工伤赔偿声明书的范文(通用20篇)

甲方：__，男，_岁，住_ ，身份证号：_ 。

乙方：__，男，_岁，住_ ，身份证号：_ 。

乙方于 20__年 11 月 17日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写：人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币 元(大写： )。

3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元(大写： )。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，并放弃再提起仲裁及民事诉讼的权力。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章： 乙方签字：

时间： 时间：

见证人：

购房监护声明

声明人：

姓名        ，身份证号码        性别    ，民族    ，    年    月    日出生

住址：    省    市    区    路    小区    号楼    单元    室。

声明人      是被监护人       （性别：   ，身份证号码       ）的父（母）亲，声明人        与配偶       （性别：    ，身份证号码        ）欲给        （被监护人）购买位于        （房产的具体情况）的房产，因        （被监护人）是未成年人，需其法定监护人代为办理购房相关手续。

现声明人声明：本人系被监护人的法定监护人，自愿履行法定监护人责任。

本人保证上述声明内容完全真实，否则，自愿承担由此引起的一切法律责任与后果。本声明仅限于为（被监护人）购买上述房屋之用。

声明人（签字与按指模）：

年  月  日

注：

由于购房者系未成年人，根据民法的相关规定，需要其监护人代理未成年人签署购房合同，故需要其监护人出具该文本，证明其监护人身份，代为其履行购房行为。

原告河南__________啤酒厂，法定代表人：______________，住所地：_________________郑州市__________路_______________号。

被告张__________，男，汉族，19__________年__________月__________日出生，住址：_________________郑州市管城回族区__________路1__________号院_____号楼__________号。

原告不服郑州市劳动人事争议仲裁委员会于20__年09月25日所做的郑劳人仲案字[20__]04_____1号《仲裁裁决书》，特向贵院提起诉讼。

诉讼请求：_________________

1、判决原告与被告之间不存在劳动关系;

2、判决原告不应向被告支付违法解除劳动关系赔偿金、待岗工资和失业保险待遇损失。

3、判决原告不应为被告办理档案和社会保险关系转移手续。

4、依法判令本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：_________________

一、被告并非原告的员工，其与原告之间不存在劳动关系，仲裁机构认定被告于原告之间存在劳动关系属认定事实证据不足、严重错误。

1、被告在劳动仲裁阶段所提交的证据均证明其实际是在__________集团__________啤酒有限公司工作并与该公司签订了劳动合同，被告考勤及工资发放均在__________啤酒公司，与__________啤酒公司存在劳动关。关于__________集团__________啤酒有限公司与原告及__________啤酒集团有限公司之间的关系，仲裁机构已经查明：_________________即__________集团__________啤酒有限公司与原告均系__________啤酒集团有限公司的子公司。两者均系独立的企业法人，分别具备独立的劳动用工资格。

2、原告为被告缴纳社会保险费用的原因是基于原告与__________啤酒公司之间签订的《委托缴纳社会保险协议》。因为__________集团下属的子公司绝大多数都在郑州以外，部分员工的家在郑州市，因办理社保关系转移比较麻烦，为方便员工，__________集团协调原告接受被告所在公司的委托，以原告的名义为其部分员工办理了社保手续，在双方签署的《委托缴纳社会保险协议》中对此进行了明确说明，原告只负责接受被告所在公司的委托为其办理社保手续，实际上与其之间不存在任何关系。

根据劳动和社会保障部《关于确立劳动关系有关事项的通知》的精神，“一单位为某个人缴纳各项社会保险”是不存在书面劳动合同的情况下，确定该个人与单位之间存在劳动关系的参考条件之一，并非充分必要的条件，也就是说仅凭该单位为该个人缴纳了社会保险这一情况是不能够必然得出“双方存在劳动关系这一结论”的，也就是说依此认定双方之间存在劳动关系的证据是不足的，仲裁机构在原告能够提供书劳动合同及大量其他直接的证据证明被告与其他单位之间存在劳动关系的情况下，依然认定二者存在劳动关系，显然属于认定事实严重错误。

二、在原被告双方本就不存在劳动关系的前提下，仲裁机构裁决原告向被告支付违法解除劳动关系的赔偿金、待岗工资、失业保险待遇损失等，并裁决原告为被告办理档案和社会保险关系转移手续，缺乏事实及法律依据。

综上所述，原告与被告之间不存在劳动关系，不应向被告支付任何费用，请求贵院依法判如所请。

此致

郑州市管城回族区人民法院

具状人：_______________

年     月     日

甲方:________身份证号:________________

乙方:________________身份证号:________

就乙双方在甲方处工作期间不慎受伤事宜，经甲、乙双方充分协商，本着平等、自愿的原则，达成赔偿协议如下:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用，合计人民币________元(大写:________)。

2、上述款项当于乙方签字确认后先行支付________元，余款元待乙方提供甲方报保险所需的手续、证件及协助办理后一次性支付。

3、乙方须协助甲方向保险公司办理伤残保险金理赔手续，且基于甲方向乙方支付上述赔偿金，乙方将其在保险公司取得保险金的权利全部转让给甲方。工伤赔偿协议书范本。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方(盖章)签字:________乙方(手印)签字:________

________年________月________日________年________月________日

甲方：_______________公司

乙方：_______________身份证号：_______________

乙方委托代办人：_______________身份证号：_______________

为了解决乙方工伤事宜,根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议,劳动者可以与用人单位协商,也可以请第三方共同与用人单位协商,达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定,双方本着平等协商、互谅互让的原则,经充分协商达成协议如下：

一、乙方被甲方聘为职工,________年________月________日乙方在试用期工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费元、生活补助元、共计元,上述款项已由甲方全部支付。

二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

三、甲乙双方一致同意：由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间的各项补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的

一切费用及一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金等各项费用共计元整(大写);该款于本协议签订一日内一次性付清。

四、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系即为解除,双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷,因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

五、乙方领取上述各项款项后,乙方自愿放弃其他各项权利,关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕,以后互不相扰。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。

七、以上协议的达成,完全出于甲乙双方的自愿,是真实意思的表示,不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效,任何一方均不得以任何理由进行翻悔。本协议具有法律效力。

八、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字或盖章之日起生效。

甲方：_______________公司

________年________月________日

乙方：_______________

________年________月________日

乙方委托代办人：_______________

________年________月________日

乙方委托代办人：_______________

________年________月________日

甲方：_______________(公司)

乙方：_______________(员工)

乙方身份证号：_______________，应聘进入甲方公司任一职;于________年________月________日时，甲方与乙方协商一致，解除劳动关系，就甲方按照乙方工龄支付乙方经济补偿金一事上,现甲、乙双方基于平等、自愿的立场上，双方协商一致，达成协议如下：

甲方同意支付乙方经济补偿之日起，甲方应于________年________月________日前，支付乙方因甲、乙双方协商一致，解除劳动、保险关系的经济补偿金。

甲、乙双方同意，由甲方一次性支付乙方经济补偿金待遇;一次性经济补偿金共计人民币￥________________元整，从乙方签领该款时起，甲、乙双方解除劳动合同，终结劳动、保险关系。

乙方在签领上述一次性经济补偿金待遇以后，甲、乙双方解除劳动合同，终结劳动、保险关系;乙方同意不再以任何理由，向甲方提出因甲方违反劳动合同的经济补偿金要求及法律诉讼。

本协议经双方签字或盖章后生效，同时乙方确认甲方已结清乙方的所有工资及加班费。本协议一式三份，甲、乙双方各一份，劳动部门备存一份。

甲方：_______________乙方：_______________(指印)

________年________月________日

申请人：_________________，男，_________________年_________________月_________________日出生，汉族，北_________________区_________________公司职工，住_________________区_________________街道_________________楼_________________单元_________________号，电话：________________

被申请人：_______________有限责任公司

地址：________________区_________________街道_________________号

法定代表人：________________

职务：________________

电话：_________________

邮编：______________

申请事项和理由：

申请人_________________诉被申请人_________________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于_________________年_________________月_________________日已审理完结，下达了[_________________]_________________法民初字第_________________号民事判决书，并于_________________年_________________月_________________日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市_________________有限公司在本判决书生效后_________________日内赔偿给_________________工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计_________________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于_________________年_________________月_________________日以前归还的_________________万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

_________________区人民法院

申请人：_________________

_________________年_________________月_________________日

附件：_______________人民法院民事判决书1份

甲方：________市______工程有限公司

法定代表人：______________，职务：________

乙方：_________，________之父，身份证号码：_______________

___________，__________之母，身份证号码：_______________

乙方之子__________系甲方单位的工人，因工作原因于________年________月________日发生工伤事故，经抢救无效于________年________月________日死亡。__________，男，_____岁，身份证号码：_______________，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：___________，年龄：_____岁，出生日期：________年________月________日，家庭住址：__________;

母亲：___________，年龄：_____岁，出生日期：________年________月________日，家庭住址：__________。

为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

三、付款方式和付款时间

甲方于________年________月________日前支付乙方全部赔偿金________________元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，工伤事故死亡赔偿协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币________元(大写：________元整)作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天________元)、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方(盖章)：________________

乙方签字：________________

签订时间：________年________月________日

最新的城市工伤赔偿协议书

甲方：________________

性别：________出生年月：________________身份证码：________________

家庭住址：________________________电话：________________

乙方：________________公司住所地：________________________

法人代表：________________

鉴于甲方于________年________月________日在________工地由于违反安全操作规程导致受伤一事,依照国家有关法律及________地方法规等有关规定,双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是的精神,平等协商、互谅互让,依据《工伤保险条例》,达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认,乙方于________年________月________日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥________元,乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥________元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上,甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求,双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项,在本协议签定之日即付人民币;________年________月________日前付人民币;余款人民币于________年________月________日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项,甲方的银行账户为：________________.

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式贰份,双方各执壹份。

甲方(负责人)签字：________________ 乙方签字：________________

________年________月________日 ________年________月________日

案情简介：

张某于20xx年7月23日进入某公司工作，双方签订劳动合同。20xx年10月20日，张某在工作中不慎受伤，要求公司支付赔偿金未果后申请工伤鉴定。20xx年5月24日，经该市劳动和社会保障局认定为工伤。20xx年7月26日，张某被鉴定为伤残七级。但是双方在工伤认定作出前，20xx年3月1日达成赔偿协议签订《赔偿协议》，主要内容为：签订本协议后，公司一次性支付张某78000元，双方劳动关系、工伤保险关系终止。之后，双方未实际履行该协议。20xx年1月，张某向劳动争议仲裁委员会申请仲裁，要求公司支付各项工伤待遇共计135600元，仲裁委员会支持了张某的仲裁请求。公司不服诉至法院，法院判决驳回公司的诉讼请求。

本案分析：劳动者因工作遭受事故伤害的，经相关劳动部门认定为工伤的，有权利享受工伤保险待遇。如果劳动者受工伤后用人单位与劳动者私下达成赔偿协议，之后劳动者又就工伤保险待遇提起仲裁或诉讼，要求用人单位按照工伤保险待遇赔偿的，存在两种情形：

一、如果赔偿协议是在劳动者已认定工伤和评定伤残等级的情况下签订的，且不存在欺诈、胁迫或者乘人之危的情形，那么法院或仲裁机构应该尊重双方当事人的意思自治，认定协议有效。但是如果劳动者能举证证明该协议存在重大误解或显失公平等情形，符合合同变更或撤销情形的，法院或仲裁机构会根据实际情况变更或撤销该协议。

二、如果赔偿协议是在劳动者未经劳动行政部门认定工伤和评定伤残等级的情形下签订的，且劳动者实际所获补偿明显低于法定工伤保险待遇标准的，法院或仲裁机构会变更或撤销赔偿协议，或直接判决用人单位补足双方协议低于工伤保险待遇的差额部分。最高人民法院《关于贯彻执行〈民法通则〉若干问题的意见》第72条、第73条规定,对于显失公平的民事行为,当事人请求变更的,人民法院应当予以变更;当事人请求撤销的,人民法院可以酌情予以变更或者撤销。《合同法》第54条也规定,因重大误解订立的或在订立合同时显失公平的,合同当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更撤销。以及最高人民法院《关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》第20条规定:对于追索劳动报酬、养老金、医疗费及工伤保险待遇、经济补偿金及其他相关费用等案件,给付数额不当的,人民法院可以予以变更。所以,对于工伤“私了”的协议效力不可一概而论,劳动者有权利根据实际情况维护自身合法权益。

本案中张某系公司职工，其在工作中受伤已被认定为工伤，依法应当享受相应工伤待遇。双方虽然就工伤处理事宜虽已经达成了补偿协议，但公司并未按协议约定向张某支付相关补偿金，且所获补偿明显低于法定工伤保险待遇标准，所以张某的请求能够得到法院和仲裁机构的支持，得到双方协议低于工伤保险待遇的差额部分。

甲方(出卖人)：

乙方(买受人)：

鉴于：

1、__年______月______日，甲、乙双方共同签订了《北京市商品房预售合同》(合同编号：______)，乙方购买劲松路甲1号松华园小区住宅楼(都城心屿)，乙方已向甲方支付购房款人民币______元。

2、甲方应于__年10月31日前向乙方交付商品房。

3、松华园小区住宅楼工程逾期竣工，甲方未能按合同约定期限向乙方交付商品房。

4、乙方已收到甲方的《入住通知书》，甲方自__年5月20日起办理入住手续，乙方同意甲方的逾期交房违约金截止至__年5月19日。

5、乙方已于__年5月30日办理了入住手续，接收了商品房。

6、自__年11月1日起至__年5月19日止，甲方逾期交房201日，对照《北京市商品房预售合同》第十三条之约定，甲方按日计算向乙方支付全部已付款万分之四的违约金，甲方应向乙方支付逾期违约金人民币______元。

甲乙双方经协商，达成以下协议共同执行

一、甲方向乙方支付逾期交房违约金人民币______元，于__年______月______日前以现金方式一次付清。

二、乙方收到甲方支付的违约金给甲方开具收据。

三、乙方收到甲方支付违约金，视同甲方已履行违约赔偿责任，乙方不得再向甲方提出金钱给付主张或要求。

四、本协议自双方签字盖章之日起生效。

五、本协议一式三份，甲方持两份，乙方持一份，具有同等法律效力。

甲方：__________

乙方：__________

______________年______________月______________日

赔偿人：

被赔偿人：

__年__月__日，__在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，__由于骑着自行车看牛导致岔道，和__驾驶的摩托车相撞，致使__受伤。__被撞伤后立即被__送到__医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院__天后于__年__月__日好转出院

经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：

一、由__赔偿__各项医疗费(不包含前期住院已经支付给__的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额22138.30-已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额10769.15元;

二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，__不得再追究__的任何责任，放弃对赔偿人的诉权;

三、双方再无其他争议。

四、本交通事故协议书范文一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。

赔偿人：(签名)

被赔偿人：(签名)

工伤赔偿协议书

甲方(用人单位)：_________________

乙方(工人)：_________________，男，岁，身份证号：_________________

乙方于______________年_________月__________日在某工地施工时不慎发生伤害事故，。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币__________元(大写：_________________整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字：_________________乙方签字：_________________

日期：_________________日期：_________________

xx年xx月xx日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在xx镇xx村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至xx县医院紧急救治。住院期间，甲方妻子一直陪伴照顾。20xx年x月xx日，乙方治愈出院。双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费___x元，误工费xx元，镶牙费xx元，复查费xx元，合计___xx元。

三、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

甲方(签字)：

乙方(签字)：

年月日

甲方：__________

乙方：__________，(性别)____，(民族)_____________，身份证号码：_____________，系_________的_________(亲属关系)。

_________，于_______年____月____日在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。_________浩于____年____月____日出生，其供养亲属情况如下：

妻子：姓名_______年龄_______ 出生日期：__________，家庭住址：__________，身份证号码：______________

为妥善处理_________死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金，__________元人民币;

二、甲方愿一次性补偿乙方__________元人民币作为补助金;

三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助_________长女完成学业。

四、乙方保证于_____年____月____日前对____________遗体进行火葬。

五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就_________死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。

十、 本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。

甲 方：_______有限公司(盖章) 乙方：_____________(捺印)

日 期：______________________ 日期：_____________

编号：甲方：乾安县德誉仁房地产开发有限公司法人签公章：

法人身份证号： 联电话： 乙方(被拆迁人)： 联系电话： 身份证号：

根据中华人民共和国务院令第590号《国有土地上房屋征收与补偿条例》和《松原城市房屋拆迁管理办法》规定，甲方和乙方在平等、自愿、协商一致的基础上，就房屋征收与补偿安置达成如下协议：

第一条：被征收房屋基本概况

乙方房屋位于鸣凤大街46委，砖瓦结构，建筑面积 ㎡，《土地使用证》姓名： 证号：，土地面积：㎡，《房屋产权证》姓名：，证号：。其被拆迁房屋内水、电、有钱、电话、电表、无线网络，取暖等设施齐全。

第二条：补偿方式

乙方自愿选择产权调换方式进行补偿。

一、房屋产权调换：

甲方将座落在祥瑞家园的2套新建楼房作为与乙方产权调换的房屋。

1、住宅楼位于祥瑞家园6号楼东数1单元401室(边楼楼)房屋的总楼层数为六屋，户型为一梯两户，房屋朝南，房屋号：建筑面积85平方米。

2、住宅楼位于祥瑞家园4号楼，一层西数第四门，南北通透，建筑面积78平方米。

二、回迁楼房标准

回迁楼房标准为：框架毛坯楼，楼层为一梯两户，户内水电预留入户接头，供暖设施齐全，楼宇门，防盗门，水表，电表，闭路，光纤入户，热能表，燃气符合各项材料及安装费用均由甲方负责，供、排水、供电，供暖入网以及入住费也均由甲方负责。

第三条：产权调换房屋交付时间

1、甲方保证在自征收之日起在20__提12月31日前将产权调换房屋交付给乙方。

2、甲方必须在房屋回迁入住12个月内把每房屋《房屋产权证》办理完毕交与乙方。

第四条：违约责任

1、因甲方责任，未按时交付产权调换的新楼房，自逾期之起，甲方应按100元/天的违约金补偿给乙方。

2、若甲方责任，户型改变，甲方赔偿给乙5000元/平违约金。

第六条：特殊约定

协议未尽事项，经双方约定后，签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

本协议一式五份，甲乙双方各执一份，城建一份，拆迁办一份，存档一份。

甲方代表：乾安县德誉仁房地产开发有限公司

乙方代表(持证人)：

签于年 月 时分 日

补充协议

甲方法人：乾安县德誉仁房地产开发有限公司

补拆迁人(乙方)：

经甲乙双方友好协商达成一致，按照甲乙双方20__年月日签定的《房屋征收补偿协议书》约定。

一、补偿款

1.甲方先将“祥瑞家园”4号楼一层东边数第四个门(78平方米)南北通透的住宅楼回迁登记给乙方，作为回迁补偿款抵押楼(因甲方当时现金紧张)。甲方在20__年10月31日前把二十万现金交给乙方，甲方将此楼收回。其他两套回迁补偿楼不变。逾期甲方未履行约定，抵押楼所有权归属乙方。

2.甲乙双方约定：甲方另在20__年4月26日之前将叁拾万元现金作为补偿款交予乙方，同时乙方搬家，将现有实际使用的房屋及土地面积一并交由甲方接管。

二：差额结算

新楼房回迁面积，由于拆迁人(甲方)原因造成的涨出多余面积，乙方不负任何责任，并不交纳任何费用。少于回迁面积3平方米之外的部分，甲方按市场价每平方米2倍的价格补偿给乙方。

三：违约责任

为了约束甲方按时办理《房屋产权证》，甲乙双方约定，甲方以“祥瑞家园4号楼一单元1702室，面积54平方米的住宅楼做抵押。甲方如按时办理产权证，乙方无条件还抵押楼给甲方。如果甲方未按时办理产权证，抵押楼便归乙方所有。

四、费

1、所有回迁楼入住费以及当年物业费均由甲方负责。乙方在甲方处领取入住钥匙时，不交任何费用。

2、在办理回迁所有楼房的《产权证》时，所需的税、费伍仟元以内由乙方负责，多出部分皆由甲方负责。

此协议一式两份，甲乙双方各执一份。如有违约，将承担法律责任。

甲方：乾安县德誉仁房地产开发有限公司

法人代表： 乙方(被拆迁人)：

年 月 日

甲方：____________

乙方：____________

双方协商一致,现_____________(甲方)与_____________(乙方)就此交通事故赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、精神抚慰金等合计_____________元。

二、付款时间及办法：

三、上述费用支付给乙方后,由乙方内部自行安排分配处理,其分配处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

甲方：___________

乙方：___________

____年____月____日

请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，琢__________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________职务：_________________

请求事项： 请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：_

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

附：_________________相关证据材料

申请人(签字)：_________________

_____________年__________月__________日

甲方：______________身份证号：_____________

乙方：_____________身份证号：______________

就乙双方在甲方处工作期间不慎受伤事宜，经甲、乙双方充分协商，本着平等、自愿的原则，达成赔偿协议如下：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用，合计人民币_____________元(大写：______________)。

2、上述款项当于乙方签字确认后先行支付_____________元，余款元待乙方提供甲方报保险所需的手续、证件及协助办理后一次性支付。

3、乙方须协助甲方向保险公司办理伤残保险金理赔手续，且基于甲方向乙方支付上述赔偿金，乙方将其在保险公司取得保险金的权利全部转让给甲方。工伤赔偿协议书范本。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方： ___________

乙方： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

2019年工伤保险工作总结

篇一：2019年工伤保险工作总结

一、目标完成

1、确保了全旗4553名离退休人员、689名遗属人员和7188名享受待遇农牧民的养老金按时足额发放，截止年末共发放养老金8099万元(其中职工养老保险金支出6599万元、农保养老金支出1500万元)，化发放率达100%，。

2、养老保险参保人数达24874人，其中职工20321人，离退休人员4553人，比去年净增1720人，完成市级下达全年1700人任务的101%。

3、医疗保险参保人数达25227人，比去年净增1120人，完成市级下达全年1100人任务的102%。其中农民工参加医疗保险1363人，比去年净增705人，完成市级下达700人任务的101%。

4、工伤保险参保人数达18175人(其中高危行业有40个3984人参保)，比去年净增2175人，完成市级下达全年2019人任务的109%。

5、保险参保人数达15120人，比去年净增416人，完成市级下达全年320人任务的130%。

6、农保新增14691人，达到43016人，完成旗政府下达任务的293%。

7、社会保险费收缴17872万元，其中职工养老保险收缴8319万元、养老保险收缴6100万元、职工医疗保险收缴2827万元，工伤保险收缴603万元，生育保险收缴23万元。共支出11386万元，其中城保支出9886万元，农保支出1500万元。社保基金累计积累2.9亿元，其中城保积累7694 万元，农保积累2.1亿元。

8、全旗已有15248名城镇居民参加了居民医疗保险，其中成人2882人、学生12366人，收缴医保基金35万元，共为9名住院患者支付医药费1.1 万元。

二、工作和效果

(一)狠抓扩面收缴工作

扩面收缴是社保工作的线，为此我们积极采取各种措施，努力做好扩面续保工作，做到应扩尽扩、应收尽收、颗粒归仓。首先，建立扩面征缴制，层层分解指标，人人落实任务，全局上下从股到所到中心，人人都有扩面任务，并做到奖罚分明，有效地调动了职工的扩面续保积极性，形成了一种“链条”式的扩面征缴工作局面。其次，通过收取利息的形式促进扩面续保，对不能按时缴费的中断人员，在补齐原来欠费的同时，收取利息，长不缴费，利息就越多，再加上新软件的使用，利息将利滚利，更加增多。对此，我们通过电视报纸等媒体，加大了这方面的宣传，从而使大部分断保人员补齐了欠费。再次，建立专职的基金征缴大队，具体负责养老保险、医疗保险、工伤保险、生育保险基金收缴催缴工作，确保各项基金及时足额到位。另外，采取灵活措施，根据任务进度，施以阶段性目标，严格处罚，促进工作。

通过以上措施，今年又有8个新成立的单位142人纳入参保范围，个体户参保1432人，断保职工续保率达到97%以上。共收缴社保基金17872万元，共支出社保基金 11386万元(其中城保支出9886万元，农保支出1500万元)，社会化发放率达100%。由于我旗社会保险工作思超前、发展迅速、体系健全、成果显著，在自治区、国家影响很大，年初我旗被自治区确定为中瑞社会保障子项目示范旗， 8月1日，自治区、市两级项目组来我旗检查项目区工作，对我旗项目区工作开展情况非常满意，尤其是对我旗社保工作在体系建设、模式构建、制度创新、难点突破等方面了高度。4月份我旗又被列入全国农村牧区养老保险重点县。8月21日，国家社保中心主任孟昭喜、自治区和社会保障厅厅长冀秉峰一行来我旗视察社会保险工作，对我旗的社会保险工作给予了高度评价。

(二)加强社会保险稽核

为了堵塞基金跑冒滴漏，今年我们在做好对重点对象日常探望监控工作的同时，6月份开始进行了一年一度的集中认证工作，利用指纹验证系统，对离退休人员、工伤残人员、二等乙级以上伤残革命军人、遗属人员共5552人进行了认证，认证率达100%，重点对象平时探望率达100%，共查出132人死亡，未发生冒领现象。10月份开始，利用三个月的时间对所有参保单位的缴费基数进行了实地稽核，稽核率达100%。为了有效堵塞诈骗医药费现象，我们加强了对医疗、工伤医药费的稽查力度，严格住院登记审批，建立查房制度，做到逢住必查，逢住必回查，并严格审核报销程序，从而使诈骗医药费现象无空可钻。由于监控措施得力，无一例诈骗保现象发生。

(三)进一步提高社会化管理服务平

今年我们在不断提高3个中心和14个社保所的管理服务水平，在等重大节日继续组织包括享受农保待遇农牧民在内的所有离退休人员开展各种赛事，丰富离退休人员的外，加强了对参保对象的服务，为了让参保者能够方便快捷地了解社保政策，查询自己的养老保险缴费情况，了解用人单位是否按时足额为自己缴纳养老保险费，社会保险局建立了服务网站，设立了政策法规、办事指南、政策解答、视频新闻等栏目，公开了各股室职能职责、工作流程和电话，并在本局服务网站建立了养老保险个人帐户缴费信息查询系统，凡参保者打开敖汉旗社会保险局服务网站，进入个人帐户查询系统，输入自己的身份证号码或养老保险个人编号就可查询到自己的养老保险缴费和记帐情况。实现了个人帐户管理工作透明化、公开化。

(四)做好城镇居民医疗保险启动开展工作

按照上级的有关规定，3月份社保局对城镇居民医疗保险应参保人数进行了摸底。 6月份做好了启动的全面准备工作，专门成立了城镇居民医疗保险股，配备了工作人员，配齐办公设施设备，实现办公管理手段现代化、信息网络化。按照《赤峰市城镇居民基本医疗保险试行办法》，结合我旗的实际，制定出台了《敖汉旗城镇居民基本医疗保险细则(试行)》，同时做好与财政、民政、教育、残联等部门的协调配合工作。8月份，正式步入开展阶段，对居民医保政策通过各种新闻媒体，采取散发传单、张贴、悬挂横幅等形式进行了广泛宣传，做到了家喻户晓、人人皆知。今年全旗已有15248人(其中成人2882人、学生12366人)参保登记缴费。2019年收缴医保基金35万元，共为9名居民支付医药费1.1万元。

(五)严格抓好社保基金管理工作

为确保我旗社保基金完整、合理使用和有效运转。严格了工作制度和工作流程，结合劳动保障部、自治区、赤峰市的有关规定，制定了我旗社会保险经办机构内部控制管理制度，规范了各股室职能职责，细化了各股室工作流程，并建立了检查监督制度，从而使社会保险从参保、登记、缴费、建帐、运营、管理等整个收支运转全过程都建立在全面监控之中，实行双人双控，严格内部审计对帐制度， 4月份我们对全旗各发放点的发放情况进行了一次全面排查清理，对一年以上积压的养老金全部清回入户，有效杜绝了发放点挤占挪用发放基金的现象。未出现一例违规违纪、挤占挪用现象。由于我旗社保基金管理到位，措施得力，效果明显，3月20日，市审计局局长徐连生在全市审计工作上，对敖汉社保基金管理使用给予了充分肯定。

(六)认真做好个人帐户管理工作

为了更好地维护广大参保人员的合法权益，实现养老保险工作的规范化、精细化管理，按照国家、自治区、赤峰市的要求，对我旗企业职工基本养老保险个人帐户情况进行一次全面的自查，做到不留死角，不留隐患，全面梳理了个人账户管理工作存在的问题和原因，并对发现的问题进行了纠正，夯实了管理基础，提高了个人帐户管理质量。为确保此项工作取得实效，我旗社保局专门成立了以局长为组长，分管领导为副组长，相关股室负责人为成员的自查工作领导小组，下设数据信息工作小组和文字工作小组，全面负责清查工作，形成了一级抓一级，层层抓落实的工作机制。并确定5月15日——6月10日为自查阶段，6月10日——6月30日为整改阶段。同时搞好政策，使人员切实学深吃透，保证工作有序开展。通过整改，更新使用了新的软件，个人信息完整率提高了15%，准确率提高了8%，记帐率提高了10%，及时率提高了12%。消除了重复建户和人户分离等现象。解决了记帐不及时、人员转移变更不及时、对账方式单一、账户信息不全等问题。

(七)建立了乡镇社保所与局机关联网办公

8月份，政府投入40多万元资金优化了社保局办公管理软件，集中采购了微机、打印机、扫描仪等设备，建立了乡镇社保所与局机关联网办公，参保登记、收缴保费、生存认证等工作手续可就地办理，各项数据利用网络传输，实现了办公管理手段现代化、科学化、网络化，简化了办事程序，提高了工作效率。

三、存在的主要问题

1、城镇居民医保工作开展难。

由于有关部门配合不力，参保登记不及时，导致居民医保开展难度加大。

2、养老保险、医疗保险、工伤保险、生育保险参保扩面难问题。

按照自治区内政发(2019 )221号文件要求，将所有非公有制企业、私营企业、外商投资企业等全部纳入社会保险范围，但由于政府的特殊政策，导致招商引资企业不能及时参加社会保险。

篇二：2019年工伤保险工作总结

2019年我们认真落实全市人力资源和社会保障工作会议部署，坚持以人为本、和谐发展为主线，以巩固和扩大工伤保险覆盖面为重点，切实加强自身建设努力提高保障水平，全面完成各项目标任务，促进了我区工伤保险事业又好又快的发展。

一、目标任务完成情况

全年新增参保人数4186人，完成年度任务的233%，征缴工伤保险基金371万元，完成年度任务的133%，全年支出工伤保险基金259万元，基金滚存结余470万元。

二、工作开展情况

(一)征缴扩面工作稳步推进

今年来我们采取三项措施强化征缴扩面。一是明确工作目标。我们根据上级下达的工伤保险扩面征缴目标，按照市级统筹管理考核体系的要求，制定了《鹤城区工伤保险管理中心人员考核实施细则》明确了每个股室、每个工作人员的任务和职责，量化标准，奖罚分明。二是突出重点加强征缴，今年我们继续把行政机关和事业单位工作人员参加工伤保险工作做为征缴的重点来抓落实，积极与财政部门衔接，做到工伤保险基金代扣到位。三是加大宣传，促进扩面。我们以贯彻落实《社会保险法》和修改后的《工伤保险条例》为契机，分别在7月、10月举办了两期“一法一条例”培训班，并印刷了份工伤保险及安全生产挂图等宣传资料，对工伤保险新政策进行了及时宣传，全力开展工伤保险扩面工作。

(二)基金收支运行安全规范

今年是市级工伤保险实施统筹管理的第一年。我们进一步加大工作力度，优化服务措施。在全面开展基金征缴工作的同时严格基金监管力度，确保基金运行安全有序。一是进一步完善基金监管制度。严格执行工伤保险基金财务制度，切实加强基金年度预算与决算工作，严格收支两条线管理办法。认真贯彻工伤保险政策法规，切实规范工伤保险基金部分支出项目管理，严格实行预算控制，严格管理使用项目，严格执行审批程序，严格开展专项检查。二是切实加强内控管理。认真执行劳动保障部《社会保险经办机构内部控制暂行办法》，切实做好了组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息控制等项工作。三是加强基金稽核工作。我们将优势企业和民营企业作为稽核重点。延伸稽核范围，加强征缴稽核，夯实缴费基数，确保应收尽收。加强待遇稽核，有效防止虚报冒领工伤保险基金现象发生。四是强化待遇支付管理重点，维护工伤职工利益。依法给付工伤保险待遇，坚决做到足额、及时。重点抓好了交通事故、人身伤害事故“全额赔偿”政策的落实、长期待遇社会化发放、农民工待遇一次性发放等项工作，切实落实工伤保险惠民政策。同时加强待遇支付管理。完善待遇支付制度，规范待遇支付环节，加强对非足额缴费单位、无故停保单位工伤保险待遇的支付管理工伤保险工作总结(三)认真开展老工伤人员纳入统筹管理工作

按照国务院的决定，2019年将分步实施国有、集体企业老工伤人员纳入工伤保险统筹管理工作。人社部发[2019]10号文件下发后，我们在去年调查摸底的基础上继续做好各项基础准备工作，对全区234名老工伤人员进行了逐一分类分批测算，并做好工作方案，积极向政府汇报，争取配套专项资金，确保这项工作在年底前完成。

(四)经办能力进一步增强

面对工伤保险任务重、压力大、挑战多、要求高的现状，为全面完成好各项目标任务，提高服务效能，我们采取了四项措施来加强行政效能的提升。一是继续抓好“创先争优”和“优质服务窗口”行动，增强全中心的凝聚力和执行力。二是抓好制度建设。结合贯彻落实《社会保险法》和新《工伤保险条例》进一步完善和简化工作流程对工伤参保登记、人员异动、待遇给付、工伤医疗工作程序进行了全面的整理，使之做到简单、便捷、明了。三是抓好网络平台建设。积极争取领导和上级部门的支持，截止到11月底，人员数据信息已接入市级工伤统筹管理系统，待遇支付审核、基金财务管理结算也将从2019年1月起开通，经办服务条件和服务手段得到了新的提升。四是抓好廉政建设。一方面加强内部管理和健全内部监督机制，建立健全工保内控制度，严格执行基金财务管理制度;另一方面我们自觉接受财政、审计、社会舆论及群众监督，认真落实党风廉政建设和反腐倡廉工作的各项规定。没有发生任何违规违纪行为。

三、存在问题

一是辖区内个体工商户雇工参保工作力度不大。二是经办机构基础建设滞后，工作条件亟待改善。

四、明年工作重点

(一)继续扩大工伤保险覆盖面;一是全面推进辖区内商服企业、个体工商户参加工伤保险工作;二是加大对未纳入财政代扣的自收自支、差额拨款事业单位工伤保险基金的征缴力度;三是进一步完善财政代扣代缴制度，做到基金应收尽收。

(二)加大老工伤统筹工作力度;为解决我区老工伤人员纳入工伤保险统筹管理后出现的缺口，我们将积极争取政府把配套专项资金列入财政预算，以确保老工伤人员纳入工伤保险统筹管理工作的正常开展。

(三)切实落实工伤保险待遇。新《工伤保险条例》增加了基金支出项目。也大幅提高了工伤保险待遇，为此在抓好征缴的基础上加强待遇支付管理，依法核定待遇资格，维护工伤职工的合法利益。

甲方：________

乙方：_________

___受雇在甲方船上务工，__年七月_日不慎意外死亡。乙方系死者___的直系亲属。甲乙双方就死者___的善后事宜经协商一致，自愿达成条款如下：

一、甲方愿意一次性支付给乙方死亡赔偿金、被扶养人生活费等等共计人民币______万元整(￥:______元)，乙方同意接受上述赔偿款额;

二、甲方将上述______万元整(￥:______元)于本协议签订后__日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为：。_____________________________________________;

三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关;

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何人就此事保证不以任何形式、任何理由就某某死亡一事向甲方要求其他任何费用;

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任;

六、本协议为一次性终结处理协议;

七、本协议自甲乙双方签字后生效;

本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份。

甲方： 乙方：

____年_月_日