欠款调解失败后走什么程序（精彩20篇）

甲方：______________

乙方：______________

_______年_______月_______日，甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后，甲方及时履行报警和救助义务，并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币_______元，目前乙方要求甲方一次性解决，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，并征得处理交通事故的大安交警同意，达成如下协议：

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性支付乙方人民币_______元。

二、在甲方支付人民币_______元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

三、在乙方收到甲方支付的人民币_______元后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。

甲方：______________

乙方：______________

交管部门：_____________________

签字时间：_______年_______月_______日

申请人：______________，男，汉族，_______________年____月_____日出生，住_______________省_______________县_______________镇_______________村_______________号，系死者_______________之子。

被申请人：______________公司。

法定代表人：______________，职务：_________________经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：_________________

一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;

二、申请人与被申请人认为_______________于________年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

三、被申请人向申请人一次性支付人民币______元(大写____________元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证_______________其他亲属同意该协议书，否则由_______________承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。

本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：_________________

被申请人：_________________

__________年______月______日

20xx年，杭州市工商局按照加快推进法治工商建设的总体要求，拓展工商职能，大力开展工商行政调解工作，积极化解矛盾纠纷，有效维护了社会稳定，促进了社会和谐。全年共办理行政调解案件33712件，其中消费争议调解 33685 件，合同争议调解13件，行政争议调解14件，调解成功率为95%，为消费者挽回经济损失10039.68万元。

一、探索调解手段，创新行政争议解决办法。

多年12315投诉举报平台的运用，使得该局在消费争议调解方面积累了较为成熟的工作方法，而相对于消费争议的调解，该局在行政争议、合同争议、商标侵权争议的调解工作中则进展较为缓慢。近年市工商局着力探索运用调解手段解决行政争议，在行政复议调解方面取得了初步成效。该局的主要做法：

一是在被申请人的具体行政行为存在瑕疵的情况下，行政复议机构认真向被申请人解释法律法规、阐明后果，动员被申请人纠正不当行政行为。通过被申请人的主动纠错，取得申请人的谅解，使申请人撤回复议申请，化解该起行政争议。如杭州拓成五金工具有限公司对临安分局於潜工商所对其举报临安鹏达五金工具有限公司侵犯其“建新”注册商标专用权所作出的《举报情况反馈函》不服而提起的行政复议，在审理过程中，市局、临安分局多次向被申请人解释法律法规、阐明后果，动员被申请人纠正不当行政行为，最后，被申请人主动撤销了原作出的《举报情况反馈函》。

二是在行政复议中引入听证机制。对申请人和被申请人就事实认定和相关法律适用问题存在较大分歧时，为详细了解双方争议焦点，通过举行听证，为行政复议当事人提供一个质证、辩论的平台，促使双方消除隔阂，达成谅解。如在办理汤万凤不服拱墅分局封存财物的强制措施案过程中，市工商局决定举行了听证，通过听证使双方充分表达各自的观点，并借助于听证程序向申请人宣传解释相关法律法规，使申请人认识到自身行为的违法性，主动撤回行政复议申请。

三是对于可以调解的其他案件，行政复议机构都秉承化解争议、消除矛盾的办案理念，积极居中协调，努力促成双方争议的圆满解决。如申请人李名均对江干分局对其侵犯商标注册权所作出的行政处罚决定不服而提起的行政复议案，申请人对案件的定性没有异议，本案的争议焦点在于非法经营额的认定以及所处罚款的额度。对于非法经营额，被申请人认为申请人提供的票据存在矛盾，按经营额无法计算进行处罚，有事实根据，作出罚款5万元的处罚并无不当，而申请人认为经营额是可以计算的，只有9885元，处罚明显偏重。鉴于本案实际以及双方的意愿，该局按照自愿、合法的原则进行了调解，最后被申请人考虑申请人重病在身、经济较为困难的实际情况以及案件事实，同意将原罚没款5万元减为2万元，双方达成了了协议，市工商局制作了行政复议调解书。

二、搭建多元衔接机制，努力构建消费争议“大调解”格局。

一是与消费争议先行和解机制衔接。通过建立顺畅的沟通渠道，将一部分消费申诉转交企业先行协商处理。目前我市已有180家自行处理消费争议的企业。市工商局加强对自行处理消费争议企业的指导，今年共组织开展了两次企业调解(处理)纠纷工作人员培训，共有120余人参加培训。同时，加强对企业消费维权自律工作的走访和检查力度。截至10月底，全市180家自行处理消费争议企业共受理申诉3426件，占工商12315总申诉量的10.17%，回复及时率达到97.8%，满意率达90%。

二是与仲裁调解机制衔接。在日常监管中，引导经营者和消费者签订消费合同时订立仲裁条款，或在发生消费争议后达成仲裁协议。在杭州市仲裁委员会支持下，在下城分局设立了消费仲裁庭，并在工商调解人员中发展兼职仲裁员，实现裁调有效对接，成立至今，下城消费仲裁庭运作良好。

三是在大型商场超市、景区(点)商店等大力推行“无理由退货制度”。目前，全市已有近400家经营单位实行无理由退货服务事项，已为消费者办理无障碍退货2万余件，为消费者挽回经济损失250余万元。

三、行政调解工作中遇到的困难和问题

一是工商机关行政调解制度不完善。虽然法律法规规定工商机关可以调解处理商标侵权、广告、合同、消费等民事纠纷，但有关行政调解的机构、管辖、程序、时限、效力等方面缺乏具体规定，可操作性不强。

二是行政调解组织机构和行政调解人员队伍建设有待加强。目前该局的行政调解主要是消费争议调解，多年12315投诉举报平台的运用，使得该局在消费争议调解方面积累了较为成熟的工作方法和工作经验，而行政争议、合同争议、商标侵权争议的调解工作则始终未能有很大的突破，究其原因，行政调解的组织机构、工作制度和规则、行政调解人员队伍建设不够完善是不容回避的主因。

三是行政调解出现错误的救济途径和赔偿等后续问题亟待进一步研究。

四、下一步工作打算：

一是强化工作责任。在强调对行政调解工作重要性的认识的同时，要积极采取措施，落实岗位责任，防止因职责不清、责任不明而造成职能缺位、错位现象。

二是夯实工作基础。降低受理门槛，简化工作程序，营造工商部门善于调解、人民群众愿意调解的工作氛围。切实加强基层工商部门行政调解工作，积极引导当事人通过法定渠道反映诉求。

三是加强行政调解人员队伍建设。充实基层调解人员队伍，加强教育培训，有针对性地组织学习培训民法、消法、商标法、合同法、人民调解法等相关法律知识，提高调解员调解技能。

四是完善调解制度。制定完善受理标准、工作流程、调解纪律等一系列调解规章制度，及时做好调解登记台帐以及报表统计报送等工作。

甲方(出借人)：_______________，_____族，生于_____年_____月_____日，身份证号：____________________________，住址：__________________________________ ，联系电话：__________________________________。

乙方(出借人)：_______________，_____族，生于_____年_____月_____日，身份证号：___________________________，住址：__________________________________ ，联系电话：__________________________________。

丙方(欠款人)：_______________，_____族，生于_____年_____月_____日，身份证号：__________________________，住址：__________________________________ ，联系电话：__________________________________。

丁方(担保人)：_______________，_____族，生于_____年_____月_____日，身份证号：___________________________，住址：_______________________________ ，联系电话：__________________________________。

一、欠款金额

丙方因生意需要事宜需要向甲乙双方提出借款请求，于______年______月借用甲乙双方____________元(大写：_______________元)。

二、还款方式与还款期限

丙方向甲乙双方的欠款，需在______年______月______日前还清，届时未偿还的，丁方作为担保方，承担剩余全部欠款。

三、逾期还款的处理

借款人如逾期还款，除应承担出借人实现债权的费用(包括但不限于出借人支出的差旅费、律师费、诉讼费、鉴定费、保全费等，还应按照如下方式向出借人支付违约金：逾期还款未超过三十日的部分，按逾期还款金额每日千分之贰的比例支付违约金，超过三十日的部分，按照逾期还款金额每日千分之贰点五的比例支付逾期还款违约金。

四、协议争议的解决方式

本协议履行过程中发生争议的，可由四方协商解决，也可由第三方进行调解，协商调解不成的，任意一方均有权向出借人双方户籍所在地人民法院提起诉讼。

五、其他

1、身份证载明的双方(各方)通讯地址可作为送达催款函、对账单、法院送达诉讼文书的地址，因载明的地址有误或未及时告知变更后的地址，导致相关文书及诉讼文书未能实际被接收的、邮寄送达的，相关文书及诉讼文书退回之日即视为送达之日。

2、本协议自出借人将第一笔钱款给付或是汇入欠款人银行账户，微信或者支付宝账号后生效。

出借人甲方签字(捺印)：__________ 签署时间：_______________年_____月_____日

出借人乙方签字(捺印)：__________ 签署时间：_______________年_____月_____日

欠款人丙方签字(捺印)：__________ 签署时间：_______________年_____月_____日

担保人丁方签字(捺印)：__________ 签署时间：_______________年_____月_____日

20xx年以来，我乡的人民调解工作在乡党委、政府的正确领导下，在区司法局的大力支持下，以《人民调解法》颁布实施为契机，以构建社会主义和谐社会为目标，积极推进人民调解规范化建设，充分发挥人民调解工作在解决社会矛盾纠纷、维护社会稳定中的作用，为建设平安和谐王寨作出了积极的贡献。我们的具体做法是：

一、领导重视、保障有力

乡党委、政府高度重视人民调解工作在维护社会稳定中的作用，明确了乡社会矛盾综合排查调处工作领导小组组长由党委书记担任，党委副书记何红英任副组长，具体领导、督促、协调全乡的人民调解工作。乡党委、政府在经费比较紧张的情况下，确保了人民调解“案件补贴”经费的拨付力度，为全乡的人民调解工作顺利开展，奠定了坚实的领导和经费保障基础。

二、制定人民调解工作意见，推动规范化建设不断深入 为进一步推动我乡人民调解规范化建设，充分发挥人民调解工作在社会矛盾化解中所起到的重要作用，遏制群体性事件和“越级”信访案件的发生。工作意见对全乡范围内人民调解机构的组织建设、工作机制、教育培训、工作待遇等方面作出了明确规定，为我乡广大人民调解员进一步开展人

民调解工作指明了方向。

三、完善工作机制，构建人民调解工作新格局

为加大人民调解在矛盾化解工作的重要作用，构建人民调解工作新格局，我乡还建立健全了排查机制、化解机制、研究机制、培训机制等人民调解工作机制，推动了我乡人民调解工作的健康有序开展，在全乡范围内基本做到了“小事不出村，大事不出乡，矛盾不上交”。

四、制定管理办法，加大调处中心管理力度

为构建“大调解”工作平台，提高我乡矛盾纠纷综合排查调处中心工作水平，我乡还制定了乡调处中心管理办法。

管理办法规定，乡调处中心调解民间纠纷，不收取任何费;与信访办合署办公，办公地点设在信访办;直接面向求助群众，对各类矛盾纠纷实行“一个窗口受理，一条龙处理，一体化解决”。

管理办法明确了调处中心承诺制度、值班制度、受理范围、调处方法、工作纪律、案件受理登记制度、调解受理领导审批制度、调解员规则、奖惩措施等。

管理办法要求调处中心工作人员应通过“现场调处、庭式调处、听证调处、陪访调处”等方法调解来访群众的矛盾纠纷。

五、积极参与信访案件调处，遏制信访案件高发势头

在及时高效化解日常矛盾纠纷的同时，乡调处中心及各

村人民调解委员会还积极参与信访案件的调处工作，成功化解和劝阻群众上访5件(次)8人次，避免上访案件3起4人次，目前还有多起信访案件在调解中心的稳控调处中。

记张岗村妇女主任人民调解员先进事迹

吴永琴，女，现年47岁，高中文化。从1994年开始担任村委会副主任、村民调解委员会副主任至今。农村的矛盾错综复杂，常因地基高低、婆媳不和、顽童斗嘴等鸡毛蒜皮的小事闹得不可开交，甚至吵架动手。十多年来，他热爱农村基层人民调解工作，凭着对乡亲们的一片赤诚，常把大事化小，小事化了。

张岗村现有农户487家，居民1891人，家庭时有矛盾发生，不管是村民反映还是当事人找上门，她都不辞辛苦，深入到家中进行调解，使矛盾得以消除。村5队王丽萍，丈夫在外打工，上有婆婆下有两个小孩，生活并不宽裕，可王丽萍却爱打麻将，不太照顾家务，婆婆看不惯，婆媳之间关系越来越紧张，日子过得越来越紧张。吴主任知道后，她一边做调解工作，一边教育王丽萍要奋发自强，搞好家庭生活。在耐心的教育下，吴主任给她联系承包了村设施园区的一栋温棚，手把手得教王丽萍温棚种植技术，当年在王丽萍的努力下，一栋温室净收入4000多元，之后王丽萍又请求吴主任拖关系多承包了一栋，一心就扑在家庭致富上。婆婆见儿媳踏实劳动很是辛苦，不但主动料理家务照顾孙子，而且对儿媳也变得体贴爱护，全家人其乐融融。婆婆逢人就讲“是吴主任挽救了我们的家。”

吴永琴爱调解纠纷，除在掌握事情的来龙去脉的基础上准确运用法律法规外，他更注重以情感人，以理服人的调解方法。在调解纠纷过程中，讲亲情、讲友情、讲乡情。去年春天，村8队张成之妻杨小红一次到田里干活，发现邻地张大发家尽在与自家的分界埂上栽了几十颗杨树。杨小红想若等树长大了，树根乱窜，枝叶遮阴，自己的庄稼会受到影响，一气之下将树苗全部拔掉。张大发的妻子得知后，忙给在银川务工的丈夫打电话要和张成家拼个你死我活。吴永琴得知后，心想万一张大发从银川回来找张成家闹事，后果不堪设想。吴永琴径直到张大发家，一面问张大发的电话号码，打电话让张大发安心在银川务工，这件事由她处理，保证有满意的答复。一面详细了解事情的经过，当得知张大发家在承包地里种树时，对他们进行了严肃的批评教育，指出根据政策法规，承包地内是不充许种树的，因此张大发家在承包地的田埂上种树是违法的。同时进一步说明张大发要以毁树为由找张成家闹事也是法律所禁止的。杨小红毁坏树木应给予一定赔偿，并对杨小红的鲁莽行为 进行批评，要求其承担赔偿责任。在吴永琴的耐心说服教育下，双方心悦达成调解协议。张大发家念及亲邻关系收了100元赔偿费。在吴主任的努力下，避免了一起可能扩大的矛盾，现在两家关系如初。

吴永琴兢兢业业、踏踏实实从事人民调解工作，多年来经她调解的事件不胜枚举，她以满腔热忱为群众排忧解难，做了许多实实在在的事情，赢得了群众的拥护和赞誉。为我村的和谐村庄建设作出了努力和贡献。

工资协商合同范本(五)

九、对本协议未予明确的其它事项，双方应当以有关法律、法规的规定为准，法律、法规未予明确的，应由双方协商确定。

十、本协议签订后，遇有不可抗力或企业经营状况发生重大变化，须变更协议的，双方可协商修改协议。任何一方提出协商要求时，对方应于7日内予以书面答复，并与提出方共同进行集体协商。未经双方协商一致，任何一方无权变更本协议内容。

十一、本协议在履行中发生争议，按《集体合同规定》有关条款执行。

十二、违约责任(由协商双方具体商定)： 。

十三、本协议经企业职工(代表)大会审议通过，双方首席代表签字后，应于7日内由企业将工资协议及说明报劳动保障行政部门，经劳动保障行政部门审查后生效，并自生效之日起 日内，采取以下形式向全体职工公布：

十四、本协议有效期为一年，从 年 月 日到 年 月 日，协议期满即行终止。

十五、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，报劳动和社会保障局一份。

甲方首席代表： 乙方首席代表：

企业盖章： 工会盖章：

年 月 日 年 月 日

欠款协议书

甲方： ，身份证号：

乙方： ，身份证号：

丙方(担保人)： ，身份证号：

鉴于：乙方从_______年_______月_______日起向甲方购买货物单价______元，共计人民币______元(大写_______圆整)，现欠甲方款项人民币共计_______元(大写_______圆整)。现达成本协议如下：

第一条 ：乙方对甲方的货物质量及数量没有异议，乙方承诺于_______年_______月_______号全部还清所欠款项。款项打入甲方指定账号_______。

第二条： 乙方如若无力履行第一条，甲方有权要求乙方立即归还所有款项，乙方应当向甲方赔偿未还清款项的10%作为违约金，且甲方仍有权要求乙方自逾期之日起支付以未付款项为基数每日______的逾期付款违约金，乙方应当承担甲方因实现债权而支出的包括但不限于律师费、交通费、诉讼费、保全费、担保费等合理费用。

第三条：丙方为本协议中乙方的所有债务提供连带保证责任，保证期限自本合同生效之日起至本协议项下乙方所欠债务履行期限届满之日后两年止，保证担保的范围为本协议项下的所有债务包括但不限于欠款本金、利息、违约金、赔偿金、实现债权的费用(包括但不限于律师费、诉讼费、保全费、诉讼保全保险费、评估费、公证费、公告费等)和所有其他应付费用，丙方对粽叶质量、数量、金额无异议。

第四条：其他

1、 本合同一式三份，甲、乙、丙三方在达成签订本协议后，当即生效并具受法律保护。

2、 出现纠纷应当协商解决，协商不成的，由甲方所在地人民法院管辖。

甲方(签字盖章)：    乙方(签字盖章)：

年 月 日   年 月 日

丙方(签字盖章)：

年 月 日

以下就是房产继承纠纷调解协议书的相关回答。

甲方(遗赠人)：______________(写明姓名、住址)

乙方(受赠人)：______________(写明姓名、住址)

甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：_________________

一、甲方所有的_______________(写明遗赠财产的其本情况)，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：_________________(写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证)。

二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费_______________元，医疗补助费_______________元(可以约定其他费用)。

三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。

四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。

五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。

六、本协议自双方签订之日起生效。一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：______________

乙方：______________

_____________年__________月__________日

申诉人：________________姓名性别年龄被诉人：________________法定代表人：________________地址：________________

请求事项：______________

_____________

___________________

申诉人：________________

姓名

性别

年龄

被诉人：________________

法定代表人：________________

地址：________________

请求事项：________________

_____________

_____________

_____________

_____________

_____________

事实和理由：________________(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：________________

_____________

_____________

_____________

_____________

_____________

此致

劳动争议仲裁委员会

申诉人(单位)：________________(签名或盖章)

_________________年________________月_____________日

附：________________1.副本_________________份

2.物证_________________份

3.书证_____________份

申请人 ：

性别：女 民族：汉 工作单位： 住址： 联系电话：

被申请人：

地址： 联系电话：

法定代表人： 职务：医院院长 联系电话：

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实和理由

XX年XX月XX日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。XX年XX月XX日，申请人接受了腹腔镜取石手术。XX年XX月XX日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。XX年XX月XX日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

根据上述事实，申请人认为：

一，XX年XX月XX日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3CM)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

二，XX年XX月XX日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

甲方：___________________

乙方：___________________

丙方：___________________

丁方：___________________

一、交通事故基本情况

1、事故经过：___年_月_日，发生了___驾驶___车辆在____________路段和___驾驶___相撞致______________的道路交通事故。后____交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。

2、___交警队对该事故的认定情况：___交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。______违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任;___违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任;乘车人___无责任。

二、甲乙丙丁四方根据交警队的事故认定，在交警队的主持下，按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议：

1、经双方确认，本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下：

甲方车辆维修费及其他杂费___元;___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。

乙方车辆维修费及其他杂费___元;___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。

丙方___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计___元。

以上费用共计___元。

2、经双方协商，由甲方承担上述费用的60%，计___元;乙方承担上述费用的40%，计___元;甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方___元;支付丙方___元。

3、丁方需承担甲方所需赔付费用的80%，承担乙方所需赔付费用费用的75%，丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付，并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。

4、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。

5、甲乙丙三方需积极配合丁方办理保险赔付事宜，及时提供丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。

5、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙丙三方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。

6、如本案的受伤者确因事故引起的病情进一步恶化，治疗费用大大超过本协议预计，超出预计万元以内，由伤者自行负责，万元以上费用由伤者出具省级医院证明及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据，可另行找甲乙责任方赔付，由甲乙方按照本协议确定的赔付责任标准分担赔付。

三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。

四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷，可先协商，协商不成，可提交_________仲裁委员会仲裁。

五、本交通事故协议书范文共四页，一式五份，协议各方各一份，______交警队一份存档备查。

甲方：_____乙方：_____

__年__月__日__年__月__日

丙方：__丁方：__

__年__月__日__年__月__日

______________公司

对账凭证：

我公司正在进行内部核账，拟与贵公司核对往来账款，烦请核对以下款项，并在结论处确认及盖章。

本厂联系方式：

地址：______________联系人：______________

电话：______________

本公司与贵公司的往来账项列示如下：

截止日期：______________

贵公司欠我司货款欠款金额大写：______________

与货款有关的书面文件：______________

______________公司

日期：______________

欠货款客户确认及承诺还款事项如下：

1、以上所欠货款金额我司确认无误盖章确认。

2、本人/公司承诺以上所欠货款在年月日前还清，如有违反本人/公司自愿承担因此所产生的一切法律责任，另承担包括但不限于以下费用。

另，双方一致确认如产生争议，由人民法院管辖。

盖章：______________

担保人：______________

日期：______________

原告：__________________________，男，_________年_____月_____日生，汉族，_________市，__________公司职工，住_________市___________________路__________号__________小区_____单元_____号。

被告：___________________________，女，_________年_____月_____日生，汉族，_________人，住___________________路__________号__________小区_____单元_____号。

诉讼请求：_________________

准予原告每月探望婚生女儿_________、_____次，具体方式为每月_________及_________下午由原告至学校将______________接回原告住处，周一上午自行送______________返校。寒暑假由原被告轮流抚养。

事实与理由：_________________

_________年_________月_____日，原被告因感情不和，自行至_________人民政府婚姻登记处协议离婚，当初商定婚生女儿______________由被告抚养。但对于原告的探望权未作约定。

原告每每要求探望______________时，均被被告以各种理由拒绝，或故意造成各种阻碍，严重影响原告与______________的父女亲情。

为维护原告合法权益，特诉至人民法院，请求依法支持原告的诉请。

此致

__________法院

具状人：_________________

_____年_____月_____日

为了建立健全行政调解工作体制，规范行政调解行为，充分发挥行政调解在预防和化解争议纠纷和维护社会和谐稳定方面的作用。根据溧政办发【20xx】29号文件精神要求，我镇行政调解工作有序推进。现就行政调解工作汇报如下：

一、行政调解工作情况。

(一)、健全组织网络，完善行政调解机制。

我镇成立了以镇长为组长，党委副书记、综治办主任为副组长，各行政职能单位负责人为领导小组成员，领导小组下设办公室，办公室设在镇司法所，司法所长为办公室主任，具体负责行政调解的日常管理工作。并在全镇各企事业单位、村(居)委会明确专人为行政调解信息员，具体负责本单位复杂矛盾纠纷信息的收集、汇总、反馈工作。同时落实了工作经费，解决调解场所，配备办公设施，公布调解人员名单，受理电话和相关调解方式。

(二)、加强制度建设，强化责任考核机制。

建立健全了行政调解制度，如：统计报告制度、公开执行制度、信息宣传制度、重大矛盾纠纷快报制度、责任考核制度，重点突出了责任考核制度，将工作绩效和年终考核、晋级、晋升挂钩。

(三)、精心组织协调，积极化解矛盾纠纷。

近年来，一是抓好行政调解员的业务培训工作，20xx年来共开展培训班5期，培训人员200多人次，使调解员严格按《溧水县行政调解工作实施细则》规范调处矛盾纠纷。二是狠抓矛盾纠纷排查工作。20xx年来，共组织矛盾纠纷排查36次，排查出矛盾隐患16起。三是狠抓矛盾纠纷的化解。20xx年司法调解衔接化解纠纷5起，再如：优德尔电源科技有限公司与职工的劳动争议纠纷等，与人民调解衔接矛盾纠纷36起，如：田友萍计生医疗事故赔偿纠纷、陈小云医患纠纷处理等。20xx年我镇共受理行政矛盾纠纷71起，调处成功69起，调处成功率达97.3%。20xx年受理行政矛盾纠纷24起，调处成功23起，成功率95.8%。

二、行政调解工作的特色亮点。

(一)、调解资源整合作用发挥优。在各种调解机制衔接上下功夫，发挥行政调解、司法调解、人民调解的联调作用，多管齐下、多措并举，使社会矛盾得以迅速化解。

(二)、提高调解素质方法作用佳。加强调解员的业务技能培训，提高调处化解矛盾纠纷的能力。通过集中培训、以会代训、案例剖析会、法院观摩庭等形式，有效地发挥人员的作用，促进了行政调解的成功率。

三、下一步工作打算。

(一)、加强行政调解培训工作，提高化解矛盾纠纷的水平。

行政调解队伍的工作能力，决定着化解社会矛盾纠纷的效率，因此对调解员的业务培训工作应采用定期与不定期集中培训为主，集中学习与分散自学为补充的方式来开展业务培训，集中培训时间不少于40小时，重点培训影响当前社会稳定的突出矛盾纠纷，如：房屋土地征收、社会保障、治安管理、食品安全、安全生产、消费者权益保护、劳动争议等相关知识和内容。

(二)、加大对行政调解的投入，保障行政调解工作有序开展。

为切实做好行政调解工作，不断加大对行政调解组织建设的投入力度，确保调解队伍健全。加大对工作场所的改造，做到设施完备齐全。同时加大对工作经费的投入，保证行政调解工作顺利开展。

(三)、积极整合社会调解资源，充分发挥联动调解机制作用。

我镇将积极整合社会资源，开展行政调解与司法调解、人民调解的衔接联动机制，夯实行政调解基础，扩大行政调解范围，加大多调对接力度，充分发挥行政调解工作作用，提高行政调解工作效率，促进社会和谐稳定。

四、行政调解工作中遇到的难点。

(一)、工作程序规范性不够。工作中的难点较多，最主要的是调解程序规范性不够，应对调解员加强程序规范性学习。

(二)、调解衔接工作仍然困难。目前司法调解、人民调解、行政调解的衔接机制不够完善，在行政部门调解过程中，缺乏时效性，因此，要建立联席会议制度、信息通报交流制度等。

甲方：广东省z公司深圳分公司

乙方：深圳市z物业管理有限公司

甲、乙经过友好协商，甲方委托乙方就其z大厦的多功能演播厅（面积1384m2）进行日常管理、对外出租及提供接待服务事项达成如下协议：

一、会议场地及接待服务类型

裙楼2-3F多功能演播厅，可用于大型会议、小型专业舞台、授课等；

二、会议场地预订方式

甲方将多功能演播厅加入网上预订会议室的项目中，并应对会议预订的内容进行修改，使会议预订人员通过网上可了解到各会议室的预订情况，以确保会议预订的有效。会议预订时间应提前至少2天，如会议预订时间产生冲突时，优先安排先预订一方。

三、乙方提供的服务内容及标准

1、负责多功能会议厅的日常管理工作，使其处于良好的使用状态；

A日常清洁、消杀服务工作

B日常安全巡视工作

C设施、设备的日常维护及维修工作（音响、灯光等由专业厂家进行），维修更换的材料费用由甲支付

2、负责提供多功能会议厅摆放鲜花的基本场景及按照会议方要求进行物品的购置及布置；

3、负责对多功能会议厅举行的会议、演出等进行接待及服务，并保障接待工作的顺利进行；

4、负责在会议接待期间的按照会议方的要求提供灯光、音响等技术操作，并保障整个会议召开的效果；

5、按照甲方提供的租赁要求进行会议场地的租赁、接待服务工作及代收租金；

6、负责对甲方提供的会议接待用品进行管理、报损、补充；

7、工作安排

A 时间安排：按甲方或客户具体要求落实，确保会议、演出等如期举行。

B 人员安排：由z物业客户服务中心根据接待需要安排会议接待员，提供专业及规范的会议服务。

C 会场安排：按甲方或客户具体要求提供适当的会议、演出等环境，确保会议、演出等顺利进行。具体包括物料安排、场所准备、广告条幅、音响设施、投影设施、装饰物品、台椅摆放、其它物品准备等。

D 服务安排：在会议、演出等进行的整个过程中提供甲方或客户所需的各项专业服务，确保会议、演出等顺利进行。具体包括迎宾服务、电梯服务、茶水服务、清洁服务、投影服务、音响设施操作服务及其它服务等。

四、会议场地接待服务具体事宜

1、乙方定期向甲方收集会议、演出等的接待标准，按不同的标准提供会议服务，并确保会议、演出等的顺利进行。

2、乙方根据甲方会议方的要求垫付费用后购置物品，乙方根据会议接待、安全人员的数量、时间及购置物品的费用同会议方进行单次费用结算。乙方收取场地使用租金后定期转予甲方。

3、乙方购置物品的价格需征询会议方的同意，并在结算时提供有效的票据。

五、会议、演出接待受理及服务流程：见附页《商务接待作业指导书》

六、会议场地管理、接待服务及出租费用以46元/月/ m2的管理费标准收取：

即： 人民币伍万玖仟伍佰壹拾贰元整（具体见附表）

七、承包方式：

提供第三项中的服务，会议场地的基本接待物品及设施、设备等材料的更换由甲方负责。

八、合同有效期为一年，从二○__年二月二十日至二○__年二月十九日止。

九、付款方式：

每月的费用在第二个月的五日前由甲方以转帐的方式支付给乙方。

十、甲方责任

1、负责提供给乙方工作用水和电。

2、发现问题及时向乙方提出意见。

3、提供茶水间、电热水器、操作台。

4、放置接待用品的房间一间（约20平方）。（尽量位于裙楼1层、2层）。

5、会议室内的设备设施的维修更换费用由甲方负责。

6、接到乙方会议接待用品损坏报告后予以确认，根据情况进行当月费用的调整。

十一、乙方责任

1、按《商务接待作业指导书》的标准，为甲方提供会议、演出接待服务。

2、工作人员在工作中损坏甲方财物应给予赔偿。

3、不断对工作人员进行培训，提高并保持高水准的接待服务。

4、保证多功能会议厅设施设备的完好，并定期进行检修（音响、投影）由专业厂家进行），检修所发生的材料费用由甲方负责。

5、对会议室音响、投影进行调试，保证在正常状态下的使用。

6、协助甲方音响、投影外委单位对音响、投影进行维护。

7、会议接待用品的使用未达到甲方要求的使用期限时，应及时知会甲方以免影响会议接待。

十二、乙方提供的服务仅限于本合同中规定的内容，未尽事宜或需乙方提供其它相关服务，则应由双方另行补充协商。

十三、违约责任

1、本协议签字生效后，甲、乙双方不得单方面毁约。乙方按照附页《商务接待作业指导书》的会议接待服务标准为甲方提供接待服务；甲方不得再聘请第三方在本协议所注明的会议场地为其或对外提供会议接待服务。若甲方违约，由此给乙方所造成的损失由甲方负责。

2、若甲方临时取消已通知乙方作好接待准备的会议，乙方为该会议投入的场地布置等所发生的成本费用由甲方承担。

十四、本协议一式肆份，甲、乙双方各执两份，同具法律效力。

甲方：广东省z公司深圳分公司 乙方：深圳市z物业管理有限公司

（盖章） （盖章）

法人代表（签字）： 法人代表（签字）：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

编 号：(20__)都新民调第 号

当事人 ：

姓名 卞__ 性别 男 民族 汉 年龄 35 职业或职务 居民 联系方式 单位或住址 __新区__小区

姓名 卞__ 性别 男 民族 汉 年龄 32 职业或职务 居民 联系方式 单位或住址 __新区__小区

纠纷简要情况：卞__与卞__两人合伙做生意，当时两人商议好各出资100000元，开一间小的休闲茶餐厅，在筹资的过程中，卞__因实力不够，自己只能拿出50000元，另50000元向徐__暂借，由卞__做担保，借款时限为一年。今年初到了要还钱的时候了，徐__拿着借条找到卞__，但对方托说没钱还，徐__于是找到担保人卞__，卞__认为这钱是卞__欠的，与他无关，因此拒绝还款。两人发生矛盾。

经调解，自愿达成如下协议：

1、20000元欠款分五期偿还，最后一期结清利息;

2、王_与赌博恶习彻底划清界限。

履行方式、时限

本协议一式 叁 份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人(签名盖章或按指印) 人民调解员(签名) 当事人(签名盖章或按指印) 记录人(签名)

(人民调解委员会印章) 20__年 2 月 22 日

甲方：乙方：

_年_月_日，甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后，甲方及时履行报警和救助义务，并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元，目前乙方要求甲方一次性解决，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，并征得处理交通事故的大安交警同意，达成如下协议：

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性支付乙方人民币18000元。

二、在甲方支付人民币18000元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

三、在乙方收到甲方支付的人民币18000元后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。

甲方：乙方：交管部门：

签字时间：_年_月_日

交通事故调解协议书二

甲方：_____，委托代理人：_____

乙方：_____，委托代理人：_____

_____年_____月_____日_____时左右，甲方驾驶_____号_____车，在_________________________处发生道路交通事故，导致_____不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币：_____圆整。

二、死者_____的尸体由其家属自行安葬。

三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

七、本协议一式份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。

甲方：_____乙方：_____见证方：_____

签约日期：_年_月_日

申请人：

性别：女民族：汉工作单位：住址：联系电话：

被申请人：

地址：联系电话：

法定代表人：职务：医院院长联系电话：

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实和理由

________年____月____日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。________年____月____日，申请人接受了腹腔镜取石手术。________年____月____日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。________年____月____日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

根据上述事实，申请人认为：

一，________年____月____日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3CM)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

二，________年____月____日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

申请人：_________

日期：_________年____月____日

甲方：

乙方：

代表人： 身份证号:

丙方 : 身份证号:

丁方 ： 身份证号：

甲方职工_同志于20__年_月__日醉酒死亡，现甲、乙、丙、丁四方就该起事件的争议问题，达成如下协议：

1、甲方在已经为乙方垫付4000元费用的基础上，再一次性向乙方支付补偿款__万元(包含死亡赔偿金、被抚养人生活费，误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金以及丧葬补助费、一次性救济金、供养直系亲属生活困难补助等)。

2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结，再无任何其他争议。

3、乙方保证其向甲方出具的户口簿、身份证、近亲属关系证明以及授权委托书等书面材料的真实性、合法性。如上述文件的真实性或合法性存在问题，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。

4、乙方承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或任何其他理由向甲方或其工作人员要求赔偿、补偿或主张任何其他权利，并不得干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活。

5、乙方、丙方和丁方保证，李除乙方外再无其他近亲属。如有乙方之外的李的近亲属向甲方或其工作人员主张权利，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。

5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方违反第4条的约定，又向甲方或其工作人员主张权利或干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活，因此给甲方或其工作人员造成的所有费用和损失(包括但不限于诉讼费、律师费、补偿款、赔偿款等等)，全部由丙方和丁方承担，甲方不需要承担任何责任。

甲方(盖章)： 乙方：

法定代表人： 代表人：

年 月 日 年 月 日

丙方： 丁方：

年 月 日 年 月 日

甲方：________________年龄：________________住址：________________身份证号码：________________

乙方：________________年龄：________________住址：________________身份证号码：________________

丙方：________________年龄：________________住址：________________身份证号码：________________

丁方：________________年龄：________________住址：________________身份证号码：________________

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就________年________月________日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：

一、各方确认甲方于________年________月________日在工作中于工地受伤，后丙方垫付甲方____________万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认;

二、甲方于________年________月________日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认;

三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即方责任为____________%，方责任为____________%，方责任为____________%;

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币____________元整(大写：________________万元);方支付方垫付甲方的各种费用____________元(大写：________________万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方(签字)：________________

乙方(签字)：________________

丙方(签字)：________________

丁方(签字)：________________

________年________月________日