工伤赔偿声明书的范文汇总20篇

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兹有__________县__________中学职工__________，女，汉族，年月日生，身份证号码：_____________,

__________年7月参加工作，中学一级教师，职务为副校长，分管教学，语文骨干教师，任初三年级1__________班、1__________班语文课，每周每班5节课。因_____年_____月_____日星期二早上6：_________________30，副校长照常到教学区视察学生，招呼学生食用营养餐，坐班上课，开展一天的紧张工作。

上午第一节课在办公室坐班备课，第二节上1__________班语文课，第三、四节继续到坐班;下午第一节上1__________班语文课，第二、三节坐班检查指导教师备课;晚上自习课到1__________班辅导学生，__________结束辅导后，刘副校长急匆匆的从三楼准备赶回宿舍照顾读小学的女儿吃晚饭、睡觉。可能是因为劳累了一天导致身体不支，当下到最后四级楼梯时不小心绊倒，后背着地，倒地后无法动弹，被后面下来的老师看到后，立即报告校长，联系家属，当晚送往__________县人民医院，医院确诊为第11胸椎骨折。

经__________中学校委会_____月_____会议讨论研究，认为副校长是在学校正常工作日的正常工作中因公负伤，属于工伤事故，恳请相关部门给予认定为工伤为盼。

__________中学

_____年_____月_____日

甲方：______________有限公司

乙方：______________身份证号：________________

乙方于__________年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金_______________元。

二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

四、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

五、本协议自双方签字、盖章后生效。

六、本协议一式两份，双方各持一份。

甲方(盖章) ___________

法定代表人(签章) ___________

乙方(签章) ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方：

性别：出生年月：年月日身份证码：

家庭住址：电话：

乙方：

住所地：

法人代表：

鉴于甲方于年月日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于20xx年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用）共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币；20xx年8月31日前付人民币；余款人民币于20xx年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：.

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方：乙方：

时间

甲方:

1、______，______之子

2、______，______之夫。身份证号码:________________

3、______，______之母。身份证号码:________________

乙方:

____有限职责公司

法定代表人:______，职务:____。

丙方:______，身份证号码:

甲方罗____之妻陈____系乙方工人，因工作原因于________年____月____日发生工伤事故，因医治无效于________年____月____日死亡。为妥善解决______死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下:

一、丧葬事宜:

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

二、赔偿金额:

乙方向甲方之倪____支付赔偿金壹万元;向甲方之______、______支付赔偿金捌万陆仟元。除上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限:

________年____月____日前支付______全部赔偿金壹万元，支付______、______部分赔偿金伍万元;________年____月____日前支付______、______剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

三、违约职责:

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每一天50元)、公证费、律师费。

四、担保条款:

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方带给担保。

甲方签字:________时间:____________

乙方签字盖章:________时间:____________

丙方签字:________时间:____________

简易版个人赔偿协议书范本一

甲方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____.

乙方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____.

因甲方_____驾驶摩托车_____从_____到_____方向行驶，在行至_____处与驾驶的车牌为货车相撞，致受伤。受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，已基本康复。

经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。

一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用27000元（大写：贰万柒仟元整）由乙方支付；

二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。（大写：陆仟壹佰捌拾元）该款由甲方两人自行分配（如何分配与乙方无关）本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查（或治疗）由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。

四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。

五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还；如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。

九、本协议双方签字（或盖章）后生效。

甲方（两人）乙方：

年_____月_____日年_____月____日

在场人签字：

简易版个人赔偿协议书范本二

甲方：XX公司

乙方：（女，身份证号码：）

于XX年XX月XX日在甲方经营的景点游玩时发生意外受伤事件，依据有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币肆仟元整（￥4，000.00元）

三、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行付款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

九、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，经双方当事人签字或捺指印后生效。

甲方：XX公司（盖章）乙方：

日期：XX年XX月XX日

甲方：_______________ (医疗机构)

乙方：_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址： 身份证号： 住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

二、 方共同认定的医疗事故等级：

三、 医疗事故原因

四、 赔偿数额

1、医疗费： 元;

2、误工费： 元;

3、住院伙食补助费： 元;

4、陪护费： 元;

5、残疾生活补助费： 元;

6、残疾用具费： 元;

7、丧葬费： 元;

8、被抚养人生活费： 元;

9、交通费： 元;

10、住宿费： 元;

11、精神损害抚慰金： 元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费： 元(不超过2人)

合计： 元

五、 偿款给付时间：

六、 违约责任

七、 其他

1、 出院处理：

2、 如为死亡患者，尸体处理

3、 其他

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方： 乙方：

代理人： 代理人：

日期： 日期：

见证人：

日期：

一、医疗费

按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。

二、误工费

患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算;无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算

三、住院伙食补助费

按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。

四、陪护费

患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

五、残疾生活补助费

根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年;60周岁以上的，不超过__年;70周岁以上的，不超过5年。

六、残疾用具费

因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。

七、丧葬费 按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算

八、被扶养人生活费

1、以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。

2、对不满16周岁的，扶养到16周岁。

3、对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年;但是，60周岁以上的，不超过__年; 70周岁以上的，不超过5年。

九、交通费 按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付

十、住宿费 按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。

十一、精神损害抚慰金

1、按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。

2、造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年;造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。

十二、参加处理人员费用

1、参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过2人;

2、医疗事故造成患者死亡的，参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过2人。

甲方：_________________

乙方：_________________

__________年__________月__________日，乙方在雇主甲方承包的_____市一工地内受伤，导致其左足跖跗关节脱位，左足跖跗关节诸骨多发骨折的后果，现经__________的调解，甲乙双方在平等自愿、协商一致的情况下，达成如下协议：

1、赔偿金额：

乙方住院期间，医疗费及二次手术费已由甲方支付，并由甲方家属护理乙方。现甲方向乙方支付误工费、伤残赔偿金等各类费用共计18000元(壹万捌仟元整)。

2、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额的权利。

3、付款期限：

于该协议签订当日一次性付清。

4、甲方按本协议赔付过乙方后，乙方自愿放弃对该损害所享有的仲裁、诉讼的权利。

5、本协议一式两份，自双方签字后生效。

甲方：_________________

乙方：_________________

__________年__________月__________日

1、合同签订后付预付20%。承包商提供银行或有信誉的公司出具的，受益人为发包人，有效时间为90天的保函，保函为见索即付保函，即含有“在保函有效期内，发包人因承包人未能履行合同项下约定义务(以下简称“违约”)而要求收回预付款时，我行将在收到发包人签署的声明承包人违约的书面索赔通知纸质原件及本保函正本原件后七个式作日内，无条件支付给发包人累计总额不超过担保金额的款项”的条款。保函保证的金额为元整。

2、完成工程总额的50%付已完工程额的30%。

3、完成工程额的80%付已完工程额的60%。

4、工程全部完成并验收合格后付至已完工程额的85%。

5、决算完成后付至工程额的95%。

6、质保金5%二年

甲方：________________，性别_________，_________年_________月_________日生，_________省_________市人，系_________之_________

________________，性别_________，_________年_________月_________日生，_________省_________市人，系_________之_________

乙方：________________

_________年_________月_________日中午_________点_________分左右，______________等人搬运许多水泥土砖块和石块作为障碍物阻断______________工厂进出道路。为排除障碍，______________开动挖掘机欲将道路上的障碍物清开。在清理障碍物过程中，因操作挖机不当，挖机的甩兜将站在障碍物旁边的______________甩伤，受伤部位为左大腿。______________受伤后，______________随即用自己的车和组织人将伤者送到______________医学院第二附属医院抢救，因失血过多等原因抢救无效，______________于_________年_________月_________日时左右不幸身亡。现双方本着诚实、友好的态度，就此次事故的民事赔偿事宜达成如下协议：

一、事故发生后，______________随即报了警，同时对伤者______________作了积极的抢救。

二、经双方一致认可同意，乙方赔偿甲方死亡赔偿金、丧葬费、子女扶养费、老人赡养费、交通费、误工费等总计人民币大写：______________。小写：______________元。

三、乙方于_________年_________月_________日付甲方赔偿款______________元，余款______________元在_________年_________月_________日前一次付清，甲方向乙方出具收款凭条。

四、甲方在收到第一笔赔偿款后，应即行尽快处理______________的后事，因抢救______________的医院救治费用由乙方支付，自签本订协议三日内的遗体冰冻费由乙方承担，其他费用由甲方从丧葬费中支付。

五、甲方方在收到第一笔赔偿款后，因处理此次事故中甲方的所有人员，不得再行到乙方厂房或相关场所聚集。

六、因此次事故的发生系______________操作挖机不当造成，乙方得到赔偿款后得到相应的抚慰，甲方相关人员在公安司法机关所作的陈述应当真实、客观，不得做出对______________不利的夸大、不实陈述;同时，在收到全部赔偿款后自愿向公安机关出具《请求书》，请求减轻或免除______________的刑事责任。

七、乙方收到赔偿款后，______________妻子、直系或旁系亲属不得向甲方提出任何要求或请求，也不得再行向司法机关提出任何民事赔偿请求。

八、本协议签订后，双方应遵照执行，任何一方不得无故不履行，任何一方违约应向守约方支付本协议约定总赔偿款______________%的违约金。

九、本协议一式四份，自签字按印后立即生效，双方各执一份。

甲方签字：______________(按印)乙方签字：______________(按印)

_________年_________月_________日_________年_________月_________日

申请人：_________________

被申请人：_________________

上列双方因_____________引起争议，申请人__________于_____年_____月_____日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：_________________

1.________________。

2.________________。

3.________________。

双方当事人____________________________(签名)

调解委员会主任_____________(签名)

劳动争议委员会______________(公章)

致：_______________省政府(招标人)

我方确认收到贵方提供的______________省政府大楼物业管理服务招标投标所需的招标文件及图纸等的全部内容，我方：_______________(投标人名称)正式授权__________为授权代表(全名，职务)代表我方进行有关投标的一切事宜。

在此提交的投标文件，正本一份，副本四份，唱标信封一份。

包括如下内容：

(一)投标函;

(二)投标报价表;

(三)全套资格证明文件;

(四)技术、商务响应文件;

(五)物业管理投标方案文件;

(六)应招标文件要求的其他文件。

我方已完全明白招标文件的所有条款要求，并重申以下几点：

1、我方已收到上述投标项目所提供的一切有关招标文件、图纸等相关说明资料，根据招标文件、图纸、答疑纪要和其他相关文件的要求和物业现场查验结果，考虑本企业自身的实力及特点，我单位愿以人民币(大写)___________元(小写)__________元的投标报价

(详见投标报价表)投标承包上述服务项目。

2、本投标文件的有效期为投标截止日后60天有效，如中标，有效期将延至合同终止日为止。

3、我方已详细研究了招标文件的所有内容，包括修正文(如果有)和所有已提供的参考资料以及有关附件，并完全明白，我方放弃在此方面提出含糊意见或误解的一切权利。

4、我方承诺投标文件夹中的一切资料、数据是真实的，并承担由此引起的一切责任。

5、我方明白并同意我方如在投标有效期之内撤回投标，则投标保证金将被贵方没收。

6、我方同意按照贵方可能提出的要求而提供与投标有关的任何其他数据或信息。

7、我方理解贵方不一定接受最低标价或任何贵方可能收到的投标。

8、我方如果中标，将保证履行招标文件以及招标文件修改书(如果有的话)中的全部责任和义务，在中标通知书规定的时间内签订《物业管理委托合同》。

9、如我方被授予合同，我方承诺向招标代理机构的支付本次招标的中标服务费。

投标人(盖法人公章)：_______________

人授权代表(盖章或签名)：_______________

日期：______________________

协议人：_________________

协议人：_____________

乙方于__________年被甲方聘为该厂工人。__________年__________月__________日__________，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。__________年__________月__________日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_______________元整(小写);

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日

甲方（赔偿义务人）：_______________

委托代理人：_______________联系方式：_______________

乙方（赔偿权利人）：_______________

委托代理人：_______________

鉴于_____________年_________月________日______时许，乙方步行途经___________市__________区___________桥__________大厦C座门口时，因遭遇大风天气，被臵于楼顶的由甲方制作安装并维护的广告牌砸伤（具体伤情以医院诊断报告为准）。乙方受伤后，甲方积极履行救助义务，立即将乙方送至_____________医院及_____________医院住院治疗。前期甲方已积极支付乙方住院治疗等费用如下：_______________

1、住院费：_______________元（住院发票）；

2、_________月________日付医杂费：_______________元（签收）；

3、_________月________日付医杂费：_______________元（_______________签收）；

4、_________月________日付医杂费：______________元（签收）；

5、_________月________日付医杂费：_______________元（签收）；

7、_________月________日、_________月________日付护工费、饭费合计_____________元（医院收据）。以上合计：_______________人民币_____________元（上述费用已涵盖上述费用已涵盖医疗费、治疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费等费用）。

_________年_________月________日病情稳定后出院。现甲乙双方就赔偿相关事宜，经充分友好协商，依据相关法律法规之规定，达成如下协议，供双方共同遵守

一、甲乙双方均同意按照由甲方按_____________鉴定中心司法鉴定意见书中确定乙方八级伤残规定的标准对乙方进行赔偿。

二、甲乙双方均同意一次性处理该事件。甲方同意在支付乙方前期费用的基础上，再一次性支付乙方人身损害赔偿款项【包括但不限于医疗费（包括后续治疗费）、误工费、护理费、康复费用、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费以及精神损害抚慰金等】共计_____________圆（￥：_______________万元）人民币。

三、甲乙双方在本协议签订后，乙方有责任向甲方提供其在就医期间发生的所有原始单据、鉴定意见书及相关材料。

甲方（赔偿义务人）：_______________

委托代理人：_______________

乙方（赔偿权利人）：_______________

委托代理人：_________________

___________年_________月________日

协议人：x厂(以下简称甲方)

协议人：(以下简称乙方)

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计X元整(小写);

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方：

____年____月____日

乙方：

____年____月____日

兹证明我单位员工________(女，身份证号：_________________)，于________年________月________日至今在我单位工作。因丈夫_______________于________年________月________日发生交通事故受伤住院治疗，于________年________月________日请假5个月护理_______________。请假期间我单位不支付工资。李某请假前三个月平均工资为________元/月。

特此证明!

单位公章：________________

________年________月________日

甲方：______，男，____镇____村人。

乙方：______，女，____镇____村人。

____年____月____日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在____镇____村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至____县医院紧急救治。住院期间，甲方妻子一直陪伴照顾。____年__月____日，乙方治愈出院。双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费________元，误工费____元，镶牙费____元，复查费____元，合计__________元。

三、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

甲方(签字)：____________

乙方(签字)：____________

______年____月____日

协议双方：

甲方：____ 年__ 月__ 日出生，

身份证编号： 。

乙方：____ 年__ 月__ 日出生，

身份证编号： 。

20__年 月 日出生，

身份证编号： 。

乙方系___的妻儿。___(系甲方雇工)于 年 月 日在为甲方(系___生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因___死亡的善后赔偿事宜，

甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

一、因___家属来沪料理___后事的`车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。

二、发生在上海期间的___的丧葬费由甲方承担。

三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

四、甲方一次性向乙方支付因___死亡的赔偿金，计人民币___万元。

五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于 年 月 日存于 在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。

六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。__市 公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由__市人民法院管辖。

协议人：

甲方： 乙方：

签订日期： 年 月 日

签订地点：

男方：__________姓名____________ ，民族：_____________ _族， ______年____月____日生，身份证号码：__________________________________，住址：_____________________________________，联系方式：__________________________。

女方：__________姓名____________ ，民族：______________族，______年____月____日生，身份证号码：__________________________________，住址：_____________________________________，联系方式：__________________________。

男、女双方于_______年_______月 _____日签订了《离婚协议书》，离婚后双方仍然同居，因男方时常对女方进行人身伤害，造成女方人身受损，现双方依照中华人民共和国有关法律、法规的规定，在平等自愿、协商一致的基础上，签订男方给女方造成的人身损害的赔偿协议，共同遵照执行。

1、将原协议第 页第 条夫妻共同财产的分割第 款变更为：__________

房产：__________男方婚后按揭购买的，由夫妻双方婚后共同还贷的坐落于 的房产(建筑面积：__________ ，产权登记号：__________ ，档案保管号：__________ )属于夫妻共同财产，现登记在男方名下。离婚后，该套房屋的产权份额由男方所有(注：__________包括房屋内装修、附属设施及相关配套设施、房屋内的家用电器及家具等)，未付清的房屋贷款由男方支付。因离婚后，双方仍然同居，女方与男方共同承担房贷，并作为人身损害的赔偿。现经双方协商一致，将该房屋约定为男女双方共同共有，该套房屋的产权份额由男女双方各执一半(注：包括房屋内装修、附属设施及相关配套设施、房屋内的家用电器及家具等)，未付清的房屋贷款由男方支付，待可以办理变更登记时，由男方无条件配合女方办理房屋产权变更登记手续。

2、 因女方于 _____年 _____月 _____日为男方贷款人民币______________元整(￥______________元整)，用于投资位于_______处的_______火锅店，经双方协商，现男方愿意偿还该笔贷款人民币______________元整(￥______________元整)，约定于 _____年 _____月 _____日前全部返还给女方。

3、 因女方用信用卡累计给男方消费共计人民币______________元整(￥______________元整)，经双方协商，现男方承诺于 _____年 _____月 _____日前全部偿还给女方。

4、男方通过□现金/□支付宝/□微信/□银行转账方式支付款项共计人民币______________元整(￥______________元整)，女方收到款项之后，向男方出具收条。

如采用银行转账方式支付，则转入的银行户名是女方共同指定或认可的银行卡。银行卡信息如下：__________

户名：__________ ;

开户行：__________ ;

卡号：__________ 。

如采用支付宝/微信转账，则转入甲乙双方共同指定或认可的如下账户为：__________ 。

5、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等，签署即表明对本协议的认可。

6、男方不得违反本协议约定，否则女方有权要求男方承担违约金人民币 _____元(￥ )并能立即要求男方承担损害赔偿的责任。

7、未经双方书面同意并签订书面协议，本协议不得以任何方式进行修改或者变更。

8、本补充协议壹式贰份，由男女双方各执壹份，自双方签字并捺印起生效。

男方：_______________________ 女方：_______________________

_________年______月______日 ________年______月______日

甲方：冯x，xx县x乡人，身份证号码： 系宁 Ex61/ 宁 EAx8 挂驾驶人，在本次事故中身亡。张x，xx县关桥乡人，身份证号码： 64x40224 ，系冯定朝妻子。为本次事故甲方全权代表，以下简称甲方。

乙方：马x，xx县x乡人，身份证号码：, 系宁 E1x1 车驾驶员。以下简称乙方。

丙方：冯x，xx县x乡人，身份证号码： ，系宁 Ex61 乘车人。在本次事故中受伤。以下简称丙方。

甲、乙、丙三方，本着公平公正、合理合法、以人为本的原则，就 x1 年 11 月 27 日在x高速x家沟大桥路段发生的道路交通事故，三方当事人损害赔偿事宜，达成以下协议：

一、甲方死亡赔偿金、抚养费、埋葬费、交通费等一切由本次事故引发的费用，由甲方自行向乙方承保公司、甲方承保公司主张，乙方负责提供相应的手续及方便。具体赔偿金额以保险公司依据相关法律条款理算为准，超出保险公司理赔标准的，由甲方自行承担，乙方不承担任何责任。

二、丙方的医疗费、伤残补助、误工费等一切有本次事故引发的费用，，由丙方自行向甲方承保公司、乙方承保公司主张，甲、乙双方负责提供相应的手续及方便。具体赔偿金额以保险公司依据相关法律条款理算为准，超出保险公司理赔标准的，由丙方自行承担，甲、乙双方不承担任何责任。

三、甲、乙双方的车辆损失在保险公司定损后，依据交警队的事故认定，由保险公司理算后，各自向承保公司索赔，凡是由第三方车辆发生的赔款，必须由第三方受益。

四、三方当事人应积极协助交警机关处理事故，不得相互设置障碍。

五、本协议一式五份，甲、乙、丙各执一份，交警队留存一份，中间人留存一份。

六、本协议签字生效，各方不得反悔、不得上诉。谁反悔，由谁承担由此引发的责任。

甲方： 乙方：

丙方： 中间人：

甲方：_________________

乙方(工人)：_________________,男,岁,住址,身份证号：_________________

乙方临时雇工于甲方处,于年月日在_______________工地_______________楼_____层发生伤害事故,经治疗后休养。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等相关各项费用共计元(大写：_________________人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币￥元(大写：_________________元整)。

3、本协议经当事人签字后即表示乙方已经全额收到上述款项。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方及第三方要求其他任何费用或承担任何责任。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

姓名_____性别_____年龄_____现居住地_____身份证号码_____工作单位_________

车辆驾驶员

乙方(赔偿权利人)：姓名_____性别_____年龄_____现居住地_____身份证号码_____系被损害人

____年_____月_____日甲方_____驾驶_____号_____牌轿车行驶至_____路段(可详细说明)与受害人乙方_____发生碰撞，至受害人_____(医疗机构诊断结果)。

本起交通事故经_____市公安局_____区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。

____车载交通部门登记的实际车主为_____，该车在_____保险公司_____支公司投保了_____(保险种类)。

甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，在_____市公安局_____区交警大队的见证下，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计_____元(小写_____元)整。

(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

二、乙方同意接受以上赔偿款项，并放弃对甲方的其他一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。

若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求，由甲方决定如何处理解决;

三、本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合;

四、甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金_____(小写_____)元整;

五、乙方对甲方的行为表示谅解，保证不在向司法部门提出其他诉讼请求，并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况，出具相关的文件或证明;

六、乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。

因此次事故产生车辆保险的赔付，由甲方进行理赔或索赔，必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方所有;

七、乙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若本协议被确认无效，乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方，若造成甲方其他损失，则由乙方承担全部责任;八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方向对方支付违约金_____元整;

九、本协议于甲、乙双方在_____市公安局东湖区交警大队的见证下双方签字、并由_____市公安局_____区交警大队签章后立即生效;

十、本协议一式三份，甲、乙双方和_____市公安局_____区交警大队各持一份，如各文本发生冲突，以甲方未经修改、涂改的文本为准。

甲方：_______________

乙方：_____________

交警部门：_____________