出车祸赔偿怎么算（精品20篇）

甲方： __________________ 身份证号：__________________

乙方：__________________ 身份证号：__________________

____________年____________月____________日____________时____________分，高A驾驶冀____________冀____________挂重型半挂牵引车在海防公路与张A驾驶的冀____________号轻型普通货车相撞，造成两车损坏、张A死亡、冀____________冀____________挂重型半挂牵引车乘车人马某某和冀____________号轻型普通货车乘车人张C受伤的交通事故。经调解，甲、乙双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下人身损害赔偿协议书：

一、高A的雇主李A向死者张A的近亲属张B(死者张A的父亲)、胡A(死者张A的母亲)、张C(死者张A的妻子)、张D(死者张A的儿子)、张展优(死者张A的女儿)赔偿张A的死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神抚慰金、车辆损失等，和赔偿张淑芬的医疗费、误工费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金等共计42万元(大写：肆拾贰万元整)。其中，医疗费已经由李A支付了9万元，所以，李A再支付33万元(大写：叁拾叁万元)即可。

二、赔偿金支付后双方再无任何纠纷，死者张A及其家属一方不再追究对方任何责任。乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，此事一次性终结，双方别无纠葛。

三、乙方收取上述费用后，本协议乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。在甲方向保险公司理赔时，乙方配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供，视为乙方已完成提供全部证据的责任，甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

四、鉴于甲方的态度诚恳，已对乙方谅解，乙方保证不再追究甲方的任何责任(包括民事、刑事等)，乙方对甲方表示宽容和谅解，并请求公安机关、检察机关、人民法院不再追究甲方及相关人员的相关刑事责任，也不再采取上访及其他过激等行为。

五、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。

六、甲乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔，甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任，本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。如有反悔，甲方除收回已支付的精神损害抚慰金外，还应向对方支付违约金____________元。

七、本案所发生的诉讼费用(保全费____________元、诉讼费____________元)由甲方在本协议签订时一并给支付给乙方。

八、本协议自双方签字并按手印后生效。

九、本人身损害赔偿协议书一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方(签字)：__________________ 乙方(签字)：__________________

年 月 日 年 月 日

赔偿请求人：________________________

委托代理人：________________________

赔偿义务机关：______________________

法定代表人：________________________

委托代理人：________________________

赔偿请求人认为本机关有违法行使职权的行为，给其合法权益造成了损害，于______年______月______日向本机关提出如下赔偿请求：

__________________________________________________________________

经调查表明：

_______________________________________________________

上述事实有________________________等证据予以证实。

(赔偿义务机关)认为______ 的行为，无法律依据，应予撤消。此行为同时给赔偿请求人造成了经济损失，属于国家赔偿法规定应予赔偿的情形，应予赔偿;赔偿请求人提出的 ____________的损失，不属于国家赔偿法规定的范围。经赔偿义务机关____________与赔偿请求人在平等的基础上自愿协商，就赔偿请求事项达成协议如下：

本协议一式两份，由赔偿请求人和赔偿请求机关各执一份。经双方签字生效，具有法律效力。

赔偿请求人：____________

委托代理人：____________

赔偿义务机关：__________

法定代理人：____________

______年______月______日

医疗纠纷调解协议书

甲方：_____医院

地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____)

于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1.(简述治疗经过)______________________________ 。

2.(患者的现状)___________________________________

3.(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。

4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。

5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

6.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。

7.乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

8.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。

9.本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：(盖章)

乙方：(签字)(患者本人)

(患者父母)

(患者配偶)

(患者所有子女)

(委托代理人)

年 月 日

甲方：__________，性别：________，年龄：________，地址：________________。

乙方：__________，性别：________，年龄：________，地址：________________。

交通事故基本事实及双方责任：

________年________月________日________时________分，甲方________驾驶________与乙方________驾驶的________在________路段发生相撞导致交通事故，造成乙方________受伤，________车损害。经________公安局交通警察支队________大队第________号《交通事故认定书》认定：双方负同等责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方自愿赔偿给乙方________各项损失共计________万元人民币(包括已经支付的________元)。

二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的________元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

六、本协议一式二份双方各存一份。

协议人：________________

甲方：________________

乙方：________________

________年________月________日

甲方：，性别，民族，出生年月，职业，身份证号：户口所在地：，联系电话：。

乙方：，性别，民族，出生年月，职业，身份证号：户口所在地：，联系电话：。(如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人

依据《中华人民共和国民法典》(20__.1.1生效)及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：

乙方：

见证人：

___ 年 ___ 月 ___ 日

甲方：

乙方：

甲乙双方本着平等、自愿、公平的原则，就发生于20xx年10月21日乙方在甲方公交车(牌照号为湘D95406)摔伤一事，达成赔偿协议如下：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方各项费用共计人民币900元,以及支付的1100元医疗费用，共计20xx元，大写(贰仟元整)。

二、赔偿时间，定于20xx年 10 月 22 日前，由甲方一次性支付给乙方。

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方 自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

赔偿义务人(简称甲方)：_______，身份证号码_______

赔偿权利人(简称乙方)：_______，身份证号码：_______

依据《侵权责任法》等相关法律规定，甲乙双方就路人甲在交通事故中发生人身损害赔偿事宜达成一次性赔偿协议书，供双方谨守遵行：

一、甲方一次性赔偿乙方人民币_______元。

一次性赔偿包含但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金和精神抚慰金。

一次性赔偿金采用银行转账(金额较大时建议采用银行转账)方式支付给乙方;乙方在协议书上签字时应亲笔书写一份收条。

二、乙方承诺：

1、赔偿协议书签字且收到上述赔偿金之日起，因该起交通事故引起的民事赔偿事宜终结，双方再无其他任何纠纷。乙方及其亲属不得再以诉讼、非诉讼方式向甲方主张任何权利。

2、乙方需向甲方提供身份证复印件、门诊病历、处方、住院病案、费用明细清单、诊断证明书、医疗费收据等保险理赔资料。乙方保证提供的全部资料具有真实性、合法性、完整性。

乙方需提供其名下的银行账户：因乙方过错提供银行账户引起的纠纷由乙方自行解决且甲方无需再次支付赔偿金(银行转账用)。

三、本协议书自签字之日起生效。协议书一式三份，甲方执两份、乙方执一份，每份具有同等法律效力。

甲方：_______乙方：_______

电话：_______电话：_______

日期：_______日期：_______

用人单位：_____

劳 动 者：姓名：_____ ，

身份证号：_____，

电话：_____

根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________ ，做______________________________ 工作时，发生_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

第二条 经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第三条 经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：

(1)医疗费及后续治疗费用为：__________ ;

(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：__________ ;

(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为：_______________ ;

(4)前述费用计人民币：_______________。

对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

第四条 自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。

用人单位：_____

劳 动 者：_____

赔偿请求人：_________________……（写明姓名或名称等基本情况）。

赔偿义务机关：_________________……（写明名称、住所地）。

法定代表人：_________________……（写明姓名、职务）。

复议机关：_________________……（写明名称、住所地）。

法定代表人：_________________……（写明姓名、职务）。

_______________（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请国家赔偿的案由），申请_______________（赔偿义务机关名称）……（申请国家赔偿的具体要求）。

……（事实与理由：_________________主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据；已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和证据；根据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由）。

……（证据和证据来源，证人姓名和住址）。

此致

_______________人民法院赔偿委员会

您好，很高兴帮您解答，对于交通事故赔偿诉状书有如下：_________________

原告：______________，性别，汉族，生于年月日，原在__________公司工作

住址：_________________路__________号室，电话：__________________

被告：______________，性别，汉族，__________公司驾驶员

被告：_________________有限公司

法定代表人：______________

住所：_________________路号邮编：_________________200030电话：______________

诉讼请求：_________________

一、赔偿原告医疗费、交通费、共计元;

二、赔偿原告车辆损失费元;

三、判令被告向原告支付精神损害赔偿费元;

四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：_________________

_____年_____月_____日下午_____时，当原告在上班途中，骑车正常行经__________路、__________路路口时，遭遇被告_____驾驶的车(牌号为沪_____)右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的自行车严重损坏。事故发生后原告被送往市__________医院，经门诊诊断，造成原告头部-底骨折，左颞顶头皮下血肿等。后经__________公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任(见证据_____)。原告又于_____年_____月_____日，经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定，确认“________________，属_____级伤残”(见证据_____)。双方就赔偿事宜不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告因被高的行为无法上班。。。。。。

原告认为：_________________被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

__________市__________区人民法院

原告：_________________(签名)

__ 年 __ 月 __ 日

甲方：________________

乙方：________________

甲乙双方在平等、自愿的基础上，达成修路占地协议，为维护双方的合法权利，特签订本协议：

一、修路占地位置：村村东水泥路至洛河河堤，东西宽约10米，南北长约200米，面积约3亩。

二、占地补偿费标准：每亩每年贰仟元整(20__元)，3亩共计陆仟元整(6000元)。补偿费每年付一次，于当年的12月1日前一次性付给(协议期内，不得要求增加补偿费数额)。

二、占地使用期限四年。自年12月1日起至年11月30日止。

三、协议到期，如需继续占用，双方协商续签。如果不再占用，由乙方负责将路面清理复耕。

四、未尽事宜，双方协商一致时，可作为补充条款。本协议一式两份，甲乙双方各一份，具有同等法律效力，甲乙双方签字后生效。

甲方(签字)：________________

乙方(签字)：________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方：____________________

地址：____________________

法定代表人：____________

用工单位：________________

乙方：________________

身份证号码：____________

乙方________于________年____月____日________左右，在____________有限公司外派从事销售工作时，乘坐的车辆在____________出城方向发生车祸，导致其左手、头部、鼻部受伤，经________________人民医院治疗。

________年____月____日经________________劳动能力鉴定委员会(初次)鉴定，鉴定结论为：九级伤残，无生活自理障碍。

甲、乙双方本着平等、自愿、协商一致原则上次性处理达成如下赔偿协议：

一、重庆市工伤保险基金支付部份如下：

(一)一次性伤残补助金：________________元

(二)一次性工伤医疗补助金：____________元

(三)住院期间伙食补助费：_____________元

(四)伤残鉴定费：_____________元

二、实际用人单位支付部份如下：

(一)一次性伤残就业补助金：____________元

(二)停工留薪期工资：______________元

(三)就医交通费：_______________元

(四)生活津贴：_______________元

以上待遇重庆市工伤保险基金支付部份待基金下账后____个工作日内一次性支付给乙方X元,应由乙方支付的X元，签订协议之日甲方一次性支付给乙方，乙方应当向甲方出具收款证明，具体以收款证明为准。

三、甲乙双方同意，乙方与甲方的劳动关系自________年____月____日解除。

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系及解除所产生的各项权利(含所享有的程序性权利：____________仲裁、诉讼)。

五、双方签订本协议后，乙方在实际收到本协议相应赔偿款后，乙方同意放弃以任何理由、任何方式向甲方及其他相关方以仲裁或诉讼方式主张民事赔偿或其他补充赔偿的权利，乙方承诺不再追究甲方以及相关方相应人员的任何法律责任。

六、本协议是在甲、乙双方都对《劳动法》、《劳动合同法》、《工伤保险条例》、《社会保险法》及其他相关法律、法规非常熟悉的基础上签订的，本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，是双方真实意思表示，双方愿意自觉遵守。

七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，调解机构一份。自三双方签字盖章之日生效。

甲方签章：____________ 乙方(签字按印)：____________

甲方代表：____________

________年____月____日 ________年____月____日

东西所有人：________________

东西损坏人：________________

我于________年________月________日从东西所有人：________________借用，由于我使用不当将该物品损坏，为了保证东西所有人的利益不受损失，现在我愿意用现金形式赔偿，经我们双方协商包赔东西所有人：现金________元，赔偿款笔下一次交清，至此我关于损毁东西所有人：________________的事情终结。

此致

东西所有人：________________签字

协议人：________________

东西损坏人：________________签字

________年________月________日

甲 方：__________

乙 方：__________

经双方协商一致，现__________（甲方）与__________（乙方）就房屋漏水赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、 乙方因甲方房屋漏水造成如下损失：

双方就上述损失数额协商达成一致，共计 元。

二、经双方签署协议后，甲方一次性支付乙方__________赔偿费用合计人民币________元（大写____元整）。

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结。甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿的结果亦有乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议一式两份，双方各执一份，经双方签字、捺手印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方（签字） 乙方（签字） 见证人（签字）

年 月 日 年 月 日 年 月 日

甲方：_____________公司

乙方：_________________( ____ ，身份证号码：________________)

于__________年__________月__________日在甲方经营的__________景点游玩时发生意外受伤事件，依据有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：________________

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币 _____________ 元整(￥ _____________元)。

二、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。

三、甲方履行付款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

六、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

七 、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

八、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，经双方当事人签字或捺指印后生效。

甲方：_____________公司(盖章)乙方：_____________

日期：_____________年__________月__________日

甲方：________________公司法定代表人：_________________

乙方：________________身份证号：_____________

针对乙方于___________年______月______日在甲方客户_____________处发生工伤一事,经双方协商,就工伤赔偿事宜自愿达成协议如下：

一、乙方确认与甲方解除劳动合同关系,双方的权利义务随之终止。

二、甲方同意一次性支付给乙方赔偿款总计￥__________元(大写：_________________圆整)。该赔偿款作为

乙方工伤法律规定赔偿项目及工伤在职期间的各项权利的补偿和赔偿。同时甲方同意在乙方办理完相应的工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

三、乙方工伤治疗期间的医疗费用￥元(大写：_________________圆整)由甲方承担,并已全部支付。

四、乙方离职后不得作出有损公司名誉和利益之行为,乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密,不得泄露给任何第三方,否则应向甲方支付违约金￥元(大写：_________________圆整)

五、本协议是解决双方劳动关系及乙方工伤赔偿事宜的最终安排和规定,本协议一经生效,从此双方无涉,当事人双方保证不反悔。乙方放弃其他一切仲裁、诉讼的请求,双方不再存在其他任何争议。

六、本协议书一式贰份,各份具有同等法律效力,甲、乙双方各持壹份。自双方签署之日起成立并生效。

甲方(盖章)：_________________乙方(签字或盖章)：_________________

___________年______月_____日__________年______月______日

附：乙方身份证复印件

甲方(姓名)：____________ 身份证号码：________________

乙方(姓名)：____________ 身份证号码：________________

鉴于乙方于____ 年____月____日晚上____:____，在经过____时。因甲方安排工作人员对____进行维修工作，设置了临时防护措施及标识，并安排工作人员对来往行人进行规劝不能通行，乙方仍继续通过时发生意外事故。现经________医院治疗后，已于____ 年____月____日出院。为妥善解决乙方受伤后的事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

一、乙方发生事故后，因治疗所发生的医疗费、________费、____费等合计________元，已由甲方全部付清。在本协议签订后，乙方不得再以任何理由向甲方主张其他任何费用。

二、为妥善安排乙方康复期间的生活，甲方愿赔一次性补偿乙方人民币___元(大写：________________ )。

三、 在甲方向乙方支付补偿款后，甲乙双方不得再向对方主张任何权利，双方权利义务全部结清。因此次事故后续发生的任何费用包括但不限于医疗费、误工费、精神损失费、赔偿金等，甲乙双方在此确认不得再向对方追究任何责任，本次事故在此对双方即告终结。

四、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议。

甲 方：________(签字捺指印)

乙 方：________(签字捺指印)

见证人：________(签字)

____年____月____日

甲方：_____，委托代理人：_____

乙方：_____，委托代理人：_____

_____年_____月_____日_____时左右，甲方驾驶_____号_____车，在_________________________处发生道路交通事故，导致_____不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币：_____圆整。

二、死者_____的尸体由其家属自行安葬。

三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

七、本协议一式份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。

甲方：_____乙方：_____见证方：_____

签约日期：______年___月___日

经协商，甲乙双方达成如下协议条款，共同遵守：_______________

一、乙方愿意于_____________年_____月_____日一次性赔偿甲方人民币_________________元，以作为甲方对收货方的赔偿，甲方表示同意。

二、甲方同意本协议第一条履行完毕后，放弃对乙方其它责任的追究。

三、本协议自双方签字盖章之日生效。如任何一方违约，需向守约方支付违约金人民币_____________元。

四、本协议一式两份，双方各执一份。

协议人：_______________(甲方盖章)

协议人：_______________(乙方盖章)

法定代表人或委托代理人：_______________(签字)

法定代表人或委托代理人：_______________(签字)

签订时间：_______________

签订时间：_______________

甲方:

1、______，______之子

2、______，______之夫。身份证号码:________________

3、______，______之母。身份证号码:________________

乙方:

____有限职责公司

法定代表人:______，职务:____。

丙方:______，身份证号码:

甲方罗____之妻陈____系乙方工人，因工作原因于________年____月____日发生工伤事故，因医治无效于________年____月____日死亡。为妥善解决______死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下:

一、丧葬事宜:

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

二、赔偿金额:

乙方向甲方之倪____支付赔偿金壹万元;向甲方之______、______支付赔偿金捌万陆仟元。除上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限:

________年____月____日前支付______全部赔偿金壹万元，支付______、______部分赔偿金伍万元;________年____月____日前支付______、______剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

三、违约职责:

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每一天50元)、公证费、律师费。

四、担保条款:

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方带给担保。

甲方签字:________时间:____________

乙方签字盖章:________时间:____________

丙方签字:________时间:____________

赔偿请求人：______________，，，族，现住_______________，电话：______________。

赔偿义务机关：______________法定代表人：_________________职务_______________

请求事项：_________________

事实根据和理由

此致_______________

赔偿请求人：______________

_______年_____月_____日

申请国家赔偿应当递交申请书，申请书应当载明下列事项：

(一)受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

(二)具体的要求、事实根据和理由;

(三)申请的年、月、日。

赔偿请求人书写申请书确有困难的，可以委托他人代书;也可以口头申请，由赔偿义务机关记入笔录。

相关知识：国家赔偿申请书包括哪些内容

根据《国家赔偿书》第12条专门规定：要求赔偿应当递交申请书，申请书应载明下列事项：

⑴受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

⑵具体的要求、事实根据和理由;

⑶申请的年、月、日。

赔偿请求人书写申请书确有困难的，可以委托他人代写;也可以口头申请，由赔偿义务机关记入笔录。

所谓“具体的要求、事实根据和理由”是指请求赔偿的方式和金钱赔偿还是恢复原状。

如果要求金钱赔偿，应写明具体的赔偿数额;如果要求恢复原状，应写明恢复原状的内容和程度。此外，如果造成名誉权的损害，还可以要求在侵权行为影响的范围内，为受害人消除影响、恢复名誉、赔礼道歉。事实根据主要是指有关损害事实客观存在的根据，包括所证明损害的程度和范围的根据，有关损害事实系致害机关及其工作人员职权行为造成的根据，等等。这里的理由主要是请求赔偿机关应当承担赔偿责任的各种法律上和事实上的理由。

对于那些书写申请书确有困难，又难以找到代书人拟写申请书的，可以口头申请，由赔偿义务机关的接待人员记录其口头申请的内容。赔偿义务机关在作笔录时，应当准确反映申请人的意见和要求，主动问清有关事实和理由，笔录内容应当向申请人宣读，如有错误，申请人有权要求修改，如有不足可以补充。然后由申请人签字。

最后申请书应载明申请的年、月、日。申请书的时间应当是提出申请的时间，而不是拟写时的时间，以便计算法定期间的起算日。

上述是申请国家赔偿案的相关规定