村上的贫困证明怎么写【实用20篇】

学 校：______ 院(系)：______ 专 业：______ 班 级：______

姓 名：______入学日期：______学 号：______

身份证号码：______ 本人联系方式：______

家庭详细住址户口类型 城镇 □ 农村 √

邮政编码：______ 家庭联系电话：______

家庭所在县是否属于国家贫困县是 □ 否 □低保户是 □ 否 □

低收入是 □ 否 □

家庭月人均收入/总人口数主要经济来源

家中是否欠债 是 □ 否 □

具体说明:特殊情况孤儿 □ 烈属 □ 单亲 □

父亲是否有疾病 是 □ 否 □

具体说明：母亲是否有疾病 是 □ 否 □

具体说明：

家庭成员年龄与本人关系职业工作单位月收入联系电话

造成家庭经济困难的主要原因

相关部门意见

经办人签字：

村委会或居委会(盖章)

日期：

经办人签字：

乡镇或街道办民政科(盖章)

日期：

经办人签字：

区(县、市)民政局(盖章)

日期：

详细地址

邮编联系电话

填表日期：____年____月____日

尊敬的各位领导：

你们好!

我是一名来自x县的一个城镇的学生，现就读于咱们XX中学高三(1)班，综合自身实际情况，特向组织提出“优秀学生贫困补助”的申请，肯请学校可以核对并给予批准。

我家有六口人：爸爸、妈妈、弟弟和我。爸爸、妈妈还要照顾80多岁的爷爷奶奶。父母靠种地为生，并且父亲手有残疾不能干重体力劳动，家庭重活全靠母亲一人操劳。他们每天辛辛苦苦，可家庭收入微薄，为这样一个上有老下有小的家庭来说还是有困难的。爷爷奶奶年迈体弱，身体一直不怎么好。爷爷患有高血压，奶奶患有肺病，一直靠药物维持健康。弟弟上初中，每年的学费也不低，现如今我也成为了一名高三学生，使原本生活困难的家庭更是雪上加霜。

父母辛辛苦苦劳作，但每年开支那么大，支撑这个家庭确实很困难。看着父母为了我劳累，为了整个家操心，我却无能为力，心里真不是滋味，也不知道该怎么好，只有在心里默默的告诉自己一定要努力学习，不要辜负父母对自己的期望。每每看着他们面朝黄土背朝天的劳作着，我就只有自己把泪往心里流，希望自己可以早日帮父母减轻一些负担。

一直以来我就坚信“知识改变命运”我深知只要不断的完善自己，增长知识，才能改变家庭状况，所以在进校之前我就下定决心本着“一份耕耘一份收获”的信念，积极主动学习专业文化知识。成绩优秀，因为只有这样，我们才能摆脱贫困，否则，我们会一直贫困下去。贫困不是我们的绊脚石，相反踏实是我们的动力。

同时，我非常感谢我们学校和各位领导给予我们的帮助，我会在以后的日子里，更加严格要求自己，学好科学文化知识，争取早日服务社会，为国家奉献一份力量。

我能获得助学金，就能替家里分担一些感到很高兴，我想我现在能做的就是好好学习不辜负任何对我有期望的人，将来作一个对国家，对社会有用的人，尽自己所能来回报所有帮助过我的人，回报社会。

再次，真挚的感谢各位领导!

此致

敬礼

申请人：

20xx年x月x日

xx学校领导：

(学生本人姓名)系省(市、自治区) 市(县)(村民委员会或居民委员会)人，20xx年考入贵校，其家庭(以下填写申请人家庭经济情况介绍) 生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。20xx年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款,望贵校予以资助。

特此证明。

申请人：

xx年xx月xx日

2019最新贫困证明范文

你会写贫困证明范文吗，下面小编为大家搜集的3篇“2019最新贫困证明范文”，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友!

2019最新贫困证明范文一

兹有我乡(镇)(居委会等)______(父母亲姓名)之子(女)______(学生姓名)，于______年____月考入贵校学习。由于______原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

______乡(镇)人民政府(公章)或______居委会等(公章)

______年______月______日

2019最新贫困证明范文二

______银行_____省分行并_____大学_____学院：

_____是_____省_____县_____(村民委员会或居民委员会)人，_____年考入_____大学_____学院，其家庭因(以下填写申请人家庭经济困难原因)______________________________，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款。

特此证明。

经办人：_______________

__________村民(或居民)委员会(公章)

_______________年_____月_____日

上述情况属实。

经办人：_______________

街道办事处、镇或以上人民政府(民政部门)

(公章)

_____年_____月_____日

2019最新贫困证明范文三

_________系____省____市____区____镇人，____年考入贵校，其家庭生活困难，父母在家条农，以种田为业，每月收入甚微，其弟弟都在上学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款，望给予以批准资助。

特此证明

__________镇村民委员会 (盖章)

__________年_______月____日

现特证明××省××市××县(区)××镇(乡、街道办事处)××村(或居委会)组组民(市民)之子(女)，于201*年×月考入湖南科技学院经济贸易与管理系专业××年级××班级学习。

陈述困难原因(家庭人口情况、地处偏远山区、家庭人均年收入情况，家庭遭受自然灾害情况、家庭遭受突发意外事件、家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况、家庭成员失业情况、负债情况及其他困难原因等。)

家庭情况实属贫困，特此证明!

村委会(或居委会)(盖章) 乡镇或街道办事处民政部门(或县级民政部门盖章)

201*年11月××日

___ ___系金平县 乡(镇)村委会村民小组 家子女，已被 学校录取，其家庭基本情况如下：

一、家庭人口______ __人;家庭年收入约____ _____元;

二、主要收入来源：___________________________________

三、目前家庭困难：□收入来源单一， □劳动力较少，□医疗

支出较大，其它___________________ _________经调查，确属农村特困家庭。

本证明真实有效，若有不符，本单位愿承担法律责任。

特此证明

学生所在村委会(或乡镇民政部门)：

年 月 日

(盖章)

证明出具人：

尊敬的政府部门：

我是即将校读书的一名学生，因家庭经济困难，特申请贫困生。我来自四川内江的一个贫苦家庭，父母都是老实本分的农民，每天早出晚归，勤勤恳恳，但是由于近几年天灾不断，家里庄稼几乎不能满足我们的需求，父母只能外出打工，建筑工地又常常拖欠工资，再加上前几年靠贷款修的房子，生活更是雪上加霜。我还有一个正在读小学的妹妹也需要用钱，加上我上学高额学费，，使我们家庭难以承受，父母为了使家庭的生活水平好点，常常在外面打小工，努力挣钱，望着父母那一天天瘦下的身躯，我看在眼里痛在心里，望着妈妈那有黑变白的头发，望着爸爸那魁梧的身躯越来越瘦弱，我恨自己不能长大，为父母排忧解难，减轻家庭负担。

当我即将走进校门，听说国家对贫困学生有补助政策，非常高兴希望能得到补助，减轻家庭负担，所以我申请了贫困补助。其实贫困给了我对生活的一种信念，古人常说：“人穷志不穷”“穷且益坚”。我想我自己不会被贫困击倒，而且会更加努力，来改变我们的现状，因此我希望得到政府部门的补助，缓解一点经济压力。最后我想说：感谢我们的党，感谢我们的政府有这么好的政策，我会用今天的汗水浇筑明天的辉煌，来回报我们的社会。

此致敬礼!

申请人：

尊敬的学校个领导：

当诸位领导看到我的申请书后必定知道我写下面文字的来意，如果有什么偏激的语言以及不适合我这个年龄阶段的词汇，我希望诸位领导能够马上忘记我所写的，叩首致敬。

我贫穷，但是我不希望争这个贫穷，因为这个事情发生在任何人的身上都不是光彩的，至少就金钱这一方面来说。我知道贫穷不是赢得诸位对我同情的一个资本，就算能够我也不想要这样一个待遇，所以在人性上我们始终是平等的，上帝的天平上我的另一头的你们和我是一个保持这个天平平衡的一个衡量我的标准。

学校有这样的政策，做为学生的我是非常高兴的，我不想扪昧自己的良心，我告诉诸位，我的目的是为了得到这笔钱，先不讨论到底有多少。我不想以我个人的自私而把自己的父母放在社会的底层，徘徊而彷徨。同时，我放下自我的人格，写下下面的文字，发之心，切之肤。

我不知道我有多穷，这也许就是我要申请的原因，因为在漫长的岁月里面我自己经历太多，根本不明白也无法用自己的心去衡量这样一个标准。父母是我们任何一个人也不法选择的事实，我也并不以我父母的贫穷而自卑，因为对我来说那是他们那一代的事情，而交给我的仅仅去创造一个新的条件去改变这所有的一切。我爱他们，非常非常地爱他们，当然他们也爱我，也许这种爱在他们的身上是要加倍的。父亲现在没有什么固定的工作，用一个不雅的词汇就是他是一个“蹬三轮”的，大家可以想象我的现状。母亲就更加糟糕，没有任何的工作，一家的重担就全部在我父亲的身上。

发挥大家的想象，我不想再说下去，如果再说下去的话，那么我的痛苦以及对生活的那种感受会更加地深刻以至于我为自己的父母而痛心。我始终这样认为，父母有一个劳累的青年和中年做子女的我不再希望还有一个漫长的老年在等待他们，所以我必须努力学习，这样才是让他们过上幸福生活的一个保障，因为我切实希望他们能够幸福。学习方面，我想我一定会抓紧的，现在我只知道要帮助他们减压我确实需要这笔钱，就这样。

有一个小小的要求，希望学校能够再考虑下，我希望学校能够把名额加大点，这样能够帮助更多的人，虽然我知道我也急需钱，但是我更加希望像我这样的人都能够得到一点点钱，这样我们才能够感觉到爱和宽心。

此致

敬礼！

申人:

x年x月x日

村委会贫困证明

篇一：村委会贫困证明范文

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××日

篇二：村委会贫困证明

××××大学：

兹有我村村民××× (父亲名字)，×××(母亲名字)系你校××级××系(院)××专业××班×××(申请人名字)的父，母亲。双双均务农，家庭收入微薄，难以供给其子女上学，望贵单位给予救助。

特此证明

××市××乡××村民委员会

二0××年八月二十八日

篇三：村委会贫困证明

(学校)：

贵校学生 其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口 x 人，家庭成员组成：

家庭年收入约 000 元

二、主要收入来源： (填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或 县区政府民政部门

或家庭联系人所在 街道以上民政部门

单位盖章 盖章 盖章

年 月 日 年 月 日 年 月 日

盖章单位联系电话：

盖章单位联系电话：

盖章单位联系电话：

现特证明××省××市××县(区)××镇(乡、街道办事处)××村 (或居委会)组组民(市民)之子(女)，于×年×月考入×学院系专业××年级××班级学习。

陈述困难原因(家庭人口情况、地处偏远山区、家庭人均年收 入情况，家庭遭受自然灾害情况、家庭遭受突发意外事件、家庭成员 因残疾、年迈而劳动能力弱情况、家庭成员失业情况、负债情况及其 他困难原因等。)

家庭情况实属贫困，特此证明!

村委会(戒居委会)(盖章) 乡镇戒街道办事处民政部门(戒县 级民政部门盖章)

×年××月××日

备注：

1、请学生以当地民政部门的身份自己书写贫困证明书;

2、陈述困难原因必须详细，数据充分，能够充分说明其家庭 经济贫困;

3、村委会(戒居委会)必须盖章，但乡镇民政部门及以上民政 部门只需盖一个级别民政部门的盖即可。

xx大学：

贵校______________学院(部)_____________专业_________班级学生__________同学(性别_____)，其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

家庭人口数___人，家庭年收入约__________万元;

父亲姓名：_________ 工作单位：_____________________

母亲姓名：_________ 工作单位：_____________________

家庭主要收入来源：_________________________________

目前家庭困难原因：__________________________________

确属贫困家庭，特此证明。

村委会(街道委员会)

盖章

年 月 日

盖章单位联系电话：______________

乡、镇(含)或

街道以上民政部门

盖章

年 月 日

盖章单位联系电话：______________

2019家庭困难证明

国家对于贫困家庭是给予帮助的，小编为大家精心搜集了一篇“2019家庭困难证明”，欢迎大家参考借鉴，希望可以帮助到大家!

贫困证明范文及说明

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××日

1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字，并且要求与本人身份证上的名字完全一致，不能用同音字、不规范简写字代替，不能有错别字。贷款人名字不得涂改。

2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)人民政府公章，或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有：乡(镇)人民政府、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民委员会的公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。

3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难，需要申请国家贷款”字样。

4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸，且用钢笔或水性笔书写，用圆珠笔书写无效。

家庭经济困难证明(样本) 兹有我镇(县)××××××(具体地址)村民(居民)×××、×××之子(女)×××在××××××××大学就读。该生家庭××××××××(家庭主要成员状况)，主要从事××××××××(主要收入来源)，家中经济收入×××××××××××××××××××(年家庭收入状况)，经济状况××××(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生在校的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。

特此证明!

××××乡(镇)人民(或县民政局)

助学贷款贫困证明格式

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×××乡(镇)人民(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××日

贫困证明要求：

1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字，并且要求与本人身份证上的名字完全一致，不能用同记音字、不规范简写字代替，不能有错别字。贷款人名字不得涂改。

2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)人民公章，或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有：乡(镇)人民、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。

3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难，需要申请国家贷款”字样。

4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸，且用钢笔或水性笔书写，用圆珠笔书写无效。 单位公章

尊敬的学校领导：

我叫,是系专业*班的学生,出生在一个贫穷而又落后的小山村。家中有四口人，父母文化浅薄,在家务农,由于多年的劳累,父母两人身体状况十分差,农业收入低微,所以全年收入十分微薄，还有一个弟弟正在*中学部读书，家中一年省吃俭用的钱大多都供给了我和弟弟读书。而我从小热爱美术,高中时在学校选择了美术专业。今年我圆满的完成了2019年的学业，光荣的参加了高考。当我得到了*大学的录取通知书的时候，全家人都很高兴，但我毕竟是我那个家族里难能可贵的大学生，也是我们村子里多年以后才出的大学生。但是从事美术专业的院校学费都有那么高,对于农村的家庭来说真是一个天文数字。为此家中面临着巨大的学费压力,家中实在是拿不出足够的钱来送我上大学,可是我又不想因为贫困而丧失上大学的机会，我知道这个社会如果没有知识没有文化是无法生存下去的。所以我一定要完成我的学业。故申请有关部门证实学生的家庭情况,定于特困生类型,以便学生能在校获得各种补助及助学贷款,帮助学生顺利完成学业。

此致

敬礼!

申请人:* * *

*年**月**日

兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习，

贫困证明范文。由于原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×乡(镇)政府(公章)或×居委会等(公章)

××年××月××日

贫困证明要求：

1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字，并且要求与本人身份证上的名字完全一致，不能用同音字、不规范简写字代替，不能有错别字。贷款人名字不得涂改。

2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)政府公章，或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有：乡(镇)政府、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民委员会的公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。

3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难，需要申请国家贷款”字样。

4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸，且用钢笔或水性笔书写，用圆珠笔书写无效

敬爱的学校领导：

本人是16级IT班学生，因家庭经济困难，特申请贫困生。

我来自湖南的一个偏僻农村。是一个生活简单中小城市，本来父母都凭读书跳出农门，在棉纺行业两个国有大中型企业工作多年。但国有体制改革不稳定的几年中，母亲因企业倒闭几度调换工作，最后才得以在一家也不甚景气的国企办理内退，保证一百五十到两百元退休工资(有时拖欠不能按时发放)。而父亲虽也曾从技术员干起直至成为一个众所称赞的厂内领导，但清廉如他不喝酒不抽烟不打牌我们家也一直积蓄单薄。去年无力扭转企业由来已久的不良资产与负债，他也只能投入了失业大军。此后虽也有外出务，但收入很不稳定。此时更加雪上加霜的是，不到半年前，母亲生病，医生建议静养并且长期服用药物，每月药费在两百元以上。父亲也只得辞工回家，暂时照顾，准备等她情况好一些再寻找工作。

在校期间：我始终以“奉献学院，服务同学”为宗旨，真正做到为同学服务，代表同学们行使合法权益，为校园建设尽心尽力,工作中大胆创新，锐意进取，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就接受，同时坚持自己的原则;在学生利益的面前，我坚持以学校、大多数同学的利益为重，决不以公谋私。在班级，积极参与院里的各项活动。最终，我连续两年被授予“优秀团干部”荣誉称号，所在支部连续两年被授予“校先进团支部”荣誉称号。

我们班的贫困生是比较多的,我想有贫困生也不是什么坏事,贫困能更磨练我们的意志.我是一名贫困生,我有我自己的经历,我的经历使我认识到,贫困不能给我们带来什么阻碍,我们最大的阻碍在我们心中,只有你克服了自己的贫困心理,你才能做的更好,”人穷志不穷”,‘穷且益坚”,这么一句古语已经告诉我们了,我想我自己不会被贫困击倒.而且会更加努力.来改变我们的现状,因为只有这样我们才能摆脱贫困,否则我们会一直贫困下去.贫困不是我们的绊脚石,相反塌实我们的动力.我会更努力!!

因此希望能够得到学院的补助，缓解一点经济压力。但如果有更需要的同学，请把补助留给他们，谢谢!

此致

敬礼

申请人：

大学学生资助管理中心：

贵校________学院________专业________班级学生________同学（性别________），其家长属本地居民，家庭基本状况如下：

一、家庭人口数________人，家庭年收入约________元，家庭人均年收入________元，我地区人均家庭年收入________元，是否属于国家级贫困地区________；父亲姓名：________工作单位：________单位联系电话（无单位填写证明人电话）：________母亲姓名：________工作单位：________单位联系电话（无单位填写证明人电话）：________家庭主要收入来源：________________目前家庭困难原因：确属贫困家庭，特此证明。

______村公章 ______镇民政部门公章 ______县民政部门公章

经办人：_____ 经办人：_____ 经办人：_____

___年___月___日 ___年___月___日 ___年___月___日

敬爱的校领导和老师：

我叫，是高一二班的一名新生。本人品行优良，学习努力，积极向上，生活俭朴。

因为爸爸下岗多年，四处打工，工资微薄，妈妈是一名普通的职员，收入也不多。我的爷爷、奶奶、外公、外婆没有收入， 年纪也大了，又有各种疾病缠身。我外公今年暑假又生病住院，花费了8000元医药费。我刚刚升入高中，又是择校生，报名费比以前增加了许多，家庭的经济负担又重了。看着爸爸、妈妈渐渐花白的头发，我的心里酸酸的。

本人希望能拿到助学金，减轻些家里的负担，长大后能够回报社会，成为一个有知识、有爱心的人。在这里我衷心感谢校领导和 老师对我的帮助。

此致

敬礼

申请人：

xx年x月x日

国家开发银行广东省分行并广东X学院：

______是 ____省 ____(县) 镇 (村民委员会或居民委员会)人，201*年考入X大学，其家庭因(以下填写申请人家庭经济困难原因) 该家庭生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。201*年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款。

特此证明。

经办人：

村民(或居民)委员会(公章)

201*年10月23日

上述情况属实。

经办人：

街道办事处、镇或以上人民政府(民政部门)

(公章)

201*年10月25日

家长承诺书

广东X职业技术学院学生处:

我是贵校______系 ______专业 1* 级 学生______的家长。我同意我的子女在校期间申请国家助学贷款，承诺成为我的子女国家助学贷款的永久联系人，及时向学校和银行提供我的子女的联系方式。我将积极配合学校和银行教育我的子女做一名诚实守信的人，毕业后按期履行还款义务。

家庭固定联系电话：(含区号)。

家庭详细联系地址：

邮政编码：

家长亲笔签名：

201*年10月25日

村委会贫困证明书

村委会贫困证明书

兹证明我村村民___________，性别男□女□，身份证号码__________________，家庭住址________________________。

全家总人口___人，家庭年收入元;家庭困难原因：。主要收入来源：

除此以外，无其他收入来源。

上述情况，确属事实，特此证明。

村委会：(盖章)

负责人：(签字)

万宝镇政府民政办：(盖章)

负责人：(签字)

20xx年月日...

兹有本村居民______，男，汉族，19___年___月___日日出生，家住开封市尉氏县大马乡门张村，其家庭生活非常贫困，______于20___年___月___日考入贵校学校。由于其母______，汉族，19___年___月___日出生，没有工作。其父______欣，汉族，19___年___月___日生，没有固定工作且患有胃病导致家庭经济困难。家庭人均收如不足2019元，且欠有外债万余元，无法应对学生的学费与生活费用。希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

情况属实，特此证明。

______村公章______镇民政部门公章______县民政部门公章

___年___月___日___年___月___日___年___月___日

武威职业学院：

________(学生本人姓名)系省(市、自治区)市(县)______(村民委员会或居民委员会)人，2019年考入贵校，其家庭(以下填写申请人家庭经济状况介绍)生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。2019年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款，望贵校予以资助。

特此证明。

______村公章 ______镇民政部门公章 ______县民政部门公章

经办人：_____ 经办人：_____ 经办人：_____

___年___月___日 ___年___月___日 ___年___月___日

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