离婚廉租房申请书
敬的社区领导:_________________
本人 _________________ ,男,现年__________岁,靠打工维持全家生计,无其他收入来源,现一家五口人租住在现租住_________________ ,住房条件十分困难。家中两个孩子都在上大学,女儿__________,现就读于 _________________,儿子__________,现就读于__________,每年昂贵的学费都是靠国家助学贷款来缴纳,家中还有年逾__________岁的老母亲,常年体弱多病,因此妻子只能在家照顾老人,妻子无职业工作,家里每月的生活费用都靠我一人打工挣的钱开支,儿女虽在校作兼职挣些生活费,但是还是不够他们生活所需。本人每月微薄的收入出去儿女每月生活费用,家中日常开支外,几乎剩不下什么钱,生活拮据,家中无任何积蓄。常年都是靠租住解决住房问题,属于无房户,在查看__________县城市廉租住房管理实施细则后,发现本人贴合申请条件,为解决全家人十分困难的住房问题,在此个性向政府申请廉租住房一套,期望政府主管部门、居委会能给予准许,解决申请人的住房实际困难,特此感谢!
申请人:_________________
申请时间:_________________
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篇1:未再婚证明
_________单位:
1、兹证明我单位(或本辖区)_____________,男/女,_____________年__________月__________日出生,自_____________年__________月__________日与_____________离婚后,至今日止未再登记结婚。
证明单位填表人:_________________(签名)
证明单位盖章:_________________
_______年_______月_______日
篇2:公司单位就业证明模板
中国工商银行上海市______________________________支行(部):
兹证明________________为本单位职工,已连续在我单位工作______年,学历为__________毕业,目前其在本单位担任_______________职务。近一年内该职工在我单位平均月收入(税后)为_______________元,(大写:______万_____仟_____佰______拾_______元整)。该职工身体状况___________(良好、差),婚姻状况(已婚/未婚)
本单位谨此承诺上述证明是正确、真实的,如因上述证明与事实不符,导致贵行经济损失,本单位保证承担赔偿等一切法律责任。
特此证明。
单位公章:
X年XX月XX日
篇3:因感情破裂的离婚协议书范文示例
协议人(男方)____________,男,____年____月____日出生,身份证号码:____________________,现住:________________________________
协议人(女方)____________,女,____年____月____日出生,身份证号码:____________________,现住:________________________________
协议人________向双方于___年____月____日在____________区民政局办理结婚登记手续,结婚证号为:________________。现因感情不和等原因,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依我国《民法典》的规定达成如下协议:
一、________与________自愿离婚。
二、子女的抚养:
1、双方于___年___月___日生育一女儿,取名:________,于____年____月____日生育一儿子,取名:________。离婚后儿子及女儿随男方直接抚养生活。
2、男方独自承担儿子及女儿的全部抚养费(包括生活费、教育费及医疗费)
3、女方在离婚后每星期可以探望儿子及女儿两次,可以带儿子及女儿去玩耍,每次带儿子及女儿去玩耍不超过一天,于当天晚上22点前由男方接回或女方送回男方住处。但每年假期时女方可以连续一周与儿子及女儿一起居住及玩耍。如临时或等节假日探望的,女方可提前与男方协商,双方按协商结果另行安排探望及随同玩耍。儿子或女儿年满十周岁时,假期随男方或女方一起生活由儿子或女儿决定。
4、女方每次探望小孩及要求小孩随同玩耍时,男方必须无条件的配合,不许设置其他任何条件拒绝女方探望。如男方拒绝女方探望达三次以上(包含三次)的,小孩抚养权变可更为由女方直接抚养生活,由此产生的诉讼费、律师费、公告费、公证费、差旅费等全部费用由男方承担。
5、离婚后如男方有对儿子或女儿虐待等行为的,或男方经济状况恶化致使抚养儿子及女儿的生活困难的,小孩抚养权变更为由女方抚养。
三、夫妻共同财产的分割:
1、双方各自名下或使用的其它私人财产(如通迅工具、交通工具、首饰、衣服等)归各自所有,双方各自名下的存款归各自所有。
2、婚姻期间所购买的家具、电器全部归男方所有,由男方全权处置。
3、债权与债务:婚姻期间,双方没有共同的债权。双方婚姻期间各自产生的借款及其他的债务,各自独自偿还。如因各自的债务造成对方损失的,受损失方可以向对方追偿。
四、其他:
本协议履行过程中,如有任何争议的,交由女方所在地的人民法院依法审理。上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
立协议人:
男方:(签章)
女方:(签章)
____年____月____日
____年____月____日
篇4:关于离婚协议书标准格式
协议人:张_,男,____年____月____日出生,汉族,住____市____路____号。
协议人:王_,女,____年____月____日出生,汉族,住____市____路____号。
协议人双方于____年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:
一、张某与王某自愿离婚。
二、夫妻婚后购有坐落在____路____号的楼房一套,合同价人民币60万元,现值人民币100万元(包括房内装修内附属设施)购房时以男方为主贷人贷款42万元,现尚剩余贷款本金30万元。该房购买时首付18万元,首付款来源于婚后双方存款。现协商该套房产归女方所有,由女方给付男方房屋折价款35万元,折价款计算公式为:房屋现价100万元-未还贷款本金30万元/2.女方给付男方的折价款35万元在两年内分3次付清:
第一次,办理完离婚手续当天给付人民币10万元;
第二次,办理完离婚手续的当年12月31日之前,给付男方人民币10万元;
第三次,办理完离婚手续的次年12月31日之前,给付男方人民币15万元。
女方若不按时支付,每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。男方有义务配合女方办理贷款主贷人变更手续,以及产权变更手续,相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于男方不予配合女方办理房产转移而给女方带来的不必要的损失,男方必须双倍返还。
房内的家用电器及家具等等(见清单),双方同意作价2万元,归女方所有,女方向男方支付1万元。
三、夫妻无共同债权及债务。
四、儿子张某某由女方抚养,由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)500元,在每月10号前付清,直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。
五、张某可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地,于星期日早上九点送回王某居住地。如临时或春节探望,可提前一天与王某协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。
本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人:____协议人:____
年月日年月日
篇5:2024最新的离婚协议书范本
男方:,×年×月×日出生,民族:×族,工作单位:,现住址:。
女方:,×年×月×日出生,民族:×族,工作单位:,现住址:。
双方于 ×年×月×日在×市×城区(县)人民政府的民政部门登记结婚,现因(注:指感情不和等)的原因,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依《婚姻法》的规定达成如下协议:
一、男方与女方自愿离婚。
二、子女的抚养:
1、双方于×年×月×日生育有一儿子/女儿,取名:,离婚后儿子/女儿随男方/女方直接抚养生活,由女方/男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)×元,在每月×号前付清,直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。
2、男方/女方(注:指未直接抚养的一方)可在每月的第×周星期六起至周日接儿子/女儿随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望,可提前一天由双方协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子/女儿十周岁以上时,探望权的行使应尊重儿子/女儿的意见,不可强行按本协议执行。
三、夫妻共同财产的分割:
1、房产:a夫妻双方婚后购有坐落在×路×号×小区×栋×单元×号的楼房一套,登记在男方/女方(或双方)名下,属夫妻共有财产。离婚后,该套房屋归男方/女方所有(注:包括房内装修内附属设施及相关配套设施),双方相互配合办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币×元,在本协议签订之日起×日内付清。
b夫妻双方婚后购有坐落在×路×号×小区×栋×单元×号的楼房一套,购房时以男方/女方为主贷人向×银行按揭贷款购买,首付及按揭还款都来源于夫妻共有存款,该房属夫妻共有财产。离婚后,该套房屋归男方/女方所有(注:包括房内装修内附属设施及相关配套设施),双方相互配合办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续。因办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币×元,在本协议签订之日起×内付清。
夫妻共有房屋内的家用电器及家具等等(见清单),双方同意作价×万元,归男方/女方所有,取得的一方给予另一方经济补偿人民币×元,在本协议签订之日起×内付清。
2、机动车辆:×年×月×日购有×牌汽车一辆,离婚后归男方/女方所有,取得的一方给予另一方经济补偿人民币×元,在本协议签订之日起×内付清。
3、股权、股票、债券等:(如前述 依协议详定)
4、债权与债务:(如前述 依协议详定)
5、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。
四、离婚后住房的安排:
男方住:
女方住:
五、其他协议事项:
上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
立协议人:
男方:(签章) 女方:(签章)
×年×月×日
(本协议一式三份,当事人双方各执一份,交婚姻登记机关存档备案一份)
篇6:未婚证明范文
我校在校学生姓名________,性别___,身份证号__________________,系我校________学院___级____________专业学生,截止目前未婚。
特此证明。
本人声明:上述填写内容均正确无误、真实、合法。如有虚假,本人愿承担一切法律责任。
本人签名:_________
________年________月________日
所在学院(章)南京信息工程大学
计划生育委员会(章)
经办人签字:________________________经办人签字:________________________
________年________月________日________年________月________日
篇7:解除就业协议证明范文参考
______________(男),系__________县__________镇__________村村民,身份证号码________________;_______________(女),系系__________县__________镇__________村村民,身份证号码________________,该夫妇于_____________年__________月__________日在__________医院非法生育第二胎_____孩,现该夫妇已于__________年__________月__________日在我处缴纳社会抚养费完毕,请贵方予以办理小孩入户手续。然后带上证明+缴纳社会抚养费的发票,再带齐结婚证、身份证、户口本等相关证件去派出所入户,然后就可以上学了。
篇8:房屋分割离婚协议书
协议人:方 ,男,________年____月____日出生,身份证号:
协议人:王 ,女,________年____月____日出生,身份证号:
协议人方X王X双方于________年____月____日在 区人民政府办理结婚登记手续。________年____月____日生育儿子 。因协议人双方性格严重不合,无法继续共同生活,夫妻感情且已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:
一、方X与王X自愿离婚。
二、儿子方 由女方抚养,由男方每月给付抚养费600元,在每月5号前付清;直至付到18周岁止,18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。(也可一次性付清抚养费)。
三、双方有夫妻共同财产坐落在 路 小区 室商品房一套,价值人民币80万元,现协商归女方王X所有,由女方一次性给付男方方X现金38万元,此款在本协议签订后的
第二天付清;此房内的家用电器及家俱归女方所有。
四、夫妻无共同债权及债务。若有债务,在谁的名下则由谁来承担。
五、方X可在每月的
第一个星期六早上八时接儿子到其居住地,于星期日下午五时送回王X居住地,如临时或春节探望,可提前一天与王X协商,达成一致意见后方可探望。
本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人: 协议人:
________年____月____日________年____月____日
篇9:生育证明格式
_________________兹有__________,女,_____________年__________月__________日出生,身份证号码_____________,户口所在地为_________________,之夫,_______________,男,_____________年__________月__________日出生,身份证号码_____________,于_____________年__________月__________日合法登记结婚,双方均为初婚,于_____________年__________月__________日合法生育一胎男孩/女孩,_______________,身份证号码_____________,无违反计划生育法律法规行为,特此证明。
签名:_________________
_____年_____月_____日
篇10:解除劳动关系证明公司
兹有_______________同志,自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日在我单位从事_____________工作,现因_________________解除(终止)劳动关系。特此证明
本人签名:_________________单位盖章:_________________
法人代表签名:_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日 ____ 年 _____ 月 _____ 日
篇11:组织关系证明范文
证 明
兹有,女,1984年10月31日出生,浙江x人,系x学院原管理与信息系03级现代物流专业学生,身份证号33x311。该同志自20xx年09月入学。20xx年10月申请入党,经学校第18期业余党校培训,成绩合格,结业。 20xx年03月18日经和两位同志介绍加入中国共产党,20xx年04月12日党委会审批通过。20xx年07月周慧同志因毕业,组织关系转出。发展过程中各项手续完备。
特此证明!
附件:呈报党委会审批报告
中共x学院党委工作部
xx年x月x日
篇12:常用协议离婚协议书2024年
男方:何某某,男,汉族,年 月 日生,住__市___街___号,身份证号:
女方:涂某某,女,汉族,年 月 日生,住__市___街___号,身份证号:
男方与女方于 年 月认识,于 年月日在__市__区民政局登记结婚,婚后育有一女。现因_方婚外情致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:
一、男女双方自愿离婚。
二、夫妻财产的处理:
1、存款:双方名下现有银行存款共元。分配方式:全部存款归女方所有;
2、股票:双方名下现有银行存款共元。分配方式:全部股票归男方所有;
3、基金:双方名下现有银行存款共元。分配方式:全部基金归男方所有;
4、房产:位于___路__号__栋__单元___的房屋归男方所有,男方给女方房产一次性补偿__万元。
5、其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品归各自所有(附清单)。
三、债务的处理:
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。
四、子女抚养:
双方确认女儿由女方抚养,由男方支付抚养费,抚养费支付标准及方式:
1、按月支付,目前每月800元,付至儿子18岁成年为止,待其上学后视情况增加;或者:
2、男方一次性支付女方人民币
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:
双方确认夫妻共同财产在上述第二条已作出明确列明。除上述家具、家电、银行存款、股票及基金外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
六、损害赔偿:
鉴于_方婚外情致使夫妻感情破裂的原因,_方应一次性赔偿对方人民币150000元,(大写:壹拾伍万元整)。上述_方应支付的款项,均应于20__年6月18日前支付完毕。
七、违约责任的约定:
任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,除继续履行外,应支付违约金人民币_____元给对方。
八、 协议生效时间的约定:
本协议一式三份,自签订之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向___市__区人民法院起诉。
男方 女方
签名: 签名:
年 月 日年 月 日
篇13:担保证明
__________先生(女士)为我单位______(职位),在单位服务了__________年的时间。他的年收入为______万元人民币。他将利用假期赴__________参展。此次参展的费用由本公司承担。他的职位将被保留到他如期返回中国。
我单位担保__________将会在贵国参展期间遵守当地法律并在旅游结束后按期返回中国。如果有滞留当地或违返当地法律,我公司愿意承担___________元人民币罚款,并放弃申诉和抗辩权。
___ 年 _____ 月 _____ 日
篇14:2024大学生实习证明模板_实习报告_网
实 习 证 明
兹有××学校×××同学于××××年××月××日至××××年××月××日在我单位进行实习。
实习期间,我单位指导其进行了相关业务知识学习和实际操作训练。×××同学已经具备相关的专业技能和业务知识。
特此证明。
(实习单位公章)
××××年××月××日
实习证明
某某在实习过程中表现良好,很好的完成了各项工作,达到了要求,主要表现如下:
一、能够服从公司的安排,认真做好交给的工作,把学到的书本知识运用到实际工作中来;
二、能够虚心向公司的老同志学习,不懂就问,学一行爱一行;
三工作中能够任劳任怨,不计较个人得失,较好地完成了实习任务,受到了所在部门的好评;
四、能够自觉遵守公司的规章制度和劳动纪律,诚实守信,显示了当代大学生的良好品德。
特此证明
篇15:通用的离婚协议书
协议人:张某,男,出生时间,工作单位,现住址。
协议人:王某,女,出生时间,工作单位,现住址。
协议人双方于____年__月__日在区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:
一、张某与王某自愿离婚。
二、儿子张亮由女方抚养,由男方每月给付抚养费500元,在每月10号前付清;直至付到18周岁止,18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。
三、夫妻有座落在__ 路__ 号的楼房一套,价值人民币26万元,现协商归女方所有,由女方一次性给付男方现金13万元。房内的家用电器及家俱等等(见清单),双方同意作价2万元,归女方所有,女方向男方支付1万元。
四、夫妻无共同债权及债务。
五、张某可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地,于星期日早上九点送回王某居住地,如临时或春节探望,可提前一天与王某协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。
本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人: 协议人:
年 月 日 年 月 日
篇16:简单的双方离婚协议书2024年
一、按等规定,一般应包括下列内容:
1、当事人及其婚姻的基本情况。
姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、工作单位、职业、住址、身份证号、结婚时间、生育子女时间个数、离婚原因。
2、双方同意离婚的表示。
3、对未成年和不能独立生活的成年子女的生活安排。
离婚后子女和哪方共同生活,抚养费包括教育费如何给付。
不和子女共同生活一方对子女的探视问题。
4、夫妻共同财产和债务的分割。
5、一方有困难另一方实施经济帮助的具体时间,内容包括无房屋产权无房可居一方的居住问题如何解决。
6、关于离婚损害赔偿问题。
对一方有法定过错的即重婚、有配偶与他人同居、实施家庭暴力、虐待、遗弃家庭成员的,无过错方有权要求损害赔偿。
7、违反协议的责任。
二、签订离婚协议应注意的问题:
1、必须双方自愿。
非自愿采用威逼、胁迫手段签订的协议的财产分割等部分的协议是无效的。
比如对财产协议的某部分不签就要杀害对方、或对方的亲属,被逼方无奈签署的部分。
2、应由双方亲自签署,不得由他人代签。
3、协议内容不能违反法律的规定。
如双方离婚,规定另一方不得再婚、不得离家,即所谓的离婚不离家,这一条款违法了规定,干涉了另一方的婚姻自由,是无效的。
4、不得损害他人的利益包括子女的利益。
如有的协议中以抚养费为筹码,约定放弃探视权不付抚养费,这一条款因损害了未成年子女的利益也应认定为无效。
5、不得有其他违反公序良俗的条款。
6、协议应当履行,协议具有民事合同的性质,一方不履行另一方可以向人 民法院起诉要求其履行。
经过法院认可,一方不执行的,另一方可以申请法院强制执行。
7、对于离婚这种身份行为不得再附其他条件和期限。
篇17:离婚房子给小孩离婚协议书
协议人:_________________
_______________,男(女),一九__________年__________月__________日出生,现住___________________。
_______________,男(女),一九__________年__________月__________日出生,现住___________________。
_______________,男(女),一九__________年__________月__________日出生,现住___________________。
(家庭成员情况:_________________婚姻、在世与否、死亡时间、等),所分割的家庭财产情况(例如:_________________该房产座落在__________________,建筑面积_______________.__________平方米,混合(砖混)结构,所有权证编号为:_________________市房权证__________区字第___________________号)。经家庭成员共同协商,达成如下协议:
一、___________________________________________________。
二、___________________________________________________。
三、(其他约定条款)。
协议人:_________________
_____年_____月_____日
篇18:大学生实习证明_实习总结_网
实习证明
兹有_________学校_________专业_________同学于_________年_________月_________ 日至_________年_________月_________日在_________实习 该同学的实习职位是_________ 该学生实习期间工作认真,在工作中遇到不懂的地方,能够虚心向富有经验的前辈请教,善于思考,并能够举一反三.对于别人提出的工作建议,可以虚心听取.在时间紧迫的情况下,加班加点完成任务.能够将在学校所学的知识灵活应用到具体的工作中去,保质保量完成工作任务.同时,该学生严格遵守我公司的各项规章制度.实习时间,服从实习安排,完成实习任务.尊敬实习单位人员.并能与公司同事和睦相处,与其一同工作的员工都对该学生的表现予以肯定.
特此证明.
_________(实习单位盖章)
_______年_____月_____日
篇19:离婚协议书通用
离婚协议书(范文)
男方: , 身份证号:
女方: , 身份证号:
协议人双方于 年 月 日在 区人民政府办理结婚登记手续,结婚证字号: 。现因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:
一、 与 自愿离婚。
二、夫妻婚后购有坐落在 的住宅一套,房权证 ,建筑面积 平方米。现协商该套房产归 方所有,由男方给付女方房屋折价款 万元。自此,与该房屋的一切相关的贷款和借款都与女方无关,由男方负责。
房内的家用电器及家具等等(见清单),经双方同意归男方所有,双方的私人物品归各自所有。
三、除以上房产外,双方确认婚姻存续期间无其他共同财产。夫妻双方的债权债务由各自承担。
四、儿子(女儿) ( 年 月 日出生)由 方抚养,由男方分 次给付抚养费 万元,该费用包括小孩的生活费、教育费、医疗费等。如小孩遇到重大疾病,产生的费用男女双方各承担一半。
五、男方每年有6次探视权,可提前三天与女方协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。同时,男方有权每年接两个小孩回桂林一次,女方有权监护,产生费用由男方负责。
六、以上款项共计 万元(包括房屋折价款 万元,抚养费 万元)男方在 次付清。
七、 协议人双方均具备完全民事行为能力,对自己的意愿和签署的协议负完全责任,双方自愿离婚,完全同意本协议书的各项安排,亦无其他不同意见。
八、 本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
男方: 女方:
年 月 日 年 月 日
篇20:离婚起诉书
原告姓名__________,年龄__________,民族__________,籍贯__________,住址__________,联系电话:__________
被告姓名__________,年龄__________,民族__________,职业__________,住址__________,联系电话:__________
诉讼请求:
一、判决原告与被告离婚;
二、婚生儿子由被抚养,(原告每月支付抚养费至儿子、女儿年满18周岁止);
三、夫妻共同财产依法平均分割
事实和理由:
原告与被告———于200年月日经某人介绍,于200——年——月——日登记结婚,婚后于200——年——月——日生下一男孩(女孩)。
(离婚原因,字数根据具体情况酌定,并无限定,但不宜过于繁琐。)
恳请法院判决原被离婚。
证据和证据来源,证人姓名和住址:
证据:
证人
为此,原告特依法提起诉讼,请你院依法裁决。
此致
XX人民法院
附:本状副本一份
具状人:
××××年××月××日