医院感染管理相关制度（经典19篇）

1.目的：为固定资产的正确核算，加强固定资产购置、使用及保管的管理，特制定本办法

2.适用范围：本规定适用于公司及分子公司。分子公司可以在本规定范围内制定本单位实施细则，并同时将实施细则报公司财务部备案。

3.固定资产的标准、分类和计价

3.1固定资产的标准

3.1.1使用年限在一年以上的房屋、建筑物、机器设备、运输设备以及其他与生产经营有关的设备，器具、工具等;

3.1.2不属于生产经营主要设备的物品，单位价值在20xx元以上，并且使用年限在一年以上，也作为固定资产。

3.2固定资产的分类

根据管理的需要，公司固定资产按房屋及建筑物、通用设备、专用设备、运输设备、其他设备进行分类核算，按用途和现行会计制度还可分生产用固定资产、未使用固定资产、不需用固定资产、租出固定资产。

3.3固定资产的计价

3.3.1购入的固定资产，按照买价加上支付的运输费、保险费、包装费、安装调试成本和缴纳的税金等计价;

3.3.2公司用借款和发行债券购建固定资产时，在购建期间发生的利息支出和外币折合差额，应计入固定资产;

3.3.3自行建造的固定资产，按建造安装、调试过程中实际发生的全部支出计价;

3.3.4投资者投入的固定资产，按照评估确认或者合同、协议约定的价值计价;

3.3.5融资租入的固定资产，按照租赁合同或协议确定的价款加上支付的运输费、保险费、安装调试费等计价;

3.3.6接受捐赠的固定资产，按照所附发票帐单所列金额加上由公司负担的运输费、保险费、安装调试费等计价。无发票帐单的，按照同类型固定资产的市价计价;

3.3.7无偿调入的固定资产，按调出单位帐面原价(扣除原安装成本)，加上新的安装调试成本、包装费、运杂费等计价;

3.3.8在原有固定资产基础上改建、扩建的固定资产，按原固定资产价值加上改建、扩建发生的实际支出，扣除改建、扩建过程中产生的变价收入后的金额计价;

3.3.9盘盈的固定资产，按照其技术性能，新旧程度和同类型固定资产的市价重新估计计价;

3.3.10购建期间交纳的耕地占用税，应计入固定资产的价值。

3.4已经入帐的固定资产，除发生下列情况外，不得任意变动：

3.4.1根据国家规定对固定资产价值重新估价;

3.4.2增加补充设备或改良装置;

3.4.3将固定资产的一部分折除;

3.4.4根据实际价值调整原来的重估价值;

3.4.5发现原记固定资产价值有错误。

4.固定资产的购置程序及管理

4.1各公司需增置固定资产时，应首先打报告申请购买，写明用途、品种、数量、规格、单价、总金额，由公司领导批准后，方能购买。

4.2财务部根据批准购买手续以及正式发票按固定资产的类别建立固定资产明细帐，按使用单位建立固定资产卡片。

4.3各公司所使用的固定资产，应妥善管理，丢失或使用不善造成损失，应追究责任人赔偿经济损失。

5.固定资产折旧管理

5.1固定资产的使用年限

根据公司的技术状况、承受力及生产经营特点，按照国家规定的折旧年限范围确定执行。折旧年限一经确定，不得随意变更。

5.2确定固定资产净残值率

净残值率按固定资产原值的5%确定。

5.3固定资产折旧方法

公司固定资产折旧采用直线法平均计算，在净残值率确定为5%的情况下，分类折旧率如下：

类别 预计使用年限 年折旧率

房屋及建筑物 40年 2.375%

专用设备 20xx年 7.92%

通用设备 20xx年 7.92%

运输设备 6年 15.83%

其他设备 5年 19.00%

5.4计提折旧的固定资产范围

5.4.1应计提折旧的固定资产

5.4.1.1房屋和建筑物;

5.4.1.2在用的各类设备;

5.4.1.3季节性停用和大修理停用的设备;

5.4.1.4以融资租赁方式租入的固定资产和以经营方式租出的固定资产。

5.4.2不计提折旧的固定资产

5.4.2.1已估价单独入帐的土地;

5.4.2.2建筑工程交付使用前的固定资产;

5.4.2.3 以融资租赁方式租出的固定资产和以经营租赁方式租入固定资产;

5.4.2.4提前报废的固定资产;

5.4.2.5已提足折旧继续使用的固定资产;

5.4.2.6国家规定其他不计提折旧的固定资产。

5.4.3固定资产折旧的提取时间

根据确定的折旧方法，按月计提固定资产折旧。当月新增加的固定资产，当月不计提折旧，从下月起计提;当月减少的固定资产，当月仍计提折旧，从下月起停提折旧。

6.固定资产的实物管理

6.1固定资产实物由总工办组织管理，验收、编号、装上标牌。设台帐、管理卡片。卡片一式二份，财务、使用单位各存一份。卡片内容包括：类别编号、固定资产名称、规格型号、生产厂家、计量单位、数量、购置方式、购建日期、使用公司、存放地点、预计使用年限、已使用年限、原值、净值、折旧率、建卡时间等。

6.2固定资产购建交付使用时，由建设单位工程部提出验收申请，总工办会同技术、财务、设计、使用(存放、保管)等有关单位共同进行技术验收，参与验收人员在验收单上签字盖章认可。验收单应由财务保存一份备案。设计图纸、技术资料交工程部统一归档。

6.3固定资产交付使用后，由使用单位负责维修保养。

6.4设备在内部迁动，由迁出单位填列迁动设备及附件清单，经总工办审核后，随设备交给迁入单位，由迁入签收后，再报财务部调帐。

6.5停用设备，由使用单位提出申请，经总工办批准后对停用设备予以封存，并报财务部备案。封存设备要有标志，并须经使用单位清洗涂油后封存保管。设备启封时，必须办理启封手续，并通知财务部。

6.6生产经营设备的调出，由使用管理单位填写调拨单经领导批准，完清财务手续后，方可调出。

6.7生产设备进行改装，使用公司提出申请由总工办审查，经有关领导审批后进行。所有改装的方案图纸、审批文件及鉴定结论归入被改装设备的档案。审批文件及鉴定结论还须交一份到财务部备案。

控制医院感染是保证医疗质量和医疗安全的重要内容之一，随着国家卫生部对医院感染管理工作标准不断提高，今年不仅要抓好日常感染管理工作，还力求医院感染管理工作向纵、深、高度发展。经过深思熟虑，在新的一年里具体工作安排如下:

1、每半年召开一次医院感染管理委员会会议，反馈存在的问题，制定改进措施，指导临床工作。

2、每月要对各临床科室医院感染工作质量进行检查考评，并对存在的问题开展反馈，制定整改措施，全面提高医院感染工作质量。

3、全年开展目标性监测，持续做好外科手术部位感染的目标性监测及围手术期预防性用药调查，每月汇总，定期进行总结、分析和反馈。通过深入、细致的监测而达到有效的预防和控制医院感染暴发和流行的事件发生。

4、开展医院感染发病率监测、现患率、漏报率的调查。开展规范的前瞻性全面综合性监测，每月有发病率监测汇总，定期有总结、分析及反馈;10月份进行现患率调查，要有计划书、汇总、分析、总结和反馈;每季度漏报率调查，也要有汇总、分析、总结和反馈;通过感染病例的监测和调查，发现医院感染病例的现状，认识到问题存在，制定改进措施，给予整改，步入系统化、规范化管理工程。

5、抓好全院消毒灭菌效果和环境卫生学的监测工作。保证消毒灭菌效果的质量是降低感染发病率的重要措施之一，全院消毒灭菌物品的质量控制至关重要，每月对全院重点科室进行手卫生、物体表面、消毒灭菌物品、消毒剂、透析液、各种内镜等进行微生物监测，每半年进行一次紫外线灯管的监测工作，并对监测结果进行汇总、分析、总结及反馈至医院感染委员会。

6、抓好消毒药械及一次性医疗卫生用品的管理，是保证医疗质量的重要环节。

对消毒剂、消毒器械、一次性医疗卫生用品的购进，要严把质量关，从进货到使用和用后的管理，感染科要逐一进行监管，把握质量过关后，方可签字购进。

7、在医疗废物管理工作上，每月对回收医疗废物人员进行督导，按、和分类回收、暂存及无害化处理，防止医疗废物流失、泄漏、扩散及买卖事件的发生。

8、抓好全院医、技、护人员的医院感染感知识培训，制定医院感染知识培训计划，重点学习消毒技术规范、医院感染管理办法、医院感染诊断标准等内容。11月份进行全院医院感染知识考试。

9、根据加强胃镜室的医院感染控制工作。

10、加强重点科室的管理。对重点科室做到有专人负责，进行蹲点监控，争取做到监控一个科室规范一个科室。

11、创造条件，为医院感染管理的重点科室设置感应水笼头，或脚踏式水笼头，干手设施，以改善医务人员手卫生状况，而有效降低医院感染

的发生

12、继续加强医务人员职业暴露事件的管理，制定相应有效的规章制度，切实保障临床一线医务人员的工作、健康安全，从而使临床一线的医务人员更努力地为医院服务。

13、积极提供医院感染管理方面合理化建议，特别是在医院感染控制的硬件建设上。对医院新建、改建、扩建方案提出建设性意见。如:根据新出台的、及的要求，为了做好器械的清洗、消毒和保养工作，建议医院取消手术室、产房、口腔科及其他科室自己清洗器械和消毒工作，计划建设符合要求的消毒供应室。

第一章 总则

第一条 为了加强行政事业单位的固定资产管理，提高固定资产的使用效率，保证国有资产的完整，根据《行政事业单位国有资产管理办法》和《行政事业单位会计制度》、《事业单位会计准则》的有关规定，结合本镇实际，特制订本制度。

第二条 本制度适用于行政事业单位(以下简称各单位)。

第三条 各单位固定资产管理的主要任务是：建立健全各项管理制度，合理配备并节约、有效使用固定资产，提高固定资产使用效率，保障固定资产的安全和完整。

第四条 各单位固定资产的管理和使用应坚持统一政策、统一领导、分级管理、责任到人、物尽其用的原则。

第五条 财政所负责对各单位的固定资产管理进行指导和监督，对纳入政府采购范围的固定资产进行统一购置。各单位要成立由一把手负总责的“固定资产管理领导小组”，具体负责本单位固定资产的产权界定、配备、清查、变动处置，以及资产使用、维护过程中的监督任务。

第六条 各单位应确定专人负责固定资产的日常管理工作，包括资产的配置、登记、统计、维护、保管等，并对所管资产的安全完整负有责任。固定资产管理人员应相对稳定，工作调动时必须办理交接手续。

第二章 固定资产的范围、分类与计价

第七条 符合下列标准的列为固定资产

(一)使用年限在一年以上，一般设备价值在500元以上、专用设备单位价值在800元以上，并在使用过程中保持原来的物质形态的资产。

(二)单位价值虽不足规定标准，但耐用时间在一年以上的大批同类物资，如学校的课桌椅、图书等，均要作为固定资产管理。

(三)各单位认定的需要按照固定资产进行管理的其它物资或耐用品。

第八条 固定资产的分类，固定资产分为六大类：

第一类 土地、房屋和建筑物

1.土地：指单位具有使用权的土地(含陆地和水面)。

2.建筑物和附属物：指单位控制、所有和使用的房屋、建筑物及其附属设施。其中房屋包括办公用房、教育用房、仓库、宿舍、食堂用房、锅炉房等;建筑物包括道路、围墙、操场、长廊、亭子、假山、桥、雕塑、绿化景观等;附属设施包括房屋、建筑物内的电梯、通讯线路、输电线路、水气管道等。

第二类 一般设备

1.设备：包括计算机、复印机、碎纸机、打印机、速印机、扫描仪、空调机、录像设备、电风扇、洗衣机、电视机等。

2.设备：包括电话总机、电话机、传真机等。

3.设备：包括保险柜、樘柜、沙发、茶几、床、办公桌、椅等。

4.工具：包括汽车、摩托车、非机动车辆及船只等。

第三类 专用设备：指各种具有专门性能和专门用途的设备，包括教育用实验仪器、量具衡器、机械设备、医疗器械、网络设备、监控设备、投影设备、广播音响和视频设备、文体事业单位的文体设备等。

第四类 图书：指图书馆(室)、阅览室的图书、数据等。

第五类 文物和陈列品：包括展览室、陈列室等收存的文物、字画和陈列品等。

第六类 其它固定资产：指未能包括在上述各项内有固定资产。

第九条 固定资产的计价

(一)新建成(包括自建)房屋、建筑物等固定资产按竣工决算审计金额计价;土地按征用时支付的费用计价;若基建项目经验收合格已投入使用，但尚未决算审计的，按项目的批准金额入帐。待审计后，按审计确定的金额进行调整。

(二)购入、有偿调入的固定资产分别按购进价、调拨价计价入帐。

(三)自制的固定资产按实际开支的工料费计价入帐。

(四)盘盈、接受捐赠、无偿调入的固定资产有价格的按原价入帐，不能查明原价的，可以按同类产品的市场价入帐，没有同类产品的可估价入帐。

(五)房屋和建筑物因扩建、改建、装修等增加的价值，按竣工审计决算的实际成本计价;局部拆除房屋、建筑物的部分，按拆除部分占原值比例计算减少固定资产价值。

(六)固定资产因进行技术改造或改进其质量的，按其实际支出费用增加其价值;由于各种原因造成成套设备损坏但仍可以使用的按其损坏程度减少其价值。

(七)报废、变卖、调出、遗失、损坏的固定资产，需核实并经主管部门和财政部门批准后按帐面原值注销。

第十条 行政事业单位固定资产不计提折旧，按原值入帐。

第三章 固定资产的管理

第十一条 固定资产帐册设置

(一)固定资产总帐的设置，由镇财务结算中心和未纳入结算中心管理的单位财务部门设立单位固定资产总帐，按照六大类设立明细科目核算固定资产各大类的金额。

(二)固定资产明细帐的设置，由单位负责资产管理的部门或人员根据固定资产分类，按固定资产的品名设置明细帐，进行数量、金额核算，以反映固定资产的增加和减少情况。明细帐应设置资产的购进日期、规格型号、单位、单价、数量、存放地点、来源等栏目。

(三)固定资产使用登记表的设置，单位对在用的固定资产，以使用部门或在放点为单位，填制固定资产使用登记表，该表一式二份，一份由固定资产管理部门存查，一份由使用部门保存，若发生变动，重新填制固定资产使用登记表。

(四)固定资产总帐、明细帐应使用电算化软件设置核算，对于无电算化软件的单位，明细帐应统一购置固定资产明细帐页进行设置核算。

第十二条 固定资产增加管理

固定资产增加，分为购建(包括新建、自建、扩改、改建等)、购入、自制、调入、盘盈、捐赠和其它形式等。

(一)购建的房屋、建筑物等固定资产要按照基本建设有关规定建立基建帐户进行独立核算，待基建项目竣工验收和审计决算后，转入单位固定资产帐核算。

(二)购入的固定资产，要按照政府采购制度的有关政策规定执行。购入后填制《固定资产增减申报单》验收入帐。单位要编制年度固定资产采购计划，列入当年单位预算。

(三)自制、调入、盘盈或其它方式增加的固定资产，由单位填制《固定资产增减申报单》验收入帐。

医院院内感染管理是医院感染管理的重要组成部分，是医疗质量不可缺少的重要内容，为确保医疗安全和提高医疗质量，参照省卫生厅二甲医院院感工作评审标准，结合我院实际，特制定医院感染管理工作计划:

一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，加强传染病网络直报管理，每日收集传染病报告卡进行网络直报，搞好结核病转诊管理:

1、随时签收传染病疫报告卡，并在签收的同时审卡填报内容，保证内容完整;

2、每日查阅检验科、放射科阳性结果登记本，发现漏报及时通知相关科室补报。

3、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。

二、做好院内感染监测:

1、控制感染率:强调院内感染控制的重要性，加强对各科室院感质控人员的基础培训。

2、每月对重点科室进行环境卫生学等五项监测，其余科室不定期检查自测情况。

3、根据《消毒供应中心感染预防与控制技术规范》和《消毒技术规范》的要求，对器械的清洗、消毒和保养工作进行监督检测。

三、医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取请专家及院内讲座形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。落实岗前培训，培训内容涉及:

1、医院感染诊断标准;

2、抗菌药物的合理使用知识;

3、对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集;

4、医护人员手卫生消毒、保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序及个人防护措施等。

四、做好医疗废物的管理与监督工作:

定期督查医疗废物分类、收集、运送等制度，杜绝泄漏事件。每月查阅医疗废物交接登记本、暂存地及消毒登记本，发现漏项及时填补。

五、对使用中的紫外线灯管每半年监测一次照射强度。

六、完善医院感染与预防控制的相关制度。

管理推进处的岗位职能介绍——及相关名词解释

1.引进，提炼与推广先进管理方法、先进操作方法。推动公司管理创新！

管理创新是指创造一种新的更有效的资源整合模式，管理创新既可以对全过程管理进行创新，也可以对具体的细节管理进行创新；根据这个概念，在实施管理创新中，可以从四个方面着手：

一是提出一种新的经营思路，并加以有效实施，其中包括新的经营方针：战略、理念、策略等；

二是创设一个新的组织机构，组织机构是企业管理活动的支撑体系，在市场经济条件下，它不再是刚性的，应该是柔性的、可变的、通过再设计，建立一个企业过程化、管理扁平化、功能集成化的组织机构，并使之有效运转；

三是设计一个新的能够进一步提高生产效率，更好地协调人际关系和激励员工积极性的管理模式：其主要特点是要结合企业的实际进行创新，并可以针对管理的某一方面进行创新，如：生产管理模式，财务管理模式，人事管理模式等；

四是进行一项或几项制度创新，管理制度是企业资源整合行为的规范，既是企业行为规范，也是员工行为规范。制度创新会给企业面貌和员工素质带来变化有助于资源的有效整合，形势在发展，改革在深入。环境在变化，

2.负责公司制度建设，推动、协调制度的落实，制度执行情况的监督与检查！

①加强对制度的学习宣传，强化制度意识

②坚持统筹规划与查漏补缺相结合，不断完善制度

③加大监督检查力度，增强制度的刚性

④明确责任，形成抓制度落实的合力

为提高我院院感管理质量，进一步搞好院感管理、传染病管理工作，保障医疗、护理安全，特制定20xx年工作计划：

一、医院感染控制

1、每月下到各个科室监测住院病人院感发生情况，督促临床医生及时报告院感病例，防止医院感染暴发或流行。

2、每月对手术室、产房、血透室等重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测一次。发现不合格处，严加整改，直至监测结果合格为止。

3、每季度对临床科室、重点部门进行消毒隔离质量检查一次，对检查结果进行反馈，并提出改进措施。

4、根据本年度院感监控管理要求，配合全国院感监控管理培训基地，开展医院感染横断面调查一次。

二、抗菌药物应用

1、按照相关规定对抗菌药物实行分级管理，定期调查住院病人抗菌药物使用情况。

2、协助检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。

三、传染病管理

1、每天收集全院各科室的传染病报告卡、死亡医学诊断证明书、居民恶性肿瘤报告卡，做好全院疫情报告和死亡、肿瘤病例报告工作。

2、每天对收集的传染病报告卡进行审核，保证其内容完整、真实。

3、收到疫情报告卡和死亡病例报告后，按照规定时限，通过国家传染病疫情监测信息系统进行网络直报。

4、每月末，查阅全院本月的门诊日志、出入院登记、出院病历、放射科检查结果及检验科阳性结果登记本，发现漏报及时补报。

5、每月与医务科核定死亡病例登记，发现漏报及时补报。

6、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理、报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。

四、医疗废物监督管理

1、每月到医院临床支持中心检查一次，督促医疗废物分类、收集、运送等制度执行情况，避免发生医疗废物流失。

2、每月查阅医疗废物交接登记本一次、发现漏项及时填补。

五、手卫生及职业暴露防护

1、将手卫生消毒列入科室质量检查项目，每季度抽查医务人员进行手卫生消毒技术考核一次。

2、加强职业暴露防护知识宣传教育，减少职业暴露风险。

3、发生医务人员职业暴露后，严格根据有关规定进行妥善处理。

六、院感知识培训

1、本年度协同医教科组织新进人员进行院感、传染病知识岗前培训一次。

2、分层次开展全院医务人员院感知识培训两次，提高医务人员院感知识水平。

一、医院感染监测:

采取前瞻性监测方法，对全院住院病人感染发病率，每月下临床监测住院病人医院感染发生情况，督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴发或流行。

每半年采取回顾性监测方法，对出院病人进行漏报率调查。减少医院感染漏报，逐渐使医院感染病历报卡制度规范化。

3、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测

根据及要求，每月对重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测。

4、根据和的要求，严格做好手术室器械的清洗、消毒和保养工作，

二、抗菌药物合理使用管理:

根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率。

为加强医院固定资产管理，明确相关科室职责，防止国有资产的流失，提高固定资产的投资效益，保证医疗、科研和其它工作的正常进行，特制订本管理规定。

一、固定资产的分类

固定资产是指医院在医疗保健服务活动过程中，使用年限在一年以上，单位价值在规定标准以上，并在使用过程中基本保持其穷而后工有实物形态的资产。根据医院现行财务管理制度及固定资产的所属关系，把固定资产分为五大类:房屋及建筑物类、专业设备类、一般设备类、图书类、其他固定资产。

二、固定资产管理实行科室管理责任制

1、医院采购科全面负责固定资产的购置、验收、保管调配和维修，建立分科室的财产实物明细帐，负责定期清查盘点，办理调拨、变价、报废等有关审批手续。

2、财务科负责全院固定资产总帐和按五类设置二级明细分类帐的建帐和核算工作，定期参加固定资产的清查盘点和帐目核对工作，实行会计监督。

3、后勤保障部要 设立废旧资产回收仓库，并要建立“废旧资产回收明细帐”，实行帐、物分管。

三、购入固定资产的计价

医院外购的固定资产应以购入价格加上购入过程中发生的相关费用计价(包括:运输费、装卸费、保险费、安装成本费用和缴纳的税金)。国外进口的设备，应按原价加支付的进口税金计价。贷款购建固定资产时，安装完毕交付使用前所发生的贷款利息也应计入固定资产价值。

四、固定资产的购置

1、以经济实效为原则。先由科室提出申请，上报医院采购科，由采购科按具体品种、规格、型号、性能、用途及要求，进行分类汇总，报院长或院采购委员会批准后，方可购置。

2、大型医疗设备、贵重医疗仪器设备在购置之前，必须进行市场论证、财务分析和科室投资效益预测分析，否则不予讨论。

3、经批准购买的固定资产，其发票必须到采购科进行登记，同时建立固定资产台帐。

4、对属于县政府采购办管理制度所规定金额购置的固定资产，必须报县采购办批准。

五、固定资产的调配

院内科室与科室之间不得自行进行固定资产调配使用，确需调配使用的需填写“固定资产调配使用申请单”，报院长审批后，采购科办理调配手续，由采购科通知财务科调整科室成本核算数据。

六、固定资产的报废

1、已满使用期限或丧失使用价值的固定资产，应填写“固定资产报废单”由采购科组织相关科室调查落实、按规定手续报院长审批同意。使用科室将废旧财产交后勤废旧仓库(废旧医疗设备交器械修理组)，废旧资产回收管理人员在报废单上签字。采购科、财务科办理销帐手续，核减折旧费。

2、后勤保障部、采购科各指定一名专人兼管帐目，据实记录“废旧资产回收明细帐”。

七、捐赠资产的管理

社会向我院各科室赠送、赞助、转让的固定资产，以及用专项经费购置的固定资产，由科室书面说明资产的来源，到采购科登记，采购科在财产登记帐薄上注明财产的来源，视同医院固定资产管理，但不计提科室折旧费。

八、固定资产的盘点

1、每年由采购科组织对固定资产进行盘点一次，对盘盈、盘亏，以及在盘点过程中发现的具体问题，由财务部与使用科室一起协同查明原因，写出书面报告，经医院主管领导批准后，按照会计制度规定进行处理。

2、对于出现财产失落或损失不报，造成帐、实不符，又不能查明原因，实行科主任负责制，并按固定资产原值赔偿。

九、本规定自发文之日起执行，与此有抵触的规定同时废止。

第一章 总 则

第一条 为了加强财务管理，规范财务行为，确保医院资产的保值增值，提高资金的使用效益，促进医院的健康发展,根据《中华人民共和国会计法》、《医院财务制度》等国家有关财政法规，结合医院实际制定本规定。

第二条 财务管理的基本原则：贯彻执行国家有关法律、法规和财务规章制度;坚持厉行节约、勤俭办事业的方针;在以社会效益为主的原则下，讲求经济效益;正确处理事业发展需要和资金供给的关系,国家、集体和个人三者利益的关系。

第三条 财务管理的主要任务：合理编制预算，统筹安排各项资金;依法组织收入，努力节约支出;建立健全财务制度，加强经济核算和监督，提高资金使用效益;加强资产管理，防止国有资产流失。

第四条 财务管理的主要内容：财务管理体制及财会机构和财会人员、预算管理、收入管理、支出管理、结余与分配、专用基金管理、资产管理、负债管理、财务清算、财务报告、财务分析和财务监督。

第二章 财务管理体制及财会机构和财会人员

第五条 医院财务实行“统一领导，集中管理，分级负责”的财务管理体制。

第六条 医院的财务工作实行院长负责制，对会计工作和会计资料的真实性、完整性负责。

第七条 总会计师协助院长管理财务工作。

第八条 医院财务处是医院财务管理和会计核算工作的一级部门，在院长领导下，统一管理医院的财务工作，组织会计核算，实施财务监督。

第九条医院的财会人员必须持财政部门统一颁发的《会计从业资格证》，并具有财会人员的职业道德，具备相应的专业知识水平和业务技能。

第十条 医院的会计人员必须在内部控制制度和岗位责任制的要求下开展工作，并进行定期轮岗。

第三章 预算管理

第十一条 预算管理是医院财务管理工作的重要内容，是医院事业发展在年度经济工作中的计划安排，具有权威性、严肃性和可操作性。医院不得随意变更和突破。预算内容包括收入预算和支出预算。

第十二条预算编制原则: 医院编制预算必须坚持“量入为出，收支平衡”的总原则。收入预算坚持积极稳妥，支出预算坚持统筹兼顾，保证重点，精打细算，勤俭节约。

第十三条 预算编制方法: 医院预算以会计年度为期间，采取零基预算方式，充分体现全年收入和支出的全貌。收入预算，结合预算年度业务量预计变动情况编制;支出预算，参照上年实际执行情况，结合当年事业发展因素优先保障人员经费，重点倾斜医教研和基础设施建设，紧缩公务性开支。

第十四条 医院支出结构要不断优化，各项支出预算应保持合理的比例，医教研方面的支出保持逐年增长，基本建设的支出要兼顾单位的长远发展，体现可持续发展。

第十五条 预算制定和执行： 医院财务处组织相关部门编制预算，经院长办公会同意后报医院财务处。医院财务处负责组织相关部门进行审查、汇总，提出修改建议或意见。经院长同意后，上报主管部门，并遵照执行。不经批准，任何处室和个人不能随意进行调整。

第十六条 预算调整：医院在预算执行过程中，可根据预算执行情况作适当调整。有关处室提出调整方案，由医院财务处负责组织相关部门进行审查、汇总，经院长审批后执行。

第四章 收入管理

第十七条收入是指医院在开展医疗、教学、科研及其他活动依法取得的非偿还性资金以及从财政和主管部门取得的补助经费。

第十八条收入包括：

(一)财政补助收入，即医院从财政部门取得的各类事业经费，包括：人员经费拨款、特色学科拨款、科研经费拨款和其他拨款;

(二)上级补助收入，即医院从主管部门和上级单位取得的非财政补助收入;

(三)事业收入，即医院开展医疗、教学、科研以及辅助活动取得的收入.

财务管理相关的毕业论文：强化财务部门管理监控职能

加强往来帐项管理，对于保持合理的资金结构，维护正常的结算秩序，保证资金的良性循环有其重要。由于往来账的经常处于不断的增减变化之中;业务内容具有多样性，各行各业都有可能与本单位发生业务关系，因此，就强化财务部门的管理与监控职能，笔者谈点自己的看法：

1医院来帐管理中存在的问题

1.1纪录简单，信息不完整 在实际工作中，医院往来帐不管是利用手工还是计算机记帐，其记录基本上都采用”三栏式”帐本，所反映的内容也只有记帐日期、凭证号码、摘要、借贷方发生额及其余额，没有提供更多、更详细的往来信息，很难满足有关方面全面直观地分析了解往来资金方面的信息需求，给单位加强往来帐管理带来了诸多不便。

l.2内容杂乱，分类不规范 医院往来帐是锅杂烩汤，且各款项分类混放(例如其他应收应付栏目大量存在)，因此往来帐具有分类核算复杂和多样性特点，甚至个别医院为了粉饰业绩，虚增虚减收入和结余，使往来帐成为操作收入和结余及滋生”小金库”的”暗箱”。

1.3帐目过大，核对不及时 医院应收帐项过大，帐龄偏长，清欠工作力度不够，内部控制及结算秩序存在缺陷，不能及时有效地回笼资金，因此产生”三角债”和发生坏帐，造成资金流失的可能性就增大。有些医院长期不对帐，或电话对帐，口头承诺，缺少有力证据。中国论文服务网是学生护理医学论文快速写作，药学职称论文发表，外科医学论文范文参考首选网站。

1.4内控不健全，处置不合法 由于一些大中型医院住院病人多，交款频繁，未严格按规定设置个人明细帐，造成管理上的漏洞，给医院带来较大的经济损失。另外有些清查人员收回资金不入帐，截留、挪用公款或搞资金的体外循环等不法行为时有发生。又有些单位往来帐时间较长，领导对会计人员上报的资料不重视，或不愿处理，或不按规范处理，或会计人员不上报不处理，或自行处理。1.5坏帐准备的提取率缺乏可信性 按规定，医院应按年末应收医疗款余额(不包括公费、劳保医疗欠款)和应收在院病人医药费提取坏帐准备，提取比例为：三级医院5%，二级医院4%，一级医院3%。此规定未考虑应收医疗款的资信和信用额度，未按风险程度设置提取标准，坏帐准备的提取率缺乏可信性。

2.进一步加强往来帐管理的建议及措施

2.1重视基础记录，提高帐薄价值 为了充分提高往来帐薄的实际使用价值，要求帐薄增设如下信息：① 提供”到期日期”信息，以直观地揭示往来帐的逾期情况，便于及时进行催收处理;② 反映”催收或支付情况”信息，以提醒单位采取多项措施，及时清收或支付，同时催收信息还表明债权人一直行使追索权，在法律上支持其权利主张，避免丧失追索权;③反映”责任人”信息，明确责任。谁经手的业务发生坏账，无论是否调整工作岗位，都要追究责任。加强往来帐薄信息的记录，有力于往来帐管理，可有效防止潜盈潜亏，真实反映经营成果。2.2合理设置，实行分级分类管理 各医院按发生的往来账内容正确设置往来帐薄，在规定的总帐会计科目级别下按医院管理的要求设置明细会计科目，并在该明细科目下按风险程度进行分类管理，了解各种往来帐信息。对于预收医疗款这样的科目，根据住院处电脑病人个人明细记录，由医院专人负责管理，应规定对病人预交金的收款和退款操作采取”收支两条线”的管理办法，预交款的退款只能在结算时办理，并收回原预收款业务的人员专门核对，以防止其他原因被套现。

2.3科学计提坏账准备 坏账计提不能简单地用年末应收医疗款乘以固定比例来处理，而应从信用分析人手，根据病人的家庭情况、欠费时间长短、病人信用等信息划分信用等级，确定不同信用等级的坏账准备提取率。确定每个病人的信用水平，建立专门的信用档案，根据病人信用等级所对应的坏账提取率乘以该项应收医疗款，如果病人未在信用期履约，则相应调整。

2.4明确职责，及时清理 正确真实的往来账，要反映对方的信息。债务人的经营情况及偿还能力等对债权人清收其债务是非常重要的信息，债权人必须随时掌握。因此，财会人员必须将往来信息准确梳理出来，在明细帐中记录，便于沟通和联系。对于重要的往来帐，应进行函证，对于函证未回函或核对不符合的，应及时查明原因，做出处理。

2.5完善内部核算制度，严格监督检查 加强往来帐项管理，有利于保持合理的资金结构，维护正常的结算秩序，保证资金的良性循环。由于往来账的对象具有动态性，经常处于不断的增减变化之中;分布具有广泛性，往来单位遍及四面八方;业务内容具有多样性，各行各业都有可能与本单位发生业务关系，因此，要强化财务部门的管理与监控职能，按财务管理内部牵制原则，配备专职会计人员，负责对每笔往来帐进行核算和监控，不仅要保证往来帐帐帐相符，而且应规范各个环节和操作程序。财务负责人应建立健全医院的内部控制程序，期或不定期监督检查往来帐的清理情况，做到事前事中事后全方位的控制。

(一)建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。

(二)医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。

(三)依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。

(四)医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。

(五)定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进行考核。

(六)组织全体医务人员进行控制医院感染知识与技能的培训考核。

(七)科室应当指定医师或护士专职或兼职负责科室医院感染工作，发现问题及时反馈并积极改进。

(八)认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合。

医院车辆管理制度

1  目的

为使医院董事、总经理等高管人员使用的车辆（下简称“工作车辆”）以及公务车辆调配合理，使用安全、高效、节省，统一规范车辆管理流程，制定本制度。

2  范围

本制度适用于集团下属各医院及筹备处的工作车辆与公务车辆的管理。

3  职责部门

3.1    医院车辆管理机构为院办（人事行政部），负责车辆调度、日常监督、维修保养等；

3.2    部门（科室）公务用车需由本部门（科室）负责人向车辆管理机构提出申请；

3.3    以上所称“车辆管理机构”下简称为“车管部门”。

4    要求

4.1    驾驶员任职要求

4.1.1 必须具有与所驾车型符合的驾驶证；

4.1.2 本地实际驾龄五年以上；

4.1.3 身体健康、40 周岁以下（已婚人员优先）；

4.1.4 素质好，为人忠厚；

4.1.5 无烟、酒、赌嗜好；

4.1.6 入职时须签劳动协议和担保协议书。

4.2    工作车辆、公务车辆使用要求

4.2.1 医院高管人员工作车辆及其它公务车辆均配置专职驾驶员；

4.2.2 禁止任何人员在工作时间及非工作时间用车不使用专职驾驶员而擅自驾车的行为；

4.2.3 公务车辆在工作时间及非工作时间因公用车，必须由部门（科室）负责人填写《公务用车申请单》，并严格履行审批手续；

4.2.4 驾驶员凭《公务用车申请单》的有关项目内容履行职责。超路线、超项目、超时间时，用车人必须及时报告并事后在审批手续上补充说明；

4.2.5 车辆在节假日或每日下班收车时，必须停放在单位指定地点；

4.2.6 车辆钥匙及行驶证件统一由车管部门授权专职驾驶员保管。非经车管部门主管同意，任何人不得私自持有或保管车辆钥匙或行驶证件。

5    原则及程序

5.1    用车原则

5.1.1 工作车辆根据领导上下班时间、工作时间内的公务情况，安排使用。当工作时间内无公务外出，医院因重要公务急需用车，而没有其他车辆可调配时，由车管部门负责人向工作车辆专用人报告后调配使用；

5.1.2 公务车辆在工作时间内由车管部门统一安排、调配；

5.1.3 医院领导因公外出或办理紧急重大事项用车优先。多位领导同时提出用车时，原则上按职级从大到小依次安排；

5.1.4 任何部门、任何人员因公外出没有公务车使用而必须搭乘出租车时，需经车管部门主管许可后方可报销交通费用；

5.1.5    非工作时间用车、因私用车、外单位借用车辆，由总经理（或授权车管部门负责人）批准。

5.2    用车程序

5.2.1 各部门工作时间及其它时间因公务用车，应提前两小时填写《公务用车申请单》报车管部门后，统一由车管部门负责人调配出车；

5.2.2 驾驶员按照批准的《公务用车申请单》有关项目严格执行出车任务。

6    车辆管理

6.1  车管部门负责建立详实的车辆管理档案，按规定办理交纳有关费用，按规定审计车辆费用凭证；

6.2  坚持对每日用车情况的管理，掌握车辆的里程、油耗、维修、整洁保养等事项；

6.3  坚持对定点停放车辆，定点加油、维修的检查、监督、管理，发现异常予以纠正或处理；

6.4  坚持日常教育、督促驾驶员安全驾驶车辆；

共2页，当前第1页12

一、健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度

按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，并进一步加大监管力度，认真督导规章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。

1、加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提.

2、进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导和决策能力。

3、进一步完善医院感染管理多部门合作机制积极开展医院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。

4、临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。

二、严格监测和监督工作

1、医院感染的监测按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测意识。每月对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室。每季度向院长、医院感染管理委员会做书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况及时报告和反馈。

2、消毒灭菌效果监测：每月进行消毒、灭菌、环境卫生学监测，对临床科室使用中的消毒液、医务人员的手、物体表面、室内空气、高压灭菌锅进行定期和不定期随机抽样监测。

3、开展医院致病菌和耐药率监测,定期向各临床科室反馈,指导临床合理应用抗菌药物,提高医院感染性疾病的治疗水平.

三、加强重点部门的医院感染管理

1、所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。手培养每月一次。

2、各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应规范进行消毒灭菌。

3、加强对多重耐药菌的监测和防控措施。

四、加强落实执行《手卫生规范》

制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识,保证洗手与手消毒效果。

五、加强医务人员的职业防护

1、按照《职业病防治法》及其配套的规章和标准，制订医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合本院职业暴露的性质特点，制订具体措施，提供针对性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。

2、加强全院职工的职业暴露知识的培训，对高危科室及部门的医护人员每年提供健康体检，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。

六、开展医院感染知识培训，提高医院感染意识

1、加强医院感染管理队伍建设医院感染管理专职人员积极参加感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，使医院的感染管理制度化、规范化。

2、医院感染知识的全员培训制订医院感染知识培训计划、实施方案和具体措施，举办各级各类讲座和培训。对新上岗人员进行医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。通过培训，使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。

一、政治思想方面

全科人员在邓院长的领导下，掀起了“爱岗敬业、以院为家”的热潮，我科人员积极响应院里各项号召，遵规守制、献计献策，时时刻刻与医院保持一致，经常参加院里各种学习和培训，人人有笔记，通过学习、使全科人员的政治素质有了提高，同时也增加了工作责任心和事业感，提高了工作效益和工作质量。

二、传染病管理

1、严格执行传染病法律法规，建立健全各项规章制度并组织实施。做到有法必依，执法必严、有章可循。

2、定期对传染病防治知识和技能的培训，使医务人员掌握传染病报告种类、报告时限、报告程序，使我院的法定传染病报告率达到100%。对传染病患者实行有效的隔离措施，未发生院内传染病的局部流行。

3、新上岗人员做到即上即培训，即培即考核原则。

三、我院是当地最有的医疗机构，承担着突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，所以我院建立了应急预案和组织，做到了定期演练和相应培训，增强应急能力，备好了救援物资等，随时处于应急状态(含通讯联络)，并且做到了及时、妥善处理医院内部发生的突发事件

1、医院感染管理:制度健全，监督指导到位，对新上岗人员、进修生、实习生、医务人员按时培训，医务人员知晓率达到了100%。医院感染监测到位，病例监测、卫生学监测做到准确、达标。

2、重点部门的医院管理:抓好手术室、供应室达标改建、口腔科、腔镜室、感染性疾病科、血液透析室、检验科等这些重点科室的管理，从室内的保洁、消毒、医务人员的操作，物品器械的清洗、消毒、灭菌等环节入手，使之达到医院感染管理规范的标准。

科室医院感染管理工作计划例文ppt

一、完善本科室的医院感染管理制度，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作，并对其落实情况进行检查和督导。

二、认真履行医院感染管理小组职责，每月填写医院感染管理各项记录。

三、加强病房管理，严格执行消毒隔离制度

四、进行医院感染监测

1、科室医院感染发病率＜10%，漏报率＜10%，无菌手术切口感染率＜0.5%，空气、医务人员手、物体表面合格，使用中消毒液合格率100%、灭菌物品合格率达100%。

2、发生医院感染病例，及时填写“医院感染报告卡”并24小时上报感染办，科室做好记录。

3、按时做好环境卫生学及消毒灭菌效果监测，有质量分析和改进措施。

4、科室发生医院感染暴发，科室主任确认后立即通知感染办，并做好调查和登记工作。

五、医院感染知识培训

1、根据培训计划，每月对科室各类人员进行医院感染管理知识与技能培训，每次培训有记录。

2、医院下发的有关院感资料齐全，科室及时组织学习。

3、医务人员医院感染知识考核合格。

五、抗生素应用管理

1、抗生素使用率＜50％，医院感染病例使用抗生素前菌检率＞60％。

2、抗生素联合使用有指征，有上级医生意见，联合使用合理。

3、分级使用抗菌药物合理，越级使用有上级医生或科室主任同意记录，病历明确记录。

4、预防使用抗菌药物规范。

5、无菌手术围手术期抗生素使用规范、合理。

6、严格控制皮肤、粘膜局部用药。

六、医疗废物管理

1、医疗废物分类放置，标志清楚。

2、专人收集、运送医疗废物，交接清楚，登记齐全，交接记录保存三年。

3、输血完毕后，科室保留输血袋24小时，无异常后按照感染性医疗废物处理。

七、人员及手卫生管理

1、工作人员衣帽整齐，操作时戴口罩，接触血液、体液和排泄物时戴手套。

2、严格执行洗手指征，操作前后、脱手套后、接触病人前后等要洗手。

3、执行标准预防控制措施。

4、洗手步骤正确

5、执行手消毒指征。

6、发生体表污染或锐器损伤能及时处理。

八、医院感染检查考核

1、每日由科室感染监控医师、感染监控护士针对上述相关指标项目进行监督检查，针对检查出的问题，及时登记并反馈给个人，以便及时改正。

2、每月填写医院感染知识培训记录，按时填写环境卫生学及消毒灭菌效果监测和质量分析、手卫生消耗量记录。

健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度按照和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，并进一步加大监管力度，认真督导规章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。

一、加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提。

1进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导和决策能力。院内感染工作计划。3进一步完善医院感染管理科多部门合作机制积极开展医院感染管理的各项工作，与医务科、护理部、检验科、药剂科、设备科，等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。

2临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。

二严格监测和监督工作

1医院感染的监测按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。要求临床医师熟练掌握其诊断标准，医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室。每季度向院长、医院感染管理委员会做书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况及时报告和反馈。

2消毒灭菌效果监测:每月进行消毒、灭菌、环境卫生学监测，对临床科室使用中的消毒液、医务人员的手、物体表面、室内空气、内镜室、牙钻、高压灭菌锅进行定期和不定期随机抽样监测。院内感染工作计划。

3开展医院致病菌和耐药率监测，定期向各临床科室反馈，指导临床合理应用抗菌药物，提高医院感染性疾病的治疗水平。

三加强重点部门的医院感染管理

1对于骨科大手术的管理，采取院感科专职人员监督手术过程各环节，找出存在的问题，促进改正。要求全院医务人员严格执行各项无菌技术操作规程，严格消毒隔离制度，强化无菌操作意识。

四开展目标性监测:

1。留置导尿管相关的泌尿系感染发病率。

2。不同感染风险指数手术部位感染发生率。

五加强落实执行制订并落实医务人员手卫生管理制度，加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。

六加强医务人员的职业防护

1按照及其配套的规章和标准，制订医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合本院职业暴露的性质特点，制订具体措施，提供针对性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。

2加强全院职工的职业暴露知识的培训，对高危科室及部门的医护人员每年提供健康体检，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。

七开展医院感染知识培训，提高医院感染意识

1加强医院感染管理队伍建设医院感染管理专职人员积极参加医院感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，使医院的感染管理制度化、规范化。

科室医院感染管理工作计划

【篇一】

结合上级卫生行政部门及我院院内感染控制工作要求，为提高我科院内感染管理质量为目标，我科根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划如下：

一、完善管理体系，发挥体系作用

1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染监控小组，完善三级网络管理体系。

一门诊院内感染控制小组

组长

副组长：

医生院内感染控制成员：

护士院内感染控制成员：

2.将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订相应奖惩办法。

3.制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。

二、医院感染监测方面

1、病历监测：控制感染率并减少漏报

2、环境监测方面;对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。

3、消毒灭菌监测：每日对全科使用中消毒液进行监测;对使用中的紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记，定期更换，以确保消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行自查。

4、抗生素使用调查

定期对全科抗生素使用情况进行检查，防止滥用抗生素。

三、门诊严格实行分诊制度。

四、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄漏事件。

七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。

八、对发生的院内感染及时完成上报。

九、采取多种形式的感染知识的培训：将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院感意识。

十、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中的重点，加强手卫生及职业暴露防护。

【篇二】

在新的一年里，医院感染管理将坚持预防为主的方针，以加强医院感染管理，提高医疗护理质量，保障病人安全的目标认真抓好医院感染管理的各项工作，特制定20xx年院感工作计划如下:

一、加强教育培训

1、科室每月组织一次医院感染相关知识培训，并做好记录。

2、院感科全年组织院感知识讲课两次，采取多种形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。

3、落实新职工岗前培训。

4、对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识培训。

5、院感专职人员参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势，新动态，提高我院感染管理水平。

二、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价

1、各科使用的消毒液根据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌，合格率达100%。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。

2、加强医务人员手卫生的管理工作，不定期下科室检查医务人员洗手的依从性。

三、加强院感监测，实行医院暴发预警报告

1、严格《医院手术部位管理规范》执行，每月进行手术切口感染监测。

2、充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度。

3、临床出现医院感染聚集性病例(同类病例3例)实行医院感染暴发预警报告，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，杜绝恶性院感案件的发生。

4、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次出现的职业暴露及损伤的人员上报院感科，院感科做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。

四、严格医疗废物分类、收集、远送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件

1、医疗废物按要求分类放置，密闭，包装袋有标识，出科有登记，专人回收有签字，送医疗废物暂存处集中放置。

2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。

【篇三】

一、医院感染控制

1、每月下到各个科室监测住院病人院感发生情况，督促临床医生及时报告院感病例，防止医院感染暴发或流行。

2、每月对手术室、产房、血透室等重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测一次。发现不合格处，严加整改，直至监测结果合格为止。

3、每季度对临床科室、重点部门进行消毒隔离质量检查一次，对检查结果进行反馈，并提出改进措施。

4、根据本年度院感监控管理要求，配合全国院感监控管理培训基地，开展医院感染横断面调查一次。

二、抗菌药物应用：

1、按照相关规定对抗菌药物实行分级管理，定期调查住院病人抗菌药物使用情况。

2、协助检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。

三、传染病管理：

1、每天收集全院各科室的传染病报告卡、死亡医学诊断证明书、居民恶性肿瘤报告卡，做好全院疫情报告和死亡、肿瘤病例报告工作。

2、每天对收集的传染病报告卡进行审核，保证其内容完整、真实。

3、收到疫情报告卡和死亡病例报告后，按照规定时限，通过国家传染病疫情监测信息系统进行网络直报。

4、每月末，查阅全院本月的门诊日志、出入院登记、出院病历、放射科检查结果及检验科阳性结果登记本，发现漏报及时补报。

5、每月与医务科核定死亡病例登记，发现漏报及时补报。

6、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理、报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。

四、医疗废物监督管理

1、每月到医院临床支持中心检查一次，督促医疗废物分类、收集、运送等制度执行情况，避免发生医疗废物流失。

2、每月查阅医疗废物交接登记本一次、发现漏项及时填补。

五、手卫生及职业暴露防护

1、将手卫生消毒列入科室质量检查项目，每季度抽查医务人员进行手卫生消毒技术考核一次。

2、加强职业暴露防护知识宣传教育，减少职业暴露风险。

3、发生医务人员职业暴露后，严格根据有关规定进行妥善处理。

六、院感知识培训

1、本年度协同医教科组织新进人员进行院感、传染病知识岗前培训一次。

2、分层次开展全院医务人员院感知识培训两次，提高医务人员院感知识水平。

【篇四】

一、组织管理与制度建设

（一）进一步加强医院感染管理各项制度的建设：按照三甲医院评审的要求，结合我院实际，拟修订院感防控制度和措施，重点是国家出台的新规范在临床的实施办法、科室院感绩效考核办法及奖惩办法、院感风险报告及防控办法、后勤部清洁保洁质量管理等。

（二）减负增效，避免形式化、虚假式的院感表格及记录等。拟修订临床相关院感表格，尽可能规范、简洁、有效。

（三）坚持每年至少召开两次医院感染管理委员会会议，会议以解决问题为导向，明确职责，以保证各项工作正确执行、落实到位。

（四）加强院科两级院感管理与医院感染三级网络管理，充分发挥院感办职能，督导科室管理人员树立“院感防控第一责任人”意识和“院感高风险”防控意识。拟修订科室绩效考核方案和相关质量标准。同时对院感重点科室、重点部门的管理人员强化院感防控第一责任人意识、高危环节风险防控意识，杜绝院感爆发。同时加强院感员及管理人员院感管理知识培训

（五）结合我院实际，拟修订消毒管理小组职责及消毒隔离质量标准，不流于形式，充分发挥消毒管理小组职能。

（六）加强多学科、多部门沟通、协作，力求建立多部门合作、联动机制；规范科主任、护士长、院感医生和护士组成的院感管理小组工作，通过院感QQ群密切沟通，解决临床院感防控工作中的疑点和难点。

（七）强化院感办人员职业素养，树立督导临床、服务临床的工作理念；着力培养医务人员慎独和坚持精神，养成自觉遵守院感规范的习惯，以切实提高基础感控水平。院感办坚持每周一次的科务会、每季度质控督导前准备会、质控检查后总结、分析会。

二、教育与培训

（一）专职人员参与教育与培训

1、院感专职人员参加院感各类培训班提升院感管理技能。

2、参加或省级学术年会交流学习新动态。

3、参与其他会议交流学习与经验探讨。

4、院感办坚持每周常规1次的院感学习及院感病例讨论。

（二）针对性地对院感重点科室、重点部门、重点人群的管理人员及院感员进行院感风险防控培训，消除院感高风险隐患，杜绝医院感染暴发。医生重点培训“医院感染诊断”，以达到院感病例准确上报及减少漏报、多重耐药菌防控；外科医务人员重点培训“手术部位感染防控”、换药及无菌操作等。

（三）举办省继续教育培训1次，题为“手术部位感染防控”，重点提高我院外科医务人员手术部位防控意识和行为，提升我院知名度，同时为我市医院感染防控工作做贡献。

（四）全院各类人群院感知识培训及考核

加强科室管理人员、感控医生、感控护士等院感知识技能培训，以在科室发挥督导和引领作用。针对全院手卫生依从性差，重点加强手卫生培训，同时严格考核，养成手卫生习惯。

（五）院感相关知识课件制作与发布

院感办每次培训后，为科室提供电子版课件，并在院感群发布，方便科室组织学习与参考。

三、院感监测与质量控制

认真做好各项监测工作，院感办每季度编辑制作《院感通讯》，让临床及时得到信息。

（一）院感综合性监测

1、医院感染病例筛查、确认与反馈

加强上报和疑似医院感染病例筛查力度，减少院感漏报病例，及时与漏报与错报医生反馈和沟通，必要时与科主任沟通。拟运行蓝蜻蜓医院感染实时监控系统（新版本），拟增加预警功能、提高信息数据自动化及工作效率。

2、提高医生对医院感染病例诊断水平、减少漏报

针对目前部分医生医院感染诊断标准不明确，医院感染信息收集遗漏或病程记录太滞后，院感漏报病例较多，拟开展相关工作：

（1）加强临床医生医院感染诊断标准的培训，要求管床医生准确、及时记录感染相关病程，及时上报院感病例等。拟在来年省继教外请院感知名作专题培训。

（2）加强院感办人员院感诊断知识学习，提高诊断水平，同时多与临床医生（尤其感染科、ICU、呼吸科等医生）交流学习与讨论。

（3）鼓励科室真实地开展医院感染疑难病例讨论，主动请院感办、临床医生（尤其感染科、ICU、呼吸科等医生）参与，每次视效果给予绩效鼓励加分2-6分。

3、院感监测指标与质量控制体系

细化医院感染监测指标与质量控制指标，使我院的院感管理质量指标均达国家卫计委院感质量指标要求。

（1）院感监测数据及监测总结、院感通讯等定期反馈临床，公布于医院网站或医院感控群，必要性时实时、同步反馈，尽可能及时督导和防控。

（2）要求科室及时提取涉及自己科室的相关数据信息，院感小组进行数据分析和数据运用，持续质量改进。

4、查找、分析院感暴发高危风险科室或院感重点科室开展院感暴发处置演练并组织相关人员参与观摩。确保全院全年无院感暴发事件发生。

（二）目标性监测

加强院感重点科室、重点部门和重点环节的院感管理，通过院感风险评估，及时查找出可能导致院感事件发生的危险因素并进行有效防控。

1、加强院感重点科室、重点部门、重点环节的医院感染管理。

（1）鼓励科室主动上报“科室风险评估报告与分析解决问题”单，发现风险点及时报告院感办，院感办将与科室共同分析、解决。根据院感规范、风险等级及解决效果，院感办进行督促与讨论，视风险等级与解决效果，每次奖励绩效分2-6分。

（2）院感办督导发现的院感高风险环节，科室应及时尽努力解决改进，如效果显著，进步明显，给予进步奖加分，每次奖励绩效分2-6分。

2、加强对ICU、PICU、新生儿等院感防控督查。

3、继续开展手术风险分级（NNIS分级）感染监测。

4、拟定调整手术部位目标性监测项目：

部分外科医生院感防控观念及知识需更新，特别是手术操作及换药操作中的无菌观念、器械处理、手卫生等方面都需改进和提升。下一步将重点对外科医务人员进行培训及考核。

继续开颅手术（脑血管疾病与脑肿瘤切除）手术部位感染监测，因产科手术部位感染监测意义不大，拟停止，调整目标性监测项目。

5、开展全院“三管”监测，尤其ICU、PICU、CCU的“三管”感染监测，拟在新系统中增补三管监测数据提取，避免科室人工上报数据的不准确，同时分析和运用数据，指导临床院感防控工作。

（三）卫生学监测

1、每季度科室空气自采：院感重点部门治疗室、无菌物品存放间、母婴同室、特殊要求病房等需要空气重点监控的，要求及引导科室人员慎独、严谨，避免不规范操作导致采样无意义、无价值。

2、每月消毒灭菌效果监测：如手术室、内镜中心使用内镜，以及透析用水等卫生学采样。

3、每季度卫生学采样：医务人员手、物体表面、消毒内镜、使用中消毒液等。

4、根据规范要求，拟按规范增补洗浆房半年采样，包括人员手、物体表面等。

（四）现患率调查

按照省医院感染质量控制中心要求，继续开展20xx年度现患率调查，并进行横向纵向比较分析。

四、细菌耐药监测与多重耐药菌管理

（一）继续开展全院耐药菌监测，定期向全院公布院感发生数据。

（二）加强多重耐药菌医院感染管理

计划召开两次多重耐药菌多部门联席会，体现多部门共同参与管理的合作机制，充分发挥职能，加大防控措施落实督查力度，定期分析多耐菌院感数据，并定期向全院公布各科室多耐菌院感相关情况。

五、手卫生管理

我院医务人员手卫生依从性太差、正确率较低，与全国三甲医院及三甲评审要求差距大，医务人员手卫生观念及行为需重点提升。下一步，建议医院是否考虑在院感重点科室安置手卫生信息系统，以督促及统计手卫生执行情况。根据《三级综合医院评审标准实施细则》及《手卫生规范》，强化全院各类人群手卫生培训和考核，加大手卫生管理力度、培训力度、奖惩力度。

（一）外科手消毒监测与管理

院感办、医务部、护理部，质管办等每周不定时通过院感实时监控系统共同查看手术室及院感重点监控部门外科洗手执行情况，必要时请院领导督查。如外科洗手不规范立即与科室负责人沟通，要求立即整改并纳入考核。

（二）全院手卫生依从性督查

1、科室自查手卫生执行情况，要求真实，并每季度分析手卫生变化趋势，认真落实、持续改进。

2、手卫生专项调查小组每季度进行依从性调查，向全院反馈调查数据，分析原因，要求改进，以提高手卫生依从性和正确率。

3、开展清洁手的ATP荧光监测、消毒后手细菌监测。

4、拟在世界手卫生日（5月5日）开展院感知识竞赛及手卫生落实评比、宣传活动，把手卫生意识在全院再次强化。

六、医院感染质控检查

（一）拟修订临床质控检查表，力求规范、简洁、实用。

（二）质控检查：院感专职人员每月不定期对临床、医技各科室进行院感质控抽查，实现每季度全院全覆盖。

（三）督查过程中发现问题，实时反馈并要求立即整改。必要时要求科室书面提交整改，院感办再次督查改进情况。

（四）院感办每月对质控情况进行汇总分析，得分计入科室绩效考核，同时在院感群公示，全年汇总分按排名公示，前十名备选院感先进集体；后五位的科室，医院的其它评先、评优一票否决。后十位的科室人员，院感先进个人一票否决。

（五）重点加强消毒供应中心管理。消供中心是医院的心脏，是院感防控的重要部门，手术室内部的供应室管理一直是难点和薄弱点。因管理及设备因素，择期手术器械应规范到下江北消供中心统一处理，否则安全隐患大，要求器械处理确保其质量和转运完好、及时。

（六）重点加强后勤服务保障系统及清洁保洁质量管理。后勤管理职能差及工人服务意识差，消供中心器械转运不能满足临床应急需求，洗浆房工人管理及质量标准不能满足院感规范及临床需求。手术室、供应室、ICU、透析室等院感重点部门尤需加强。工人清洁保洁意识和行为差、无责任感，清洁工具需改进及增补，应加强全院清洁保洁质量管理，改进考核办法和加大管理力度。

七、其他工作

（一）严格执行医院的各项决策和规定，完成卫计委、质控中心、医院的指令性工作和临时性任务等。

（二）注重协调与各科室间，与各职能部门间，与各兄弟医院间和各上级医院相关科室间的关系，维护医院形象和声誉，为医院的院感管理工作的发展打下良好的资源基础。

（三）对医院新建、改建、扩建项目进行审核，把好院感安全关。

（四）参与全院大会诊、大查房，提出院感防控建议。

（五）对消毒药械和一次性医疗器械用品进行审核及管理。

（六）指导下级医疗机构院感工作，起好川中南区域医疗中心的引领作用。

（七）院感信息系统不能满足院感防控要求，院感相关数据无法提取或不吻合，部分数据还需科室上报及人工统计，距很多三甲医院的院感信息系统存在差距，需更新和完善，拟增补相关预警功能。

为了提高医院的医疗质量和医疗安全，减少疾病的传播，控制医院感染的爆发和流行，必要要加强医院感染的管理，现制订出201x年医院感染管理工作计划。

一、进一步完善医院感染控制的制度和措施，继续按照“二甲”医院评审的要求检查其制度和措施的落实情况，对手术室、供应室、产房、内镜、小儿科、口腔科、检验科、血透室等重点部门进行感染质量督查，并协助做好院感控制工作，预防和控制院内感染的爆发和流行，并定期对全院各科室的医院感染环节质量进行检查和考核。

二、加强院内感染知识的培训，并通过各种形式对全院的工作人员进行院感知识的培训，要让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，学习医院感染的有关标准及法律、法规，掌握消毒，灭菌、无菌技术的概念和操作及医院感染的预防控制等知识，并组织工作人员院感知识考试1-2次。

三、认真的做好医院感染的各项监测管理工作，包括环境、空气、无菌物品等的卫生监测和效果评价，每月抽查重点科室如手术室、供应室、产房等的卫生学监测，督促科室做好消毒灭菌隔离等工作，每半年对全院各科室的紫外线灯管的照射强度进行监测和效果评价，对不合格、达不到消毒的灯管和消毒剂督促及时更换，对新购入的灯管进行强度监测，合格的产品才可以投入科室使用。

四、每月对全院各科的院内感染病例进行统计和汇总，督促临床科室对院内感染病例的报告和汇总，定期下科室了解情况，抽查病历进行漏报调查，对全院的院内感染情侣进行分析汇总，及时向院长及主管院长汇报，每季度向全院各科通报反馈，每月对门诊处方进行抽查，查看抗生素使用情况，并计算出使用率。

五、继续加强对医疗废物的管理，经常下科室进行检查督促医疗废物的收集，分类和运送的规范性。按照《医疗废物管理条例》等法规中规定的要求进行医疗废物的规范处理。

1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。

4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

(二)医院感染监测管理制度

1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10%，漏报率低于20%。

4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

6.对重点部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染)制定监控指标。

7.消毒灭菌效果的监测

医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》

8.环境卫生学的监测

环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。

一、加强医院感染管理制度的完善，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作。

1、对全院各类人员的预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核，培训考核每季度至少一次。

2、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实情况进行检查和指导。

3、进一步完善医院感染管理小组有关职责，并对其履行情况进行督导。

二、加强医院感染的监测、监管

1、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。

2、对医院感染发生状况进行调查分析，每半年分析一次，并向医院感染管理委员会报告，积极采取医院感染控制措施，医院感染发生生率

3、对医院感染事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。

4、积极开展医院感染漏报率调查，每季度调查一次，并将结果及时反馈给医院感染管理委员会及相关科室，漏报率应

5、临床科室、医院感染管理科按《医院感染管理办法》要求时限及时向上级主管部门上报医院感染病例。

6、按《医院感染管理办法》的要求，做好环境卫生学、消毒灭菌效果等监测。

7、医院感染管理委员会对购入的消毒药械，一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对医院购入的此类用品审核产品相关证件复印件进行保存。

8、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术、医疗废物的管理等工作提供指导。

9、对传染病的医院感染控制工作提供指导。

10、医院感染管理委员会成员积极参与药事管理委员会对抗菌药物临床应用的管理工作。

三、加强重点部门供应室、产房、手术室的医院感染管理，按照国家的相关法律、法规制度制定重点科室的预防，控制医院感染制度，并认真落实、督导。

四、提高医院感染控制意识，加强医务人员的自身防护，以防医院感染于未然。

1、加强医务人员的预防意识与相关法律、法规知识的培训力度。

2、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒规范并强制管理。

3、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。

4、在医院感染委员会的指导和大力支持下，重点抓好医院感染管理中各项措施的临床落实，以法管理医院感染的预防与控制工作，防医院感染于未然。