：_________________

被授权方：_________________

营业执照号/身份证号：_________________营业地址/居住地：_________________电子邮箱：_________________联系方式：_________________

授权方现授权被授权方作为授权方的知识产权代理人，根据中华人民共和国相关法律，制止、打击在中华人民共和国境内侵犯授权方知识产权的行为，具体授权事项包括但不限于以下内容：_________________

1、被授权方全权代表授权方向**公司投诉任何侵犯授权方在中华人民共和国境内享有的知识产权的行为;

2、被授权方在投诉过程中有权代表授权方签署及接受各类法律文件、递交各种证据材料、进行沟通联系、协助查处工作、接受调解或和解、撤销投诉等;

3、被授权方有权对涉嫌侵犯授权方享有的知识产权的商品进行真伪鉴定，出具鉴定书等。

被授权方实施的以上行为均视为授权方的行为，因此给腾讯公司或任何第三方造成损失的，由授权方承担赔偿责任，被授权方对此承担连带保证责任。

本授权书有效期至年月日。

授权方：_________________盖章(或签字)

被授权方：_________________盖章(或签字)

____ 年 _____ 月 _____ 日

申请人：_________________(姓名，性别，民族，年龄，职业，住址，联系方式;法人或者其他组织的名称，地址，法定代表人姓名、职务)

被申请人：_________________

申请人不服被申请人__________年__________月__________日作出的_____________(具体行政行为)，现向你局(厅)申请行政复议。

复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求)：________________

___________________

主要事实和理由：________________

___________________

此致兹证明我单位(或本辖区)_____________，男/女_____，_____________年__________月__________日出生，自_____________年__________月__________日与_____________离婚后，至今日止(或至_____________年__________月__________日离境之日止)未再登记结婚。

证明单位填表人：_________________(签名)

证明单位盖章：_________________

_____________年__________月__________日

(复议机关名称)

申请人：_________________(签名或盖章)

__________年__________月__________日

国家开发银行湖北省分行：

兹证明_______同学，由于________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,无力支付大学学费。 望开行为该学生办理生源地信用助学贷款，学生联系电话 ____________，共同借款人姓名及电话 ________________，对以上所提供证明的真实性我单位负法律责任，学生毕业后我单位确保协助县资助中心联系上该学生或家长。

特此证明。

宣恩县_________(村委会/居委会)(盖章)，证明出具人：__________________(签字)联系电话_________________

宣恩县___________乡、镇人民政府/乡、镇民政办(盖章)，证明出具人：____________(签字)联系电话_______________

Demission certificate

This is to certify that the former employee ______ , (Identity card: _________________) terninated the contract with our company on _____________, and have finished the demission procedure already.

Demission department: _______________

HR(human resource department)/ General manager office

__________________

贫困证明格式2019

范文一

×大学：

兹有我村村民 (父亲名字)，(母亲名字)系你校××级系(院)专业××班(申请人名字)的父，母亲。双双均务农，家庭收入微薄，难以供给其子女上学，望贵单位给予救助。

特此证明

××市××乡××村民委员会

2019年八月二十八日

大学生贫困证明范文的一般格式：

贫困证明格式

-(学校)：

贵校学生-x其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口x人，家庭成员组成：

家庭年收入约000元

二、主要收入来源：---(填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门

或家庭联系人所在街道以上民政部门

单位盖章盖章盖章

年月日年月日年月日

盖章单位联系电话：000

范文二

兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名),于××年××月考入贵校学习.由于原因(每个家庭的具体原因),导致家庭经济困难,希望学校,银行能为其提供国家助学贷款,帮助其顺利完成学业.

×乡(镇)政府(公章)或×居委会等(公章)

××年××月

范文三

兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习，

贫困证明范文。由于原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×乡(镇)政府(公章)或×居委会等(公章)

××年××月××日

贫困证明要求：

1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字，并且要求与本人身份证上的名字完全一致，不能用同音字、不规范简写字代替，不能有错别字。贷款人名字不得涂改。

2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)政府公章，或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有：乡(镇)政府、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民委员会的公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。

3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难，需要申请国家贷款”字样。

4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸，且用钢笔或水性笔书写，用圆珠笔书写无效

中学生在校证明范文3篇

为学生在校情况作一个证明，本文是第一范文网小编为大家整理的中学生在校证明范文，仅供参考。

中学生在校证明范文篇一：

在校中学生证明

兹证明学生 性别 年 月 日出) 初(高)中 年级 班就读。父亲 工作单位 母亲 工作单位

特此证明

班主任(签名) 电话：

校 长(签名) 电话：

学 校(盖章)

学校地址：

年 月 日

说明：随迁子女在16—20周岁以下仍在中学就读的，需填写此证明。

中学生在校证明范文篇二：

在校中学生证明

兹证明学生 性别 年 月 日生，现在我校(校名为：××××中学)初中×年级×班就读。

父亲 工作单位母亲 工作单位

特此证明。

班主任(签名) 电话：

校 长(签名) 电话：

学 校(盖章)

学校地址：××××××××

地址：××××××× 电话:(010) ×××××××

× × × × × 中 学 信 笺

年 月 日

地址：××××××× 电话:(010) ×××××××

中学生在校证明范文篇三：

就读证明

兹有 同学，性别(男、女)，族别 ，出生于 年 月 日，家庭住址 ，现在 年级 班就读。

特此证明

学校 学校(盖公章)

年 月 日

银行分行：

现有________身份证件号码：在我单位部门任职(职务为________)，有稳定的经济收入，月平均收入为：人民币________元正(大写)，上述情况若与事实不符，本单位愿意承担由此产生的一切法律责任.

特此证明

单位名称盖章：

通讯地址：

联系人：

电话：

________年________月________日

延伸阅读：工作证明如何填才能提升贷款额度

收入填写要实事求是，不要弄虚作假

很多人误以为请求用人单位填写与实际不符的高收入，下面重点注意3点：

(1)你的收入要根据你所在地区经济和职位及职务类型情况相符，比如你是销售和采购你的收入都可以写高一点。

(2)你的收入要配合你的银行流水来填写可以在流水的基础上稍微的高一点。

(3)你的收入要根据你的行业和公司大小相符。

作为贷款的审核人员，审核你的收入情况是根据这个地区的行业和职位的平均收入表来评估你的收入，高的太离谱了可能别人就更难相信了。工作证明如何填 才能提升贷款额度工作证明如何填 才能提升贷款额度。贷款审核见了你的收入的真实性和合理性便能感到心旷神怡，有助于自己的贷款之路勇往“钱”行。实际上，这只是掩耳盗铃的做法，究其原因，任何完美的谎言都能看出蛛丝马迹的端倪，银行流水作为反映你真实收入的有力证据，恐不自觉的就会将你谎填的收入拆穿。

填写内容要有含金量，不要缺斤少两

工作证明的内容上，除了含有当事人的姓名、身份证号、所在职务、收入情况、工资发放形式以及在现单位已工作时间外，还应包括公司对于信息真实可靠、准确无误的承诺，并注明单位地址、联系电话和单位负责人的签字，最后加盖公章。

工作证明应盖有“鲜章”，复印无效

不同印章具有不同的法律效力，如果在工作证明上盖有合同章，贷款机构除了啼笑皆非，便只剩下耐心说教了。工作证明如何填 才能提升贷款额度文章工作证明如何填 才能提升贷款额度所以千万别犯下这种低级错误，为了避免工作证明返工，总是徘徊在申请材料递交的路上，直接在工作证明上加盖公章才是王道。另外，切记工作证明上要加盖“鲜章”，躺在复印件上的黑色印章无效。

姓名：_____________，性别：_________________男（女），身份证号码：_____________，为我单位正式（合同、临时、退休）职工，我单位有（没有）为其缴纳养老保险及住房公积金，养老保险缴费基数：______________元，公积金基数：______________元。此员工自20__年7月至20__年3月工资收入总计为：_____________元工资明细如下：_________________

20__年3月：_____________元

20__年2月：_____________元

20__年1月：_____________元

20__年12月：_____________元

20__年11月：_____________元

20__年10月：_____________元

20__年9月：_____________元

20__年8月：_____________元

20__年7月：_____________元

特此证明

单位（盖公章）

法人（章）

经办人签字：_________________

单位固话：_________________

出租方(甲方)：_________________身份证号码：_________________

承租方(乙方)：_________________身份证号码：_________________

甲，乙双方通过友好协商，就房屋租赁事宜达成协议如下：

一、租赁地址：_________________

二、室内附属设施：_________________

三、租用期限及其约定：_________________

1.租用期限：自______年______月______日起至______年______月______日;

2.房屋租金：每月______元人民币;

3.付款方式：按口月口季度口半年口年支付，另付押金______元，租房终止，甲方验收无误后，将押金退还乙方，不计利息;第1次付款计______元人民币;

4.租赁期内的水，电，煤气，电话，有线电视，卫生治安费由乙方支付，房屋修缮等费用由甲方支付;

5.租用期内，乙方有下列情形之一的甲方可终止合同，收回房屋使用权，乙方需承担全部责任，并赔偿甲方损失：

(1)乙方擅自将房屋转租，转让或转借的;

(2)乙方利用承租房屋进行非法活动损害公共利益的;

(3)乙方无故拖欠房屋租金达______天;

(4)连续3个月不付所有费用的。

四、双方责任及义务：

1.乙方须按时交纳水，电，煤，电话等费用，并务必将以上费用帐单交给甲方，甲方须监督检查以上费用;

2.无论在任何情况下，乙方都不能将押金转换为房屋租金;

3.在租用期内，甲方必须确保乙方的正常居住，不得将乙方租用的房屋转租(卖)给任何第三者;或在租赁期内房租加价;

4.租用期满后，乙方如需继续使用，应提前1个月提出，甲方可根据实际情况，在同等条件下给予优先;

5.在租赁期内，甲乙双方如有一方有特殊情况需解除协议的，必须提前一个月通知对方，协商后解除本协议;

6.乙方入住该物业应保持周围环境整洁做好防火防盗工作，如发生事故乙方应负全部责任;

7.乙方不得擅自改变室内结构，并爱惜使用室内设施，若人为损坏的将给予甲方相应赔偿;如发生自然损坏，应及时通知甲方，并配合甲方及时给予修复。

五、其它未尽事宜，由甲乙双方协商解决，协商不成按有关现行法规办理或提交有关仲裁机关进行仲裁。

本协议一式三份，甲，乙双方各执一份，签字后即行生效。

六：其它说明：1、入住时的电表度数：_________________2.水表度数：_________________

出租方：_________________

联系电话：_________________

承租方：_________________

联系电话：_________________

签约日期：_________________

单位地址：_________________

备注

1.申请人必须对所提供的材料的真实性负责，一经查出取消申请资格。

2.单位有工资卡的必须附银行对账单，退休人员以银行对账单为准。

3.个人缴纳养老保险的提供缴纳养老保险单据复印件。

4.如是现金发放的备注：_________________我单位以现金形式为其发放工资。

证明

……派出所：

兹有我公司……前往办理暂住证事宜，望接洽!

……，性别……，身份证：……

致礼!

……公司

…年…月…日暂住在本市居民或者农民户内的人员，由户主带领或者由本人持户主的户口簿，向暂住地派出所申报暂住登记、申领《暂住证》。

暂住在机关、团体、部队、企业、事业单位和建筑工地、工棚内的人员，由留住单位向暂住地派出所申报暂住登记、申领《暂住证》。

暂住在出租房内的人员，由房主带领或者由本人持房主的户口簿和《房屋租赁许可证》、《房屋租赁安全合格证》，向暂住地派出所申报暂住登记、申领《暂住证》。

暂住在宾馆、饭店、招待所等旅馆业单位的人员，由店方进行住宿登记;对其中应当申领《暂住证》的人员，由店方向公安机关申领《暂住证》。《暂住证》由外地来京人员随身携带，以备公安人员查验。

《暂住证》有效期最长为一年，逾期作废。有效期将满的，应当在期满前十日内到暂住地派出所重新办理《暂住证》。

外地来京人员在《暂住证》有效期内变更暂住地址的，应当持《暂住证》到原发证机关办理迁出登记，并向新暂住地派出所办理迁入登记。

外地来京人员离开本市，应当向暂住地派出所办理注销登记;已领榷暂住证》的，应当将《暂住证》交回派出请保留此标记所。

外地来京人员遗失《暂住证》的，应当及时向暂住地派出所申报重新补办。为了保护外地来京人员和容留、雇用外地来京人员单位和个人的合法权益，打击混迹其中的违法犯罪，公安机关依法对以下单位和个人进行检查：

容留、雇用外地来京人员的单位和个人。

向外地来京人员出租房屋的单位和个人。

年满16周岁，拟在京暂住一个月以上或在京从事务工经商及服务等活动的外地来京人员。

违反规定如何处罚

逾期不办理《暂住证》或者暂住期满未按规定办理延期手续的?责令补办并处以50元以下罚款?情节严重的?责令限期离京?

涂改、转借、冒用《暂住证》的?处以50元以下罚款或者警告?伪造、变造或者买卖《暂住证》的?处以200元以上500元以下罚款?有违法所得的予以没收?并视情节轻重吊销《暂住证》?

单位或者个人容留无《暂住证》的外地来京务工经商人员居住的?责令改正?并按每留住1人处以100元以下罚款?为其提供经营场所的?责令改正?并按每容留1人处200元以上1000元以下罚款?

对不履行治安责任保证书规定的治安责任的?处以警告?并可处以月租金10倍以下罚款?情节严重的?吊销其《房屋租赁安全合格证》?

外地来京人员拒绝、阻碍公安人员执行职务的?依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》处罚。

凡需申领《暂住证》的人员，要交近期半身正面免冠小一寸相片3张，凭本人居民身份证或其他有效身份证件到暂住地派出所或暂住人员管理小组申领《暂住证》。具体按以下手续办理：

(一)凡暂住在出租屋的，要在入住24小时内到当地暂住人员管理小组办理申报手续，由本人填写《暂住人口登记表》，申领《暂住证》。 凡承租人员的亲友来访，需临时留宿者，由承租者到当地暂住人员管理办公室申报。

(二)凡暂住在居民家中的，还需凭亲友户口簿到当地暂住人员管理小组申报。

(三)凡在工矿、企事业单位内部工地工棚工作和住宿的外来民工、临时工，由用工单位统一将需要申领《暂住证》，人员名单列册登记送当地暂住人员管理小组审核，逐人填写《暂住人口登记表》，申领《暂住证》。

_____________先生/女士/小姐(身份证号为___________)自____年__月__日入职我公司担任人力资源部人力资源助理职务，至____年__月__日因个人原因申请离职，在职期间无不良表现，经协商一致，已办理离职手续。

因未签订相关保密协议，遵从择业自由。

特此证明。

公司名称(加盖公章)________________

____________年__________月__________日

居住证明

兹证明我辖区居民_____________,现居住________________(街,路)___________号___________栋__________单元__________室.

特此证明!

_____________社区居委会

_________________年_________________月_________________日

兹证明_________________同志为我单位员工，现居住于_________________地，特此证明，个人居住证明。

证明人：_________________

单位：_________________

日期：_________________

本人确认并承诺以上物业情况属实(房屋情况以产权证及实物为准)，独家委托重庆市万州区凯浩房地产经纪有限公司提供代理出售服务，并承诺在达成买卖协议之日支付重庆市万州区凯浩房地产经纪有限公司房屋成交价的 1.5%作为佣金，如本人逃避支付佣金或违背诚实信用原则，以本人亲戚(血亲、姻亲关系)或朋友的名义向对方发生交易关系的行为，经查实，本人自愿承担佣金两倍的违约金。如系以上物业业主委托他人代签的，受托人与委托人承担连带责任。

其他约定：

委托人签字(盖章)： 委托人身份证号码：

委托人电话： 委托人地址：

年 月 日

兹有___学校____同学，从_年_______月______日在___公司___部门实习。_______同学身份证号______________

该学生实习期间工作认真，勤奋好学，踏实肯干，在工作中遇到不懂的地方，能够虚心向富有经验的前辈请教，善于思考，能够举一反三。对于别人提出的工作建议，可以虚心听取。在时间紧迫的情况下，加时加班完成任务。同时，该学生严格遵守我公司的各项规章制度，实习期间，未曾出现过无故缺勤，迟到早退现象，并能与公司同事和睦相处，与其一同工作的员工都对该学生的表现予以肯定。特此证明。

_____(实习单位盖章)

_________年______月_____日

单位授权证明书2

兹有本单位___________同志，参加广东省__年公务员考试。我单位同意其报考，并保证其如被录用，将配合有关单位办理其档案、工资、党团关系的移交手续。

该同志于________年____月____日至________，在本单位从事_____________工作。我单位的性质为：事业单位我单位的行政级别为：县级

特此证明。

单位盖章：

填表人签名：__X

____年__月__日

居民死亡医学证明(推断)书填写培训

一、新版居民死亡医学证明(推断)书

二、死亡医学证明的意义

三、新版死亡证明书管理办法

四、居民死亡医学证明(推断)书开具管理规定

五、如何正确填写居民死亡医学证明(推断)书

六、卫计委《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》

一、 新版居民死亡医学证明(推断)书

二、 死亡医学证明书的意义

1.研究人口死亡水平、死亡原因及变化规律和进行人口管理的一项基础性工作;

2.是制订社会经济发展规化、评价居民健康水平、优化卫生资源配置的重要依据;

三、居民死亡医学证明(推断)书管理办法

四、居民死亡医学证明(推断)书开具管理规定

五、如何正确填写居民死亡医学证明(推断)书

(一)填写要求

居民死亡医学证明(推断)书(以下简称《死亡证》)要求四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改，用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。如已注明分类项目，在应选项目序号上打“√”。

死亡证上所有项都为单选项，不允许出现二个或二个以上选项。

死亡证每一项都要详实填写，不允许填写“同上”或“同前”字样。

尽量使用汉字书写，减少英文特别是英文缩写的使用。

(二)具体内容填写

一、楣栏

1.所有的医学证第一行都填写：医疗机构所在的市、区、街道

2.行政区划代码：医疗机构所在的区代码

3.编号：医院代码(9位)+年份(4位)+流水码

注：科室在领取死亡证后根据医院统一的编号即时填写，科室不得存放无编号的死亡证。

二、一般项目

1.姓名：字迹清楚

2.性别：在“1”或“2”上打“√”

3.民族：字迹清楚

4.国家或地区：填写“中国”或其他国家

5.有效身份证件类别：在“1”身份证上或“2”户口薄上打“√”

注：目前建议开死亡证时必须有身份证或户口薄，其他证件无效。

6.证件号码：中国大陆公民要求填写18位身份证号码

7.年龄：实足年龄

注意：死身份证者出生日期，一定填实足年龄。

8.婚姻状况:在对应的选项序号上打“√”

注意：不要选“9”

9.出生日期：根据身份证填写

10.文化程度：在对应的选项序号上打“√”

11.个人身份：在对应的选项序号上打“√”

注：填写死者死亡前的个人身份，离退休后死亡者一律在 “80离退休人员”序号上打“√”

12.死亡日期：具体到分钟，与病历要一致。

13.死亡地点：在对应的选项序号上打“√”

注：不要选“0不详”，不详是仅限于非正常死亡，比如死于刑事案他杀等。

14.死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内：在对应的选项序号上打“√”。

15.生前工作单位：生前工作时间最长的单位。无工作单位的死者此项填写“无”

16.户籍地址：填写户口薄上登记的地址，要具体到门牌号。

17.常住地址：死者居住半年以上的地址，要具体到门牌号。

18.可联系的家属姓名：填写能办理销户及处理死者其他事宜的联系人。

19.家属住址或工作单位：填写规范的单位名称，如果填住址要具体到门牌号。

三、死因填写

1.致死的主要疾病诊断：第I部分(a)、(b)、(c)、(d)和第II部分“其他疾病诊断”每行只能填一个疾病名称。

2.第I部分“(a)直接死亡原因”填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤。第二、三、四联的“死亡原因”与第一联(a)中疾病诊断要完全一致。

(1)如果(a)填写为症状、体征、衰歇，则在(a)之后一定要填写引起(a)的主要致死原因。

(2) “癌症”患者仅在(a)中填写“某某癌”，(b)、(c)、(d)不填。

注：除肝癌外，其他能写部位的肿瘤一定要写部位。肺部肿瘤应写“左/右+叶段+病理”，如：左肺上叶腺癌。

(3)如果患者死于心肌梗死，尽可能填写心梗部位，比如前壁急性透壁心肌梗死、下壁急性透壁心肌梗死等。

(4)如果患者死于脑血管疾病，尽可能写明部位，比如脑出血应写脑干的脑内出血、小脑的脑内出血等。

(5)外部损伤造成的死亡：比如某人因骑自行车与汽车相撞造成颅内损伤导致死亡。(a)填“颅内损伤”(b)填“骑自行车与汽车相撞”

3.生前主要疾病诊断单位：在对应的选项序号上打“√”

4.生前主要疾病最高诊断依据：

(1)只要患者死于医院不允许填“6死后推断”，“死后推断”仅限于死亡地点为“来院途中”“家中”“养老服服务机构”“其他场所”。

(2)有病理诊断结果的，生前主要疾病最高诊断依据选择“病理”，不选“临床+理化”。

5.医师签名：具有执业医师资格的医师签名

6.医疗卫生机构盖章：由病案室收集后统一盖章。

7.填表日期：如实填写。

注：“填表日期”和“死亡日期”不是同一个概念。死亡证迟报统计是根据“填表日期”，而不是“死亡日期”。

8.根本死亡原因和ICD编码：由信息中心填写。

四、死亡调查记录填写

死亡地点为 “家中”“养老服服务机构”“其他场所”, 生前主要疾病最高诊断依据为“死后推断”的死者都须填写死亡调查记录。

1.填写格式

死者既往于 年前出现 情况，于 医院就诊，诊断为 疾病，给予 治疗,(如未就诊请如实填写)，近期出现 情况，给予 处理，结果 ,临终出现 状况，经 处理后无效死亡。

举例：

死者于20xx年在x医院诊断为脑血栓，既往有高血压病史，最近2月出现咳嗽，喘憋症状，在家中予抗炎化痧平喘治疗，近3天相术症状加重，经对症治疗后无好转，昨日上午出现张口呼吸，于20xx年2月14日下午5时突然呼吸心跳停止，经抢救处理后无效死亡。

2.填写要求

(1)一般项目填写字迹清楚。

(2)联系地址或工作单位：填写规范的单位名称，如填写联系地址，要具体到门牌号。

(3)死因推断与第一联(a)和第二、三、四联的“死亡原因”与中疾病诊断要完全一致。

五、第二、三、四联填写

1. 行政区划代码：不填

2.编号：与第一联完全一致

一般情况包括：姓名、性别、民族、年龄等填写同第一联一致。

4.身分症件类别与证件号码要与第一联一致。

5.常住地址、出生日期、死亡日期、死亡地点与第一联一致。

6.原亡原因与第一联(a)一致

7.家属相关信息要求同第一联，填写规范的单位名称和详实的家属住地址，要求具体到门牌号。

________________公司：

明我单位前员工_____________，身份证号：__________________，其自领取结婚证_______________年_______________月_______________日至离开我单位截止_______________年_______________月_______________日期间，未向我单位申请休婚假，特此证明。

________________年__________月__________日

驻广州总领事馆：

兹有我单位____(姓名)_________(护照号码)申请前往贵国旅行。____为我单位____(职务)，____(年/月)进入我单位，为单位服务____年，年收入____元。我单位同意____(申请人)于____(月/日)至____(月/日)期间休假，在贵国期间一切费用(包括机票、住宿、医疗保险及其他费用)将由其本人承担。___(申请人姓名)在旅行结束后，将按时回国，继续为我公司服务。

领导签名：

单位名称(并盖公章)：

单位电话：