工伤赔偿声明书的范文(通用20篇)

甲方：_______身份证号：_______

乙方：_______身份证号：_______

乙方系甲方雇佣的工人，_______年_______月_______日下午，乙方在甲方承包的工地干活过程中不慎受伤，乙方受伤入院。现双方在平等、自愿的.基础上，就乙方相关赔偿事宜达成协议如下：

一、截止本协议签订之日，乙方所有的医疗费用甲方已全部垫付、给付完毕，乙方已出院，不拖欠医院任何费用，再发生任何住院费用与甲方无关。乙方在甲方工作期间所得(工资)已结清。

二、乙方住院期间，由甲方人员全程护理，住院期间乙方及家属生活费用均由甲方承担，乙方不再向甲方主张住院期间护理费、住院伙食补助及营养费等。

三、扣除甲方已给付完毕的医疗费用之外，甲方再另行赔偿乙方(大写：_______)。此费用包括但不限于伤残赔偿金、误工费、交通费、营养费、出院后护理费、后续治疗费(二次手术费及因此产生的相关所有费用)等所有依据法律应当赔偿或给付的项目。乙方日后再出现任何问题或后果，与甲方无关，不得再向甲方主张任何赔偿或权益。

四、乙方所有门诊、住院收据、病志及所有相关收据等所有材料交给甲方，甲方投保的保险理赔款全部由甲方领取和取得，乙方不得主张相关款项所有权。

五、本协议签字之时，甲方先给付元(大写：_______)，不需乙方出具收据;余下元(大写：_______)于年月底前一次付清，由乙方向甲方出具收据。

六、乙方对赔偿数额及项目已充分理解，并不存在重大误解及受欺骗、胁迫、乘人之危等情形;双方之间因此事产生的所有问题已全部了结。

七、乙方承诺绝不反悔，保证不得向任何部门及机关投诉，也不得向人民法院另行提起诉讼。

八、本协议双方签字即生效。协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方：_______

乙方：_______

乙方家属：_______

日期：__年__月__日

甲方：××××有限公司(用工企业名称)

法定代表人：

委托代理人：

乙方：×××，系受害人×××之××(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工×××，因工作原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。×××于×××× 年××月××日生，供养亲属情况：

父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元;

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元;

三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元;

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×××元。

上述一、二、三、四项合计人民币×××元;

四、付款方式和付款时间;

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：(盖印)

委托代理人：

乙方：

××××年××月××日

安徽代表团 童海保

议案主题:我国宪法确立的社会保障制度。然而几十年来立法跟进缓慢，社会保障法律制度建设仍不尽完善，建议全国人大制定社会保障基本法，建立健全与中国国情相适应的社会保障法律体系。

一、案由

我国现阶段社会处在发展变革之中，由于经济体制转型，原有的社会问题依然存在，新的社会问题如阶层分化、老龄化、贫富分化、看病难、失业等社会风险又日渐突出，国民对社会保障法制化的需求也日益迫切。但现有的法律保障制度尚不健全，主要依靠行政规定，立法进展缓慢，国家缺少完整的社会保障法律体系。我国宪法规定的社会保障制度所面临的一系列实际问题缺少有力的法律支持，根本大法缺少相应的基本法配套实施。制定社会保障基本法是 关乎国运，惠及子孙 的大事。

(一)世界发达国家社会保障立法的现状。

当今世界发达国家和一些发展中国家，都很重视社会保障立法。工业革命发源地的英国，早在1601年就颁布了《济贫法》，实施以救济贫民、失业者为主的社会保障制度，20世纪初又制定了《老年赡养法》、《国民保险法》等一系列法案，并于x年合并为《社会保障法》。美国的罗斯福总统于x年就签署了《社会保障法》，主要内容包括社会保险、公共补助、儿童保健和福利服务四类，后经多次修正，又解决了老年和失业保障问题，形成系统的社会保障法律制度，保障项目达300多个。而我国的社会保障立法，特别是制定基本法，比世界发达国家落后了半个多世纪至几个世纪。我国新宪法自1982年实施以来，至今几十年没有一部综合的社会保障法，仅在20世纪90年代制定了《残疾人保障法》、《未成年保护法》、《妇女权益保障法》、《老年人权益保障法》、《劳动法》等少量法律规范，且保障力度不足，缺乏可操作性。而居于社会保障核心地位的社会保险法律制度仍显空白，现行的《保险法》社会保障功能弱化，属于民商法体例。随着我国国际地位的升高，尤其是考虑到我国对发展中国家的影响作用，我们确有必要拉近立法差距，制定一部较系统的、适应中国国情的社会保障基本法。

(二)我国社会保障立法的现状。

目前，我国尚无一部综合的社会保障法律规范，立法进程缓慢，现行的法律法规存在缺陷日益明显。

一是少而零散不成体系。现行的法律法规中全国人大及其常委会立法的甚少，且其内容并非主要适用于社会操作性层面。由国务院颁布的行政法规也不多，大多是相关部委颁布的各种规章，往往以 规定 、 试行 、 决定 、 意见 、 通知 、 暂行办法 等形式出现，而地方行政规定基本都是以 红头文件 形式发布，不仅层次偏低，与社会保障的法律地位不相符合，而且比较分散，体系不健全，部门利益和地方利益的色彩较浓，各人自扫门前雪，也就谈不上正确统一实施。

二是社会保障发展不平衡。首先是城乡发展不平衡，我国长期存在的城乡二元经济结构，造成城乡收入中城镇的 高福利 与农村的 负福利 的反差，农村社会保障除传统的社会救助、优抚保障外，其他社会保障基本全无，至今仍未建立真正意义上的农村社会保障制度，农民承担天灾人祸的能力难以乐观，有的甚至弱不禁风。其次是社会保障补助支出不平衡，根据国家统计年鉴中的数据资料计算，从社会保障补助支出占财政支出的比重来看，全国为5.29%，各地区则从1-14%分布，悬殊较大;从财政社会保障支出占财政支出比重来看，全国为11.47%，各地区在3-25%之间分布，差距更明显。再次是保障标准不平衡，存在着保障标准高低并存的现象。北京、上海、广州、深圳等发达地区最低生活保障标准在300元以上，而有些地方则不足100元，城市居民最低生活保障制度存在较大的地区差异。农村则只能靠家庭养老、土地养老、储蓄养老、互助养老，保障系数脆弱。

三是社会保障管理体制不顺。城镇和农村的养老保险、医疗保险、救灾救济等分属劳动和社会保障部门、卫生行政部门、民政部门管理，相互之间的资金无法进行统筹协调，且统筹层次较低，仅养老保险在部分地区实行省级统筹，其他保障项目基本都是市(地)级统筹，甚至一些项目仅处于县级统筹层次，出现少部分地区保障有余，大部分地区都保障无力的状况，严重制约了资金的协调平衡。

四是社会保障资金管理混乱。由于没有严格的法律制度保障，劳动和社会保障部门及其他管理部门在资金管理上较为混乱， 靠山吃山，靠水吃水， 以权谋私的腐败现象屡屡发生。有的贪污、挪用数额巨大;有的动用资金赌博甚至出境赌博;有的转移资金，投资生财，出现亏损，无法挽回;有的虚报冒领，层层克扣。真正到受救助者手中的往往是廖廖无几，甚至空有其名，而受救助者还蒙在鼓里，以致本来就很有限的社会保障资金失去保障作用。现行的社会保障法规存在的立法缺陷及其产生的负作用，必须尽快解决，建立健全社会保障法律体系。

(三)我国制定社会保障基本法的条件已基本成熟。

我国宪法第四十五条规定， 中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。 该条第二、第三款还规定了对残废军人、烈军属和盲、聋、哑及其他有残疾的公民的社会保障。党的xx大报告也指出， 建立健全同经济发展水平相适应的社会保障体系，是社会稳定和国家长治久安的重要保证。 早在1962年，我国的 七五 计划中就明确提出社会保障体系主要包括社会保险、社会救济、社会福利、社会互助、优抚安置等项目，对社会保障制度的内容作出准确概括。我国的社会保障立法依据充分、有力，经过几十年的努力，立法条件也基本成熟。

一是现行法律法规奠定了立法基础。现行的法律规范虽然量少面窄，却对残疾人、未成年人、老年人等特殊群体建立了社会保障法律制度，并正在建立由国家、单位、劳动者三方共同负担的养老保险制度、职工基本医疗保险制度。大量的行政法规及地方的政策性规定，实施中既积累了经验，也发现了存在问题。这些为国家制定综合的社会保障基本法创造了有利条件。

二是国家正在努力实现社会保障制度的三个转变。社会保障模式由 国家型 向 保险型 转变;社会保障基金筹集模式由 现收现付制 向 国家积累制 转变;社会救济由被动式向积极推进式的 再就业 工程转变。实现三个转变的过程，也就是我国社会保障立法的发展过程，为制定较合理的基本法提供了有力条件。

三是社会保障制度的义务主体形成多元结构。我国虽是一个人口众多、生产力水平不高的发展中国家，但实行改革开放、搞活经济以来，我国的经济建设连续几十年保持了快速发展势头，在世界各国中鲜为少见，我国的经济实力和综合国力已今非昔比，发展经济促进立法，加强立法保障经济发展是相辅相成的。更何况我国的社会保障制度，在实践中已形成义务主体多元结构，国家不是惟一的义务主体，处于主要义务人地位，企事业单位、雇主和劳动者都是义务主体，获得保障的公民权利与义务是相统一的。义务主体的多元化，为建立适应中国国情的社会保障法律制度开辟了途径。

二、建议

我国宪法确立的社会保障制度，至今尚未建立真正意义上的法律保障制度，现行的法律法规体系不健全，立法不规范，内容不统一协调，难以适应市场经济体制下的各种社会风险问题，特建议全国人大制定综合性的社会保障基本法，并逐步建立健全社会保障法律体系。

(一)立法形式。以制定《中华人民共和国社会保障基本法》的形式，明确规定我国社会保障法律制度的基本原则、项目内容、运行规则、适用范围、筹资方式、管理体制、管理机构、监督机制、纠纷裁处、诉讼程序、法律责任等方面内容。

(二)立法规划。由于我国各地区的经济发展和社会保障制度发展不平衡，应立足于全国一盘棋的思想规划立法，哪些法律需要立即制定、哪些现有法律法规应当完善、哪些地方性法规应当清理、哪些应当通过政策来调节、哪些问题应当授权地方政府等，需要通盘考虑。制定基本法统一各单项法律法规，逐步制定社会保险法、社会救助法、社会福利(优抚)法、社会保障基金法、社会保障争议程序法，并修订完善现有的其他保障法。然后授权国务院及有关部委、地方人大和政府，制定具体的实施细则或者其他配套实施的规定，以建立健全中国特色的社会保障法律体系。

(三)保障基金。社会保障基金是社会保障法律制度的支柱，应借鉴世界各国的经验，建立起广覆盖、多支柱，自保公助型或民办公助型的保障基金。基本法宜突出以下重点环节:一是规范社会保险费的征缴管理办法，真正建立起 税务征收、财政补助、社保审核、银行发行、审计监督 的新型社会保险基金，一律按列入成本、费用的全部工资及企业所得税应税额核定企业缴费基数，按个人所得税应税额核定个人缴费基数，加大清欠力度，对于有意拖欠行为，应从银行帐户强行划拨并加大滞纳金比例，确保不发生新的欠费。二是强化社会保障基金的管理机制，设立收、管、支相对分离的职能机构，把基金运营职能从基金管理机构中分离出来，由独立的、市场化营运的、符合条件的银行、保险公司、基金会等作为基金的营运机构，使社会保障基金征缴权、保管权、营运权、发放权分属不同机构，相互制约监督。三是健全社会保障基金的监督机制，建立社会保障机构的内部监督、监察监督、审计监督、司法监督和社会监督相结合的监督机制，实行社会保障基金定期审计并向人大报告和向社会公开、公示制度，遏制社会保障基金管理发放中腐败现象发生。

(四)农村社保。目前，我国社会保障制度最薄弱的一面是农村社保，基本法应设专章保障农民 生有所养、老有所靠、病有所医、残有所助、灾有所救、育有所教 的需求。农村社保目前亟需解决的主要问题:一是缩小城乡和地区差距，合理界定发达地区、中部地区、西部地区农民最低生活保障对象和保障标准，按各地区经济发展水平、物价水平、消费水平和财政承受能力，建立与城镇相近的社会保障制度。二是建立医疗和灾情保障制度，按照 自愿量力、因地制约、民办公助、共济受益 的原则，建立覆盖全体农民的以政府补助为主、农民自筹为辅的新型农村合作医疗制度和以政府补助与社会帮助相结合的社会救济救灾制度。三是建立社会养老保险制度，转变传统的家庭养老为家庭与社会养老并举，把增强土地养老能力与发展土地外养老保障结合起来，并建立农民工养老保险制度，把企业、雇主必须及时、足额为员工缴纳养老保险金列入劳动合同必载条款，在法律上明确规定 谁用工、谁养老 的权利义务关系(也应包括城镇职工)。四是建立社会保险转移制度，将进城务工人员纳入城镇职工社会保险体系，当地们回到农村时自然转移到当地农村社会保险体系。

(五)失业保障。目前，城镇城工下岗的失业保障成为社会关注的热点问题。在各国的失业保险制度中大都对享受失业保险金规定了严格的限制条件， 非因本人原因导致失业 是大多数国家的共同规定。基本法应明确失业保障的范围，对无端挑剔就业岗位或惰性的无业人员作出必要的限制，并不宜片面强调政府为失业者提供基本生活保障，更应该为每一个具有劳动愿望与劳动能力的人提供再就业的制度保证，按照 大市场、小政府 的理念，改善就业机制，拓宽就业门路，增加就业机会，把失业保障与再就业工程紧密结合起来。

案 由：解决农村中小学实际困难

提案 人：

发布日期：x年4月24日

内 容：

近几年来，我县抓住校安工程和危房改造工程建设的契机，农村中小学硬件条件大为改观，校园面貌焕然一新。然而有限的公用经费无法保证学校的正常运转，大部分中小学校又产生了新的债务，学校的持续发展受到了严重的阻碍。造成当前中小学校债务的主要原因有：(一)校安工程的许多附加工程、辅助设备都由学校自行解决。(二)学生营养餐实施后，工人工资进一步增多，临代人员工资也成为学校一大债务负担。(三)水电费负担沉重。农村中小学水是路老化、浪费严重，也存在较大的安全隐患，学校维修费用增加。

综上所述，当前农村中小学在发展过程中面临着一些急需解决的困难，特建议：

1、加大教育经费投入力度，尤其针对农村中小学

2、科学有效使用，解决当前实际困难

(1)投入专项资金，解决农村中小学临代人员工资(根据学校规模、学生数核发)

(2)投入专项资金，逐步对农村中小学校水、电路进行改造。

甲方：____________有限公司，统一社会信用代码：_______________，住址：____________________，法定代表人：_______________，职务：______________，电话：_______________。

乙方：_______________，男，______族，身份证号：_______________，住址：__________ ，电话：__________ 。

乙方在甲方处工作，20__年1月8日乙方因工作原因受伤，导致 ，未进行伤残鉴定，事发后甲方已支付了相关的医疗费用，现甲乙双方就其他赔偿事宜进行了充分沟通，本着互谅互让、一次性解决问题的原则，经协商一致，自愿达成如下协议：

一、甲方自愿在本协议签订后 个自然日内，通过银行转账向受害人乙方支付赔偿款共计______元(大写：________________元整)。此赔偿数额是对甲方因本次事故导致的所有损失的赔偿，包括但不限于：__________医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、后续治疗费等。

二、甲方通过银行转账方式支付赔偿款，乙方收到赔偿款之后，向甲方出具收条。甲方转入赔偿款的银行户名是甲乙双方共同指定或认可的银行卡，银行卡信息如下：__________

户名：__________ ;

开户行：__________ ;

卡号：__________ 。

三、本协议是甲方请求赔偿的一次性、终结性赔偿协议，甲方自愿放弃起诉的权利，并承诺不再就本次纠纷以其他任何途径和方法再次向乙方提出任何赔偿要求。

四、本协议内容甲乙双方已经全文阅读，并理解无误，甲乙双方对此处理结果完全满意，现一次性了断。

五、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

六、凡因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议，双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决，应提交甲方所在地的人民法院诉讼解决。在诉讼过程中，除双方有争议正在进行诉讼的部分外，本协议应继续履行。

七、本协议自甲乙双方签字/盖章之日生效。本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份，具有相同的法律效力。

甲方：__________ 乙方：__________

______年_____月_____日_____年_____月_____日

甲方(委托方)：_________________

乙方(受委托方)：_________________

甲、乙双方经协商一致，在双方自愿的前提下，就甲方亲生儿子委托乙方代养问题达成以下协议：

第一条、被代养儿童的基本情况：_________________，性别__________，__________年__________月__________日出生，身体健康__________，户籍所在地：____________________。

第二条、委托代养的原因：甲方因婚外生育，无抚养孩子的基础保障，现委托乙方代为扶养被代养儿童，直至甲方有抚养能力为止。

第三条、乙方须遵守《未成年人保护法》及尊重甲方意愿，委托代养期间尽照顾和辅导被代养儿童的职责，代理履行合法监护人的权利和义务。

第四条、在协议期内，乙方为被代养儿童提供应有的生活和成长教育所需的一切经费，无需甲方承担任何费用。

第五条、乙方因资金不足或其他原因需解除时，应提前一个月书面告知甲方。

第六条、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等效力。

甲方_________________(签字、盖章)

乙方_________________(签字、盖章)

签订日期：_________________

就甲方(公司)：________________

乙方(劳动者)：________________(身份证号码：________________)

经甲方提出与乙方解除劳动合同，并与乙方友好协商，双方一致同意终止双方之间的劳动合同关系，协议如下：

一、双方劳动合同关系自_______年____月____日起解除。

二、甲方自本协议生效之日起开始安排乙方办理工作交接事宜，乙方应配合甲方在日内完成工作交接，提交交接清单，甲方根据公司的离职交接手续为乙方办理财务结算、开具离职证明;否则，视为放弃相应的权利。

三、甲方一次性支付乙方费用人民币______________圆整(￥______________.00)。该费用已包含了替代期通知金、经济补偿金及其他一切补偿金。

四、乙方对甲方应尽保密义务，保证甲方秘密资料不外泄，不得在外散播损害甲方利益形象的言论，如给甲方造成重大影响及损失，甲方将追究乙方相关法律责任。

五、本协议第二、三条执行完后，甲/乙双方无任何经济纠纷与劳动争议,也不存在任何关联关系，乙方同意如其以甲方名义所作的各项事务导致甲方经济损失的，自愿承担相应责任。

六、甲乙双方违反本协议的条款，均应视为违约，未违约方有权主张赔偿损失。

七、因本协议产生的争议，甲乙双方应先协商解决，协商不成，提交甲方所在地法院提起诉讼。

八、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章后生效。乙方有效身份证明文件附后。

甲方：________________乙方：________________

法定代表人：________________签字：________________

或委托代理人：________________

签订日期：________________

甲方：__________

乙方：__________

经双方协商一致，现 (甲方)与 (乙方)就此前甲方监护未成年人不慎致乙方人身伤害的赔偿事宜，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：__________

一、甲方愿一次性赔偿乙方治疗费用、手术费用(半髋置换手术)、精神抚慰金、营养费、护理费等合计 _____元整(大写：__________ )。

二、双方确认，乙方出院日期为 _____年 _____月 _____日，以此为时间节点，住院期间产生的费用由乙方提出单据，甲方实报实销。出院之日甲方按照本协议第一条的约定向乙方支付一次性赔偿。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出任何赔偿或者补偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利义务。此后本次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议签订以后，双方当事人应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠，如违约的，除由违约方赔偿另一方因此造成的损失外，还应承担违约金 _____元整。

六、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

七、本协议内容甲乙双方已经阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的法律后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议。

九、本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力，经双方签字生效。

(以下无内容)

甲方(签字捺印)：__________

_____年 _____月 _____日

乙方(签字捺印)：__________

_____年 _____月 _____日

见证人(签字)：__________

_____年 _____月 _____日

申请人：______________，性别________，________年________月________日出生，民族________，籍贯________________，住________市________街，是________________公司职工。

被告：________________公司，地址：________________

法定代表人：________________，任__________职务

联系电话：________________

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在________时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是________公司职工，________年________月被招入公司，担任________工作，在________年________月________日上班时间，因为公司发生________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在________市________医院住院治疗，现已治疗________个月，花费医药费________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

________市劳动保险部门

申请人(签字)：________________

时间：_______________________

备注：

甲方：

乙方：

基于甲乙双方确定的事实，本着友好协商的原则，共同协商，根据《中华人民共和国合同法》、《医疗事故处理条例》、《民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及北京市的有关法规、规章，就赔偿事宜达成如下协议：

第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明;

第二、甲方给付乙方医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损害抚慰金等各项费用共计人民币元;

第三、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

第四、乙方自愿放弃就双方纠纷所享有的.诉讼权利。

第五、本协议一式两份，双方各持一份;

第六、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方：

乙方：

年 月 日

甲方：______________(益阳)电子有限公司。

乙方：______________，女，汉族，住________省________市________区________镇________村________村民组，身份证号：________________.

鉴于乙方于________年________月________日发生工伤伤害事故，经治疗后仍将构成九级或以上伤残，为妥善解决乙方工伤致残事宜，甲、乙双方本着公平、公正、自愿协商、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

甲、乙双方确认，自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费用，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的医疗费用。

由于甲方未为乙方购买工伤保险，经甲、乙双方协商同意，甲方向乙方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、后续治疗费、医疗期工资、医疗期护理费等依法应由甲方支付的全部费用合计人民币________元整(大写：________万元整)。

甲、乙双方签署本协议且甲方向乙方付清全部款项后，乙方与甲方的劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就工伤事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任(不包括要求支付乙方上班期间未结算工资)。

乙方领取甲方支付的款项后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失。甲方未按协议约定支付款项的，除按约定金额履行支付义务外，另按协议金额的20%承担违约责任。

本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，双方已充分理解本协议条款，均认可本协议的公平性、合理性。

本协议为一次性终结处理协议，双方均应全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，本协议履行完毕后，双方再无其他任何劳动争议。

本协议一式三份，甲方、乙方、乙方特别授权代理人各执一份，自甲、乙双方(乙方可由特别授权代理人代为签署)签字后即发生法律效力。

甲方：________________乙方：________________

法定代表人(授权代表)委托代理人：________________

签订时间：________________签订时间：________________

协议双方：

甲方：_____________________

______年______月______日出生，

身份证编号：_______________

乙方：_____________________

______年______月______日出生，

身份证编号：_______________

乙方系__________________的妻儿。____________(系甲方雇工)于______年______月______日在为甲方(系____________生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因____________死亡的善后赔偿事宜，

甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

一、因____________家属来沪料理____________后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。

二、发生在上海期间的____________的丧葬费由甲方承担。

三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

四、甲方一次性向乙方支付因____________死亡的赔偿金，计人民币____________万元。

五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于______年______月______日存于____________在银行开立的存款账户内。在甲方向____________名下存款账户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。

六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。____________市____________公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。

协议人：

甲方：_______________ 乙方：_______________

签订日期：_______________

签订地点：_______________

本人已恪尽对__________________________保险公司_____________保险条款的法律审查的职责，现确认如下事项：

(一)符合《保险法》等法律、行政法规和中国保监会有关规定;

(二)不损害社会公共利益、不侵害投保人、被保险人和受益人的合法权益;

(三)合同要素完备、文字准确、语言通俗、表述严谨。 本人承诺对上述声明内容的真实性、准确性和合法合规性负责并承担相应的法律责任。

法律责任人：_____________(签字)

_________年_________月_________日

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赔偿协议书并没有固定的格式，只要双方就赔偿内容和金额协商一致，狗咬人赔偿协议书上是双方意思的真实表达就可以。

甲方：_________________身份证号码：_________________

乙方：_________________身份证号码：_________________

年月日甲方不慎被乙方饲养的看护犬咬伤，乙方积极采取急救措施，并在第一时间内将甲方送往防疫站注射狂犬疫苗后安排甲方进行住院治疗，甲方经治疗康复主动要求出院，住院期间所有医疗费用乙方均已全部承担。

经甲乙双方充分协商，并在驻地村委员的调解下，一致达成以下协议：

1、乙方除已承担的全部医疗费用外一次性自愿支付甲方各项费用元。

2、本协议第一条所涉及的费用为一次性终结费用，甲方同意第一条履行完毕后放弃对乙方其它责任的追究。

3、本协议签订时乙方需支付甲方剩余的元。

4、本协议一式两份，双方各执一份，当时人签字后生效。

甲方 ：___________

乙方 ：___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

原告：_______________市__________厂。地址：____________。

法定代表人：____________,厂长。

委托代理人：____________,女，

委托代理人：_______________

被告：_______________市__________局。地址：_______________

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

委托代理人：____________

(基本案情诉讼)关于经济赔偿问题，经本院调解，双方自愿达成协议如下：

被告__________市卫生局赔偿原告__________市__________厂经济损失人民币五万元(已给付)。

案件受理费八千五百一十元由被告__________负担(已交纳);

本案鉴定费一千六百四十元由__________自行负担。

上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

本调解书双方当事人签收后，即具有法律效力。

审判长：_______________代理审判员：_______________代理审判员：_______________

本件与原本核对无异

_____________年__________月__________曰

甲方：

乙方：

在甲方保安员于__________________________________________商场门口处对乙方人身造成伤害后，甲方代表肇事保安员与乙方充分协商后，就刑事责任和民事赔偿相关事宜与乙方达成和解，在双方真实意思表示的基础上达成如下协议：

一、乙方因甲方保安员的伤害行为而产生的所有费用(包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、后续治疗费和整容费等)，双方同意不经伤残鉴定，由甲方一次性向乙方赔偿(.00)元整(包括甲方先前所垫付的医药费元)。

二、甲方于本协议签订之日起七日内将剩余赔偿款陆万捌仟(.00元)元整，以转账方式转至乙方指定账户(乙方指定账号为)，即为付款义务履行完毕。

三、乙方对甲方保安员的伤害行为表示谅解，向公安机关申请撤案，并不再追究其刑事责任，同时自愿放弃提起刑事附带民事诉讼的`权利。

四、乙方确认并同意不再追究甲方和相关人员及郧阳师范高等专科学校的任何责任(包括刑事责任和民事责任)，甲方赔偿到位后因本次事件导致的一切后果均由乙方承担，并且此后不再以任何理由主张权利。

五、本协议一式五份，在甲方将上述赔偿款支付到位后产生法律效力，赔偿不到位，则本协议没有生效。甲、乙双方各执二份，交公安机关备案一份。

甲方： 乙方：

代理人：

年 月 日 年 月 日

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协议人：x厂(以下简称甲方)

协议人：(以下简称乙方)

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计X元整(小写);

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方：

____年____月____日

乙方：

____年____月____日

甲方(单位)：______________，地址：______________

法定代表人：______________

乙方(工人)：______________，男，_______________岁,住_______________,身份证号：______________

乙方于______年______月______日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议：_________________

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计______元(大写：_________________人民币______),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币______元(大写：_____________)。

3、本协议签订后______日内,甲方向乙方支付人民币______元(大写：_____________),余款人民币______元(大写：_____________)于______付清。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的%的违约金。

申请人：________________

___________年_______月_____日