债务授权委托书
兹委托 办理车辆识别代码为似机动车似上牌入户手续,受托人在上述事项内所签署似有关文件资料及提供似手续,均是委托人真实意思似表达,本委托人均予以承认并承担相应似法律责任。本委托书自签署之日起天内有效。
委托单位盖公章:
受委托人签名:
(该处粘贴身份证复印件)
签署日期: 年 月 日
注:1、受委托人已核实委托人情况,并保证本委托书似真实性。
2、本委托书由受委托人提交,受托人保证仅在受托范围内办理业务。
3、申请补领机动车登记证书不得代办。
4、受托书似填写应准确完整,不得涂改,否则无效。
5、委(受)托人为个人签名,为单位似盖公章。
6、委(受)托人对本页内容均已明确。
7、委托人、受托人似身份证或组织机构代码证等复印件均为本委托书似附件附后。
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篇1:2024法人授权委托书格式范本_委托书_网
下面小编为大家整理了一些关于2019法人授权委托书格式范本,供大家参考,希望对大家有帮助!
个人委托书范本
____________人民法院:
委托人:_____ ,性别_______ ,民族:_______ ,身份证号码:_____ 工作单位:_____ ,住址:_______ 。
受委托人:______ ,职务:______ ,工作单位:______电话:______ 。
现委托上列受托人在我与 纠纷一案中,作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限为:______项。
1、代为代为一审诉讼、代为调解。
2、特别授权(包括代为承认、放弃或变更诉讼请求;进行和解,上诉、转委托、代为签收法律文书)。
3、代为提出申请执行、签收执行法律文书。
委托人:______
______年______月______日
单位委托书范本
委托单位:________。
法定代表人:__________,职务:__________。
受委托人:姓名:_______,工作单位:________。
职务:__________________________。
姓名:_______,工作单位:__________。
职务:_________________。
现委托上列受委托人在我单位与__________因_________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。
代理人_________的代理权限为:________________________________________________
代理人_________的代理权限为:________________________________________________
委托单位:_________
法定代表人:_________
_______年_______月_______日
公司委托书范本
致:_________________公司
我单位现委托 (姓名)作为我单位合法委托代理人,授权其代表我单位进行_____________设计工作。
该委托代理人的授权范围为:代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中,该代理人的一切行为,均代表本单位,与本单位的行为具有同等法律效力。
本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。 代理人无权转换代理权。特此委托。
代理人姓名:________性别:________年龄:________职务:________身份证号码:________
(代理人签字样本)________
日期:________年________月________日 竞标申请人(盖章):________
法定代表人(签字):________________
法人委托书范本参考
委托书
委托人:(单位全称)
法定代表人:姓名、职务。
受委托人:姓名、单位(处、室、科、股)、职务。
兹因委托人与___________(单位)签订___________(合同书或协议书),办理___________(合同书或协议书内容)事项,现委托___________(受委托人姓名)为全权代表,与对方签订有关文件,处理有关问题,办理有关公证事项。由此在法律上所产生的权利和义务,均由委托人全部享受和承担。
委托人(法定代表人) (签名或盖章)
年 月 日
(委托单位盖公章)
篇2:授权委托书格式范文
委托单位:_________法定代表人:_______,职务:____
受委托人:姓名:_______,工作单位:______职务:_____
姓名:________,工作单位:______职务:__________
现委托上列受委托人在我单位与________因_______纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。
代理人_______的代理权限为:_____________
代理人_______的代理权限为:_____________
委托单位:________(盖章)
____年__月__日
篇3:参加行政复议授权委托书
委托人(所有权人) :__________
委托人(配偶) :______________
受托人:____________________
身份证号:__________________
委托人因工作繁忙,特别授权受托人处理委托人车辆相关事务。
一、委托所涉车辆
车牌号:________________
车辆登记证号:__________
品牌/型号:______________
二、具体委托事项
1、代为出售上述车辆,并以受托人名义与买方签订车辆买卖合同/协议; 2、代为查询档案、办理车辆过户手续,交纳相关费用; 3、代为办理抵押/质押、解除抵押/质押登记手续; 4、代为收取售车所得款项; 5、办理与出售上述车辆相关的其他事项。
受托人在执行和处理上述委托事项的过程中,在权限范围内依法签署的有关文件、合同 委托人均予以认可,并承担由此产生的一切法律责任。
三、受托人在上述授权范围内可以转委托。
四、委托期限:自委托之日起至上述事项办完为止。
委托人承诺:上述授权行为为本人真实意思表示,对委托出售的车辆有完全处分权。
本委托书自委托人签字之日起生效。
委托人签名:_______________
日期:_____年_____ 月_____日
篇4:户口迁移授权委托书
委托人:_________;身份证号码:___________;联系电话:_______
受托人:_________;身份证号码:___________;联系电话:_______ 就海南乐活堂有限公司________________________的事宜,委托人对受托人授权如下:
1、 授权受托人代理委托人向________________________提交并接收______________________________的有关资料;
2、 授权受托人代理委托人_______________代理本公司办理__________________________________________的其他事宜。 本授权委托书自委托人签字之日生效。
委托人(签字):
受托人(签字):
______年___月___日
篇5:户口迁移授权委托书
委托人:
姓名:王先生 性别:男 身份证号码:12354541
受托人:
姓名: 陈先生性别:男 身份证号码:2514541
委托 书
委托人:
姓名:王先生 性别:男 身份证号码:12354541
受托人:
姓名: 陈先生性别:男 身份证号码:2514541
我拥有位于成都 市武候 区玉林南 路玉林 花园2栋 3 号的房产,现委托陈先生 为我的代理人,代理人可以我的名义在代理期限:20xx 年3 月3 日至20xx年 3 月3 日内,代理如下事项:
一、全权办理出租上述房产有关手续,代为签署上述房产租赁合同、收取租金,代理人有权选择承租方并确定租赁价格。
二、管理上述房产,代为支付该房产有关水、电、物业管理、煤气、有线电视、电话、网络以及相关费用。
三、以上述房产为抵押办理贷款,代为签署借款合同、抵押合同等以及借款借据及其它相关文件,收取借款款项。
四、到国土部门办理上述房产的抵押登记手续。
五、全权办理提前还清上述房产贷款(即赎楼)手续,代办抵押登记注销手续、领取房地产证等产权证明,有权递
件、取件,在有关文件上签字。
六、全权办理上述房产的有关转让手续,代为签署房产转让合同并收取售房款,在有关文件上签字。
七、办理上述房产的房款资金监管协议及收取资金监管协议中的房款,签署相关文件。
八、到国土部门查询上述房产产权资料、办理过户登记等手续。
九、全权办理所转让上述房产的水、电、物业管理、煤气、有线电视、电话、网络费以及其它相关过户、销户手续。
委托代理人在其权限范围及代理期限内签署的一切有关合法文件及办理的相关手续,我均予承认。
委托代理人(有/无)转委托权。
委托人(签字、按指印):
年 月 日
篇6:法人授权委托书格式
兹授权__________同志,为我方签订经济合同及办理其他事务代表人,其权限是:_________________________
授权单位:__________(盖章)
法定代表人:__________(签名或盖章)
有效期限:至_____年_____月_____日
签发日期:__________
附:代理人性别:________ 年龄:_____ 职务:_____ 工作证号码:__________
营业执照号码:___________ 经济性质:_______________
主营(产):__________ 兼营(产):_______________
进口物品经营许可证号码:
主营:______________ _兼营:_______________
说明:1、委托书内容要填写清楚,涂改无效。
2、委托书不得转让、买卖。
3、将此委托书提交对方作为合同附件
篇7:车辆年审授权委托书范文
广州市公安局车辆管理所:
兹委托 作为委托人的全权代理人,代理委托人办理委托人拥有的机动车 : 审车年检事宜,代理人在办理上述事项内所提供的有关资料和填写的表格,委托人均予以承认。
代理人对本委托书的真实性和有效性负责,并已核实委托人的有关情况。本委托书的有效期为: 20xx年2月24日至 20xx年2月24日止。
本委托书不得转委托。
委托人(签字或盖章):
身份证号码或组织机构代码证编号:
代理人(签字):
身份证号码:
签署日期:20xx年xx月xx日
篇8:委托授权和委托合同
授权行为是委托代理的基础,而委托代理中的权利义务关系又具体反映在委托合同中。委托合同往往是授权行为的基础。二者既互相联系,但又各不相同。
委托授权,是指委托人(被代理入)向受托人(代理人)授予代理权的意思表示。换言之,委托人将其愿意授予受托人代理权的内心意思通过一定的形式表达出来,这一行为就是委托授权行为。委托授权是一种单方的民事法律行为,即以委托人单方的意思表示为成立要件,只要委托人作出了这一意思表示,受托人即取得了代理权,授权的法律效果随之产生。委托授权可以采用书面形式,也可以采用口头形式,但法律规定用书面形式的,则应当用书面形式(《民法典》第65条第l款)。有关委托授权行为是委托代理的基础,而委托代理中的权利义务关系又具体反映在委托合同中。委托合同往往是授权行为的基础。二者既互相联系,但又各不相同。
委托合同则是—种双方法律行为,必须基于双方的意思表示一致才能成立,即委托方愿意授权,受托方愿意接受。在实践中,为防止纠纷的发生,最好的办法是在出具授权委托书的同时,由委托人和受托人签订一份委托合同,详细规定
双方的权利义务。授权委托书一般只解决代理权是否形成的问题,委托合同则一般只解决双方的权利义务问题,并不当然解决代理权的问题。如果委托合同中有专门的授权条款,明确规定了代理事项、权限、期间等内容,则可不必另行授权,自委托合同签订生效之时,代理人即取得代理权。如果委托合同中并无明确授权的意思表示,只规定了其他权利义务事项,则不能认为受托人已取得代理权。
·委托培训合同 ·审计鉴定合同 ·委托投资合同 ·委托书
委托合同一般包括以下条款:①委托人和受托人的姓名或名称、法人代表、法定地址;②委托事项;③代理权限;④代理期间;⑤对代理权行使的要求与限制;⑧委托人的权利与义务;⑦受托人的权利与义务;⑧代理费用(佣金)的计算标准、支付办法;⑨违约责任等。
篇9:法院调档授权委托书
检验方:
一、进出口商品检验有限公司(以下简称检验方)接受委托方书面检验委托。委托检验申请单(以下简称委托单)作为本协议的附件。本协议以委托方代表人在委托单上签名盖章,检验方加盖受理骑缝章后生效。
二、委托方应如实填写委托单,如有必要,还应根据检验方的要求提供必要的单据及相关资料。
三、检验方按委托方在委托单上填明的检验要求进行检验,并出具检验报告。
四、委托方必须注明要求使用的检验方法。
五、检验方的检验时间根据检验内容而定,原则上以检验方公布的时间为准,特殊情况双方协商确定,并在委托单上注明。
六、检验方检验收费按有关规定计价。对于批量样品如需减免检验费用的,委托方应在委托时与检验方协商确定,并在委托单上“备注”栏内注明。要求加急服务的,需支付加急费。
七、检验方接受委托方自送样品的检验,检验报告仅对样品负责。
八、对于某些项目,检验方需要分包检验的,检验方应以书面或电子媒体形式通知委托方。除委托方或上级管理机构指定的分包方外,检验方为分包方的工作对委托方负责。
九、检验方在接受委托时,须详细审核委托单内容。在确认委托方的委托及要求后,应填写委托单同一页上的领证凭条交付委托方,委托人凭此查询及索取检验报告。
十、检验方的检验报告有固定的格式,并仅提供唯一正本。如对检验报告有特殊要求,委托方应在委托单上“备注”栏内注明。
十一、检验报告通常采用中文书写。如需采用其他语种,委托方应在委托单“备注”栏内注明,并用相应语种填写有关内容。
十二、委托方如对检验结果有异议的,须在一个月内凭检验证书原件向检验方要求复检,检验方应于十日内安排复检。复检结果维持原检验结果的,委托方须按规定向检验方支付复检费。复检结果确认原检验结果有误的,检验方不再收取复检费。委托方对复检结果仍有异议,双方协商不成时,应与检验方书面协议,委托仲裁机构仲裁。
十三、委托方对本协议及委托单有不明之处,应在填写委托单时,向检验方工作人员咨询。协议自填单之日起生效。
委托方:
检验方:
篇10:2024最新的房屋销售过户授权委托书
甲方(委托人):____________________________联系电话:_____
乙方(被委托人):____________________________联系电话:_______
依据我国有关法律、法规的规定,甲乙双方在自愿、平等和诚实信用的原则下,就甲方委托乙方从事房屋销售委托事宜,双方达成如下协议。
一、销售房屋概况
物业地址:___________________________________________________________
物业产权人:_____________物业权证名称:_____________产证编号:____________________
物业面积:_____________(以产权证面积为准)物业用途:____________________
在撤销授权的书面通知以前,本授权书一直有效。被委托人签署的所有文件(在授权有效期内签署的)不因授权的撤销而失效。
物业权属:产权房私房可售公房其他
二、成交方式与服务报酬:
1、双方确认该房屋成交价为人民币___________元,大写______________________
2、办理过户手续时甲方按合同总售价的_____________%向乙方支付中介服务费。
一办理该房屋的领取钥匙,实测面积核算验收,办理产权事务(领取产权证),房屋日常管理,房屋装修等事宜。
3、甲方与购买方签订买卖合同后,因甲方原因不能成交,不影响甲方支付佣金的义务。
三、乙方提供的服务:
申请执行人要提交仲裁委员会出具的送达证明原件;申请执行书一份,写明执行的原因及依据;申请执行人是个人的,提交身份证复印件一份(核对原件),申请书由本人签名;申请执行人是法人或其他组织的,申请书由法定代表人或主要负责人签名、单位盖章;仲裁裁决书原件一份,复印件两份;委托他人办理的要提交一份授权委托书。
1、协助甲方同房屋买受人签订买卖合同等程序。
2、应协助甲方办理更名手续等事宜。
四、甲方承诺:
1、如甲方违约不出售该房屋则应双倍返还定金于购买方,超出部分由购买方将其中的50%支付给乙方作为乙方的劳务费用。
2、如购买方违约不购买该房屋,则甲方有权没收定金并将收到的定金数额的50%支付给乙方作为乙方的劳务费用。
3、甲方出售的房屋属于夫妻共同财产的未经其配偶同意的,由此产生的后果由甲方承担。
五、违约责任:
本合同一经签订即具有法律效力,任何一方违约均应依法承担违约责任。
六、因履行本合同而发生的争议,双方应友好协商解决。
七、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方(签字)乙方(盖章)
签订时间年月日
本协议签订地址:____________________
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【房屋销售过户授权委托书二】
委托人:
委托人:
代理人全权代理事项如下:
1、偿还银行贷款,注销抵押登记,领取房产权证和他项权证;
代理权限:特别授权,即代为起诉、代为承认、变更、放弃诉讼请求,代为和解,代为提出上诉、反诉,代为参加诉讼、签收法律文书,代为申请强制执行,代为接收法院退费、执行款物,代为查询婚姻登记档案,代为查阅案件档案资料等。(委托人可委托案件情况选择其中一项或数项)
□申请注册;□注销;□信息变更;□证书挂失;□补办;□更新;□证书与密码信封领取;□其他____________事项(入选项打“√”,不选项打“×”):
2、代理签订存量房买卖合同,办理产权过户及房产交接手续;
3、代理签订资金托管协议,并代领资金托管账户上售房款;
4、代理到税务部门办理纳税手续并代交税款、开具免税证明或办理退税事宜;
6、代理水、电、天然气、有线电视、宽带网络、物业等交接、过户事宜;
7、对房屋买卖及过户中有关争议的处理(包括诉讼代理);
8、其他一切与此房买卖有关事宜。
代理人在委托权限内所签署的相关文件我均予以承认,决无异议。代理人无转委托权。
我提供给受托人的身份证、户口簿和婚姻状况等复印件仅供办理委托事宜使用,如作他用,由此而产生的法律后果由受托人自行承担。
本委托书自二xx年月日起生效至委托事项办理完毕之日失效。
甲方 :___________
乙方: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
篇11:法人授权委托书样本精选_委托书_网
篇一
委托单位:
法定代表人:
法人授权责任人
姓名: 联系电话:
身份证号码:
工作单位:
现委托上述授权责任人作为我单位在____日常管理上的全权代表,代表法人签署相关文件,并承担相应的法律责任。
本授权有效期为此授权书签发之日起至法人代表书面声明本授权作废为止。
后附法定代表人身份证复印件(加盖人名章或签名)和法人授权责任人身份证复印件(加盖人名章或签名)。
委托单位:(盖章)
法定代表人:(签名或盖章)
法人授权责任人:(签名或盖章)
年 月 日
篇二
委托人:
法定代表人:
受委托人:
姓 名: 工作单位: 律师事务所
职 务:律师 联系电话:
姓 名: 工作单位: 律师事务所
职 务:律师 联系电话:
现委托上列受委托人在委托人与 纠纷一案中,作为委托方一审诉讼(仲裁)代理人。
代理人 的代理权限为:特别代理 (详见注意事项)
代理人 的代理权限为:特别代理(详见注意事项)
注意事项:1、代理人应明确填写授权范围,即:一般代理的权限为起诉、应诉、辩论;特别代理的权限为承认、放弃、变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉。
2、代理人如是律师请将律师执业证号填写清楚。未取得律师资格的代理人填写个人身份证号,以便出庭时核对。其它公民作代理人需经人民法院许可,并在户籍所在地或经常居住地司法行政机关登记。
3、本授权委托书一式三份,由委托人、律师事务所各持一份,交人民法院或仲裁机关一份。
委托人(签章)
法定代表人:
受委托人:
年 月 日
篇12:2024法人授权委托书格式范本
____公证处:
我作为 (单位) 的`法定代表,委派(姓名、性别、出生年月、工作单位、职务、住址)
兹有我单位______同志(性别:____职务:________身份证号____________________________________)受我委托到你处办理人事代理等相关事宜,产生的法律责任由我单位承担。
为全权代表,与我单位的公派出国留学人员签订《出国留学协议书》,并代表我单位处理该协议书中的一切事宜。
本委托书有效期自 年 月 日至 年 月 日。
委托单位:
法定代表(签字)
年 月 日
篇13:法人授权委托书
委托单位名称:
所在地址:
法人代表:,身份证号:,职务:董事长
受委单位名称:阿勒泰分公司
所在地址:
负责人: ,身份证号:
一、委托事项:
(1)、委托受托单位代表委托单位对受托单位在的购房人在中国建设银行阿勒泰地区分行申请办理的按揭贷款提供阶段性担保。
(2)、阶段性担保期限:购房人按揭贷款正式发放至购房人在房屋登记部门正式办妥贷款抵押手续,并将房屋他项权证正式移交中国建设银行阿勒泰地区分行止。
二、委托权限:
1小区楼盘按揭贷款相关的合同、协议的签定工作,并代表委托单位行使和履行与“金源名门”商住小区楼盘按揭贷款相关的权利和义务。
2、委托单位委托同志为受托单位有权签字人,全权代表委托单位与中国建设银行阿勒泰地区分行签订与“商住小区楼盘按揭贷款相关的合同、协议的签字事宜。
三、委托时限: xx年 4月 17 日至 年 4 月 17 日 我公司愿意履行以上授权的相关规定,并行使由此产生的相关权利和履行+由此产生的相关义务,特此承诺。
具有表决权的股东签字:
年 月 日
篇14:个人授权委托书最全素材推荐
中国航协地区代表处:
兹委托(被委托人姓名)就申请办理(一、二)类航空(客、货、客货) 运销售代理资格认可证书定期年检事宜作为我公司代理人。
代理权限为:以(代理企业名称) 名义申请办理(一、二) 类航空(客、货、客货) 运销售代理资格认可证书定期年检有关事宜的具体手续。
被委托人姓名:
联系方式: 电话: 传真: 委托公司名称:(签章)
法定代表人:(签章)
委托期限:
时间: 年 月 日
申 请 书
中国航协地区代表处:
根据《中国民用航空运输销售代理资格认可办法》的要求,我公司特向贵协会申请办理(一、二)类航空(客、货、客货)运销售代理资格认可证书定期年检。
申 请 公 司: (盖章)
法 人 代 表: (签字)
联 系 电 话:
年 月 日
篇15:2024授权委托书怎么写
北京市____________人民法院:
委托人:_________ ,性别 _________,民族:_________ ,身份证号码:_________ 工作单位:_________,住址:_________ 。
委托人:_________ ,性别_________ ,民族:_________ ,身份证号码:_________ 工作单位:_________,住址:_________ 。
受委托人:_________ ,职务:_________ ,工作单位:_________,电话:_________,邮政编码:_________。
受委托人:_________ ,职务:_________ ,工作单位:_________电话:_________ 。
现委托上列受托人在我与 纠纷一案中,作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限为: _________项。
1.代为代为一审诉讼、代为调解。
2.特别授权(包括代为承认、放弃或变更诉讼请求;进行和解,上诉、转委托、代为签收法律文书)。
3.代为提出申请执行、签收执行法律文书。
委托人:__________________
二〇_________年_________月_________日
篇16:律师授权委托书范文
委托人:
性别: 年龄:
住址: 电话:
受委托人:
姓名: 职务:
工作单位: 电话:
姓名: 职务:
工作单位: 电话:
现委托上列受委托人在我与__________________________________因_________________纠纷一案中,作为我的_________________诉讼代理人。
代理人_________________的代理权限为: 代理人_________________的代理权限为:
委托人:(签名)
年 月 日
篇17:法人授权委托书范文样本
委托人: 性别:女 出生日期: 身份证编号:
暂住证号: 住址:
被委托人: 性别:男 出生日期: 身份证编号:
暂住证号: 住址:
委托原因及事项: 本人工作繁忙,不能亲自办理机动车违章的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任。
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止
委托人有转委托权
委托人:
年 月 日
篇18:演艺事务授权委托合同
致:_________________公司
我单位现委托 (姓名)作为我单位合法委托代理人,授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的授权范围为:代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中,该代理人的一切行为,均代表本单位,与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。
代理人无权转换代理权。特此委托。
代理人姓名: 性别:
年龄: 职务:
身份证号码:
(代理人签字样本)
日期: 年 月 日
竞标申请人(盖章):
法定代表人(签字):
篇19:法院取传票授权委托书
兹因患者_____________因□工作关系□重病□路途遥远□出国
确实无法亲自办理病历资料申请,特委托:___________________代为向贵院申办,申办资料项目范围为:________________
以供----之用。
此致医院
委托人:________________(签章)
身份证号:________________
户籍地:________________
受委托人:________________
身份证号:________________
户籍地:________________
电话:________________
电话:________________
____________年___________月___________日
委托人证件影印本受托人证件影印本
法律委托书
委托人:________________
受托人:________________
现委托受托人在我与__________因__________纠纷一案中,作为诉讼代理人参加诉讼。
代理权限为:________________(代为陈述事实,参加辩论,代为承认、放弃或者变更诉讼请求,进行调解与和解,提起反诉或者上诉)
董事会授权委托书
公司名称股份有限公司董事会:________________
本人作为委托人,兹委托(公司名称公司董事)代表本人出席定于__________年__________月__________日召开的第__________届董事会第__________次会议,并授权其表决本次董事会的相关议案。
特此委托
委托人:________________
二○__________年__________月__________日
委托人:________________
姓名:________________性别:________________身份证号码:________________
受托人:________________
姓名:________________性别:________________身份证号码:________________
委托书
委托人:________________
姓名:________________性别:________________身份证号码:________________
受托人:________________
篇20:法人授权委托书格式
本授权委托书申明:我________(姓名)系________(公司名称)的法定代表人,现授权委托我公司的________(姓名)为我公司代理人,以本公司的名义前来贵单位________(办理事件)。代理人在此过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我们均予以承认。
代理人无转委托权。特此委托。
代理人:________ 性别:________ 年龄:____ 单位:________
部门:________ 职务:________ 代理人身份证号码:________________
单位名称(盖章):______________
法定代表人(签字):______________
代理人(签字):______________
日期:____年____月____日