特别授权的委托书最新20篇

PROXY委托书

BE IT DNOWN， that I，__(1)__，the undersigned Shareholder of__(2)__，a__(3)__corporation， hereby constitute and appoint__(4)__as my true and lawful attorney and agent for me and in my name， place and stead， to vote as my proxy at the Meeting of the Shareholders of the said corporation， to be held on__(5)__or any adjournment thereof， for the transaction of any business which may legally come before the meeting， and for me and in my name， to act as fully as I could do if personally present; and I herewith revoke any other proxy heretofore given.

兹有我，__(姓名)，为__(公司名称及性质)的以下署名股东，在此任命和指定__(姓名)为我的事实和合法授权代理人，为我和以我的名义、职位和身份，在上述公司于__(日期)召开的或就此延期召开的股东大会上作为我的代理人对与会前合法提交大会讨论的任何事项进行表决，且为我和以我的名义，在大会上全权履行我的职责;在此我撤销此前所作的任何其他授权委托。

WITNESS my hand and seal this__(6)__day of__(7)__，20__(8)__。

于20__年__月__日签字盖章，特此为证。

____限公司法定代表人__授权我公司执行总经理__身份证号：)为我单位全权代表，代表我单位全权办理与关于____等具体工作，并签署相关的文件、协议、合同和处理与本次转让活动有关的一切事宜。其签署真迹如本授权书末所示。

我单位对被授权人的签名负全部责任。

授权委托时间3个月，被授权人签署的文件(在授权书有效期内签署的)不因授权的撤销和到期而失效。

被授权人无转委权。

被授权人(章印)法定代表人(章印)签字真迹：签字：

____限公司(章印)

日期：年月日

被授权人的详细通讯地址：____

邮政编码：66666传真：0000-000000电话：138___被授权人身份证复印件(粘贴在背面)

委托人(单位)：法定代表人(负责人)：职务：住址：电话：

受委托人姓名：性别：年龄：住址：电话：身份证号码：

现委托在我(单位)一案中，作为我(单位)的特别授权委托代理人，委托权限如下：

1、代表委托人(单位)接受行政机关的调查询问;

2、代委托人(单位)进行陈述、申辩或代为承认相关事实;

3、代签收相关法律文件。

受托人在上述权限范围内所签署的所有法律文书，我(单位)均予以承认。

委托期限：年月日至年月日。

受委托人(签章)：委托人(签章)：

年月日年月日

注：若有涂改，须加盖委托人印章。

____公证处：

我作为 (单位) 的法定代表，委派(姓名、性别、出生年月、工作单位、职务、住址)

为全权代表，与我单位的公派出国留学人员签订《出国留学协议书》，并代表我单位处理该协议书中的一切事宜。

本委托书有效期自 年 月 日至 年 月 日。

委托单位：

法定代表(签字)

年 月 日

法人授权委托书五：

委托人： 身份证号：

被委托人： 身份证号：

委托事项：代为领取硕士毕业证书和学位证书

委托权限：

1.代为提交有关材料

2.代为签收领取证书及送达证书给委托人

委托时限：自 年XX月X日至XX年XX月XX日

备注： 本委托书一式三份。签字生效。

委托人签名：

委托人电话：

被委托人签名：

被委托人电话：

委托日期：××年 × 月 × 日

附件：1. 委托人身份证复印件

2. 被委托人身份证复印件

(本授权委托书共壹页)

甲方(委托人)：__________

身份证号码：__________

联系电话：_______________

联系地址：_______________

乙方(受托人)：__________

身份证号码：__________

联系电话：_______________

联系地址：_______________

一、委托事由

乙方系甲方的。由于甲方行动不便，无法本人亲自去银行办理其个人结算账户的处理事项，故委托乙方作为事项的代理理人。

二、委托内容

甲方委托乙方办理甲方个人账户处理事项。

三、委托时限

本授权委托书自甲方签字确认之日起生效，终止于乙方办妥上述委托事项。

四、其他

甲方已知晓挂失委托代理可能存在的风险并承诺若日后出现纠纷由本人承担一切损失。

本委托书一份正本，复印无效。

另：本委托书在第三人见证下由委托人当面签字确认。第三人仅对委托人当面签字确认的事实见证，不负责其他义务。

委托人：_____________

________年____月____日

见证人：_____________

________年____月____日

甲方：

身份证号码：

乙方：

丙方：

身份证号码：

根据 判决书，债务人 应支付甲方 元(大写： 圆整)， 但债务人丝毫没有履行还款义务，甲方因工作繁忙无暇讨收，故委托乙方向债务人 讨债。经甲乙丙叁方商讨协定，达成以下委托讨债合同条款：

一、甲方委托乙方向债务人追讨全部赔款 元人民币。

二、甲方支付乙方的报酬事债务人实际支付所到账户金额       %，(百分之         )

三、乙方无权直接向债务人 收取钱款，所还款必须交给甲方或甲方代理律师或直接汇到甲方指定的银行账户

四、乙方无权转让此讨款和合同。

五、甲、乙双方协商的讨款时间以乙方出具得授权委托书上载明的时间为准。在此期间内，乙方负责完成甲方委托的工作，如遇到难度较大切案情复杂或甲方提供线索材料不全、有误等多种因素，虚延长得，甲方双方另行协商延期时间。

六、乙方在向债务人讨债得过程中，甲方概不负责乙方的人身安全。

七、甲方已向乙方明确表示不得采用违反犯罪之手段收取债务，否则，一切后果由乙方自行承担。

八、甲方需提供真实有效的基本线索，并保证所提供材料来源的合法性，如甲方所提供资料线索不真实及违法之处，所产生的法律问题由甲方负责。

九、丙方保证乙方不侵占债务人支付的款项(乙方工作人员未经甲方而授权私自收取债务人还款将视为乙方侵占)，如因乙方侵占债务人还款致使甲方遭受损失，丙方应承担连带保证责任，保证范围包括但不限于债务人还款之本息及甲方为实现债权而支付的交通费、差旅费、律师费等。

十、丙方承诺将以自己所有的全部财产承担保证责任，即使丙方只有一套房屋供家庭居住使用，如需承担保证责任，丙方仍同意司法机关将其变卖或拍卖以清偿债务。

十一、丙方承担保证责任的时间不以本合同或授权委托书约定的时间为限，即乙方在任何时候侵占债务人还款，丙方均应承担保证责任。

十二、其他约定：

甲方签字：

乙方盖章;

乙方代表：

丙方签字：

年 月 日

委托人：姓名，性别，年月日出生，汉族，住址，工作单位，职务，

受委托人： 性别： 职务：

联系电话：

工作单位：律师事务所

住址：

受委托人： 性别： 职务：

联系电话：

工作单位：律师事务所

住址：

现委托上列受委托人在我与 (其他当事人姓名、名称) (案由)一案中，作为我方委托代理人。

委托代理人 、 的代理权限为：代为承认、变更、放弃诉讼请求，代为和解、调解，代为上诉，代为签收法律文书等特别授权。

委托人：

年 月 日

1、格式

兹委托___(姓名、性别、年龄、职务)代表本企业为___(项目名称)的代理人，其权限如下：___(具体说明代理的事项和内容，包括谈判权、签订合同权、代为承认或者放弃一定权利权等)

法定代表人：

____年_月_日

2、说明

法定代表人授权委托书是企业法人委托他人代为某种国家司法考试行为的.国家司法考试文书。法定代表人因事不能亲自为某种行为时，可以通过授权委托方式，指派他人去办理。这时，就需要制作法定代表人授权委托书，被委托人在授权的范围进行活动，对委托人直接产生国家司法考试效力。

填写法定代表人授权委托应当注意的事项有：必须写明被委托人的姓名、性别、年龄、职务等基本情况。写明授权的范围，不能简单写“全权委托”，而应当逐项写明授权的内容。如委托代理诉讼，就应写明在诉讼过程中委托代理人的权限，有无放弃、承认诉讼请求的权利，有无反诉权，有无和解权等。如果未写明，则认为不具备这些具体权利，只有诉讼代理权。如果是签订合同，则应当明确在什么条件下、什么范围内签订的合同是有效的，超过这个范围就是无效的。

3、授权委托书范本

委托单位：________________法定代表人：________________受委托人：姓名：________，工作单位：________________职务：________，职称：________________姓名：________，工作单位：________________职务：________，职称：________________现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人____________的代理权限为：____________________

委托单位：________________(盖章)

法定代表人：________________(签名)

____年____月____日

××银行

根据贵行信贷部门提供的第二联《银行个人消费贷款申请书》经与消费递产的有关资料核对，现确认无误，我单位已将______________________台(或其他数量单位：______)__________________商品，单价__________元，总计价格

________________元，发放给消费者。该消费者提供的《银行个人消费贷款申请书》的编号为________________。请你行按照《个人消费品贷款合作协议书》的规定，核对有关内容，相符后，将_________________在贵行的消费贷款在收到本通知书的次日(遇节假日顺延)转存放我单位账户，账号为委托收款授权书_________________________;账户名称为______________________。

特此委托!你行据此办理转账产生的经济纠纷由我单位全部负责。

商业出售单位盖章

经办人员签字(盖章)

年 月 日

委托书

致：_________________公司

我单位现委托(姓名)作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行_____________设计工作。

该委托代理人的授权范围为：代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。

在整个__________过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。

本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

代理人姓名：性别：

年龄：职务：

身份证号码：

(代理人签字样本)

日期：______年____月____日

竞标申请人(盖章)：

法定代表人(签字)：

附：委托代理人身份证复印件【授权委托书的格式】公司合同授权委托管理办法

范本[提要]授权委托制度是民事法律制度中的重要内容。

公司的大量经济活动都是通过授权委托的形式完成的。

公司的董事长作为法定代表人，是公司的合法的代表，有权对外从事全部的公司行为，并由公司承担法律后果。

而其他员工都是根据法定代表人的授权进行相应的工作。

在对外经济交往中，表明经办人的身份和权限主要就是看其授权委托书的内容，审查其是否有权代表公司为相应的经济行为。

对于公司管理来说，授权委托是一项法律活动，直接关系到公司的经济效果，因此，要有相应的管理办法，明确授权委托的有关问题，以维护公司的合法权益。

【授权委托书的格式】公司合同授权委托管理办法范本

授权委托制度是民事法律制度中的重要内容。

公司的大量经济活动都是通过授权委托的形式完成的。

公司的董事长作为法定代表人，是公司的合法的代表，有权对外从事全部的公司行为，并由公司承担法律后果。

而其他员工都是根据法定代表人的授权进行相应的工作。

在对外经济交往中，表明经办人的身份和权限主要就是看其授权委托书的内容，审查其是否有权代表公司为相应的经济行为。

对于公司管理来说，授权委托是一项法律活动，直接关系到公司的经济效果，因此，要有相应的管理办法，明确授权委托的有关问题，以维护公司的合法权益。

_____公司合同授权委托管理办法

______年____月____日发布法合委字第号

1对外签订合同，需要办理授权委托手续的，适用本办法。

2授权委托由法律顾问室归口管理。

凡是程序性的授权，由法律顾问室决定;属于签订合同等实体性授权，由法律顾问室报经总经理批准后办理。

(此条可以细化到具体事务)

3授权委托办理程序：

31经办人向法律顾问室提出申请，申请内容包括申请人姓名、授权内容、授权期限、用途等(附件一)。

32法律顾问室根据经办人的申请，经审查符合条件的，办理授权手续;不符合条件的，应说明情况并要求经办人补充。

(可以增加对被委托人的资格审查的内容)

4授权委托书应当编号登记，委托书由存根、正本两部分组成。

存根留法律顾问室备查，正本交被委托人作为代理人的法律依据(附件二)。

5被委托人在办理完委托事项后，应向法律顾问室提出工作报告。

该工作报告的内容包括授权事项、办理情况、委托书是否收回或者交给对方等。

该工作报告应附在授权委托书的存根上备查。

6被委托人在办理具体委托事务时，如果确有必要为授权以外的行为时，应当事先请示总经理，经总经理同意后方可进行;其委托手续可以后补。

7如果被委托人未完成委托事项，或者超越委托权限签订了合同或者其他法律事务，应当及时向法律顾问室报告;法律顾问室要将情况写成请示，报总经理。

8因被委托人的越权行为导致公司经济损失的，应当承担相应的法律责任。

9法律顾问室应定期检查被委托人办理事务的情况，发现问题，要及时纠正，防止造成经济损失。

10本办法经董事会讨论通过，由总经理发布施行。

11本办法自______年____月____日施行。

附件一

授权委托申请书

法律顾问室：

兹有我部门_____同志，因与_____公司洽谈_____项目(写明要做的事项)，需要办理授权委托书，期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

权限为谈判并签订合同。

特此申请，请予办理。

_____公司_____部(负责人签字)

______年____月____日

附件二

授权委托书

授字第号(存根)

兹授权_____(经办人)代表本公司就_______________(具体事项)进行谈判，签订合同。

有效期限为_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

被委托人：(签字)

办理人：(签字)

______年____月____日

授权委托书(交被委托人)

兹授权_____(经办人)代表本公司就______________________________(具体事项)进行谈判，签订合同。

此授权的有效期限为_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

本公司对__________(经办人)的行为负责。

法定代表人：(印章)

_____有限责任公司(印章)

______年____月____日

委托人：_____________(公民姓名或单位全称)身份证号码：_________________(法人或其他组织申请复议的,不列此项)

住(地)址：_________________

法定代表人(或主要负责人)：_________________(公民申请复议的,不列此项)

受委托人：______________,联系方式：_________________单位：_____________,职务：__________________受委托人：______________,联系方式：_________________单位：_____________,职务：__________________现委托上述受委托人在本人(或本单位)与__________________一案中,作为本人(或本单位)代理人。

代理人_______________的代理权限为：_________________。代理人_______________的代理权限为：_________________。代理时限：_________________自_____________年_____月_____日起至_____________年_____月_____日止。

委托人：______________(签名或单位盖章)

_____________年__________月__________日

委托人姓名：

受委托人姓名：，男，1975年10月25日出生，住址：浦东新区杨高中路3135号，邮编：201935，电话：

现委托俞律师在我与张星星借贷一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。

委托权限如下：

代为调查，代为出庭，自行和解，接收调解，代为签署有效文书等。

委托人：

年月日

附：委托事项和权限

代为调查、提供证据;代为出庭;自行和解;接受调解;代为签署有关文书;转委托;提起上诉;代为承认、放弃、变更诉讼请求;申请撤诉;申请执行。

本授权委托书声明：我_______(姓名)系____________(投标人名称)的法定代表人，现授权委托__________(单位名称)的_______(姓名)为我公司代理人，身份证号码_______。以本公司的名义参加____________投标活动。代理人在开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。

代表人无权转委权。特此委托。

代理人：_______ 性别：_______ 年龄：____

单位：_______ 部门：_______ 职务：________

投标人名称(盖章)：________

法定代表人(签字或盖章)：________

日期：____年____月____日

致：_________________公司

我单位现委托姓名 作为我单位委托代理人，授权其在委托期间内代表我单位与贵单位进行 工作。具体代理事项及授权范围：

委托期间：为 年 月 日起至 年 月 日止。代理人不得转委托，非经我单位另行书面授权，不得以我单位名义出具或与贵单位订立包括但不限于合同、合约、协议、声明、保证书等一切书面文件。

代理人姓名： 性别：

年龄： 职务：

身份证号码：

代理人签字样本：

委托单位：公司名(盖章)：

年 月 日

备注：以上除“代理人签字样本”为代理人手写签字外，其余均为电脑打印文字。

附：委托代理人身份证复印件(正反面)

委托人：__________性别：____年龄：____住址：___________________________身份证号码：______________________

受托人：__________性别：____年龄：____住址：___________________________身份证号码：______________________

委托人拟购买座落于____________________的房屋，鉴于________________________________，以____为委托人，以____为受托人，由委托人特向受托人出具本《授权委托书》，授权受托人全权处置有关____________________的房屋的所有事宜。

具体授权如下：

一、受托人即全权代理委托人处置____________________的房屋相关的所有事宜，包括但不限于购买、抵押、出租、出售、赠予、过户等及与其有关事务（包括但不限于签署有关文件、代为领取该房屋的《他项权证》和《房屋所有权证》、与买方/卖方签订《房屋买卖合同》、办理房屋买卖合同公证、代为向派出所申请该房的户籍关系核查情况证明、查档、办理房屋产权过户手续、代收房款及协助买方办理银行按揭贷款等相关手续、办理交房等相关事宜、到产权处或税局交纳相关税费及手续费等）。

二、委托人承担在处置前述房屋过程中发生的一切费用。

三、委托期限：____年____月____日至____年____月____日。

四、受托人有权转委托。

五、受托人在代理权限内签署的一切相关文件委托人均予以承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

委托人：______________

受托人：______________

_______年_____月____日

甲方：

乙方：

为了贯彻中华人民共和国《产品质量法》及有关法律、法规，帮助甲方把好质量关，杜绝假冒伪劣商品流入市场，保证售出的商品质量，维护企业和消费者的合法权益，经甲、乙双方共同协商，就甲方经销的贵金属珠宝饰品委托乙方进行检验有关事宜达成如下协议：

1、甲方将其经营范围内的金银珠宝饰(制)品全权委托乙方进行质量检验，其质量均以乙方的检验结果为准;若甲方对检验结果有异议，可按有关法规提出复议或申请仲裁检验。

2、乙方必须按国家有关的标准、规定、方法对本协议第一条指定类别的甲方产品进行检验，乙方对检验结果负有解释权并承担相应的检验质量责任。

3、乙方对本协议第一条指定的甲方产品进行检验、挂牌或出具鉴定证书，检验费按以下标准计算：

珠宝玉石类：证书每件元、挂牌每件元;

贵金属饰品类：足金每克元;铂、k金、千足金每克元;钯每克元，银饰每件元。

4、甲方委托乙方进行质量检测需制作“质量检验合格单位”铜牌的，在自愿的情况下，由乙方统一制作，费用共计元(含制作、登报和管理费等)，有效期至年月日。甲方不得私自制作该铜牌，否则，乙方将通过法律手段追究甲方的侵权责任。

5、凡甲方委托乙方制作“质量检验合格单位”铜牌的单位，必须将其上柜的全部商品送乙方检验，否则，乙方有权收回铜牌，由此产生的一切后果由甲方承担。

6、甲方在处理有关质量争议或打击假冒伪劣商品时，乙方按照有关法律、法规的规定提供可能的咨询和帮助。

7、甲方在经营活动中不得有损乙方的名誉、形象，在广告中若需涉及乙方名义，必须先经乙方认可;同时，甲方不得使用乙方的检验结果对其经营范围内其它未经乙方检验的产品进行广告宣传，否则，乙方可视情节通过法律手段追究甲方责任，

8、乙方在检验中应保证甲方产品的完整性，不得泄露有关甲方的商业情报，否则，应视甲方的损失如实赔偿或按有关的法律判罚赔偿甲方。

9、本合同有效期自年月日起至年月日止。

10、合同期限内，未经另一方事前书面同意，任何一方均不得转让其在本合同项下的任何权利和责任。

11、本合同未尽事宜，由双方协商解决，如协商不成，提交贵阳市仲裁委员会仲裁。

12、本合同壹式贰份，具同等效力，自双方签字之日起生效。

甲方：乙方：

签章：签章：

年月日

字第 号

被授权人姓名： 授权人签名：

授权内容及权限：

有效期限：至 年 月 日 签发日期： 年 月 日 ……………………………………………………………………………………

法 人 授 权 委 托 证 明 书

字第 号

兹授权 同志，为我方签订经济合同及办理其他事务代理人，其权限是：

授权单位： (盖章) 法定代表人 (签名或盖章) 有效期限：至 年 月 日 签发日期： 年 月 日

附：代理人性别： 年龄： 岁 职务： 工作证号码： 营业执照号码： 经济性质：

主营(产)：

兼营(产)：

进口物品经营许可证号码：

主营：

兼营：

说明：1、委托书内容要填写清楚，涂改无效。

2、委托书不得转让、买卖。

3、将此委托书提交对方作为合同附件。

深圳市工商行政管理局监制

法定代表人证明书(存根)

字第 号 同志现任我单位 职务，为法定代表人，特此证明。 有效期限： 签发日期： 年 月 日 单位：(盖章)

……………………………………………………………………………………

法 定 代 表 人 证 明 书

字 号 同志，现任我单位 职务，为法定代表人，特此证明。 有效日期： 签发日期： 年 月 日 单位：(盖章) 附：代理人性别： 年龄： 岁工作证号码：

说明：1、法定代表人为企业事业单位、国家机关、社会团体的主要行政负责人。

2、内容必须填写真实、清楚、涂改无效，不得转让、买卖。

3、将此证明书提交对方作为合同附件。

委托人：

性别：

身份证号：

被委托人：

性别：

身份证号：

本人工作繁忙，不能亲自办理的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托期限：委托人：

个人授权委托书范本

委托人：;身份证号码：;联系电话。受托人：;身份证号码：;联系电话。就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：1、授权受托人代理委托人向中关村证券清理组提交并接收申报债权的有关资料;

2、授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。本授权委托书自委托人签字之日生效。

委托人(签字)：

受托人(签字)：

年月日

2019法人授权委托书范本

委托书公证必须由委托人亲自提出申请，委托人须亲自到公证处办理。下面是第一范文网小编为大家推荐的关于2019法人授权委托书范本，供大家参考。

2019法人授权委托书范本一

本授权委托书声明： 我________系 ________的法定代表，授权委托 ________的________为我公司代理人，以本公司的名义参加________组织实施的编号为________邀请招标的招投标活动。代理人在开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与这有关的一切事务，我均予以承认。(面试网 )

代理人在授权委托书有效期内签署的所有文件不因授权委托的撤销而失效，除非有撤销授权委托的书面通知，本授权委托书自投标开始至合同履行完毕止。

代理人无转委托权。特此委托。

投标人：(公章)

法定代表人：(签字或签章) 代理人：(签字)

日期：20xx年X月X日

2019法人授权委托书范本二

致：________

________(投标人名称) ,为中华人民共和国合法企业，法定地址：________。

________(营业执照法定代表人) 特授权________代表我公司全权办理________________的投标、谈判、签约、执行等具体工作，并签署全部有关的文件、协议及合同。

我公司对被授权人签署的所有文件、协议及合同负全部责任。

在招标人收到撤销本授权的通知以前，本授权书一直有效。被授权人签署的所有文件、协议及合同(在本协议有效期内签署的)不因授权的撤销而失效。

被授权人不得转授权。

被授权人签名(章)： 授权人签名(章)：

职务： 职务：

联系电话： 联系手机： 单位传真：

公章

20xx年X月X日

注：(1)本授权书必须由法定代表人本人签署，不接受法定代表人的委托人(比如公司总经理、商务经理)的转授权;

(2)若被授权人有两名或两名以上，如未特别声明，则任一被授权人签署的有关文件、协议、合同或处理的相关事务均应视为有效;

(3)每个投标人本项目只需填写一份授权书;

(4)字体加黑部分为必须填写的内容。

__________店：

兹有__________（单位、个人）委托贵公司将供货款付至以下账户：

户名：__________账号：__________开户行：__________联系电话：__________

如按此账户进行付款后所引起的一切经济纠纷，均与__________店无任何关系。由此产生的一切法律责任，均由（本单位、本人）承担。如有更换账号，请提前与核算员联系。

特此！

委托人（签字盖章）：

____________年______月______日

_________单位(公司)：

兹授权委托我公司员工________同志(身份证号码______________)到你会办理我公司______________事宜，并全权处理_________的一切相关事宜。

代理人无转委托权，特此委托!

代理人：________ 性别：____ 职务：_______

(可粘贴身份证复印件在下方)

委托单位：________________(盖章)

法定代表人：________________(签名)

____年____月____日