工伤赔偿声明书的范文【推荐20篇】

甲方：_____________________有限公司。

乙方：______________________，男，______年______月______日出生。

乙方的委托代理人：_____________________，_____________________律师事务所律师，代理权限为特别授权。

______年______月______日，乙方在甲方公司工作时，被机器皮带绞伤右手拇指，导致乙方右手拇指末节缺损。______市______区人力资源和社会保障局于______年______月______日作出《认定工伤决定书》，认定乙方所受到的该事故伤害属于工伤。武汉市劳动能力鉴定委员会于______年______月______日作出《武汉市职工工伤与职业病劳动能力鉴定结论通知书》，认定乙方该次工伤的致残程度为______级。

现就乙方的工伤待遇赔偿事宜，甲乙双方经友好协商后，自愿达成本协议内容，双方应当予以共同遵守。

一、甲乙双方共同确认：因该次工伤事故，甲方应当向乙方赔偿人民币______元整(大写人民币______元整)，扣除甲方前期已向乙方赔付的人民币______元整，甲方还需向乙方赔付人民币______元整(大写人民币______元整)。

甲方应当向乙方赔偿的该人民币______元整，包括对乙方工伤医疗费、停工留薪期的工资、工伤护理费、工伤住院伙食补助费、工伤一次性伤残补助金、工伤一次性工伤医疗补助金、工伤一次性伤残就业补助金等各项损失的赔偿。

甲方需向乙方赔付的该______元整，由甲方在______年______月______日之前，通过银行汇款的方式向乙方支付。乙方用于收取该赔偿款的银行账号为：____________银行____________支行，__________________。

甲方逾期支付该______元整赔偿款的，甲方除需按本赔偿协议书的内容继续履行支付义务外，甲方还另需向乙方支付违约金人民币______元整(大写人民币______元整)。

二、甲乙双方在签订本赔偿协议书时，均已对乙方所遭受损失的赔偿项目、赔偿项目的计算方式、乙方全部损失的金额进行了充分地考虑和协商。

在本赔偿协议书签订之后，甲方应当向乙方赔偿的金额已经确定，甲乙双方的权利义务应以本赔偿协议书第一条的内容为准。乙方不得再以赔偿项目遗漏、或者赔偿项目计算方式错误、或者赔偿金额过低以及其他理由，再向甲方请求其他任何赔偿。

本赔偿协议书第一条所确认的乙方全部损失金额及甲方的应赔偿数额，均系甲乙双方的真实意思表示，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、乘人之危的情形。

三、甲乙双方对本赔偿协议书的内容，均已慎重地进行了考虑，系双方的真实意思表示。本赔偿协议书生效后，甲乙双方不得以任何理由请求撤销或变更本赔偿协议书的任何内容。

四、甲乙双方因该次工伤事故的赔偿问题，又诉至劳动人事争议仲裁委员会或人民法院的，甲乙双方均请求劳动人事争议仲裁委员会或人民法院依照本赔偿协议书的内容，确认双方的权利和义务。

五、本赔偿协议书壹式贰份，双方各执壹份，自甲乙双方签字之时起生效。

甲方：_____________________

乙方：_____________________

时间：________________________

申请人：____________，男/女_____，__________族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

请求事项：依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由：____________于_______________年__________月__________日聘请申请人_____________给_____________从事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致___________________，造成申请人________________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：___________。

由于申请人在工作时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：____________

__________年__________月__________日

甲方：

乙方：

经双方协议，订立下列各条，共同遵照履行：

一、乙方接受甲方的委托，指派律师为甲方的代理人，参与诉讼活动。

二、乙方律师必须认真负责，保护甲方的合法权益，并按时出庭。

三、甲方必须绝对真实地向律师叙述案情，提供有关本案的证据。

乙方接受委托后，发现甲方捏造事实、有意弄虚作假或所提要求不合法的，有权中止代理，所收费用不予退还。

如因乙方的原因终止代理的，所收费用退回给甲方。

四、甲方委托乙方代理的权限：□一般代理;□代为起诉及承认、放弃或变更诉讼请求，进行和解、提起反诉或上诉;□签收法律文书;□其它。

五、根据律师服务收费有关规定，甲方向乙方支付律师费人民币元，此款在付清。

甲方超期未付费的，乙方有权单方终止本代理合同，有权拒绝参与开庭等诉讼活动，并追究甲方的违约责任。

六、如一方要求变更合同条款，需另行签订协议。

七、本合同的有效期限，自签订之日起至本案本审终结时止(终结形式可以是判决、调解、庭外和解及撤销诉讼等)。

八、乙方已向甲方解释上述条款的含义，乙方清楚自己的权利和义务，对上述条款无异议。

甲方(公章)： 乙方(公章)：

法定代表人(签字)： 法定代表人(签字)：

年 月 日 年 月 日

事项名称：_________________

责任单位;哈尔滨市人力资源和社会保障局

申报材料：

1.《工伤职工与职业病劳动能力鉴定表》;

2.《认定工伤决定书》原件和复印件;

3.身份证原件和复印件(身份证原件鉴定当天携带);

4.有效的诊断证明或者职业病诊断证明书原件和复印件、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料、就医期间拍摄的CT、核磁、_____线等辅助检查材料(鉴定当天携带);

5.其他需要补充的材料。

办理依据：

1.《工伤保险条例》(20__年国务院令第586号)第二十三条：“劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。”

2.《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》(20__年人力资源和社会保障部、国家卫生和计划生育委员会令第21号)第五条：“设区的市级劳动能力鉴定委员会负责本辖区内的劳动能力初次鉴定、复查鉴定。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会负责对初次鉴定或者复查鉴定结论不服提出的再次鉴定。”"

办理条件：

《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》(20__年人力资源和社会保障部国家卫生和计划生育委员会令第21号)第七条：“职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，或者停工留薪期满(含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限)，工伤职工或者其用人单位应当及时向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。”

法定办理时限：60日，伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的可以延长30日。

承诺办理时限：60日，伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的可以延长30日。

收费标准：无

收费依据：无

办理地点：_________________

窗口电话(业务咨询电话)：_________________

投诉电话：_________________

甲方：_____，委托代理人：_____

乙方：_____，委托代理人：_____

_____年_____月_____日_____时左右，甲方驾驶_____号_____车，在_________________________处发生道路交通事故，导致_____不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币：_____圆整。

二、死者_____的尸体由其家属自行安葬。

三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

七、本协议一式份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。

甲方：_____乙方：_____见证方：_____

签约日期：______年___月___日

申请人：王，男，20xx年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道楼单元号，电话：

被申请人：北京市有限责任公司地址：北京市朝阳区*街道号法定代表人：李职务：董事长电话：邮编：1000

申请事项和理由：

申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于*年**月**日已审理完结，下达了[]*法民初字第号民事判决书，并于*年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市*有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计*万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于*年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。此致

北京市**区人民法院

申请人：王

*年**月**日

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甲方：____公司

乙方：___(女，身份证号码：___________)

于____年____月____日在甲方经营的____景点游玩时发生意外受伤事件，依据有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币肆仟元整(￥4,000.00元)。

三、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行付款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

九、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，经双方当事人签字或捺指印后生效。

甲方：____公司(盖章) 乙方：____

日期：____年____月____日

甲方:电动车业有限公司 (以下简称甲方)

乙方: (以下简称乙方)

为促进电动车的市场销售,维护经销商和制造商的共同利益,明确营销原则和双方责任,甲、乙双方本着平等互利、精诚合作的原则，达成以下协议：

一、制造商

“”牌电动自行车制造商———天津市电动车业有限公司。

二、产品名称

“”牌电动自行车系列产品(以下简称产品)。

三、经销价格

因涉及商业秘密，产品经销价格见甲方出具之电动自行车全国统一价格表(另附)。

四、销售地区及时限

本公司授权乙方为甲方生产“”牌电动自行车省市区(乡、镇)的独家经销商，时间自年月日至年月日止。

五、销售目标及奖励政策

(1)、销售目标：

1、乙方保证在合同有效期内确保经销区域销售总量辆，大写2、乙方连续二个月或累计三个月没有完成上表所列目标销量，本协议自动终止。

(2)、乙方首批定货量为辆，首批定货的到款时间为年月日前。

六、经销场地要求

1、乙方展销甲方产品的专卖店(或经销点)，需严格按照甲方规定的统一形象和材料要求进行装修。专卖店面积不低于100平方米，经销点面积不低于50平方米。

2、在取得甲方装修费用支持的甲方产品专卖店(或经销点)内，乙方不得展销其他品牌之同类产品。如经发现，甲方将保留对乙方违约行为的追究权(视具体行为后果处以相应之罚款，直至取消经销权，终止本协议。

七、促销及广告费用规定1、甲方全国性活动，乙方应积极配合并参加。

2、乙方根据本地区市场实际情况提交的促销活动和广告宣传活动方案，均须事先(提前15天)报之服务于该地区的甲方区域经理，填报标准形式的广告活动审批表，经甲方指定责权人审核并回复后乙方可实施，否则所发生的费用由乙方自行承担。

八、结算方式

1、乙方必须提前订货，乙方以现款方式一次性将货款汇至甲方指定帐户，经甲方财务确认到帐后，在7个工作日内安排发货。

2、乙方定货的款式和颜色以及其他特别要求，均须用甲方提供的标准定货单详细填写，并加盖公章或乙方指定责权人签字确认后传真到甲方，甲方将在1个工作日内予以确认回复。乙方定单如经甲方确认后，无特殊情况，乙方不得更改订单内容(包括颜色、款式几其他)。否则延误造成产品延迟到货，以及影响乙方销售等诸多后果，均由乙方自行承担。

九、运输及交货方式

1、甲方的交货地点：工业园。

2、乙方可自己提货，也可委托甲方代办托运(须乙方出具委托书，运费由乙方承担)。

3、乙方接货后应及时(在晚于到货的次日)验货，如发现问题必须当即以书面形式通知甲方，便于甲方及时处理。

4、甲方应协助乙方处理运输过程中发生的有关问题。

十、售后服务

乙方在协议期内销售甲方“产品”之售后服务，甲乙双方应完全遵照售后服务协议之条款(售后服务协议另行签定)。

十一、甲方的权利和义务

1、

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8、

1、

2、

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4、

5、

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1、 根据市场情况有调整产品价格及销售政策的权利。 有对各级经销商日常营销工作进行指导、考核和处置的权利。 有对经销商各类广告宣传促销进行规范的权利。 有参与总经销商筛选经销商的权利。 若分销商经营行为违反经销原则及相关规定，有权对总经销商进行处置。 根据建立战略伙伴关系的基本思路，有对经销商、服务人员提供培训的义务。 有执行国家产业政策及三包政策的义务。 有对产品质量及客户服务等提供技术咨询及支持的义务。 有在其所辖区域发展分销商的权利。 有对分销商经营行为进行规范和管理的权利。 在制造商限定价格范围内有调整分销价格及零售价格的权利。 有向制造商就销售思路及政策等提出意见和建议的权利。 有严格遵守制造商市场营销、客户服务方面有关规定的义务。 有对制造商派驻人员予以尊重和支持的义务。 在合作期内甲方产品的专利、商标、版权或其他知识产权为甲方独家拥有。乙方十二、乙方的权利和义务 十三、知识产权如发现甲方上述知识产权遭受侵权，应立即通知甲方并协助甲方采取措施保护甲方权益。

2、

3、 未经甲方书面许可，乙方不得向有关部门申请或注册甲方的任何知识产权内容，若乙方违反上述规定，甲方有权终止经销协议。乙方除承担违约责任外，还必须不得使用甲方提供的知识产权进行任何交易。 赔偿甲方因此遭受的一切损失。

十四、关于退货

1、甲方商品如确有质量问题导致乙方无法实现正常销售(未销售的产品1个月内;已销售使用过的产品1周内)，经甲方确认后可以办理退换货。但退货产品必须以书面形式详细列明存在的问题及原因，连同问题车辆及时退还甲方，以便甲方尽早检测确定后为乙方及时冲帐或补发同类型合格产品。

2、乙方因商品滞销(属经营者自身问题)要求甲方予以调价，甲方有权拒绝。

3、乙方因商品滞销(专指因甲方新产品上市等原因造成)要求甲方予以调价，甲方有权拒绝。 十五、特别约定

1、凡是甲、乙双方的传真件(乙方的订货单、签收的交货单或收货单，甲方发出的商品价格书面通知，各类审批表等)都视为本协议内容不可分割的一部分，与本协议具有同等的法律效力。

2、乙方在未经甲方书面认可的情况下，不得答应甲方业务及服务人员在乙方处借贷现金(含

贷款)、各类有价物品等。未经甲方盖章及指定责权人签字认可的任何书面材料、单据以及口头承诺等一律无效，否则，由此造成的经济损失由乙方自行承担。

3、乙方在其非经销区域范围内发生窜货现象，经甲方或第三方查实后，处以乙方每辆500元的额度罚款，罚款补偿于被窜货的第三方。如发现两次窜货以上，一经查实，公司将强制性取消其经销权。

4、本经销协议终止后，甲方有权要求乙方在7天内将专卖店、经销店中有关甲方的商标图案等标志拆除，乙方应无条件执行。

十六、违约责任

1、双方应严格遵守本协议，任何一方违反上述条款中任意一款均为违约。守约方书面通知违约方后，违约方仍未改正，守约方有权单方面终止协议。

2、乙方未经甲方指定责权人同意，拖欠甲方货款，按所欠货款总额，以每日万分之五向甲方支付违约金。同时甲方有权终止合同，并保留要求赔偿全部货款及相应损失的权利。

3、本协议有效期内，乙方若无意继续经营，应提前一个月书面通知甲方，待甲方认可后办理结帐及解约手续。甲方产品在乙方地区的产品售后服务，在甲方或第三方没有承接该地区的售后服务工作之前，乙方有责任继续做好该地区的产品售后服务工作，直到甲方或第三方承接该地区的售后服务工作为止，否则由此造成的一切损失由乙方全部负责。

4、乙方连续二个月或累计三个月未完成双方制定的月度目标销量，甲方有权取消经销资格。十七、所有支持(广告装修)等不予以现金形式支付，待落实完毕后按协议内容作为货款抵充。

十八、协议的终止

1、协议期满或协议期内一方违约或双方一致同意不再继续合作，可终止合作。

2、为保障经销商利益和维护市场秩序，因经销商无力经营，经制造商或原经销商找到合适的当地新经销商的前提下，在制造商确认包装完整、产品合格(出厂期1个月以内的货物)，制造商承诺予以退货。自经销商至制造商厂内或就近指定地点的运费由经销商承担。制造商按结算金额的5%收取手续费。货物到达目的地后经制造商验收确认无误后，予以退款。

3、因产品质量在三包范围内的保修、维修事宜，在产品保修卡中予以明确。

4、中途终止协议的，不再享受公司任何政策，已签订的合约约定也不再生效。

十九、其他未尽事宜甲、乙双方协商，另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

二十、本合同履行过程中引起的争议和纠纷由天津市宝坻区人民法院管辖。

二十一、本协议一式两份，双方各执一份。本协议生效后，双方签署的相关文件可作为本合同的附件，与本协议具有相同的法律效力。

二十二、本协议在乙方执行第五条第(2)款后自动生效，否则协议自动解除。 二十三、本协议的签署地：电动车业有限公司。

二十四、甲方指定责权人为销售部最高职位者。

二十五、补充协议

甲方：(章) 乙方：(章)

签约代表：签约代表;

日期：年月日 日期：年月日

甲方：__X 乙方：__X

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格

按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20__年5月19日在深圳市____________工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往深圳市____X人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方(签字) 乙方(签字按手模)

20__年8月19日 20__年8月19日

附:乙方身份证复印件

xx年xx月xx日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在xx镇xx村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至xx县医院紧急救治。住院期间，甲方妻子一直陪伴照顾。20xx年x月xx日，乙方治愈出院。双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费___x元，误工费xx元，镶牙费xx元，复查费xx元，合计___xx元。

三、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

甲方(签字)：

乙方(签字)：

年月日

甲方：_________________

乙方：_________________

甲方于年月日在公司工作期间，由于甲方在工作中受伤，鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决赔偿事宜，甲乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，由甲乙双方协商一致，依据有关法律规定，达成协议如下：

一、赔偿金额。甲乙双方一致确认，乙方于本协议签订之日前已经支付甲方医疗费工资、护理费、生活费、交通费等计元。在本协议第一条第1项确认费用的基础上，甲乙双方同意乙方在一次性支付甲方下列各项赔偿金、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费，共计人民币元整(大写：_________________整)。

二、付款期限。在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。

三、甲乙双方一致同意，自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利，且甲乙双方对本协议内容均认可无欺诈和误解。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方：

甲方委托代理人：

乙方：

乙方委托代理人：

丙方：____交警大队或

__年__月__日__时__分，甲方驾驶____车由____行至____县公路____处时，与横过公路的行人相撞，造成____的交通事故。

事故发生后，甲方通过县公安交通警察大队支付了乙方____元医疗费。

经县公安交通警察大队____号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。

甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方在县公安交通警察大队警__同志的主持下并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方损害赔偿金____元人民币，包括先前已经支付的____元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。

甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的____元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额____元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

四、，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后生效。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币____元。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字：乙方签字：

甲方委托代理人：乙方委托代理人：

联系电话：联系电话：

签约时间：签约时间：

甲方身份证复印件粘贴处：

乙方身份证复印件粘贴处：

2019年最新广东工伤鉴定细则

广东省工伤赔偿标准又称工伤保险待遇标准，是指工伤职工、工亡职工亲属依法应当享受的赔偿项目和标准。下文是小编为大家精心准备的关于工伤广东鉴定细则。

20xx年广东工伤鉴定细则

(一)广东省工伤保险医疗费

1、要求：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

2、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。

3、备注：用人单位没有参加工伤保险的，不是必须到签有服务协议的医疗机构治疗。

(二)广东省工伤保险住院伙食补助费

1、标准：由各工伤保险统筹地区人民政府规定。

2、要求：住院期间。

3、法律依据：《工伤保险条例》第30条第4款

(三)广东省工伤保险交通费、食宿费

1、标准：由各工伤保险统筹地区人民政府规定。

2、要求：医疗机构出具诊断证明，经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医。

3、法律依据：《工伤保险条例》第30条第4款。

(四)广东省工伤保险康复治疗费

1、标准：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

2、法律依据：《工伤保险条例》第30条第6款。

3、备注：依地方规定，康复治疗需经办机构组织专家评定。

(五)广东省工伤保险辅助器具费

1、标准：各省、直辖市工伤辅助器具限额标准。

2、要求：因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具。

3、法律依据：《工伤保险条例》第31条。

(六)广东省工伤保险停工留薪

1、标准：原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

2、要求：停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

3、法律依据：《工伤保险条例》第33条。

4、备注：停工留薪期根据医疗机构的诊断证明和各地的停工留薪期分类目录确定，但确定的部门和程序，依地方规定。

(七)广东省工伤保险护理费

1、标准：(1)停工留薪期内需要护理的，由所在单位负责。(2)评定伤残后需要护理的，完全生活不能自理，按统筹地上年度职工月平均工资的50%;大部分生活不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的40%;部分生活不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的30%;

2、要求：生活护理费需经劳动能力鉴定委员会确认，工伤职工按月享受。

3、法律依据：《工伤保险条例》第33条第3款、第34条。

(八)广东省工伤保险一级至四级伤残待遇

1、标准：支付一次性伤残补助金：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资;按月享受伤残津贴：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，补足差额;

2、要求：保留劳动关系，退出工作岗位。工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，补足差额。用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

3、法律依据：《工伤保险条例》第35条。

4、备注：本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。

(九)广东省工伤保险五级、六级伤残待遇

1、标准：享受一次性伤残补助金：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资;保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。

2、要求：伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。经职工本人提出，可以与用人单位解除或终止劳动关系，由用人单位分别以其解除或终止劳动关系时的统筹地区上年度职工月平均工资为基数，支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金(具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定)。

3、法律依据：《工伤保险条例》第36条。

4、备注：本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。

(十)广东省工伤保险七级至十级伤残待遇

1、标准：享受一次性伤残补助金：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资;

2、要求：劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由工伤保险基金和用人单位分别支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金(具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定)。

3、法律依据：《工伤保险条例》第37条。

4、备注：本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。

(十一)广东省工伤保险工亡待遇标准

1、丧葬补助金

标准：6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。

2、广东省工伤保险供养亲属抚恤金

(1)、按职工本人工资的一定比例发给由工亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。

(2)、配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。

(3)、核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。

3、广东省工伤保险供养亲属范围：

(1)、职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。

(2)、子女，包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女，其中，婚生子女、非婚生子女包括遗腹子女;

(3)、父母，包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母;

(4)、兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系的继兄弟姐妹。

4、广东省工伤保险申请供养亲属抚恤金条件

依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并有下列情形之一：(一)完全丧失劳动能力的;(二)工亡职工配偶男年满6O周岁、女年满55周岁的;(三)工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的;(四)工亡职工子女未满18周岁的;(五)工亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的;(六)工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的;(七)工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。

5、广东省工伤保险停止享受抚恤金待遇的情形

(1)、年满18周岁且未完全丧失劳动能力的;

(2)、就业或参军的;

(3)、工亡职工配偶再婚的;

(4)、被他人或组织收养的;

(5)、死亡的。

6、广东省工伤保险确定是否符合被供养资格时间

职工因工死亡，其供养亲属享受抚恤金待遇的资格，按职工因工死亡时的条件核定。

7、广东省工伤保险一次性工亡补助金

(1)、标准：上年度城镇居民人均可支配收入的20倍。

(20xx年的上年度城镇居民人均可支配收入为28844元。)28844元*20倍=576880元。

(2)、要求：第一、伤残职工停工留薪期内因工伤导致死亡的其直系亲属享受本条第一款规定的丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金待遇;第二、一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的其直系亲属可以享受本条第一款第(一)项的丧葬补助金、第(二)项规定的供养亲属抚恤金的待遇。

附:20xx年工伤死亡赔偿标准

(十二)、因工外出时发生事故或在抢险救灾中下落不明的待遇标准

1、职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的，从事故发生当月起3个月内照发工资;

2、从第4个月起停发工资，由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金。

3、生活有困难的，可以预支一次性工亡补助金的50%。

4、职工被人民法院宣告死亡的，按照工伤保险条例第三十七条职工因工死亡的规定处理。

甲方(肇事方)：_________________性别年龄住址身份证号码

乙方(受害方)：_________________性别年龄住址身份证号码

因甲方与乙方发生交通事故，现甲乙双方就赔偿事宜在公平、自愿的基础上，根据国家相关法律、法规的规定，经协商一致，签订本协议，以资共同信守执行。

1、发生事故后，甲方已支付丧葬费贰万元，乙方皆已收悉，乙方对此没有异议。

2、经协商，现甲方再一次性支付乙方十万元赔偿费及肇事车辆变卖所得价款，乙方自愿放弃包括通过诉讼的方式获得的其他一切赔偿款项。

3、甲方支付上述款项乙方应出具收据。

4、乙方到场签字家属保证有全权代理权。

5、乙方应自签订本和解协议的同时向甲方出具一份《交通事故谅解书》。同时，乙方保证此谅解书为唯一的谅解书并不再出具与此谅解书内容相违背的其他书面的材料或是言辞。

6、甲方支付上述赔偿费后，甲方车辆所投保的保险由保险公司应赔偿的数额，由双方一起追讨。

7、如一方违约，违约方应赔偿另一方上述赔偿费的两倍。

8、本协议未尽事宜，由双方协商确定。

9、如履行本协议发生争议，协商解决，协商不成或不愿协商，通过本协议签订地法院诉讼解决。

10、本协议自双方签字(盖章)之日生效。

11、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交警部门留存一份，三份具有同等的法律效力。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方：

委托代表人：

乙方： ，男，民族：，年龄： 岁，身份证号码：

因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条 本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《xx省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条 乙方系甲方 工地雇员，在 年 月 日在工地受伤，经xx人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用X元。

第三条 双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条 各方的身份情况及保证情况：

1、甲方向各方陈述和保证如下：

(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

(2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下：

(1) 其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;

(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

第五条 违约责任

如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条 保密条款

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条 本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

甲方： 乙方：

委托代表人：

年 月 日 年 月 日

致：_______________省政府(招标人)

我方确认收到贵方提供的______________省政府大楼物业管理服务招标投标所需的招标文件及图纸等的全部内容，我方：_______________(投标人名称)正式授权__________为授权代表(全名，职务)代表我方进行有关投标的一切事宜。

在此提交的投标文件，正本一份，副本四份，唱标信封一份。

包括如下内容：

(一)投标函;

(二)投标报价表;

(三)全套资格证明文件;

(四)技术、商务响应文件;

(五)物业管理投标方案文件;

(六)应招标文件要求的其他文件。

我方已完全明白招标文件的所有条款要求，并重申以下几点：

1、我方已收到上述投标项目所提供的一切有关招标文件、图纸等相关说明资料，根据招标文件、图纸、答疑纪要和其他相关文件的要求和物业现场查验结果，考虑本企业自身的实力及特点，我单位愿以人民币(大写)___________元(小写)__________元的投标报价

(详见投标报价表)投标承包上述服务项目。

2、本投标文件的有效期为投标截止日后60天有效，如中标，有效期将延至合同终止日为止。

3、我方已详细研究了招标文件的所有内容，包括修正文(如果有)和所有已提供的参考资料以及有关附件，并完全明白，我方放弃在此方面提出含糊意见或误解的一切权利。

4、我方承诺投标文件夹中的一切资料、数据是真实的，并承担由此引起的一切责任。

5、我方明白并同意我方如在投标有效期之内撤回投标，则投标保证金将被贵方没收。

6、我方同意按照贵方可能提出的要求而提供与投标有关的任何其他数据或信息。

7、我方理解贵方不一定接受最低标价或任何贵方可能收到的投标。

8、我方如果中标，将保证履行招标文件以及招标文件修改书(如果有的话)中的全部责任和义务，在中标通知书规定的时间内签订《物业管理委托合同》。

9、如我方被授予合同，我方承诺向招标代理机构的支付本次招标的中标服务费。

投标人(盖法人公章)：_______________

人授权代表(盖章或签名)：_______________

日期：______________________

甲方：

__________

乙方：

__________

经双方协商一致，现__________(甲方)与__________(乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计_______________元。

二、付款时间及办：_______________

三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行安排分配和处理处分，其分配处理处分的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议签订后，双方当事人应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。如违约的，除由违约方赔偿另一方因此造成的损失外，还应承担违约金元。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的法律后果，甲乙双方对此协议处理结算完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议。

十、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力，经双方签字后生效。

十一、协议附件

甲方：__________

乙方：__________

时间：__________

甲方：_________________

乙方：_________________

因乙方身份证在(工程)上班时不慎受伤,经医院治疗痊愈已出院,按乙方要求甲方一次性解决,解决后乙方不能以任何理由和借口找任何单位投诉,并放弃一切法律追讨权利,双方协商达成以下协议：

一、医院的医疗费及各种费用￥_________________元,大写_________________元,由甲方负责。

二、住院期间及出院后有关乙方的伤残补助金、伤残就业补助金、医疗补助金、伤残费、误工费、续医费、营养费、护理费、保险费、需要二次手术所产生的一切费用一次性包干解决共￥元,大写元,双方永不反悔,并解除劳动合同关系。

三、付款方式：总共解决的费用为元,扣除乙方所有借支的金额￥元,大写元,实际支付金额￥元,大写元,付款后协议生效。

四、乙方在收到甲方上述赔偿款项后不得再做工伤鉴定及向相关部门上述,乙方自愿放弃一切法律追究权利永不反悔,否则乙方每天支付甲方已付赔偿金额的3%作为违约金。

五、本协议一式三份,签字生效,具有同等法律效力。

甲方：_________________乙方：_________________

家属：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

工伤赔偿协议格式

甲方(用人单位)：_________________

乙方(工人)：_________________，男，岁，身份证号：_________________

乙方于年月日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币5000元(大写：_________________伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字：_________________乙方签字：_________________

日期：_________________日期：_________________

甲方：________________

乙方：________________

甲乙双方在平等、自愿的基础上，达成修路占地协议，为维护双方的合法权利，特签订本协议：

一、修路占地位置：村村东水泥路至洛河河堤，东西宽约10米，南北长约200米，面积约3亩。

二、占地补偿费标准：每亩每年贰仟元整(20__元)，3亩共计陆仟元整(6000元)。补偿费每年付一次，于当年的12月1日前一次性付给(协议期内，不得要求增加补偿费数额)。

二、占地使用期限四年。自年12月1日起至年11月30日止。

三、协议到期，如需继续占用，双方协商续签。如果不再占用，由乙方负责将路面清理复耕。

四、未尽事宜，双方协商一致时，可作为补充条款。本协议一式两份，甲乙双方各一份，具有同等法律效力，甲乙双方签字后生效。

甲方(签字)：________________

乙方(签字)：________________

____ 年 _____ 月 _____ 日