工伤赔偿声明书的范文【热门20篇】

垫付工伤保险赔偿金的协议书

甲方：____________公司(以下简称甲方)

乙方：_______________本人(以下简称乙方)

乙方在甲方工作期间发生工伤，已经过工伤认定、鉴定等相关程序(鉴定结论为七级);现经乙方提出工伤赔偿事宜，甲乙双方经充分协商，达成如下一致意见：

一、乙方是甲方的公司员工，乙方因工致伤，构成七级伤残。现甲方为乙方缴纳了相关的综合保险费。根据《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》及《上海市外来从业人员综合保险工伤保险待遇》的相关规定，结合乙方鉴定等级(即七级工伤)，乙方工伤保险待遇为七万元。保险公司的理赔手续比较长，故该笔费用至今未能下来，乙方考虑到自己的受伤情况及回家修养心切，故提出由甲方先行支付乙方工伤保险待遇的一半，即人民币叁万伍千元。

另一半工伤保险待遇在甲方、乙方、保险公司之间所有诉讼终结之日另行结算，如诉讼结果为保险公司承担相应的法律责任，则乙方应向保险公司要求支付工伤保险待遇，甲方应当积极配合，否则另一半由甲方承担。

二、自签订该份协议后乙方应积极配合甲方与保险公司所有相关的诉讼，直自案件终结。在甲方与保险公司交涉期间，未经甲方同意乙方不得私自和保险公司协商和解。

三、如诉讼结果为保险公司承担相应法律责任的，甲方支付先垫付给乙方的工伤保险待遇(即人民币3.5万元)，可以在保险公司赔偿数额中扣除。乙方应给予积极配(包括但不限于出具相关证明材料及其他相关文件等)

四、乙方收到甲方垫付工伤保险待遇的一半后，甲方应就已经发生的(包括其家属)相关的医疗、护理、伙补、交通、工资、精神抚慰金等所有费用一并全部结清。

五、甲、乙双方确认，劳动关系于另一半工伤保险赔付给乙方之日终结。

六、违约责任：

若乙方在处理此工伤事宜中不给予甲方积极配合或私自和解，则均视为违约，甲方有权在保险公司赔偿款中扣除该笔款项之30%作为违约金或向乙方求偿。

若甲方违反约定，不积极向保险公司求偿，造成乙方损失，应当加付该笔赔偿款项之30%作为违约金

七、双方因履行该协议而产生纠纷的，双方尽量协商解决，协商不成向法院起诉的，由该协议签订地松江区人民法院管辖。

八、本协议一式两份，双方各持一份，自双方当事人签字或盖章时起生效，具有同等效力。

甲方：____________公司

乙方：_______________本人

签字时间：_______________

甲方：______________________________有限公司

乙方：______________________________

身份证号：______________________________

乙方父亲：______________________________

身份证号：______________________________

乙方母亲：______________________________

身份证号：______________________________

乙方于20xx年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”，功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。 为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用⑨未发的20xx年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。

二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

四、乙方住院期间向甲方暂借4000元(出院时退回417元)，用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。

六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

七、本协议自双方签字、盖章后生效。

八、本协议一式两份，双方各持一份。

甲方：______________________________

乙方：______________________________

签订日期：年_月_日

男方：某某，男，汉族，________年____月____日生，住，身份证号码：

女方：某某，女，汉族，________年____月____日生，住，身份证号码：

男方与女方于年月认识，于________年____月____日在登记结婚，婚后于________年____月____日生育一儿子/女儿，名。因致使夫妻感情确已破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子/女儿由女方抚养，随同女方生活，抚养费由男方全部负责，男方应于________年____月____日前一次性支付元给女方作为女儿的抚养费（/男方每月支付抚养费元，男方应于每月的1-____日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的XX银行帐号：）。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可探望女方抚养的孩子。（/男方每月可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每月探望的时间不少于一天。）

三、夫妻共同财产的处理：

1、存款：双方名下现有银行存款共元，双方各分一半，为元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于________年____月____日前一次性支付元给女方/男方。

2、房屋：夫妻共同所有的位于房地产所有权归女方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于________年____月____日前一次性补偿房屋差价元给男方。

3、其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有（附清单）。

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。（/方于________年____月____日向所借债务由方自行承担……）

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神损害赔偿：

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费元。上述男方应支付的款项，均应于________年____月____日前支付完毕。

男方(签章)：_________女方(签章)：_________

签订地点：_________签订地点：_________

_________年____月____日_________年____月____日

甲方：______________

乙方：______________身份证号：______________

乙方于201年月在工作期间不慎发生伤害事故,脚部受伤。事后,甲方立即将乙方送往医院治疗,并妥善处理与解决乙方受伤事宜。201年月日,经乙方主动提出,要求甲方一次性赔偿。甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则,达成如下协议：

1、经甲乙双方友好协商同意,甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、二次手术费用、误工费、营养费等费用,由甲方给予乙方全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币元(大写：______________),由甲方在协议双方签字时一次性付完。

2、协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

3、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应均以此为断,全面切实履行所有约定项目与内容,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(手印)签字：______________乙方(手印)签字：______________

中间人签字：______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

甲方：___，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简称甲方。

乙方：___，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简称乙方。

甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目(全部费用)共计人民币大写：_____(小写：_____元)。

二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。

四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。

五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。

六、本协议一式三份，甲、乙双方和___交警大队各持一份。

甲方签字：

乙方签字：

交警部门：

声明人：甲(男，一九XX年X月X日出生，身份证号码：，住址：身份证上的详细地址)

声明人：乙(女，一九XX年X月X日出生，身份证号码：，住址：身份证上的详细地址、系夫妻关系)

声明内容:

声明人自愿将属于夫妻共同所有的位于XX市XX小区号楼(X区X段)，房屋所有权证：号房产抵押于XX市XX银行，用于丙(男，一九XX年X月X日出生，身份证号码：，住址：身份证上的详细地址)在该银行办理抵押贷款,丙持本声明书公证书可在相关部门自行办理房产评估、抵押登记等手续。声明人愿意承担丙不能偿还银行到期借款的连带责任。

特此声明。

声明人:

年 月 日

甲方(赔偿义务人)：_________________性别__________年龄__________现居住地______________________________身份证号码______________________________工作单位__________________________________，________________车辆驾驶员

乙方(赔偿权利人)：_________________性别__________年龄__________现居住地______________________________身份证号码______________________________，______________________________系被损害人

__________年__________月__________日，甲方__________驾驶赣__________大众桑塔纳牌轿车行驶至__________路段(可详细说明)与受害人乙方__________发生碰撞，至受害人__________(医疗机构诊断结果)。本起交通事故__________公安局__________区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。__________车载交通部门登记的实际车主为____________________商务咨询有限公司__________分公司，该车在__________保险公司__________支公司投保了____________________(保险种类)。

甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，在______________________________区交警大队的见证下，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计__________元(小写__________元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

二、乙方同意接受以上赔偿款项，并放弃对甲方的其他一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求，由甲方决定如何处理解决;

三、本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合;

四、甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金____________________(小写____________________)元整;

五、乙方对甲方的行为表示谅解，保证不在向司法部门提出其他诉讼请求，并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况，出具相关的文件或证明;

六、乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付，由甲方进行理赔或索赔，必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方所有;

七、乙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若本协议被确认无效，乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方，若造成甲方其他损失，则由乙方承担全部责任;

八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方向对方支付违约金____________________元整;

九、本协议于甲、乙双方在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下双方签字、并由南昌市公安局东湖区交警大队签章后立即生效;

十、本协议一式三份，甲、乙双方和南昌市公安局东湖区交警大队各持一份，如各文本发生冲突，以甲方未经修改、涂改的文本为准。

甲方：_________________乙方：_____________交警部门：_____________

日期：_________________

放弃继承权声明书

声明人：_______,男/女，_______年_______月_______日出生，身份证号码：_______

住址： _______市_______。

我的父亲/母亲/配偶/子女，____年__月__日出生，身份证号码_______,于 ____年 __月 __日因病在 ______医院去世。他生前未留下遗嘱，也未与他人签订遗赠抚养协议。去世后，他遗留以下财产，分别为：

1、位于 ______省 ______市 ______区 ______的房产一套，建筑面积为 ______平方米，房屋所有权证： ______；国有土地使用证为： ______；

2、 ______银行存款 ______元，银行账户为： ______；

3、车牌号为 ______的小汽车一辆。

我作为______的子女/配偶/父母，是他的第一顺序法定继承人，对他死亡时遗留的遗产享有合法的继承权。现我经过慎重考虑，声明如下：我自愿无条件放弃对上逑全部财产的继承权。放弃继承权系我本人真实且自愿的想法，我清楚放弃继承权而产生的法律后果。

特此声明！

声明人（签字并按捺手印）：

年  月  日

说明：放弃继承需要明确放弃的财产详细情况，并且是自己的真实意思表示。

甲方：_________________

乙方：_________________

见证人：_________________

甲方单位职工(姓名)于年月参加工作,年月2日下午因(原因)死亡。

基于上述事实及相关的法律规定,甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请,已共同确定为非工伤死亡,乙方确认并保证(姓名)生前仅有如下供养亲属：_________________父亲：_________________,男,汉族,年月日出生,居住：_________________,身份证号码：_________________

母亲：_________________,女,汉族,年月日出生,居住：_________________,身份证号码：_________________

为妥善处理(姓名)死亡的善后事宜,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议：

一、甲、乙双方依据《中华人民共和国工伤保险条例》及甲方以人道主义精神为本,甲方一次性补偿乙方死亡补助金、供养亲属补助金、丧葬补助金、交通费、住宿费等费用共计人民币万元整(￥：_________________元)。

二、甲、乙双方结算确认甲方一次性支付(姓名)死亡之前未付工资、奖金及经济补偿金等合计人民币万元整,(￥：_________________元)。

二、乙方领取上述各项费用合计人民币万元后,甲方已履行了补偿给付义务。

四、乙方自愿放弃就甲方补偿后所享有仲裁、诉讼的权利。

五、乙方补偿款项在供养亲属人数之间合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

六、乙方承诺没有第三方就(姓名)非工伤死亡向甲方提出其他任何要求,否则乙方在上述人民币万元内向第三方分配。

七、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

八、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力,协议一式四份,具有同等法律效力,甲方执两份,乙方执一份,见证人执一份。

甲方：_________________乙方：_________________

授权代表：_________________

见证人：_________________

签订时间：________________

甲方:_____，男， 汉族，xx省大理州XX县XX镇XX村人。身份证号__________驾驶证号_____ ，系_____ 号面包车驾驶员。

乙方:_____ ，女， 汉族，xx省大理州XX县XX镇XX村人。身份证号__________ 驾驶证号_____ ，系该交通事故受害人。

20xx年XX月XX日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州XX县XX镇XX村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至XX县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20xx年X月XX日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下:

一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费X元、误工费X元、护理费X元、住院伙食补助费X元、复查费XX元等费用，合计X元。

三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

甲方(签字): 年 月 日乙方(签字): 年 月 日

医疗事故协商赔偿协议书

甲方：____________________(医疗机构)

乙方：______________________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_____年龄：_____性别：_____籍贯：_____住 址：_____

身份证号：_____ 住院号：_____

疾病诊断：_____

治疗结果： _____

二、 方共同认定的医疗事故等级：

三、 医疗事故原因

四、 赔偿数额

1、医疗费：_____元;

2、误工费：_____元;

3、住院伙食补助费：_____元;

4、陪护费：_____元;

5、残疾生活补助费：_____元;

6、残疾用具费：_____元;

7、丧葬费：_____元;

8、被抚养人生活费：_____元;

9、交通费：_____元;

10、住宿费：_____元;

11、精神损害抚慰金：_____元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费：_____元(不超过2人)

合计：_____元

五、_偿款给付时间：

六、 违约责任

七、 其他

1、 出院处理：

2、 如为死亡患者，尸体处理

3、 其他

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_____ 乙方：_____

代理人：_____ 代理人：_____

日期：_____ 日期：_____

见证人：_____

日期：_____

注：具体条款根据不同情况可以增减

甲方：____________，性别________，家庭住址________________________。

乙方：____________，性别________，家庭住址________________________。

事件状况：

双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费________元，误工费________元，复查费________元，合计____________元。

三、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。

四、本协议一式________份，双方各持一份，交警大队备案____份。

甲方(签字)____________乙方(签字)________________

________年____月____日

甲方：广州市______工程有限公司

法定代表人：______，职务：经理

乙方：刘______，刘三之父，身份证号码：

黄______，刘三之母，身份证号码：

乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于20__年8月7日发生工伤事故，经抢救无效于20__年8月7日死亡。刘三，男，19岁，身份证号：______2173015，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：刘______，年龄：50岁，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;

母亲：黄______，年龄：45岁，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： 。

为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《 省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

三、付款方式和付款时间

甲方于20__年8月25日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方(盖章)：

乙方签字：

签订时间：20__年8月15日

甲方(单位)：____________有限公司

乙方(工人)：____________，身份证号：____________

乙方于____年____月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计人民币____元(大写：____元整 )，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币____元(大写：____元整)。

3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币人民币____元(大写：____元整)，余款人民币____元(大写：____元整)于____年____月____日付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的____作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：

乙方签字：

见证人：

____年____月____日

附:乙方身份证复印件

申请人：____________，男/女_____，__________族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

请求事项：依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由：____________于_______________年__________月__________日聘请申请人_____________给_____________从事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致___________________，造成申请人________________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：___________。

由于申请人在工作时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：____________

__________年__________月__________日

赔偿请求人：赵____，男，35岁，汉族，饭店经理，住___市___区___路___号

委托代理人：海___，___律师事务所律师

赔偿请求人因赔偿义务机关县公安局于200 ___年___月___日实施的违法行使职权的行为给我的合法权益造成的损害，现请求赔偿，具体请求是：

(1)赔偿宾馆因停业7天造成的经济损失10.5万元;

(2)赔偿电话费、交通费、律师代理费共计2万元。

请求赔偿的事实和理由是：200__年__月__日，在本县新华大街6号赔偿请求人赵______开办的饭店内，因饭菜质量问题，食客刘__与赔偿请求人赵__发生口角并互殴。在场群众拨打110报警后，__分局巡察民警王__、陈__赶到现场，在处理过程中，王__、陈__嫌赔偿请求人的态度不好，便从墙上摘走饭店的工商营业执照和卫生合格许可证，让赔偿请求人一周后到县公安局解决。一周后，赔偿请求人来到县公安局，因食客刘____与赔偿请求人之间已互相达成谅解，故王____、陈____把两件执照还给了赔偿请求人。但请求人的饭店已停业7天，造成损失10.5万元。为此，赔偿请求人从律师事务所聘请律师，为自己讨回公道，共花去交通费、电话费、律师代理费2万元。

综上所述，赔偿请求人认为，县公安局巡察民警在处理因纠纷引起的民事案件中，本可以当场解决，但草率简单从事，违法超越行使职权，非法扣押赔偿请求人营业执照，导致饭店停业，造成巨大经济损失。为了维护赔偿请求人的合法权益，根据《中华人民共和国国家赔偿法》的有关规定，特向县公安局提出赔偿请求，恳请县公安局确认其扣押工商营业执照和卫生许可证的行为违法，并赔偿因此行为给赔偿请求人带来的经济损失。

此致

____县公安局

赔偿请求人：赵____

委托代理人：海____

____年____月____日

申请人：_______________，男，_______年_______月_______出生，_______族，_____________________公司职工，住____________________________号，电话：_______________

被申请人：_______________有限责任公司，地址：______________________号

法定代表人：_______________职务：_______________

电话：_______________邮编：_______________

申请事项和理由：

申请人______________诉被申请人______________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____________年____________月____________日已审理完结，下达了[______________]______________法民初字第______________号民事判决书，并于____________年____________月____________日发生了法律效力。

该判决书规定，被告______________有限公司在本判决书生效后______________日内赔偿给______________工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计______________万元。

但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____________年____________月____________日以前归还的______________万元，至今分文未付。

致使申请人的合法权益受到不应有的损害。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

______________区人民法院

申请人：______________

____________年____________月____________日

甲方：________

乙方：________

(简要描述事故的情况，车辆信息，物品受损情况及其他损失等)

现经甲乙双方平等协商，依据国家法律和相关规定，就乙方损失达成一次性赔偿协议，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

1、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计________元人民币。

2、赔偿乙方的交通费、护理费、丧葬费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿共计________元人民币。

3、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性。并出具收条。

4、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

5、本协议自双方当事人签字后生效。

6、本协议一式四份，每份共两页，甲乙双方各执一份，双方委托人各一份。四份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方：________

乙方：________

甲方(用人单位)： 有限责任公司 地址：

法定代表人： ，职务：

委托代理人：

乙方(劳动者)： ， 年 月 日出生， 族

住址： 职业： 有限责任公司职工

身份证号码：

委托代理人：

乙方系甲方单位职工，因工作原因于 年 月 日在 地发生 工伤事故。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》和其他法律法规的有关规定，经协商达成协议如下，共同遵守：

一、工伤待遇：

甲方同意向乙方支付的工伤待遇项目如下：(略)

二、补偿金额：

甲方一次性向乙方支付补偿金人民币 元。在甲方支付上述费用后，乙方放弃向甲方主张任何赔偿费用的权利。

三、付款期限：

四、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付逾期付款利息。

2、因任何一方违约而导致仲裁或诉讼的，应当向对方支付违约金。违约金的标准为对方因违约方的违约行为而受到的全部经济损失，包括但不限于守约方依裁决或判决而支付的全部费用，包括诉讼费、律师服务费、调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费和住宿费等。

五、争议解决方式：

甲乙双方如因履行本协议发生争议，应当友好协商解决。协商不成时，则将争议提交 劳动争议仲裁委员会仲裁裁决。

甲方(签章)： 委托代理人(签字)：

乙方(签字)： 委托代理人(签字)：

签订时间： 年 月 日

甲方(用人单位)： 地址：

法定代表人： ，职务：

委托代理人：

乙方(劳动者)： ， 年 月 日出生， 族

住址： 职业：

身份证号码：

委托代理人：

乙方系甲方单位职工，因工作原因于 年 月 日在 地发生 工伤事故。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》和其他法律法规的有关规定，经协商达成协议如下，共同遵守：

一、工伤待遇：

甲方同意向乙方支付的工伤待遇项目如下：(略)

二、补偿金额：

甲方一次性向乙方支付补偿金人民币 万元。在甲方支付上述费用后，乙方放弃向甲方主张任何赔偿费用的权利。

三、付款期限： 年 月 日至 年 月 日

四、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付逾期付款利息。

2、因任何一方违约而导致仲裁或诉讼的，应当向对方支付违约金。违约金的标准为对方因违约方的违约行为而受到的全部经济损失，包括但不限于守约方依裁决或判决而支付的全部费用，包括诉讼费、律师服务费、调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费和住宿费等。

五、争议解决方式：

甲乙双方如因履行本协议发生争议，应当友好协商解决。协商不成时，则将争议提交劳动争议仲裁委员会仲裁裁决。

甲方(签章)： 委托代理人(签字)：

乙方(签字)： 委托代理人(签字)：

签订时间： 年 月 日

男方：__________姓名____________ ，民族：_____________ _族， ______年____月____日生，身份证号码：__________________________________，住址：_____________________________________，联系方式：__________________________。

女方：__________姓名____________ ，民族：______________族，______年____月____日生，身份证号码：__________________________________，住址：_____________________________________，联系方式：__________________________。

男、女双方于_______年_______月 _____日签订了《离婚协议书》，离婚后双方仍然同居，因男方时常对女方进行人身伤害，造成女方人身受损，现双方依照中华人民共和国有关法律、法规的规定，在平等自愿、协商一致的基础上，签订男方给女方造成的人身损害的赔偿协议，共同遵照执行。

1、将原协议第 页第 条夫妻共同财产的分割第 款变更为：__________

房产：__________男方婚后按揭购买的，由夫妻双方婚后共同还贷的坐落于 的房产(建筑面积：__________ ，产权登记号：__________ ，档案保管号：__________ )属于夫妻共同财产，现登记在男方名下。离婚后，该套房屋的产权份额由男方所有(注：__________包括房屋内装修、附属设施及相关配套设施、房屋内的家用电器及家具等)，未付清的房屋贷款由男方支付。因离婚后，双方仍然同居，女方与男方共同承担房贷，并作为人身损害的赔偿。现经双方协商一致，将该房屋约定为男女双方共同共有，该套房屋的产权份额由男女双方各执一半(注：包括房屋内装修、附属设施及相关配套设施、房屋内的家用电器及家具等)，未付清的房屋贷款由男方支付，待可以办理变更登记时，由男方无条件配合女方办理房屋产权变更登记手续。

2、 因女方于 _____年 _____月 _____日为男方贷款人民币______________元整(￥______________元整)，用于投资位于_______处的_______火锅店，经双方协商，现男方愿意偿还该笔贷款人民币______________元整(￥______________元整)，约定于 _____年 _____月 _____日前全部返还给女方。

3、 因女方用信用卡累计给男方消费共计人民币______________元整(￥______________元整)，经双方协商，现男方承诺于 _____年 _____月 _____日前全部偿还给女方。

4、男方通过□现金/□支付宝/□微信/□银行转账方式支付款项共计人民币______________元整(￥______________元整)，女方收到款项之后，向男方出具收条。

如采用银行转账方式支付，则转入的银行户名是女方共同指定或认可的银行卡。银行卡信息如下：__________

户名：__________ ;

开户行：__________ ;

卡号：__________ 。

如采用支付宝/微信转账，则转入甲乙双方共同指定或认可的如下账户为：__________ 。

5、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等，签署即表明对本协议的认可。

6、男方不得违反本协议约定，否则女方有权要求男方承担违约金人民币 _____元(￥ )并能立即要求男方承担损害赔偿的责任。

7、未经双方书面同意并签订书面协议，本协议不得以任何方式进行修改或者变更。

8、本补充协议壹式贰份，由男女双方各执壹份，自双方签字并捺印起生效。

男方：_______________________ 女方：_______________________

_________年______月______日 ________年______月______日