安全责任书条款（经典20篇）

质量安全监管责任书

根据《中华人民共和国动物防疫法》《中华人民共和国畜牧法》、《中华人民共和国农产品质量安全法》《兽药管理条例》《饲料和饲料添加剂管理条例》《湖北省动物防疫条例》《动物检疫管理办法》等法律法规规定，及最高人民法院最高人民检察院《关于办理危害食品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》相关规定，为切实加强我区畜产品质量安全监管，保障动物和动物产品安全，维护公共卫生食品安全，明确职责，特签订畜产品质量安全监管责任书。

一、畜产品质量安全监管责任人的责任：

1、依法对养殖场(户、小区)进行畜产品安全监管，督促养殖场(户、小区)建立完善畜禽养殖档案。

2、做好检疫工作，严把动物进出检疫关口。

3、监督指导养殖场(户、小区)对病死或死因不明的畜禽进行无害化处理。

4、对养殖场(户、小区)组织开展监测工作。

二、动物养殖场(户)主的责任：

1、动物养殖场(户、小区)必须接受动物卫生监督机构的畜产品安全监管，并配合动物卫生监督机构搞好瘦肉精等违禁物质监测。

2、动物养殖场，必须符合动物防疫条件并取得动物防疫条件合格证。

3、若需购买或引进畜禽，必须到无规定动物疫病区购买和引进，并按规定申报检疫。出售畜禽前1天、购进畜禽后3天内向所在地动物卫生监督机构报检。

4、必须有健全的各项规章制度，建立规范的养殖档案，养殖档案中兽药饲料使用记录完整。

5、同时具备与养殖规模相适应的防疫、消毒及无害化处理设施。

6、动物养殖场应严格执行无公害畜禽生产技术规程，严格饲料、

兽药、饮用水等投入品管理，严禁使用违禁饲料、饲料添加剂和违禁

兽药，不人药兽用，严格执行休药期

7、按规定和要求进行动物防疫，定期对养殖场所、进行彻底消毒。

8、不得出售病死畜禽，对不明原因死亡的畜禽，必须向当地动

物卫生监督机构报告，并对病死或死因不明的畜禽进行无害化处理。

9、自觉遵守相关法律法规规定，否则，自愿接受动物卫生监督

机构的依法处理，并承担相关法律责任。

本责任书一式三份，监管单位和动物养殖场(户、小区)各一份，一份交区动物卫生监督所存档。

监管单位： 代表签字：

动物养殖场： 代表签字：

年 月 日

甲方：杭州山立地基基础工程有限公司

乙方： 工程项目部

工程地点： 桩类： 规格： 数量： 项目负责人： 专(兼)职质量员： 合同造价：

为了加强对建设工程质量管理，根据中华人民共和国《建筑法》、《建设工程质量管理条例》及地方政府质量管理条例和公司质量管理规章制度。确保施工工程质量。经双方协商同意签订本施工质量责任协议书。

1、目标：

预防和遏制建设工程质量事故，认真执行国家强制性标准，确保施工工程质量合格率为100%。

2、双方责任

2.1、甲方责任

2.1.1甲方依据国家和公司的有关建设工程的相关法律法规和制度对乙方在建工程实施全面质量管理。

2.1.2、甲方有责任组织公司职能部门进行对乙方在建工程定期与不定期检查、督促整改工作。对整改不力或严重存在质量隐患，将按公司有关规定做出处罚。

2.1.3甲方有义务指导项目部做好工程资料收集、归档工作。

2.2乙方责任

2.2.1乙方必须遵守国家颁发的《建筑法》、《建设工程管理条例》及强制性质量管理条例。项目经理为质量第一责任人，并配备相应技术负责人和专(兼)职质量员。

2.2.2项目部必须严格执行质量交底制度，将质量控制程序贯彻到班组和每位操作人员，并按规定和统一格式建立规范的质量检查用表。

2.2.3乙方必须按照工程设计图纸和施工技术标准施工，不得擅自修改工程设计。在施工过程中发现设计文件和图纸有差错，应及时出具工作联系单进行修正。

2.2.4原材料进入施工现场，必须按规定取样。经监理公司认可，到法定检测单位检测，合格后才能使用。严禁弄虚作假、偷工减料。

2.2.5乙方必须建立健全施工质量检验制度。严格每道制造工序管理，做好隐蔽工程的质量检查和记录。

2.2.6乙方在施工过程中必须及时、正确、齐全收集工程资料，签证手续完备。竣工后提供一套完整的工程资料交公司存档。手续齐全后退还质量保证金。

2.2.7乙方施工中产生的质量问题乙方必须自行承担由此产生的一切法律、经济责任。

2.3本协议一式肆份，双方各执贰份，经双方签字盖章后生效。

甲方代表： 乙方代表：

(签 章) (签 章)

签订日期：20__年 月 日

微机教室管理员安全目标责任书

为加强学校微机室安全工作管理，切实保障师生教育教学的需要，进一步增强责任感，预防安全事故发生，依据《学校安全工作管理办法》，根据“谁主管，谁负责”的原则，特制定本责任书：

1、责任期限： 年 月 日至 年 月 日

2、室内所有设备要按统一要求编号定位，登记入帐，做到帐物相符。

3、要保持室内整洁，师生进入微机室应按指定座位就坐，未经任课老师允许，不得擅自摆弄机器，严禁闲杂人员进入。严禁在计算机教室内吸烟或用火。严禁携带易燃、易爆、腐蚀性强、剧毒等危险品进室。

4、开机前应先查看电源是否可靠、计算机设备是否完好齐全以及登记册上前一次使用情况记录，发现问题及时报告，明确责任。

5、上机操作严格按程序进行。遇到问题应请示教师指导，发生故障或突发事件，应立即切断电源。电源切断后，至少间歇一分钟方可再次接通，严禁连续接通和断开。使用结束后，要按程序关机，并认真填写使用情况登记册，经教师检查后方可离开。

6、不得在机上摆放物品，切忌让细小物件落入机器缝隙内。严禁随意搬动机器、打开机盖以及接插各种电缆。

7、注意磁盘维护，不可折叠、污染。学生上机，人手一盘，统一编号，统一管理，专人使用，不可携出。严禁将其他外来磁盘带入机房使用，以防病毒侵入。

8、设备要注意防尘、防潮、防火、防盗，并责任到人。如有损坏，除及时维修外，还要查明原因，追究责任。如属人为事故，要照价赔偿。

9、定期检查消防设施和灭火器材，补充和更换，保持备用状态，不得他用。严禁堵塞安全出口通道。

学 校(盖章)：

校 长(签章)： 责任人(签章)：

年 月 日

为落实“安全第一、预防为主”的方针，切实保障学生上学、放学途中的人身安全，根据上级各有关部门的要求，并结合我校实际情况，签订本责任书。

一、学生家长(监护人)必须做到以下两点：

(1)确保子女上学、放学乘坐的交通工具不是非法营运车辆和超载车辆，例如：无牌证的学生接送车、残疾人代步车、拼改装车、社会黑车等未经交通营运部门核准营运资格的车辆，所乘坐交通工具必须是检验合格，取得运营资质的车辆。

(2)确保未满十二周岁的学生不骑自行车上下学。

二、学生家长作为孩子的监护人，对孩子的人身安全和管教有着不可推卸的责任，为使孩子从小就养成自觉遵守交通安全法律法规的良好习惯，保障自身安全，提高安全整体素质，确保孩子安全健康成长，家长有责任、有义务对子女进行交通安全知识教育，培养子女养成良好的交通行为习惯，并加强对子女的法制观念教育特别是道路交通安全法律法规教育，引导孩子自觉遵守道路交通安全法律法规、公共场所秩序和社会公德。

三、家长接送子女必须遵守交通规则。

四、家长在学校门口接送学生时，务必严格遵守学校的管理规定，不把自己驾驶的车辆停在学校门口或进入校园内，接送车辆按规定停在指定区域，以免造成交通堵塞或引发交通事故。

五、家长早上送孩子到站点必须等孩子安全上车后方可离开，若家长提前离开，孩子在站点候车期间出现安全事故，后果家长自负;晚上放学，家长必须提前到达站点接到孩子，若因家长不按时到站点或不到站点接孩子，孩子下车后因无家长监管，在站点或路上出现安全事故，后果家长自负。

六、学生家长自行接送子女上学、放学路途中出现的意外事故学校不负任何责任。

七、本责任书作为学校方与学生家长签订的安全责任状，一式两份，学校、学生家长(监护人)双方各执一份。自签字之日起生效。

学校：(公章) 家长：(签字)

年 月 日

为确保训练营学员能在训练期间保障安全的情况下得到全面培养，经训练营与家长协商一致达成如下安全责任书：

1、学员保证按时训练，不迟到，不早退，不旷课。

2、学员在训练时间以及外迟到、早退、旷课发生事故自行负责。

3、学员保证训练结束后及回家，不得在营内滞留、嬉戏玩耍，因此造成事故的自己负责。

4、学员往返训练营的途中发生的安全事故自行负责。

5、学员知晓是患有心脏病或内、外科其它疾病，以及各种传染病禁止参加训练营，学员承诺在报名之前已经身体检查确保无相关疾病，身体条件符合参加训练营条件。凡隐藏病情未告知者，一切后果自己负担。

6、在训练期间，学员听从教练的安排，如因违反安排而发生的安全事故自行负责承担。

7、学员了解并知晓篮球训练的危险性，在训练期间，学员发生正常的运动损伤，如：擦伤、挫伤、扭伤等等都属于正常现象，不得因此要求训练营承担赔偿责任。

责任人：

日期：XX年XX月XX日

餐饮单位负责人(业主)是食品安全第一责任人，对本单位的环境卫生、食品安全负有直接的责任，并有责任、义务组织全体食品从业人员认真学习并执行《食品安全法》及相关法律法规各项条款。

一、要全面做好食品安全工作，杜绝发生食物中毒或食源性疾患。

二、学习贯彻《食品安全法》、《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》及其他相关规定，强化法律意识、食品安全意识、行业自律意识，保证向消费者提供安全合格的食品。

三、建立并落实食品及其原料进货查验记录制度，认真做好进货台帐记录、进货验收工作，食品原料索证验收登记台帐建立率达100%。

四、不购进、不使用不符合安全标准的食品原(辅)料;保证食品原料新鲜、无腐烂、无虫害、无变质现象;对食品和调味剂及食品添加剂过期、变质、标识不清或感官性状异常的，一律予以销毁，不得使用。

五、采购的生肉100%来自定点屠宰企业，必须从正当渠道进货，证、票齐全，杜绝使用病死或来源不明的肉禽及其制品。

六、杜绝使用有毒有害物质、非食用物质加工食品的行为。

七、保证所有食品从业人员按规定每年按期进行健康体检，合格后持健康证上岗工作，食品从业人员持健康证上岗率达100%。

八、建立健全食品安全制度，加强对从业人员食品安全知识的培训，配备专人或兼职人员负责食品安全管理工作，每日进行检查，督促落实各项管理制度。

九、不得滥用食品添加剂，规范使用食品添加剂并建立食品添加剂使用台帐，使用食品添加剂必须上墙公示;“五专”实施率达100%。

十、随时维护维修食品设施设备，保证其正常运转使用及符合卫生标准。

十一、强化餐(饮)具消毒工作，掌握正确的餐(饮)具清洗、消毒和保洁方法，餐(饮)具消毒和保洁合格率100%。

十二、保持经营场所内外环境卫生，垃圾桶应密闭加盖，并做到日产日清;做好防蝇、防鼠、防虫工作。

十三、发生食物中毒或疑似食物中毒时，要在第一时间报告当地政府及食品安全职能监督部门，积极配合调查，主动做好善后工作，不得迟报、瞒报。

十四、餐饮服务单位未经许可不得提够凉菜、裱花蛋糕、生食海产品。

十五、在经营过程中，存在不符合餐饮服务规定及要求的，应立即自行按期整改，执意不整改或故意拖延时间的，食品安全职能部门勒令停止其经营活动或吊销餐饮服务许可证照。

责任单位法定代表人/负责人(签字)

年 月 日

一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律、法规、标准，配备食品安全管理人员，建立健全食品安全管理制度，严格执行餐饮服务岗位操作规范，牢固树立安全第一、诚信经营的理念。

二、严格执行从业人员健康管理制度，定期做好从业人员健康检查和食品安全知识培训教育，监督从业人员保持良好的个人卫生。

三、保持餐饮服务加工经营场所内外环境整洁，采取有效措施，消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其它有害昆虫及其孽生条件。

四、严格落实餐饮服务食品采购索证索票规定，建立食品进货查验记录制度，不采购和使用标识不规范、来源不明的食品及食品添加剂，不采购和使用食品添加剂以外的任何可能危害人体健康的物质。

五、严格规范食品添加剂的保管和使用行为，落实食品添加剂“五专”(专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存)管理制度，按照规定的品种、使用范围、用量使用并建立使用台帐。

六、如有自制火锅底料、自制饮料(包括调制和现榨)、自制调味料的，保证按要求向餐饮服务食品安全监管部门备案所使用的食品添加剂名称，并在店堂醒目位置及菜单上予以公示。

七、食品制作过程各环节操作规范并符合安全要求，不使用非食品原料加工食品，不使用过期变质和被污染的食品，不使用非食品用具及容器、包装材料。

八、严格落实餐(饮)具清洗、消毒及保洁制度，按照规范流程洗消餐(饮)具, 不使用未经消毒合格的餐饮具、工具和容器。

九、餐厅设置醒目的禁止吸烟禁语和标志，并配备专(兼)职人员对吸烟者进行劝阻。

十、自觉接受消费者、新闻媒体的监督，如实、主动回答消费者、媒体有关餐饮服务食品安全的咨询。如有违法行为，本单位愿承担由此带来的法律后果。

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__年_月_日

公司各部门安全生产目标责任书

副总经理安全生产目标责任书

一、副总经理安全生产职责：

1、认真贯彻安全第一，预防为主的安全生产方针，深化安全生产的双基工作;

2、严格遵守国家及各级政府、主管部门制定的安全生产法律、法规并自觉接受监督;

3、参与公司的安全生产管理工作;

4、协助总经理工作，为总经理决策提供技术支持;

5、负责指导、督促安全生产培训、教育活动;

6、定期、不定期组织、参加安全生产大检查;

7、参与各类事件、事故的调查及处理工作;

8、 对公司存在的安全隐患、风险危害等提出整改意见和建议;

9、监管生产部门的一切运作;

10、 执行总经理赋予的其它临时性工作。

二、目标：

1、所分管的部门无安全、环保、职业健康安全事故。

2、参加公司组织的各类安全生产大检查活动达90%。

3、按计划参加培训率达90%。

三、奖惩办法：

1、年内公司将对以上目标进行考核，达到目标要求的，进行表彰奖励，达不到目标要求的，公司视情节给予处罚。

2、自觉履行法定义务，完成年度目标，可评为安全生产工作先进个人。

3、对未达标的个人，实行一票否决，公司给予取消其评比先进的资格。

4、对于玩忽职守，工作不负责任造成一定后果的人员，公司将根据情节轻重严肃处理，直至追究刑事责任。

5、因管理不力致使区域内存在的重大安全隐患不能及时整改或造成重大安全事故的，对有关责任人员按照国务院《关于特大安全事故行政责任追究的规定》给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

责任人签字： 日期：

总经理签字： 日期：

预防道路交通事故工作责任书

为了靠实工作责任，预防和减少道路交通事故，确保道路交通安全畅通，特制定本责任书。

一、责任目标

1、切实加强“五整顿”、“三加强”工作，解决机动车辆无牌无证、假牌假证、套牌车辆、报废车辆违法上路运营，农用车违法拉人载客等问题，提高“五小”车辆的挂牌办证纳管率。

2、开展专项整治，解决农用车辆拉人载客，黑车非驾、酒后驾驶、超速超载、违法行驶、非法营运等问题，达到车辆合法行驶、安全营运。

3、加强路面及街道管理，解决在公路及街道上打场晒粮、堆放杂物、乱停乱摆车辆、乱设商业摊点等违法占道经营问题，达到道路畅通无障碍。

4、对全镇范围内的各类企业、学校、路段、桥涵、河道、民用住宅等存在的一切不安全隐患要进行彻底的排查，消除隐患，确保安全。

二、职责任务

按照“政府统一领导、派出所主抓、相关部门联动、镇村组联动、全社会参与”的机制开展道路交通安全管理工作。

1、村委会：①按照“谁主管、谁负责”的原则，充分发挥村主任第一责任人的职能作用，村与组、组与户签订安全管理责任书，靠实安全监管责任;②集中对各类机动车辆和驾驶员情况进行全面调查摸底，造册登记，督促完善相关手续;③开展群防群治，对重点路段划段包干，逐村组、逐路段、靠实责任、包干到人;④及时组织劳力修复水毁路段，清理占道的柴草、粪土等杂物，确保路面平整畅通，下大雪后组织群众清扫村组主干道路积雪。⑤举办农用车辆驾驶员培训班，提高驾驶员的驾驶技能，增强法制观念和安全意识。

2、派出所、司法所：①在镇政府的统一安排下，配合县上有关部门加强国、省、镇道路的监管，进一步落实事故多发点段的治理措施;②抽组人员全天上路巡查，依法打击各类交通违法行为;③加强驾驶员培训教育和车辆证照审验检查，有效提高法律法规知晓率和驾驶员持证率。

3、农机管理站：①集中开展农机安全检查，纠正农机违章作业;②加强农机安全宣传教育;③认真做好农用车、出租车及各类车辆的清理统计、安全培训工作;④加强农机具的审验工作。

4、中学、教育办：做好各级各类学校交通安全宣传教育，采取一切安全措施，创建交通安全文明学校，提高师生对交通法律法规的知晓率，确保校园周边安全和师生交通安全。

5、工商所：配合公安交警部门，规划出租车停车区，彻底解决车辆乱停乱摆、占道行驶和乱设经营摊点等问题。

6、卫生院：坚持以人为本理念，健全完善重特大交通事故快速抢救机制，严格按照重特大交通事故紧急救援预案的规定履行职责，及时有效地救治事故伤残人员，把事故死亡率降到最低限度。

7、文化广播站：对全镇道路交通安全工作进行全方位、多层面宣传，及时向上报信息，并坚持逢集日广播或巡回宣传，营造良好的交通安全氛围。

三、责任追究

1、实行道路交通安全一票否决制度。凡因预防事故措施落实不力，工作严重失职，酿成重特大交通事故的，实行一票否决。

2、严格落实“四长”责任制和责任追究制。镇长、村主任(单位负责人)、村民小组组长为第一责任人，对因人为因素、工作不到位、措施不力而发生重特大道路交通及一切不安全事故的，严格按照“四不放过”的原则和事故倒查制度，彻底调查事故原因，分清事故责任，依法严肃追究处理。

6、卫生院：坚持以人为本理念，健全完善重特大交通事故快速抢救机制，严格按照重特大交通事故紧急救援预案的规定履行职责，及时有效地救治事故伤残人员，把事故死亡率降到最低限度。

7、文化广播站：对全镇道路交通安全工作进行全方位、多层面宣传，及时向上报信息，并坚持逢集日广播或巡回宣传，营造良好的交通安全氛围。

三、责任追究

1、实行道路交通安全一票否决制度。凡因预防事故措施落实不力，工作严重失职，酿成重特大交通事故的，实行一票否决。

2、严格落实“四长”责任制和责任追究制。镇长、村主任(单位负责人)、村民小组组长为第一责任人，对因人为因素、工作不到位、措施不力而发生重特大道路交通及一切不安全事故的，严格按照“四不放过”的原则和事故倒查制度，彻底调查事故原因，分清事故责任，依法严肃追究处理。

进一步完善幼儿园卫生防疫与食品卫生安全工作，加强幼儿园食品安全、资金安全管理，明确责任主体，落实管理责任，预防幼儿园食品安全事故及资金违纪事件的发生，确保幼儿园在食品安全中不出任何纰漏，特签订本责任书。

一、工作目标

建立幼儿食品安全防范体系。有效防控食品安全事件发生，保障饮食安全和身心健康，实现幼儿食品安全“零”事故目标。

二、具体要求 (一)食品安全管理

1.认真贯彻执行国家、区、市县有关学校、幼儿园食品安全工作的法律、法规和《同心县学生营养改善计划实施细则》。健全并落实食品安全责任制。成立以各幼儿园园长为第一责任人的食品安全管理机构。中心学校设立营养改善计划管理主任岗位，具体负责各幼儿园食品安全管理工作。中心学校与各幼儿园签订食品安全管理责任书。注重各项管理制度的规范性、可操作性，科学性和有效性，保证各项管理工作安全、有序进行。

2.严格执行学生一周食谱制，幼儿园食堂要严格按照“一周食谱”科学安排饭菜品种花样，组织原材料供应，合理搭配营养，提高幼儿伙食质量。

3.把好原辅料采购关。食堂粮油肉蛋等大宗物品实行统一定点采购。要严格审核供应商资质和产品质量、经营规模、诚信条件、服务管理等，供应商必须具有工商执照、法人代码、食品生产许可证、食品流通许可证、餐饮服务许可证、卫生许可证、税务登记证、qs标识、质量检验报告、肉禽检疫证明、农药残留检测报告等相应证照和检测报告，幼儿园和供应商必须签订供应安全责任书。购买时必须索取相关票据，并做好登记。

4.落实食堂管理员试餐、教师陪餐制度，后勤副园长值班制度，幼儿园园长巡查制度。坚持园长每天走进食堂监管供餐情况，食堂管理人员每餐监管供餐情况。灶房管理人员必须提前半小时对所有饭菜、食品作全面、认真地“尝试”，严禁走过场;试餐后认真作好饭菜的质量形态记录;每餐所有供幼儿使用的食品必须按规定冷冻留样48小时备查，并做好留样记录。

5.把好出入库检验、登钾。设立专兼职库管员，对进入食堂的原材料和食品进行检查验收。库管员必须做到“八看”，即看商标、看产地、看厂家、看生产日期、看产品批次、看商品规格、看食品添加剂、看产品保质期。确保无有毒、有害、腐烂变质、污秽不洁或者其它感观性状态异常的食品进入食堂。做到入库细致验收，出库仔细检查，洗切察颜观色，烹煮验质闻味。发现食物异常变化，果断废弃。

6.严把食品存储保管关。食物的保管严格按照隔地、隔墙，分类存放的要求进行保管，要做好防潮、防鼠、防蚊蝇和防投毒工作，杜绝熟食生食混合存放。注意食品存放期限，严禁让幼儿食用过期食品。

7.严格落实后勤服务人员及炊事员的身体状况年检制度，确保从业人员持有效健康证件上岗操作，禁止有传染病的人员进入食堂工作。炊事员要坚持穿工作服戴口罩上班，参加必要的学习和培训，不断提高岗位工作能力，并保持食堂内外卫生清洁。

8.做好食品安全的教育和宣传工作，增强师生食品安全意识。要利用健康教育课、广播、班(晨夕)会、板报等各种形式，开展好营养与健康、食品卫生安全宣传教育工作。同时要切实加强食堂保卫工作，严禁无关人员进入食堂操作间。

9.建立食品安全应急预案。幼儿园发生食物中毒，应立即如实上报、保留现场，采取有效措施加以控制，并积极组织抢救。主动配合县食品卫生监管部门进行食物中毒调查。

三、考核办法

本责任书实行“幼儿园平时自查，中心校不定时抽查，年终组织考核”的办法进行，并作为各幼儿园年度工作目标考核的重要内容之一。凡发现挪用、克扣、冒领、套取资金等违规违纪行为以及因管理不善，导致发生安全事故的，将严肃追究园长的责任，情节严重造成不良后果的按国家相关法律法规处理。

中心学校负责人(签字)：

幼儿园负责人(签字)：

防火安全责任书

为了认真贯彻消防安全工作“谁主管，谁负责”的原则，切实做好防火安全工作，严防火灾事故的发生，确保项目和员工生命财产安全及经营任务顺利进行。根据《中华人民共和国消防法》和《江门市消防条例》有关防火安全的规定，结合项目防火工作实际，特签订此责任书。

____________ 班组____________被确定为该班组防火安全责任人。其主要责任为:

1 、按照“谁主管，谁负责”的原则，切实加强对本部门防火安全工作的组织领导，积极完成上级和公司布置的防火安全各项任务，认真落实有领导负责的防火安全责任制。

2 、要把防火安全工作与抓现产工作放在同等位置，抓紧抓好。健全和完善三级防火安全各项规章制度和防火安全操作程序，定期检查制度落实情况，做到有章可循，违章必纠，严格管理、严格要求，做到常态化管理，以确保消防安全。

3 、要深入开展防火安全自查自改活动，切实落实以用电、用火、用气和生产、储存、使用易燃易爆物品为中心的各项防火安全管理措施，及时消除各类火灾隐患。每天下班前应有专人检查安全，做到断水、断电、关窗锁门;各种用电设备必须保持正常运转，严禁超负荷运行，严禁设备带病作业，严禁乱拉电线。

4 、未经公司领导允许，不准使用大功率电器(大功率电器包括发热管、取暖器、电磁炉、电饭煲等)，大功率电器，项目在抽查中一经发现，一律没收，不予退还。不准私拉电力线路，以防火灾，;对临时有用火要求的，须报总经理批准，在有一定防范措施的情况下，方可使用。用易燃易爆及其它危险品时，必须提前向上级申报，未经门店总经理批准，禁止使用和存放; 5 、管理、保养本单位消防器材，全面落实消防器材定人、定点、定责“三定”管理办法。及时提出配置、调换消防器材意见，使消防器材保持良好的状态。部门应根据自身实际情况配备足够的消防器材，消防器材要安置在指定地点，不准随意移动或作其它使用，不准在消防器材附近堆放任何物品。不准堵塞消防通道，保持通道畅通。同时各部门要组织员工了解并掌握消防器材的性能及使用方法。

6 、各部门管理人员应积极配合保障部贯彻执行的消防法规和规范标准，严格自查加强管理。健全防火安全组织网络，落实三级(基层组织)防火安全岗位责任制，明确三级责任人，确定义务消防队员，并将三级责任人、义务消防队员名单造册报保障部。配合保障部定期组织学习、培训，不断提高工作责任心和业务水平。

7、保障安全生产，员工使用机器设备，必须严格按操作程序规范进行操作，并需在工作地点张贴操作流程。

8、聚会禁止使用冷焰火与易燃品。

9、针对违反防火安全者，处罚班组负责人500元至1000元，造成一定后果承担全部责任。

10、此防火责任书从即日起生效。此责任书一式两份，双方各持一份，一份由行政办公室备案留存。并张贴于告示栏内，如发生责任人人事变动时应明确新责任人并做好交接工作。

各班组负责人：

年 月 日

车主交通安全管理责任书

为了贯彻《交通安全法》，切实搞好我村道路交通安全管理工作，防止交通事故的发生，特制定本《车主交通安全管理目标责任书》。

一、所有车辆必须手续齐全，手续不齐全的车辆禁止上路行驶。

二、驾驶员必须驾驶证明齐全，准驾的车辆不能无证驾驶、违章操作。

三、客车、大货车、农用车、摩托车不准超载、超重，不能客货混装，违章载人。

四、严禁未经年审、年审不合格或已报废的车辆在公路上行驶。

五、严禁驾驶员酒后驾车。

六、驾驶车辆必须注意安全，严禁超速行驶。

以上管理责任书自签订之日起必须严格执行，若有违反，将由管理机关按照《交通安全法》有关规定给予处罚。本责任书一式二份，乡政府和车主各执一份。

纸房乡人民政府 车主（或驾驶员）

代表（签字）： 代表（签字）：

同学们，我们是国度的将来，民族振兴的盼望。然而，近年来，在个别青少年身上产生了吸毒、藏毒行为，甚至走上贩毒的犯法途径。

数字表明，我国最近多少年轻少年吸毒的比例始终在吸毒人口中占80%左右，16岁以下的少年吸毒人数比去年又有所增添，首次吸毒者中甚至已经呈现了六七岁的儿童。

那么，青少年应该如何避免吸毒呢?

一、接收毒品基础常识跟禁毒法律法规教导，懂得毒品的_，理解“吸毒一口，掉入虎口”的情理。

二、不听信毒品能治病，毒品能摆脱懊恼和苦楚，毒品能给人带来快活等各种甜言蜜语。

三、不结交有吸毒、贩毒行动的人。如发明亲朋挚友中有吸、贩毒行为的人，必定要劝阻，并要讲演公安机关。

四、即便本人在不知情的情形下，被勾引、诈骗吸毒一次，也要爱护自己的性命，不再吸第二次，更不要吸第三次。

作为一名学生，应当踊跃普遍地加入禁毒宣扬，这是每一个国民的任务。禁毒工作人人有责，人人都要为社会禁毒作奉献。让咱们一起尽力，独特发明一个健康的生涯环境。

甲方(签字):

乙方(签字)：

二0 _年三月三日

为了使化学实验室更好的为教学服务，保证师生的生命安全，保障学校教育、教学工作的顺利进行，特制定本责任书：

1、实验员要加强业务学习，提高业务素质。

2、严格按实验操作规程进行操作，违规操作后果自负。

3、学生进实验室学习或试验时，结合要做实验的教师教育学生注意安全，并监督、指导学生按照试验操作要求进行规范操作。如因教师无故离开或指导不当发生事故，由实验教师负责，在试验过程中由于教育不当或违犯试验操作要求而发生化学药品烧伤学生、触电、中毒等学生身体伤害的安全事故。按照《马良中学安全事故责任追究办法》追究相关责任人的责任，情节严重的按要求上报。

4、对于在实验室存放的危险药品、有毒药品、贵重试验仪器、要按规定贴好标签存放好，不得让学生随意乱动。要定期检查，并做好记录。

5、试验员要定期检查实验楼、实验室的各项安全防范设备，发现有安全隐患时，要及时提出整改意见向主管校长汇报，并采取相应措施解决。

6、试验员负责实验仪器、药品的借出和收回，借出要登记，收回要检查，做好记录。

7、严格执行《化学实验室药品管理制度》《实验室工作人员责任制度》，熟知发生事故时的应急措施并能熟练使用消防器材

8、实验中教育学生要小心谨慎不要让试验药品或仪器灼伤、划伤、严禁学生私自乱接电源以免发生触电，化学试验时及时打开通风设备以免教师和学生发生中毒。发生事故后不要惊惶按照事态的发展及时处置或上报，事后向领导提出整改意见。

9、责任人违反以上规定，犯故意、过失、失职或渎职错误，造成学校、师生财产损失或师生伤害的，视情节轻重，将追究责任人责任。

10、本责任书一式两份，实验教师和学校保存一份。自签字之日起生效。

马良中学(盖章)

实验员签字：

年月日

项目名称：

施工地点：

甲方代表(项目经理)：乙方(民工)：

为全面贯彻落实国家有关安全生产的法律、法规、标准及上级相关管理规定，进一步明确劳资双方的安全生产职责，贯彻“安全第一、预防为主”的方针，强化项目安全管理工作，有效防范安全生产事故的发生，甲乙双方特订立本责任书，双方共同遵守。

一、甲方职责：

1、宣传贯彻国家、地方政府和上级有关安全生产的法律、法规和政策，对有关规范、标准的执行情况进行监督。

2、对乙方进行安全生产三级教育，监督检查安全生产操作情况及安全规章制度落实情况。

3、对乙方安全生产实行动态管理，通过定期、不定期检查及专项检查方式，对违反有关法律、法规、规定等现象制定措施予以制止。对屡教不改者给予处罚。

二、乙方职责：

1、严格执行安全生产的规范、规程和标准及项目部安全生产管理规定，遵循谁施工谁负责的原则。乙方在现场施工过程中必须自觉遵守各项安全生产操作规程，严格执行甲方各项管理制度，坚决服从项目部管理人员的各项指令，做到按章操作，遵纪守法。

2、乙方进入施工现场必须戴好安全帽，高处作业系好安全带，穿防滑鞋，

并佩带好各自的安全防护用品。特殊工种必须持证上岗作业，严禁无证操作。乙方在施工作业过程中要做到“三不伤害”，即不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害。

3、甲方的设备、设施、机械、脚手架等，乙方在使用前，应认真检查，并严格按安全操作规程使用，如乙方违规操作使用，安全责任由乙方负责。乙方在施工过程中应不在易燃，易爆场所点明火、吸烟。禁止私接电线，禁止擅自玩弄机电设备，禁止在高空及各种洞口抛物。要做好成品保护，发现损坏各种物品及成品，除照价赔偿外，还要罚款100元/次。

4、因违章对他人(包括甲方人员)造成伤害，乙方负全部责任，不接受甲方管理或经教育再次违反规定的甲方有权清退乙方出场。乙方在工地内违反操作规程而发生的一切事故(包括：责任事故，意外事故，非自身作业范围事故等)责任自负并承担全部费用，甲方不负任何责任。

5、凡进入施工现场的人员必须戴安全帽，不穿高跟鞋，拖鞋，禁止私烧电炉，施工现场不能随地大小便，禁止酒后上岗。乙方家属到工地探亲，乙方应对家属的安全负责，严禁其在施工区玩耍，造成意外，一切责任和费用由乙方承担。

甲方：乙方：

年月日年月日

为加强公司车辆及驾驶员的管理,使公司车辆高效、安全、有效运行，公司对驾驶员进行了有针对性的驾驶技术与知识培训,进一步提高驾驶员的驾驶技能水平。为保障公共交通安全和公司车辆完好,特制定本责任书。

一、责任内容

1、驾驶员应树立“安全第一”的思想，严格遵守交通规则，服从交通管理人员指挥，做到文明行车、安全礼让、无违章、无事故。

2、公司车辆由公司指定的驾驶员驾驶并统一管理调度，驾驶员必须服从管理，牢固树立服务思想，坚守岗位，不擅离职守，遵守劳动纪律，不搞特殊化。

3、积极参加业务学习和安全学习，不断提高安全驾驶意识和技能。

4、热爱车职工作，爱护车辆，坚持定期检查制度，不开带病车，确保行车安全。

5、驾驶员须保证所驾驶车辆车况良好，并按规定做好车辆的保养，保持车容整洁，车况良好。

6、在驾驶过程中要礼让三先，谨慎驾驶，避免开违章车、赌气车、疲劳车、英雄车。

7、严禁工作时间饮酒;不准酒后驾车;不准将车交非司机驾驶;不准开与证不符的车辆。

8、如车辆发生故障，应及时进行修理，确保公司用车正常。

二、奖励与处罚(以下按照车辆安全管理办法执行)

1、为了增强驾驶员的责任感，对全年度实现安全运输无事故的驾驶员，(工作不足半年的不予计算，超过8个月的按整年计算)每年年终发个人奖金300元(领取个人年终奖的驾驶员不参与季度考核奖)。

2、驾驶员必须按车队长(或主管领导)开据的路单路线行驶，如有违反视为私车，除承担私车的所有费用外，罚款200元/次;如出现责任事故的，由个人全部承担。

3、对非公驾驶外出、未经许可车辆驾驶员将车借予他人使用，违反交通规则、发生事故或造成车辆损坏等情况，由车辆驾驶员及其直接责任人承担一切后果。

4、私闯红灯、乱停车、驾驶未佩带安全带、驾驶时车速超规定等驾驶车辆违反交通规则行为，其罚款和费用由驾驶人员自行负担。其余根据具体情况，另行确定责任。

5、各种车辆如在公务途中遇不可抗拒车祸发生，应先急救伤患人，向附近公 安 机关报案(或报110)，并立即与车队负责人联络处理，车队负责人应立即向安全办通报车辆事故。

6、发生责任事故造成经济损失时，按实际损失(扣除保险以外的损失)的20%由责任者承担。

7、私自拉乘与公司业务无关或公司以外人员，出现事故造成伤害的，由责任者自行承担。

8、阶段性临时招用的驾驶员不签订此责任状。

9、调离工作或辞职的驾驶员，由公司车辆管理部门查询交通部门确认无违章罚款的，3个月后由公司领导签字方可退领当月工资。

三、立状单位负责人与责任人签字：

车队负责人： 驾驶员：

安全工作是做好一切工作的前提和基础，为了确保学校学生的生命安全，确保学校正常的教学秩序，进一步加强学校接送学生车辆驾驶员的责任，根据有关法律法规，特签订本责任书。

1、保持校车设备车况处于良好状态，是交通安全的重要保证，要把汽车的维护、保养和修理放在重要位置，将每次修车情况做好记录备查;

2、驾驶员应当遵守道路交通安全法律、法规，按照操作规范安全驾驶，文明驾驶，严禁酒后开车，严禁服用国家管制的精神药品或麻醉药品后开车，严禁患有妨碍安全驾驶机动车的疾病或者过度疲劳开车;

3、遇到自然灾害、恶劣气象条件等严重影响交通安全情形，采取其他措施难以保证交通安全时，不得强行开车;

4、在道路上行使，不得超过限速标志标明的最高时速，在没有限速的路段，应当保持安全行使，不得强行开车;

5、载人不得超过核定人数，不得违反规定客货混装;

6、随时接受有关部门的监督检查;

7、本责任书一式二份，驾驶员执一份，学校执一份，自签字之日起生效。

驾驶员(签字)： 校长： 学校(签字盖章)

签订日期：

安全生产目标责任书

为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司20xx年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：

一、目标值：

1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。

2、现金安全保管，不发生盗窃事故。

3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。

4、安全培训合格率为100%。

二、本单位安全工作上必须做到以下内容：

1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须规范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。

2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。

3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与销售、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。

4、参加生产会议时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况;在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。

5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。

6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，有记录。

7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。

8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥;

9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。

10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育;

11、严格执行公司安全生产各项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。

三、 安全奖惩：

1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励;对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。

2、接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落实情况进行考核。

3、发生一起死亡事故和爆炸、火灾、重大设备事故，除按照考核规定处罚外，同时罚相关负责人500元。

4、发生一起重伤事故，除按照考核规定处罚外，同时罚相关负责人300元。

5、轻伤负伤率超过规定标准，除按照考核规定处罚外，同时每超一起罚相关负责人100元。

6、发生一起轻伤或恶性未遂事故，不按规定处理的或隐瞒不报、事后补报的每次罚相关负责人100元。

7、公司、政府组织安全检查中每发现一起违章现象，罚相关责任人50元。对查出的问题一次未按要求整改的罚金同上,并通报批评。

8、安全管理目全部达标，奖励500元。

四、本责任状一式二份。

五、本责任状自签字之日起执行，至20xx年12月31日止。

总经理： 目标责任人：

日期： 日期：

为认真贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的煤矿安全生产方针，按照省、市人民政府着力构建“六化”、“六化”煤矿的基本要求，切实提高煤矿安全生产极端重要性的认识，落实煤矿安全生产主体责任，依照国家有关安全生产法律、法规、标准，省人民政府有关安全生产的规定和市委、市政府、区委、区人民政府关于抓好煤矿安全生产的一系列要求，结合全区煤矿的实际情况，特制定本责任书。

一、管理责任范围

负责本煤矿企业安全生产管理工作

二、管理责任目标

全年煤矿安全生产事故死亡人数控制为零，其余指标在下达指标以内。

三、管理责任内容

(一)各煤矿必须认真执行国家、省、市、区关于安全生产的一系列规定，认真贯彻落实《安全生产法》、《煤矿安全规程》、《煤矿防治水规定》、《防治煤与瓦斯突出规定》、《煤矿地质规定》等煤矿安全生产相关法律、法规、规范、标准，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的煤矿安全生产工作方针。

(二)正确处理“安全与生产、安全与效益”的关系，根据安全生产工作的需要，加大对煤矿的投入，全面提高煤矿的安全技术装备水平，提高煤矿企业抗风险、灾害能力。

(三)建立健全安全生产管理机构和队伍，严格按规定配齐、配足工程技术人员、管理人员、特殊岗位人员。

(四)按规定对职工进行培(复)训任务，使从业人员的培(复)训合格率达到100%，持证上岗;未经培(复)训合格，严禁上岗作业。

(五)建立健全各项规章制度，完善企业安全生产管理体系，认真落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的规定;将安全生产责任分解到每个工区，每个从业人员，层层签订安全生产责任书，层层落实安全生产责任制。

(六)按规定正确使用、管理和维护监测监控、人员定位系统和视频监控系统，所有作业场所不许处于监测监控范围。配足各种监测剑龙仪器，并按时进行校验，正常使用。

(七)对各级负有安全生产监督管理部门下达的整改指令书严格按照“五落实”的要求进行整改，及时消除事故隐患。及时向上级部门上报各类数据、资料、报表。

(八)建立生产安全事故隐患排查制度，排查所有与生产经营活动相关场所、环境、人员和设备设施，根据排查结果确认隐患等级，制定方案落实整改措施，确保隐患能够及时整改消除。

(九)强化瓦斯治理，严格按照瓦斯综合治理“通风可靠、抽采达标、监控有效、管理到位、排除隐患、综合利用”二十四字工作体系要求，认真抓好落实。树立“瓦斯超限就是事故”的理念，推动实现瓦斯防治“五零目标”(零突出、零爆炸、零燃烧、零窒息、零超限)。必须认真落实两个“四位一体”综合防突措施，做到瓦斯治理达标，不掘突出头、不采突出面。

(十)采掘工作面必须实行“三专两闭锁”，并定期进行断电试验;严格落实瓦斯超限撤人、停电停风撤人、放炮撤人制定;对新开掘进工作面和启封密闭实行报告备案制度，对密闭实行编号管理。

(十一)严禁超定员、超通风能力、超强度组织生产，设计产能30万吨/年及以下矿井，只能布置2个掘进工作面和1个采煤工作面作业(瓦斯治理工程除外);严禁超层越界开采。

(十二)全面认真执行“双七条规定”，六盘水市煤矿安全生产8个100%、“1077”措施和先探后掘各项规定;严格落实矿级领导带班入井制度;实现井下人员定位系统、矿灯发放记录和出入井检身记录三统一。

(十三)必须编制灾害预防与处理计划和事故应急预案，完善应急预案，并进行演练;组建应急救援队伍，应急救援队伍不具备相应资质的，应与有资质的单位签订应急救援合同。

(十四)加强职业健康管理工作，认真落实职业危害防治各项规定，认真履行职业健康主体责任，开展粉尘防治及高毒物品危害治理转向行动，积极配合完成职业危害申报工作。

(十五)加大对“四新技术”的推广力度。推进采掘工作面的支护改革和采、掘、运机械化的运用。

(十六)认真开展安全质量标准化工作，国有煤矿达到一级安全质量标准化标准，地方煤矿必须达到二级以上安全质量标准化标准;强化动态达标，各煤矿每月组织工程技术人员严格对照标准开展安全质量标准化自评工作。

(十七)切实加强安全生产宣教工作和安全文化建设，强化科技支撑，着力推广先进技术;认真组织开展“安全生产月”活动;加强安全生产信息报送工作;

(十八)严格按照省、市、区关于煤矿安全教育实践活动工作要求认真开展煤矿安全教育实践活动，制定煤矿安全教育实践活动工作方案，严格按照实践安排和方法步骤逐项开展。

(十九)监督管理部门端正工作态度，增强服务意识，转变工作作风。发现“吃、拿、卡、要”和“门难进、脸难看、事难办”现象，有权利进行举报。

上述工作由区安全生产监督局和区能源局监督实施并列入安全生产工作考核内容。 本责任书一式三份，区安全生产监督管理局、区能源局和煤矿企业各执一份。

签名：

时间：20__年__月__日

为落实“安全第一、预防为主”的方针，切实保障学生上学、放学途中的人身安全，根据上级各有关部门的要求，并结合我校实际情况，签订本责任书。

一、学生家长(监护人)必须向甲方保证做到以下两点：

(1)确保子女上学、放学乘坐交通工具，不是非法营运车辆和超载车辆，例如：无牌证的学生接送车、残疾人代步车、拼改装车、外地车、社会黑车等未经交通营运部门核准营运资格的车辆，所乘坐交通工具必须是检验合格，取得运营资质的车辆。

(2)确保本班未满十二周岁的学生，不骑自行车上学、放学，达到十二周岁的学生如果要独自骑车上学、放学，学生家长必须征得学校同意，并和学校签订安全保证书。

二、学生家长作为孩子的监护人，对孩子的人身安全和管教有着不可推卸的责任，为使孩子从小就养成自觉遵守交通安全法律法规的良好习惯，保障自身安全，提高安全整体素质，确保孩子安全健康成长，家长有责任、有义务对子女进行交通安全知识教育，培养子女养成良好的交通行为习惯，并加强对子女的法制观念教育特别是道路交通安全法律法规教育，引导他(她)们自觉遵守道路交通安全法律法规、公共场所秩序和社会公德。

三、家长接送子女必须遵守交通规则。

四、家长在学校门口接送学生时，务必严格遵守学校的管理规定，不要把自己驾驶的车辆停在学校门口或进入校园内，以免造成交通堵塞或引发交通事故。

五、学生家长要按照学校上放学时间准时接送，切勿误时误点。

六、学生家长自行接送子女上学、放学路途中出现的意外事故学校不负任何责任。

七、本责任书作为学校方与学生家长签订的安全责任状，一式两份，学校、学生家长(监护人)双方各执一份。自签字之日起生效。

学校：(公章)

乙方：(签字)

负责人：(签字)

年月日

为了全面贯彻落实《**省学校安全工作暂行规定》及《**市学校安全工作实施意见》等文件精神，全力做好学校的安全稳定工作坚持谁主管、谁负责谁在岗、谁负责和安全工作与业务工作相结合的一岗双责原则，学校与全体教师签订安全工作岗位目标责任书。

1、在教育教学活动中始终把安全教育渗透到课堂教学中，加强学生的安全教育，认真ѧϰ相关的法律法规和《**省信访条例》《**市第九中学安全管理规章制度》熟悉各项预案内容，掌握预案步骤和职责，做到心中有数。课堂包括自习课、辅导课、实验课等教育教学活动，上课教师是本堂课的安全第一责任人。要针对不同的教学活动，提出有针对性的安全要求和措施。

2、不体罚和变相体罚、讽刺挖苦学生，不出现因管理不善引发矛盾纠纷，家长上访、学生出走、致死致伤等诉讼事件。

3、课间、中午、晚自习、晚休检查等值班期间，要按时到岗履行职责，对不按时到岗或不履行职责擅自离开岗位的，其间发生安全事故由值班教师负责。

4、课堂内学生发生安全事故或矛盾纠纷，积极主动的采取措施，防止事态扩大，同时上报班主任、年级组和学校。

5、任课期间要及时清点本班学生人数，对不明原因缺课的一定要和班主任取得联系，弄清原因记录在案。

6、学校为每位教师配备的计算机由使用者保管，期间若发生计算机被盗、遭到雷击或因自己区域内的线路漏电发生的失火等安全事故由教师本人负责。

7、私自带学生出入校门而引发的学生伤害事故，由带领学生出校门的教师负全部责任。

8、学生不在教室内上课或开学后不能及时返校时，应及时与家长或班主任联系，查明原因，了解情况后并做详细记录。向年级组汇报由年级组长汇总后报政教处备查。

9、教师上自习课或辅导期间，不准私自离开教室，没有学校同意不允许任何人到教室找学生，更不允许将学生带出教室，否则发生事故由任课教师负责。

10、教师要严格履行自己的职责和义务，严禁失职渎职行为发生。

11、对教师在工作中犯故意、过失、重大过失而造成学生伤害、家长诉讼、上级批评等严重不良后果的，根据情节轻重，给予直接责任人通报批评。造成学校经济损失，根据有关规定学校将依法向有关责任人追偿，有关责任人渎职的依法移交司法机关追究刑事责任。

本责任书一式两份，有效期自20xx年1月1日至20xx年12月31日止，每位教师和学校各保存一份。自签字之日起生效。

主管校长(签章)：

任课教师(签字)：

20xx年1月