授权委托书起什么作用(汇总20篇)

委 托 书

委托人: ，性别，出生日期: ，住址: ，公民身份证号码: 。 受托人: ，性别，出生日期: ，住址: ，公民身份证号码: 。

我是位于×××地址的房屋所有权人(房屋所有权证号:××××)及位于××××地址的使用权人(土地证号:××××)，由于我工作繁忙无法亲自前往办理相关手续，现自愿委托××××为我的合法代理人，并以我的名义全权办理以下事项:

1. 到上述房产贷款的银行偿还贷款余额、抵押借款，领取相关票据证明的相关手续;

2. 到×××房屋产权交易中心或×××房产档案馆对上述房产进行查档;

3. 到×××房屋产权交易中心办理上述房屋的注销抵押登记和抵押登记手续并领取相关证件资料;

4. 到房产契税征收点办理上述房产交易有关遗失查询和申报交税的相关手续，代为签署相关文件和资料，代为缴纳房屋买卖相关的税费，并领取相关证件和资料;

5. 到上述房产管辖的地方税务部门办理税务申报及个人住房交易减免税申请的相关手续，代为签署相关文件和资料，代为缴纳房屋买卖相关的税费，并领取相关证件和资料;

6. 到×××房屋产权交易中心等有关单位办理上述房产转让、过户的一切相关手续，签署《存量房买卖合同》、《存量房交易结算资金自行交割声明》、缴纳相关税费、领取相关证件和资料;

7. 代为收取出售上述房屋所得房款。

8. 到上述房产的物业管理单位办理相关的交割手续。

9. 到×××国土资源局办理土地证以及土地转让、过户的一切相关手续，签署相关文件，缴纳相关税费，领取相关证件和资料。

受托人在办理上述事项中所签署的一切有关文件，委托人均予以承认，并承担一切相关法律责任。

受托人无转委托权。

此委托书有效期从签署之日起至委托事宜完成为止。

委托人签字:

年 月 日

公司委托书范本

被委托经办人(或机构)姓名(名称)：

被委托经办人的工作单位和职务：

委托事项：申请公司变更登记

被委托经办人的权限：

1、提交申请材料;□

2、领取公司登记机关的登记决定文件;□

4、领取公司营业执照;□

5、修改申请文件：(以下两项只能任选一项，如同时选择两项则视为该两项授权无效)

(1)不得修改申请材料中的任何内容;□

(2)可以修改申请材料中文字性错误。□

委托期限至*年**月**日。

委托人：公司盖章及法定代表人签字：

(公章)

*年**月**日

经办人签名：身份证件号码：联系电话：

甲方:

乙方：

甲方经过x县建设局同意批准，在巷约x亩土地范围内进行开发建设，本项目涉及约x户居民被拆迁户的房屋须拆迁，甲方决定将此拆迁范围的房屋的拆迁工作委托乙方进行，经过双方协商，达成以下协议：

1、 甲方负责准备拆迁补偿资金、签订拆迁补偿安臵合同，按照与被拆迁户签订的约定支付拆迁补偿金;乙方负责与被拆迁户进行谈判、顺服搬迁以及房屋的拆除工作;

2、 乙方必须按照甲方上报建设局《拆迁补偿方案》标准进行拆迁谈判，不能超出甲方以备案的《拆迁补偿方案》标准;

3、 该项目总的拆迁期限为：共分3～4期拆迁，其中一期为范围内，拆迁期限约定为x年xx月xx日至x年xx月x日，期限45天，其余的拆迁范围以甲方下发的通知为准;

4、 甲方派专人随处乙方工作，以保证随时掌握情况，联系沟通，便于拆迁工作的顺利进行;

5、 乙方的拆迁服务费为每户3500元，其中商铺面积在100㎡以内的，按累计100㎡计算一户，超出100㎡的，按实计算;总计服务费为3500元x户=x元;乙方只要将被拆迁户顺服签订拆迁补偿合同、搬走将房屋腾空并将房屋拆除完毕，算乙方的拆迁工作完成，甲方按照乙方每成功一户并按前述标准支付乙方拆迁服务费;

6、 为保证甲方的开发建设进度，乙方须按照总计服务费的30%缴纳履约保证金即x元，乙方可以分期支付，其中拆迁一期不得低于x元;乙方在一期拆迁工作顺利按甲方约定时间完成后，甲方按每户奖励乙方300元拆迁服务费;进行二期拆迁时，乙方缴纳的一期拆迁保证金自动转为二期;

7、 乙方不能因为有拆迁谈判难度而延期甲方的拆迁期限;否则，每延期一天，甲方有权按照乙方的拆迁进度比例扣除乙方的保证金，乙方每延期7天甲方按双倍扣除，可累计计算，甲方扣除保证金后，不足部分的保证金由乙方进行补交，如乙方在15日内拒绝补交保证金，甲方视为乙方自动放弃履行本合同，甲方有权不退还乙方缴纳的保证金，不足部分甲方可通过诉讼方式向乙方追讨;

8、 如有意对抗拆迁者，由拆迁主管部门进行司法程序调解或不可抗力致使拆迁延期，不属乙方违约;

9、 甲乙双方各自承担自己应缴纳的各种税金和费用;

10、 乙方必须取得拆迁资格，具有拆迁资格证书或经建设局核实备案批准资格文件，进行合法拆迁;否则，由乙方自行承担所造成的后果以及给甲方造成的经济和名义损失;

11、 若发生违约行为，有违约方承担违约赔偿责任;

12、 本合同未尽事宜，双方协商解决;

13、 本合同一式肆份，双方签字盖章后生效;

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

拆迁委托合同范文2

委托人： (以下简称甲方)

受托人： (以下简称乙方)

根据谷仓吓城市更新范围的房屋及附属物拆迁事宜与受托人双方协商达成如下协议，特订立本合同。

一、委托事宜：

甲方将其经过有关主管部门批准 谷仓吓城市更新范围内的房屋及其附属物拆迁谈判安置补偿工作等，委托乙方办理。

二、拆迁范围及面积：

1、拆迁范围

2、拆迁面积 以甲方提供的拆迁红线范围为标准。

3、拆迁谈判补偿后，在拆迁范围内所建筑物由乙方组织拆除工作，残值归乙方所有，乙方负责建筑垃圾清运。

三、委托拆迁方式及内容：

(一)乙方的权利及义务

1、乙方应当协助甲方完成拆迁调查工作，查明建设用地范围内的被拆迁人的基本情况。

2、乙方还应该协助甲方制定拆迁计划和拆迁方案，并为甲方制定的拆迁方案提供咨询意见。

3、向被拆迁人送达有关拆迁工作的等事宜，将拆迁事宜告知被拆迁人。

4、向被拆迁人洽商有关安置和补偿事宜。

5、向被拆迁人宣传解释拆迁法律法规和政策，并执行这些法律规定政策。

6、乙方必须做好与被拆迁人拆迁合同范围内谈判文件，资料的备案及归档工作谈判补偿完后移交给甲方。

7、拆迁补偿标准按甲方已实施标准执行。乙方不得超出已执行的标准遇特殊情况必须请示甲方，不得擅自作主，造成后果由乙方负责。

(二)甲方的权利及义务

1、甲方应为乙方的工作提供便利条件。

2、乙方同被征收人签订的拆迁补偿安置，协议所设及的现金、金额、由甲方审核后以现金或转帐的方式支付给被征收人。

3、甲方负责政府及相关部门的协调工作并支付宣传费，评估费，拆迁征收公正费、行政裁决及强制执行等费用。

4、甲方提供拆迁征收范围内的所有被征收人的资料及信息，便于乙方开展工作。

四、拆迁谈判费用及支付方式期限。

1、甲方需向乙方支付的委托拆迁服务费按照所补偿费用及评估费用的 收取。

2、本合同经双方签订后，乙方每完成一户的签订(拆迁合同)并搬迁，甲方 个工作日向乙方支付该户的服务费。

3、乙方在合同规定期限内谈判拆迁完毕后，完成房屋拆除，某些建筑不够拆除费用及运渣费用，由甲方现场管理人员，概算补助乙方拆除费用及运渣费用、清运、场地平整等所有工作。

4、乙方在拆除房屋过程中需要加强安全管理，甲方不负责所发生安全事故的一切责任，乙方负责办理拆迁房屋相关手续(拆除相关事宜与甲方无关)。

5、乙方在合同规定期限内(即 个月)未完成谈判及搬迁工作，房屋拆除工作甲方不交于乙方拆除，相关条件自动失效。

五、拆迁期限。 年 月 日起 年 月 日止，若发生行政裁决或法律诉讼，以及不可抗力的因素，则时间顺延。

六、奖励违约责任：

乙方 月内完成拆 迁工作 户签订协议后全部搬出，甲方给乙方奖励 万元。如一方违约，需向对方支付合同总价款20%的违约金。

七、本合同未尽事宜，由甲乙双方协商达成补充协议，补充协议与本合同同具有同等法律效力。

八、本合同一式六份，甲乙双方各持三份，经双方签字盖章后生效。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

甲方(委托方)：

乙方(受托方)：

甲方于 年 月 日将其房屋委托乙方进行出租及管理。为进一步明确对甲方所属产权房屋及相关设施设备的租赁围和日常管理的内容，经甲乙双方友好协商，现明确甲方房屋租赁授权委托的具体事项如下：

一、委托事项甲方授权乙方全权行使以下房屋的出租和经营管理权力。

二、房屋基本情况

1.房屋名称：

2.座落位置：

3.建筑面积：

4.房屋用途：

5.具体楼层：

三、委托权限

1.房屋的出租和日常管理;

2.房屋的物业管理;

3.房屋的相关设施设备的维护与管理;

4.法律法规规定由房屋产权方负责管理的其它事项;

5.乙方对甲方的房屋添加的物品及设施在乙方授权结束后归甲方所有;

6.甲方负责缴纳房屋的供暖费、物业费、电梯费;乙方负责缴纳煤气、水、电费。

四、委托期限委托期限为 月，经甲乙双方签字盖章后，从 年 月 日起至 年 月 日 止。

甲方(盖章和签字)： 乙方(盖章和签字)： 身份证： 身份证： 电话： 电话：

年 月 日

本授权书声明：注册于中华人民共和国的四川省华昌建筑工程有限公司在下面签字的林益贵(董事长)代表本公司授权的曾小明(经理)为本公司的合法代理人，就20--年住宅楼节能改造工程的投标，以本公司名义处理一切与之有关的事务。

本授权书于20--年-月-日签字生效，特此声明。

代理人情况：

姓名：____

性别：男

年龄：--岁

职务：经理

身份证号码：--

详细通讯地址：四川省仪陇县新政镇望云路

电话：131--------

单位名称(公章)： --有限公司

法定代表人(签章)：

日期：20--年-月-日

编号： 日期：

委托方(甲方)： 受托方(乙方)：

甲方自愿将房屋委托乙方代为租赁及相关服务。具体内容如下：

一、乙方有义务对甲方的委托房屋及相关的资信严格保密。

二、房屋信息 房屋名称 坐落地址

靠近什么路或主要建筑： 附近有何交通：

1. 房龄: 年; 房间数量： 卫生间数量： 总建筑面积： 平米;房屋朝向:_____

总层数:_____;电梯 装修情况：高档 一般 简单 地面：

2.电器： 新 一般 包括：

家具： 新 一般 包括：

对讲门铃 保安 有线电视 卫星电视 儿童游乐场 停车场 会所 ：

3. 天然气 暖气 采暖费： 元 /年; 物业费： 元/月

4. 腾清情况：空房 有人居住 .

5. 月租金(现有设施); 月租金((提供家电

三、甲乙双方商定的委托期以房屋租出为准。签订委托时，甲方需向乙方出示该房屋的合法有效产权凭证、房主本人的身份证等正本。由代理人签订本委托书，应出示代理人身份证原件和房屋产权人的书面授权书。该授权书是本委托书不可分割的一部分。

四、甲方责任： 甲方承诺”房屋信息”中登记情况和如下条件属实，如有不实造成一切纠纷及损失由甲方负责：

1、 该房屋已经腾空。

2、 该房屋本身及各项附属设施无欠费、损坏，符合环保要求。

3、 该房屋没有产权及使用纠纷。该房屋如系共有财产，共有人需全部签字。

五、乙方责任：

1.乙方有义务对该房屋进行策划宣传，积极寻找承租意向人、介绍房屋并将信息及时反馈给甲方。

2.安排客户看房，为外籍客户提供外文翻译。

3.提供《租房合同》范本、代表房东与客户协商合同条款并安排签约。

4.安排客户入住。

5.协助房东催促客户按期支付房租及各项费用。

6.在租赁期内，乙方有义务沟通双方的意向并协调相关事宜。

六 、服务费及支付

1、在委托期内，如乙方将甲方房屋租出时(签订租赁合同，或实际开始履行出租行为时)，甲方一次性支付租房合同总金额的1/12给甲方作为服务费。(以一年租期为标准，相当于一个月的房租，不足一年或超过一年以此标准类推计算)

2、甲方与乙方介绍的租房人私自成交，也将视为中介成功，甲方也应按六(1)款规定支付乙方服务费。

3、支付费用日期：甲方应在收到房客首期房租后即将上述服务费支付给乙方。

4、房客提前解除合同，服务费不予退回。但如系房客原因，乙方可协助甲方向房客追究违约责任。

七、签订此委托书,不影响房主本人的出租权。

委托方(甲方) 受托方(乙方)

身份证号：产权人姓名：

【委托人】

姓名: 身份证号码: 电话:

工作单位: 住址:

【受委托人】

姓名: 身份证号码: 电话:

工作单位: 住址:

现授权委托 作为我的委托代理人，对我所有的坐落于无锡市 号 室的房产，行使下列权限:

(1)、

(2)、

委托有效期:

委托人: (签章)

年 月 日

我保证上述委托书内容为委托人亲笔所书或委托人的真实意愿，如因委托书的虚假而引起的房屋权属登记错误，由本人负全部法律责任。

受委托人: (签章)

年 月 日

注:

①本委托书仅供公民当事人委托办理房屋权属登记或领证手续用。

②委托人应按有关法律规定，写明委托权限及有效期。

委 托 人：____________

受委托人：____________

律所地址：____________

现委托____________、____________在我方与____________合同纠纷一案中，作为我方的委托代理人，委托权限如下：

起诉、诉讼保全、增加、放弃、变更诉讼请求，提供证据，代收执行标的，参与全部诉讼活动，参与调解，签收法律文书，起诉状和授权委托书签字，向法院提取判决款。

委 托 人： __________________

______年______ 月______ 日

致：深圳威锋电子商务有限公司

我单位因业务需要，现委托下述完全民事行为能力自然人： (姓名)

(身份证号)

(开户银行) 支付宝或开户银行名称

(账号) 支付宝账号或银行卡号

由 年 月日起作为我单位合法委托代理人，该委托代理人的被授权范围为：代表我单位与你单位进行收取货款活动有关的事务。在授权的范围内，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任，本单位对本委托授权书提出终止的书面文件前，本委托授权书始终有效。代理人无权转换代理权。特此委托。

委托单位：(公章) 代理人：(签章)

法人或授权代表： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

委托人： 性别： 出生年月： 年 月 日

有效身份证件类别：

有效身份证件号码：

联系电话：

受托人： 性别： 出生年月： 年 月 日

有效身份证件类别：

有效身份证件号码：

联系电话：

与委托人关系：

委托人因不能亲自来 _____医院 医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人 代理本人领取婴儿姓名为 的《出生医学证明》。

凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。

委托人签名： 受托人签名：

年 月 日 年 月 日

委托人姓名：_______

受委托人姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______

工作单位： ___________________________________

住址：__________________________________________

现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

委托人 受委托人

年 月 日

本授权委托书声明：_______(姓名)系_______(单位)法定代表人，现授权委托本单位的_______(职务)(姓名)以本公司的名义与其单位劳动者签订劳动合同、培训协议、商业技术保密协议、车改合同等相关劳动用工合同和协议并办理相关手续。受托人在职期间在劳动用工活动中所签署的上述文件和处理与之相关的一切事务我均予以承认。

特此委托!

法定代表人：_______(签字盖章)

_______年____月____日

受托人：_______(签字盖章)

_______年____月____日

授权委托书

(法人用)

委托人：

法定代表人：             职务：

住所：

职务：              电话：

受委托人：高 丽     工作单位：常州律*事务所

职务：              律师电话：

现委托上列受委托人在委托人与             因一案中，作为高丽律师 委托代理人。

代理权限为：

1、一般代理;

2、特别代理(代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起上诉，代领法律文书等)

代理期限：自      年      月      日起至             止。

委托单位：

法定代表人：

年     月     日

甲方(受托方)：____________________

乙方(委托方)：____________________

甲、乙双方本着互惠互利的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方接受乙方的委托，代理《今好DM报纸及杂志》在______________________广告业务登记点和免费索取点的发行业务。

二、《今好DM报纸及杂志》是______________________公司免费向读者发行的周报。甲方按乙方要求完成发行任务。发行方式为在甲方所管理的区域设立免费索取点。并随甲方送茗洋桶装水投递到顾客处。每个顾客限投1份。

三、甲方可在乙方授权后开展广告信息登记业务，乙方应严格按甲方价格收取广告费。并做好广告内容登记，及时通知乙方上门取稿收款。甲方可获得所收款项的25%提成。提成结算方式为_________________________________。、

四、甲方须交纳200元为广告登记点的保证金。合同期满后乙方无条件退返甲方。

五、双方责任

(一)甲方责任

1.甲方指派专人负责发行事宜。

2.收货后___________日内将刊物分发到指定免费索取点，保证每份报纸直接到达每个购茗洋桶装水顾客手中。

3.发行《今好DM报纸及杂志》任务数量为___________份/每期。

(二)乙方责任

1.乙方将《今好DM报纸及杂志》送到甲方;

2.保证提成准时发放。

3. 乙方无偿不定期在《今好DM报纸及杂志》为甲方宣传(乙方店名，地址，和联系方式)

五、本协议有效期为___________年___________月___________日至___________年___________月___________日。其余未尽事宜，双方协商解决。

六、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

甲方：_________________ 乙方：_________________ 地址：_________________ 地址：_________________ ______年_____月______日 ______年_____月______日

授权委托书

委托人：        ，

受委托人：      工作单位：山东宏易律师事务所。

联系电话：

受委托人：      工作单位：山东宏易律师事务所                         联系电话：

现委托      在我与                    执行纠纷一案中作为我方案件执行委托代理人。

委托代理人       的代理权限如下:

1、代为申请执行;

2、代为执行和解；

3、代为领取执行标的物、财产(包括领取现金);

4、代为调查、提供被执行人的财产线索;

5、代为签收有关法律文书等。

委托人：

二〇一九年   月  日

_________单位(公司)：

兹授权委托我公司员工________同志(身份证号码______________)到你会办理我公司______________事宜，并全权处理_________的一切相关事宜。

代理人无转委托权，特此委托!

代理人：________ 性别：____ 职务：_______

(可粘贴身份证复印件在下方)

委托单位：________________(盖章)

法定代表人：________________(签名)

____年____月____日

(单位用)

委托单位：

法定代表人： 职务：

住所地：

受委托人：

姓名： ，工作单位：

职务： 电话：

姓名： ，工作单位：

职务： 电话：

委托人与____________________________________一案，现委托________、________为本案再审诉讼代理人。

代理人_________的委托权限如下：

申请再审或者应诉，出席听证;申请诉讼保全;举证质证，申请调取证据和证据鉴定;增加、变更和放弃诉讼请求，或者承认反驳诉讼请求;参加法庭陈述与辩论;提起或者抗辩反诉、上诉;参与和接受和解，签署和解文书;代收诉讼文书;其他应当由委托人行使的诉讼权利。此为特别授权。

代理人_________的委托权限如下：

委托单位：(盖章)

法定代表人：(必须签字或盖名章)

年 月 日

授权委托书

(自然人用)

委托人： ，女， 族，住

(写清基本身份信息：姓名，性别，民族，住所地。)

受委托人：

姓名： ，工作单位：

职务： 电话：

姓名： ，工作单位：

职务： 电话：

委托人与____________________________________一案，现委托________、________为本案再审诉讼代理人。

代理人_________的委托权限如下：

申请再审或者应诉，出席听证;申请诉讼保全;举证质证，申请调取证据和证据鉴定;增加、变更和放弃诉讼请求，或者承认反驳诉讼请求;参加法庭陈述与辩论;提起或者抗辩反诉、上诉;参与和接受和解，签署和解文书;代收诉讼文书;其他应当由委托人行使的诉讼权利。此为特别授权。

代理人_________的委托权限如下：

委托人：

年 月 日

委托人：_______，女，_____年_____月_____日出生，身份证住址：______________，身份证编号：__________________。

委托人：_______，男，_____年_____月_____日出生，身份证住址：______________，身份证编号：__________________。

受托人：_______，男，_____年_____月_____日出生，身份证住址：______________，身份证号码：__________________。

我们委托人系夫妻关系，位于________市________区________号（产权号：___________）房屋属我们委托人共同所有。现因我们事务繁忙无法亲自到成都市相关部门办理手续，特全权委托___________办理如下事项：

一、出售或出租上述房屋，与买方签订上述房屋的买卖合同、查档，并代收售房款、按揭款或租金。如果买方以按揭的方式购买此房，协助买方办理有关按揭的一切事宜。

二、到_______市房产管理部门及相关部门协助买方办理上述房屋的买卖、产权过户、领取产权证、办理国有土地使用证、国有土地使用证的转移登记及领取国有土地使用证等相关事宜。

三、缴纳维修基金，并办理维修基金的转移登记等相关事宜。

四、办理上述房屋抵押担保借款的一切相关事宜（包括签订借款合同、抵押合同、抵押登记、公证保险、注销抵押登记等）。

五、如果此房拆迁，受托人有权办理拆迁的一切事宜（包括领取终结房款、拆迁安置等）。

受托人在办理上述委托事项时有权向有关部门提供我们的个人资料，签署相关文件我们均予以承认。

受托人有转委托权。

委托期限：自本委托书签署之日起至委托事项办结之日止。

委托人：___________

_____年_____月_____日

委托人：_______性别：_______出生日期：_______年____月____日

身份证编号：_______暂住证号：_______

住址：______________

被委托人：_______性别：_______出生日期：_______年____月____日

身份证编号：_______暂住证号：_______

住址：______________

委托原因及事项：

本人_________准备购买______________________________房屋(房产证号为：_____________)，现因本人工作繁忙，不能亲自办理相关手续，特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项：

1：代为办理该房产立契过户，税务登记及与之相关的一切手续

2：代为领取房产证

3：代为签署与交易有关的合同文件等

4：代为办理银行放款手续及贷款资金的划转，解冻等与之相关的一切手续

对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止

委托人有转委托权

委托人：______________

_______年____月____日

委托人：______有限公司法定代表人：_________受托人(代理人)：_________

委托人准备参加中国农业银行宝鸡分行画册设计、印刷招标项目的投标，现委托人同意授权______展览设计有限公司的___为委托人的代理人，报名参加该项目的现场竞标活动。

一、该项目投标过程中代理人(受托人)的代理权限为：

1、进行谈判;

2、按照双方对该项目产品竞价限额及服务标准的约定，参与竞标;

3、协调各方关系、负责联络和传达;

4、负责递交投标文件;

5、代理人无权转委托。

二、若中标，中标确认文件须由委托人盖公章方为有效。我方保证以投标合作者来约束自己，并愿意承担招标文件中所规定的需由我方共同承担和分别承担的义务。

三、代理期限：自本委托书签署之日起至_年_月_日止。

委托人：(盖章)法定代表人：_________

_年_月_日

幸福人寿重庆分公司： 重庆建工第三建设有限责任公司(投保单位)于贵公司投保的 号保险合同项下被保险人 李其秀，于 20__年6月 3 日因 高处坠落 事故导致 左侧耻骨、坐骨中段骨折，右侧耻骨骨折，全身多处软组织伤。

现经被保险人本人同意，由 重庆建工第三建设有限责任公司(投保单位)向幸福人寿重庆分公司代为领取因此次保险事故所发生的保险金。请将保险金转入重庆建工第三建设有限责任公司 (投保单位)账户。

请将保险金转入以下帐户

开户银行：招商银行重庆大坪支行

户名：重庆建工第三建设有限责任公司

账户：

被保险人签名：

投保单位负责人签名：

(投保单位盖章)：

年 月 日