工伤赔偿声明书的范文热门20篇

工伤赔偿协议范例

甲方：________________

性别：________出生年月：________________身份证码：________________

家庭住址：________________________电话：________________

乙方：________________公司住所地：________________________

法人代表：________________

鉴于甲方于________年________月________日在________工地由于违反安全操作规程导致受伤一事,依照国家有关法律及________地方法规等有关规定,双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是的精神,平等协商、互谅互让,依据《工伤保险条例》,达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认,乙方于________年________月________日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥________元,乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥________元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上,甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求,双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项,在本协议签定之日即付人民币;________年________月________日前付人民币;余款人民币于________年________月________日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项,甲方的银行账户为：________________.

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式贰份,双方各执壹份。

甲方(负责人)签字：________________ 乙方签字：________________

________年________月________日 ________年________月________日

甲方：_________________(__________单位)

乙方：_________________身份证号：_________________

乙方于______年____月____日开始在甲方处工作,现双方经过友好协商,本着公平合理的原则,达成如下就乙方同甲方解除劳动关系及离职补偿等事宜,双方表示认可。

一、乙方于______年____月____日申请终止双方的劳动关系,甲方表示认可。

二、双方同意甲方在本协议签订后,支付乙方经济补偿金、生活补助费和其他补助费用等一次性补偿金人民币元

(此款项已包括因劳动报酬、社会保险、福利、离职经济补偿或者赔偿金发生的一切款项。)

三、乙方在收到甲方一次性支付上述款项及在本协议签字后,双方解除劳动关系的争议已根本解决,乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

四、本协议一式两份,自双方签章之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________

日期：_________________日期：_________________

甲方: ________医院

乙方:________

鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在*方处治疗，*、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据

以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。

一、乙方基本情况:

姓名:_________ 性别:_____ 年龄:_____ *号码:__________

二、*、乙双方确认如下基本事实:

三、*方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对*方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、考虑到乙方经济状况不佳，*方出于人道主义对乙方进行如下补偿:

给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含:

五、本协议为该纠纷的最终解决方案， 在*方依本协议支付全部款项后，*、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向*方主张权利，否则乙方应无条件返还*方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、双方声明，*、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

七、本协议一式两份，*方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。

*方:__________ 乙方(或授权代理人): __________

日期:__________ 日期:__________

甲方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____.

乙方：_____性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号_____：

因甲方_____驾驶摩托车_____从_____到_____方向行驶，在行至_____处与___驾驶的车牌为“______”货车相撞，致___受伤。___受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，___已基本康复。

经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。

一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用___元由乙方支付;

二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币___元。该款由甲方两人自行分配本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。

四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。

五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。

九、本协议双方签字后生效。

甲方：乙方：

_____年_____月_____日_____年_____月____日

协议人：__________________

协议人：_____________

乙方于__________年被甲方聘为该厂工人。__________年__________月__________日__________，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。__________年__________月__________日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计肆万捌仟元整(48000.00元);

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________

_______年__________月__________日__________年__________月__________日

甲方：_______

乙方：_______

________年________月________日________时________分，于_______驾驶小客车（内乘王_______、_______）由西向东行至______________市_______区_______与_______国道交叉口西_______公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成______________抢救无效死亡。现_______（甲方）与_______（乙方）的_______名近亲属（乙方）就_______死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计______________万元（未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方_______支付给了乙方的哥哥_______）。

二、甲方将上述______________万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：_______

三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就_______死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：_______乙方：_______

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

甲方(受害人)：________________身份证号：________________

甲方委托代理人：________________身份证号：________________

乙方(驾驶人)：________________身份证号：________________

乙方委托代理人：________________身份证号：________________

_______年_______月_______日_______时_______分，乙方驾驶号车在县街上倒车时，撞伤行人。事故发生后，乙方将甲方送往医院就诊治疗。根据国家民事赔偿有关法律规定，甲乙双方自愿达成以下赔偿协议：_________________

一、乙方承担甲方住院期间的全部就诊和治疗费用。

二、乙方赔偿甲方后续治疗、劳务和精神损失费_________元(_________元)。

三、甲方自行承担_________月_________日下午出院后身体及胎儿异常职责。

四、本协议签字时，乙方透过事故处理警官支付甲方_________元(_________元)即视为本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时起与本案无任何关系。

五、双方均认能够上赔偿事项，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，以后甲方伤情及怀孕发生任何变化，乙方均不再负任何法律职责。

六、本协议一式三份，甲乙双方各持一份，留存交警部门一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。赔偿收条原件由乙方收取，复印件留存交警部门卷宗备查。

甲方签字(手印)：________________

甲方委托代理人签字(手印)：________________

乙方签字(手印)：________________

乙方委托代理人签字(手印)：________________

甲方住址：________________联系电话：________________

_______年_______月_______日

农民工工伤保险现状调查报告

农民工工伤保险是指农民工在生产、工作中遭受事故伤害、职业性疾病以及因这两种情况造成死亡，在农民工暂时或永久丧失劳动能力时，国家和社会为农民工及其亲属提供医疗救治、生活保障、经济补偿、医疗和职业康复等物质帮助，以保证农民工或其遗属的基本生活的一种社会保障制度。

从近年我县工伤事故发生情况看，农民工工伤事故发生人数约占到了工伤事故总人数的65%左右;且农民工在工伤认定、医疗救护、康复及待遇补偿方面颇费周折，因而农民工的职业安全与工伤保险在我县发展县域经济，构建和谐社会的建设过程中成为政府不可忽视的紧要问题，由此可见，农民工的职业安全与工伤保险是城市化过程中不可忽视的问题，为此，XX年12月我对上饶县农民工参加工伤保险的现状进行了实地走访调查，对我县现在农民工工伤保险存在的一些问题进行了分析、思考，并提出了相应的对策和建议。

一、农民工工伤保险参保现状

通过调查发现，我县共有各类企业近400家，拥有员工近4万人，其中农民工约1.8万人。在调查的100多家企业，500员工中，当问到工伤保险是什么性质的保险，有没有参保时，有87人回答是国家性质的，有300人回答是商业性质的，是要交钱的保险，有115人回答不知道，至于问到这个保险的费用该由谁交时，更是90%以上不清楚，对于问到发生工伤后能得到什么待遇时更是一窍不通。据统计，全县没有参加工伤保险的企业占了近50%，参保的企业也有58%没有全员参保，有92%的农民工不知道有关伤亡补偿的标准，65%的农民工不清楚是否参加了工伤保险及相关的社保政策制度，很多农民工把工伤保险混同为商业性保险，甚至认为工伤保险是“正式工”的事，与自己这些“临时工”是不沾边的，而且这些人当中相当大一部分人有“拿人工资，替人做事”的思想，既然拿了别人的工资就理所应当为老板做事，即使发生了事故，也是自己不小心，活该自己倒霉，赖不上别人，由此可见许多农民工对工伤保险缺乏必要的了解，对能够切实保障自身权益的工伤保险也迫切需求。

二、大多数农民工享受不到工伤权益的原因及存在的问题

1、企业认识不到位。

调查中发现，很多用人单位普遍存在交工伤保险不划算的错误认识，而且他们认为，农民工素质低，人员流动性又大，人员不容易管理，为他们参加工伤保险的话会增大企业成本，不利于企业在竞争中的生存和发展，因而不愿为农民工参加工伤保险，且在农民工发生工伤事故时，许多企业不但不积极救治，反而百帮拖延、拒绝支付农民工补偿、医疗救治等合理费用，根本不知给农民工买工伤保险本来就是用人单位的应尽义务，而且为职工参加社会保险不仅是社会的责任也可以稳定职工队伍，只有做好了工伤保险工作，维护好了职工的合法权益和利益，才能提高职工的工作热情，从而使企业更好更快的平稳发展。

2、非法用工现象严重。

在发生工伤事故的单位中，有些单位连营业执照都没有，根本不具备用人资格。特别是在建筑领域，存在着严重的非法转包、违法分包现象，包工头大量存在，使得许多农民工发生工伤后不知向谁索赔，而发生了工伤事故后，在治疗阶段，大部分用人单位对农民工的治疗还是比较积极的，但大多数还存在着这样一些问题：有些用人单位在农民工尚未完全痊愈的情况下就让农民工出院，致使农民工身体康复期变长，严重的甚至可能留下后遗症，还有少部分用人单位以农民工对工伤的发生有过错为由要求农民工自己承担医疗费用或单位承担少量的医疗费用，而工伤保险实行的是用人单位无过错责任，并不考虑劳动者是否有过错(故意除外)，只要发生工伤，用人单位就应给予承担全额责任，如果是伤残程度较高的工伤，在农民工保住命后，后续治疗的费用是相当大的，如果用人单位不承担治疗费用，单凭农民工的经济能力是根本承受不起的。我国《工伤保险条例》规定，一旦发生事故由劳动保障行政部门进行工伤认定，工伤认定是受害人能否享受工伤待遇的关键，但这只受用于那些具有法人资格的用人单位或企业。所以说政府保障对于大多数徘徊于法律之外的农民工工伤问题还是没有解决办法的，非法用工问题政府方面也绝对不容忽视，应加大监管力度，确保广大农民工的合法权益不被侵害。

3、农民工发生工伤后，未参保的用人单位不积极主动地申请工伤认定，也不按法律规定向农民工支付工伤待遇。

《工伤保险条例》中规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病的，所在单位应当在30日内，向劳动部门提出工伤认定申请。但在调查发生工伤案件的单位中，没参保的用人单位没有一家曾在30日内为农民工申请工伤认定，94%的农民工都需由自己或其亲属来申请工伤认定。《工伤保险条例》规定：劳动者因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。如果用工单位不给劳动者上工伤保险，发生工伤后，用人单位要向达到伤残等级的劳动者支付一次性伤残补助金等相关工伤待遇。但是，许多用人单位只为农民工治疗工伤，对停工留薪期内的工资及其他工伤待遇根本不予支付，在工伤私了过程中，用人单位和农民工的地位也往往是不平等的，用人单位凭借着自己的优势迫使农民工让步，有的老板公然叫嚣：“你私了可以，你要是告我，老子奉陪，非得把你拖死不可!就是法院判你胜，我也不给你钱，看你能拿我怎么办!”在这种情况下，有许多农民工被迫接受和解，而少部分不满和解条约的农民工通过打官司，千辛万苦拿到法院的判决时，部分用人单位却拒绝履行法院判决所确定的给付义务，往往采用拖延、逃避的方法来应付，这更加重了农民工的负担。

4、农民工工伤保险应与工伤预防相结合，重视职业康复工作是工伤保险的最根本目的所在。

我县的工伤保险一直以来只是着重于待遇的处理(即工伤补偿)，对预防和康复没做出特别的要求，但对于农民工这一弱势群体来说，工伤预防--工伤赔偿--职业康复这三个步骤缺失得很明显。发生工伤事故后，由于用人单位大多通过与农民工协商而私了来解决问题，他们仅仅是支付几万或者十几万元的补偿就什么事都不过问了，但这根本无法维护农民工的正当权益，有些高残工伤人员一回到家，几个月就把赔付的十几万用光了，对于后期的治疗费用那是一点办法都没有，更不用说康复治疗了。去年年底，我一个朋友的弟弟在外打工时不幸从建筑架上摔下来，当时全身多处骨折，生命奄奄一息，在医院医治了一个多月，就把工地老板私下赔付的20多万元用的所剩无几，回到老家后，由于设施条件差，又缺少专业的护理人员，身体情况每况愈下，结果一条鲜活的生命不到半年就郁郁而终了，这些血淋淋的事实，不得不引起政府的高度重视，如果当时他参加了工伤保险，那么他的后续治疗费用就不会没着落，还说不定有康复的可能，即使他身故后，他的孩子及家中老人的生活也不用发愁，更不至于家破人亡，然而这样的事例又何止一件两件啊!那是举不胜举啊!因此，农民工的工伤保险应与工伤预防紧密相结合，只有重视职业康复工作，提高和恢复伤残职工的劳动能力，帮助他们实现再就业和重新融入社会，才能体现以人为本，构建和谐社会的要求。

三、保障农民工工伤合法权益的对策与建议

加快工伤保险事业的发展和加强工伤保险工作，让更多的劳动者享有工伤保障，是构建社会主义和谐社会的需要，是落实“以人为本”的科学发展观的需要，是严峻的安全生产形势的需要，是深化经济体制改革的需要。维护农民工的切身利益，对大力发展经济和构建和谐社会也起着至关重要的作用，因此，落实农民工工伤保险事业迫在眉睫，需要全社会来共同努力。

1、加大社会保险政策宣传力度。

要通过印发宣传资料、开展政策咨询解答、深入企业和乡镇宣传等多种方式，大力宣传工伤保险政策，让广大农民工都正确认识参加工伤保险是法律的规定，有利于雇佣双方，形成积极参保的浓厚氛围。还应利用各种媒体资源加大工伤保险普法宣传，使广大职工能够自觉运用法律维护自身的合法权益，使广大企业能够从构建和谐社会的战略高度，以可持续发展的眼光对待工伤保险工作，充分认识到给职工特别是农民工参加工伤保险的重要意义，充分认识到对工伤农民工给予合法补偿和积极救治的重要性，为维护工伤农民工的合法权益创造良好的人文环境。

2、加强机构队伍建设，拓展工伤保险工作。

工伤保险工作中的参保、工伤认定、劳动能力鉴定、待遇支付等工作，如果没有相应的工作机构和专门的人员，工作无法落实，所以应加强机构队伍建设：一是推进工伤保险行政、经办和劳动能力鉴定机构队伍建设;二是加强业务培训，提高有关经办工作人员的技能;三是加强思想教育，增强责任感，与时俱进，以应不时之需。大家都知道，工伤保险制度的三大功能是工伤预防、工伤补偿、工伤康复，目前，我县工伤保险主要是工伤补偿，工伤预防还没有完全展开，工伤康复根本没有开展，可是工伤保险不能仅仅局限于消极的单纯补偿，只有做好工伤预防，减少工伤发生，降低风险，才是我们追求的更高境界。因此，在做好工伤补偿工作的同时，应积极开展工伤预防和工伤康复，完善制度和机制，加快推进工伤保险事业的发展。

3、社会保险应与商业保险相结合，进一步完善工伤保险事业。

据调查，我县虽然很多用人单位没有为农民工买工伤保险，但相当一部分单位却为农民工买了商业保险。由于商业保险特有的盈利属性，使得在实际操作中可以定额缴费，出险后可以定额给付。但是商业保险(意外伤害保险)的定额给付性质，不能满足发生了工伤事故的农民工的给付要求，不能保障农民工在受伤期间能有适当的治疗，不能保证其家庭不至于因工伤而陷入困境，这也就是现行问题中工伤保险给付不足的根本原因，而要改进此点，就意味着很需要工伤保险的介入，用工伤保险与商业保险相结合或有条件、有主次的相结合的方式，来改进、规范农民工的工伤保险市场，从根本上改变农民工工伤保险的定额性质，极大限度地维护农民工得到工伤事故给付的权利。

4、有关部门应加大协调配合力度，发挥政府的监管作用。

各级劳动保障、人事编制、安全监察、财政、地税、环保、卫生等各相关部门要相互支持，各尽其职，密切配合，分别把好用人单位参保关，形成群策群力、环环相扣，互相监督和制约，确保用人单位依法参加工伤保险。在当前维护工伤农民工合法权益具体工作环节中，要解放思想、拓展思路，把每项工作落实到实处。比如在工伤认定、待遇补偿方面，政府方面应为工伤农民工依法作出具体行政行为的同时，并协调劳动保障、安全生产监管、环境保护、公安司法、信访等行政部门以及社会各界，组成一个由政府负责组织的、维护农民工合法权益的权威机构，以切实维护好工伤农民工的权益。

5、发挥社保基金的保障作用。

用人单位未参加工伤保险或者农民工在非法用工单位打工时，发生了工伤事故后，农民工无法享受工伤保险待遇，那么，无论用人单位是否给农民工缴纳工伤保险费，一旦农民工发生了工伤事故，社保部门将先行支付相应的工伤保险待遇，然后向用人单位追缴。这种保障制度虽然从表面上增加了国家工伤保险基金的风险和压力，但完全可以采用一些措施来进行化解。例如社保基金先行支付工伤保险待遇后，有权在提高缴费费率后追缴欠缴的数额，并从欠缴之日起，按日加收一定比例的滞纳金，欠缴的工伤费和滞纳金并入工伤保险基金，为防止用人单位逃避责任，追缴的工伤费应高于基金支付给农民工的工伤保险待遇费，另外，劳动保障部门还有权向未参加工伤保险的用人单位进行行政处罚，严重的司法部门还可以追究用人单位责任人的刑事责任。

甲方(肇事方)：_________________性别年龄住址身份证号码

乙方(受害方)：_________________性别年龄住址身份证号码

因甲方与乙方发生交通事故，现甲乙双方就赔偿事宜在公平、自愿的基础上，根据国家相关法律、法规的规定，经协商一致，签订本协议，以资共同信守执行。

1、发生事故后，甲方已支付丧葬费贰万元，乙方皆已收悉，乙方对此没有异议。

2、经协商，现甲方再一次性支付乙方十万元赔偿费及肇事车辆变卖所得价款，乙方自愿放弃包括通过诉讼的方式获得的其他一切赔偿款项。

3、甲方支付上述款项乙方应出具收据。

4、乙方到场签字家属保证有全权代理权。

5、乙方应自签订本和解协议的同时向甲方出具一份《交通事故谅解书》。同时，乙方保证此谅解书为唯一的谅解书并不再出具与此谅解书内容相违背的其他书面的材料或是言辞。

6、甲方支付上述赔偿费后，甲方车辆所投保的保险由保险公司应赔偿的数额，由双方一起追讨。

7、如一方违约，违约方应赔偿另一方上述赔偿费的两倍。

8、本协议未尽事宜，由双方协商确定。

9、如履行本协议发生争议，协商解决，协商不成或不愿协商，通过本协议签订地法院诉讼解决。

10、本协议自双方签字(盖章)之日生效。

11、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交警部门留存一份，三份具有同等的法律效力。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方(单位)：____________有限公司

乙方(工人)：____________，身份证号：____________

乙方于____年____月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计人民币____元(大写：____元整 )，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币____元(大写：____元整)。

3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币人民币____元(大写：____元整)，余款人民币____元(大写：____元整)于____年____月____日付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的____作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：

乙方签字：

见证人：

____年____月____日

附:乙方身份证复印件

甲方：____________

乙方：____________

双方协商一致,现_____________(甲方)与_____________(乙方)就此交通事故赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、精神抚慰金等合计_____________元。

二、付款时间及办法：

三、上述费用支付给乙方后,由乙方内部自行安排分配处理,其分配处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

甲方：___________

乙方：___________

____年____月____日

工伤赔偿协议书范本（一）

甲方：×有限公司（用工企业名称）法定代表人：委托代理人：

乙方：，系受害人之（写明与受害人的关系）。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工，因工作原因于×年××月××日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。于×年××月××日生，供养亲属情况：

父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×元；

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×元；

三、甲方一次性赔偿死亡补助金×元；

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×元。

上述一、二、三、四项合计人民币×元；

四、付款方式和付款时间；

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：（盖印）委托代理人：乙方：

×年××月××日

工伤赔偿协议书范本（二）

甲方：

性别：出生年月：年月日身份证码：

家庭住址：电话：

乙方：石家庄公司

住所地：

法人代表：

鉴于甲方于年月日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于20__年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用）共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币;20__年8月31日前付人民币;余款人民币于20__年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方：乙方：

年月日年月日

工伤赔偿协议书范本（三）

甲方：

乙方：

以下简称甲方、乙方

双方同意，签定此协议因20__年在天元四公司新港龙庭工地，乙方因中午喝酒造成脚部受伤。

经甲、乙双方协商一致，自愿达成协议如下：

1、经双方同意，甲方支付给乙方5000元（人民币大写伍仟元整）误工费。

2、乙方保证一切责任由自己承担，不再追究甲方及天元四公司的任何责任。

3、本协议一式二份，签字生效。

甲方：乙方：

20xx年6月30日

甲方：_______身份证号：_______

乙方：_______身份证号：_______

乙方系甲方雇佣的工人，_______年_______月_______日下午，乙方在甲方承包的工地干活过程中不慎受伤，乙方受伤入院。现双方在平等、自愿的.基础上，就乙方相关赔偿事宜达成协议如下：

一、截止本协议签订之日，乙方所有的医疗费用甲方已全部垫付、给付完毕，乙方已出院，不拖欠医院任何费用，再发生任何住院费用与甲方无关。乙方在甲方工作期间所得(工资)已结清。

二、乙方住院期间，由甲方人员全程护理，住院期间乙方及家属生活费用均由甲方承担，乙方不再向甲方主张住院期间护理费、住院伙食补助及营养费等。

三、扣除甲方已给付完毕的医疗费用之外，甲方再另行赔偿乙方(大写：_______)。此费用包括但不限于伤残赔偿金、误工费、交通费、营养费、出院后护理费、后续治疗费(二次手术费及因此产生的相关所有费用)等所有依据法律应当赔偿或给付的项目。乙方日后再出现任何问题或后果，与甲方无关，不得再向甲方主张任何赔偿或权益。

四、乙方所有门诊、住院收据、病志及所有相关收据等所有材料交给甲方，甲方投保的保险理赔款全部由甲方领取和取得，乙方不得主张相关款项所有权。

五、本协议签字之时，甲方先给付元(大写：_______)，不需乙方出具收据;余下元(大写：_______)于年月底前一次付清，由乙方向甲方出具收据。

六、乙方对赔偿数额及项目已充分理解，并不存在重大误解及受欺骗、胁迫、乘人之危等情形;双方之间因此事产生的所有问题已全部了结。

七、乙方承诺绝不反悔，保证不得向任何部门及机关投诉，也不得向人民法院另行提起诉讼。

八、本协议双方签字即生效。协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方：_______

乙方：_______

乙方家属：_______

日期：__年__月__日

分期付工伤赔偿协议书最新范文

甲方(单位)：_________________有限公司地址：_________________

法定代表人：_________________

乙方(工人)：_________________身份证号：________________

乙方于________年________月________日在甲方__________车间发生工伤事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计17000元(大写：_________________人民币壹万柒仟圆整)一次性结清。

2、付款期限：甲方应在________年________月________日之前分10次通过现金方式支付上述款项，至________年________月________日前付清。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章：_________________乙方签字：_________________

________年________月________日________年________月________日

见证人：_________________

甲方：__________

乙方：__________

为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》的相关规定，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：

1、____年____月____日乙方在承赤高速西平台隧道施工过程中不慎受伤。乙方经治疗过程中所发生的费用已经由甲方全部支付。

2、双方自本协议签订后解除劳动关系。

3、甲方一次性对给予乙方赔偿_________元。该款包括本合同签定后乙方的停工留薪工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费后续治疗中发生的挂号费、住院费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、一次性伤残补助金以及因解除双方劳动关系而产生的相关补偿等各项费用。

5、本协议签订后，关于本次工伤赔偿及解除劳动关系全部解决完毕，双方不得向对方主张其他权利。

6、本协议是甲乙双方自愿的，真实意思的表示，经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。

甲方：__________

乙方：__________

_____年____月____日

免责声明书

针对七彩鹿幼儿园首届定向寻宝亲子夏令营活动做出如下声明，请参与者仔细阅读本声明，自愿选择是否参加。凡参加者均视为认同并愿意遵守本协议内容。

一、本活动是在参与者自愿参加与退出、风险与责任自负的原则上组织的。由于活动为自由组合性质，一旦出现事故，活动中任何非事故当事人将不承担事故任何责任，但有互相援助的义务。活动的组织者应当积极主动的组织实施救援工作，对事故本身不承担任何法律责任和经济责任。

二、活动存在很多不可预见的危险，道路行驶、活动过程、自身身体健康、自然灾害等，均有可能造成生命财产的伤害和损失。参加者应当积极主动的购买保险，降低损失。一旦发生事故和人身伤害，由保险公司和自己负责赔偿，不牵扯参与活动的组织者和其他人员。

三、一切活动都应该遵守国家相关法律、法规，一切因参加活动者直接或间接引起的法律责任由参加活动者自行独立承担。

四、活动中一切的车辆、设施以及有关装备属于参加者自己所有的，所产生的一切风险及责任也由参加者自己承担。

五、所有活动的参与者应发扬团结互助、助人为乐的精神，在力所能及的范围内尽量给予他人便利和帮助。但任何便利和帮助的给予并不构成法律上的义务，更不构成对其他参与者损失或责任在法律上分担的根据。

六、活动会有潜在的危险性，参加者对自己的行为安全负责。凡报名参加的年满18周岁者均视为完全民事行为能力人。凡参与活动的幼儿，活动中必须有成人陪同。陪同的成人负责幼儿全部行为安全。代他(她)人报名者，被代报名参加者如遭受人身损害，赔偿责任组织者和无关参加者同样不承担。

七、家长/监护人签署起即表明，家长/监护人在活动期间对陪同的幼儿的安全健康负全责，如在活动中幼儿出现人身损害，组织者和无关参与者不承担任何责任。

八、所有参与者对此次活动的参与都是完全自愿的，参与者事先对本声明的含义及相关法律后果已全部知晓并充分理解，自签名之时表示该约定生效，到活动结束自动失效。

九级工伤劳动仲裁申请书

申请人：______________，男，汉族，现年_____岁。

申请人：______________，女，汉族，1系_______________妻子

请求事项：_________________

1、请求对申请人住房损失进行鉴定。

2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。

事实及理由：_________________

申请人_______________、_______________诉_______________等损害赔偿纠纷一案诉至 _______ 人民法院，贵院已经立案。本案的被告_______________等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

甲方(签字):_________________，性别：______，出生日期：_______________，民族：______，工作单位：_______________，住所：_______________________。

乙方(签字):_________________，性别：______，出生日期：_______________，民族：______，工作单位：_______________，住所：_______________________。

________年____月____日，甲方___________驾驶赣AY___________号大众桑塔纳牌轿车行驶至___________路段(可详细说明)与受害人乙方___________发生碰撞，至受害人___________(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经南昌市公安局东湖区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。赣AY___________车载交通部门登记的实际车主为青岛联信商务咨询有限公司南昌分公司，该车在___________保险公司___________支公司投保了___________(保险种类)。

甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计___________元(小写___________元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

二、乙方同意接受以上赔偿款项，并放弃对甲方的其他一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求，由甲方决定如何处理解决;

三、本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合;

四、甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金_________________(小写___________)元整;

五、乙方对甲方的行为表示谅解，保证不在向司法部门提出其他诉讼请求，并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况，出具相关的文件或证明;

六、乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付，由甲方进行理赔或索赔，必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方所有;

七、乙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若本协议被确认无效，乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方，若造成甲方其他损失，则由乙方承担全部责任;

八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方向对方支付违约金______元整;

九、本协议于甲、乙双方在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下双方签字、并由南昌市公安局东湖区交警大队签章后立即生效;

十、本协议一式三份，甲、乙双方和南昌市公安局东湖区交警大队各持一份，如各文本发生冲突，以甲方未经修改、涂改的文本为准。

甲方：_________________乙方：_____________交警部门：_____________

________年____月____日

拆迁人：_________(以下简称甲方)

房屋承租人：_________(以下简称乙方)

根据厦府[_________]地_________号建设用地批文，拆许(_________)第_________号，厦国土房拆通[_________]号第_________拆迁通告，因_________项目建设需要，乙方所承租的位于_________路(街、巷)_________号的房屋(承租合同号_________)，应予拆除，甲、乙双方依照国务院《城市房屋拆迁管理条例》、《厦门市城市房屋拆迁管理规定》及有关规定、计价标准进行协商，就拆迁补偿安置事宜达成如下协议：

一、甲方拆除乙方所承租的非住宅房屋建筑面积为_________平方米，实行货币补偿方式。

1、乙方承租非住宅房屋经营性店面_________平方米，办公、工厂、仓库_________方米;经评估，被拆迁房屋市场评估价_________元/平方米，计人民币：_________(￥_________)。按《厦门市城市房屋拆迁管理规定》第四十条规定，甲方应付给乙方人民币：_________(￥_________)。

2、附属物建筑面积_________平方米，经评估计人民币：_________(￥_________)。

二、甲方补偿乙方各项补偿补助费共计人民币：_________(￥_________)。

1、房屋装修补偿费为人民币：_________(￥_________)。

2、有线电视、电话等补助费为人民币：_________(￥_________)。

3、乙方承租办公、工厂、仓库建筑面积_________平方米，按7元/平方米;经营性店面_________平方米，按20元/平方米壹次计人民币：_________(￥_________)。

4、根据经营者在社会保障经办机构登记的职工_________人，本企业上年度职工平均工资_________元/人、月，给予经营者和职工六个月补偿，计人民币：_________(￥_________)。

5、根据经营者上年度月平均税后利润_________元，一次性给予经营者六个月经济补偿，计人民币：_________(￥_________)。

三、综合第一、二之款项，甲方应付给乙方人民币：_________(￥_________)。(详见补偿安置费用表)

四、乙方应在_________年_________月_________日搬迁完毕，并将原房屋及附属物完整地交给甲方拆除。甲方按《厦门市城市房屋拆迁管理规定》第四十八条规定给予乙方按被拆迁房屋建筑面积_________平方米以区位房屋补偿价的10%即：_________元/平方米，计人民币：_________(￥_________)作为搬迁奖励;逾期不搬迁的，取消奖励，甲方可依法申请强制执行，强制执行费用由乙方承担。

五、付款方式：本协议第三条款项于乙方搬迁完毕之日起七日内一次性付清。因甲方原因逾期支付的，甲方应按总金额每日万分之二支付违约金。

六、凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方协商不成的，按以下_________项方式解决争议：

1、提交厦门仲裁委员会按照该会现行仲裁规则进行仲裁;

2、向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、补充条款：_________

八、本协议一式柒份，甲方贰份，乙方壹份，实施拆迁单位贰份，市国土房产局贰份。

九、本协议自甲、乙双方签章之日起生效。

甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________

代表(签)：_________ 代表(签)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

签订地点：_________ 签订地点：________

甲方：××××有限公司(用工企业名称)

法定代表人：

委托代理人：

乙方：×××，系受害人×××之××(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工×××，因工作原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。×××于×××× 年××月××日生，供养亲属情况：

父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元;

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元;

三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元;

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×××元。

上述一、二、三、四项合计人民币×××元;

四、付款方式和付款时间;

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：(盖印)

委托代理人：

乙方：

××××年××月××日

甲方(单位)：_________________有限公司地址：________________

法定代表人：_________________

乙方(工人)：________________身份证号：_________________

乙方于_____年_____月_____日在甲方无纺布车间发生左手指压伤的工伤事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计17000元(大写：_________________人民币壹万柒仟圆整)一次性结清。

2、付款期限：甲方应在_____年_____月_____日之前通过现金方式支付上述款项。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章：_________________乙方签字：_________________

_____年_____月_____日

见证人：_________________