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收入及职务证明【汇总20篇】

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单位解除劳动合同证明书

范文类型:合同协议,证明书,全文共 383 字

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甲方:(用人单位

法定代表人:

乙方:(劳动者)

身份证号:

甲乙双方于____年____月____日签订劳动合同,合同期至____年____月____日,现甲方因____________原因,要求提前解除与乙方的劳动合同。

1、在试用期间被证明不符合录用条件的;

2、严重违反公司的规章制度的;

3、严重失职,营私舞弊,给用人单位造成重大损害的;

4、员工同时与其他用人单位建立劳动关系,对完成本公司的工作任务造成严重影响,或者经用人单位提出,拒不改正的。

现通知乙方,您与公司签订的劳动合同于年 月 日解除。

需要结算的事项如下:

1、工资结至:____年____月____日止。

2、经济补偿金:____元人民币。

3、社保、公积金交至____年____月____日。

以上事宜完成后,按照公司离职规定办理离职手续。

甲方(签名或盖章)

年 月 日

乙方(签名或盖章):

年 月 日

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更多相似范文

篇1:出资证明书

范文类型:证明书,全文共 215 字

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永丰超市有限责任公司

股东出资证明书,是证明投资人已经依法履行出资义务,成为有限公司股东的法律文件,是股东在公司享有权利、承担义务的凭据。

公司变更注册(实收)资本涉及股东出资额或者股东转让股权、赠与、继承人继承时,需要提交股东出资证明书。

股东因故要求补(换)发出资证明书,丢失被盗的应提交登报公告声明作废报样、污损的提交污损原件及股东本人书面申请,经公司审核批准方可补(换)发。

股东出资证明书由公司签发并盖章,无盖章或私自涂改无效。

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篇2:贫困补助三级证明模板

范文类型:证明书,全文共 273 字

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兹有本镇(县)___________(具体地址)村民(居民)___________、___________之子(女)___________被___________大学录取,该生家庭___________(家庭成员状况),主要从事___________(主要收入来源),家中经济收入___________(家庭收入状况),经济状况___________(是否困难),家庭经济能力无法负担该生的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助,扶助该生完成学业。特此证明!

___乡(镇)人民政府(或县民政局)单位公章:

____年____月____日_

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篇3:村委会贫困证明范文汇总_贫困证明_网

范文类型:证明书,全文共 627 字

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村委会贫困证明范文【汇总】

、贫困证明中要求明文出现贷款人名字,并且要求与本人身份证上的名字完全一致,不能用同音字、不规范简写字代替,不能有错别字。贷款人名字不得涂改。下面是小编为大家收集的关于村委会贫困证明范文,希望对大家有帮助!

村委会贫困证明范文一

(学校):

贵校学生 其家长属本地居民,家庭基本情况如下:

一、家庭人口 X 人,家庭成员组成:

家庭年收入约 000 元

二、主要收入来源: (填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大,是否有残疾,收入来源是否单一,劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或 县区政府民政部门

或家庭联系人所在 街道以上民政部门

单位盖章 盖章 盖章

年 月 日 年 月 日 年 月 日

村委会贫困证明范文二

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名),于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因),导致家庭经济困难,希望学校、银行能为其提供国家助学贷款,帮助其顺利完成学业。

×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××日

村委会贫困证明范文

××××大学:

兹有我村村民××× (父亲名字),×××(母亲名字)系你校××级××系(院)××专业××班×××(申请人名字)的父,母亲。双双均务农,家庭收入微薄,难以供给其子女上学,望贵单位给予救助。

特此证明

××市××乡××村民委员会

2019年八月二十八日

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篇4:场所使用证明_证明书_网

范文类型:证明书,全文共 573 字

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场所使用证明

篇一:场所使用证明

xx市工商行政管理局:

经研究同意将坐落在

房屋 间_______米2。场地______米2。其中:营业面积________米2,仓库______米2,办公用房________米2。用于开设______________________________________企业使用。其产权属于_________________________,使用期限:

自 年 月 日起

共计 年 至 年 月 日止

出具证明单位: 公章

负 责 人: 签字

年 月 日

篇二:场所使用证明

兹证明业主【姓名】将位于【租赁房屋详细地址】房出租给【公司名称】作为办公场地使用,使用期限为壹年即:20xx年xx月30日起至20xx年xx月30日止;需遵守法律、法规以及管理规约定。已取得有利害关系的业主同意,将该住宅改变为经营性用房。

特此证明

居委会:

经办人:

电 话:

篇三:场所使用证明

xx市工商行政管理局:

拟申请设立(变更)的 (企业或个体户名称),住所(经营场所)地址在 (详细门牌号码),共有使用面积 平方米, (企业或个体工商房名称)对该场所具有使用权,可作为该企业(个体工商户)的住所(经营场所)。

以上住所(经营场所)的所有权系 所有。 (注:该证明仅供办理企业或个体工商户住所或经营场所登记之用)

拟申请设立人签字(盖章)

证明单位盖章

日期: 年 月 日

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篇5:2024土地租赁合同证明

范文类型:合同协议,证明书,全文共 1028 字

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出租方:________________________(以下简称甲方)

承租方:________________________(以下简称乙方)

根据有关法律法规的规定,经甲、乙双方充分协商,甲方同意将自已的农用耕地租赁给乙方使用。为明确双方的权力和义务,现就有关具体事宜签订此协议:

一、租赁土地状况

租赁土地位于________县________乡________村________组________的土地范围内,面积约为________亩(以________为准)。四至界线为东至________________;西至________________;南至________________;北至____________。

二、租赁土地用途

租赁土地将用于____________________________。

在协议期间,不得随意更改土地的用途。

三、租赁土地期限

土地租赁期限为________年,即从________年________月________日至________年________月________日止。协议期满后,双方同意,即延续协议。

乙方有意续租,在同等条件下乙方享有优先权。

四、租金及支付方法

每年当年租金共计人民币________元(¥____________)。

土地租金按年交付,在每年到期前付清当年的租金。甲方不得中途违约。乙方如果到________年后不交当年租金,甲方有权收回土地,另有约定的除外。甲方向乙方收取约定租金以外的费用,乙方有权拒付。

土地租金由乙方以现金形式向甲方支付,并由甲方签具收条交给乙方。

五、在协议期间,乙方拥有该地的使用权,甲方不得干涉乙方的经营策划。

六、在协议期间,乙方可同他人联营或转租他人经营,但租赁期不超过协议期限。

七、在协议期间,如果遇到土地被国家征用或集体规划使用,乙方享受协议期间的土地费、地面附着物的赔偿费以及青苗补偿费等,协议即终止。无正当理由中途终止协议的,由违约方赔偿有关损失。

八、本协议一式________份,甲、乙双方各持________份。由双方签字或盖章后生效。

甲方(签字盖章):______________乙方(签字盖章):________________

联系电话:_______________________联系电话:_________________________

________年________月________日________年________月________日

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篇6:正式工作证明格式范文_信函范例_网

范文类型:证明书,全文共 286 字

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正式工作证明格式范文

【篇一】

有我单位职工________同志,从事_____________(专业)相关工作年,其主要工作经历如下:____年____月起____年____止

在____岗位从事何____工作,获何____专业技术资格。

经查,该同志在工作期间,能遵纪守法,无违反职业操守的行为。我单位对本证明真实性负责。

特此证明!

单位(盖章)人事档案管理部门(盖章)

日期:xx年xx月xx日

【篇二】

兹有,在我公司任人力资源部正副负责人及以上职务,且连续从事本职业x年以上。

我公司属于行业的中型企业,销售额达。

特此证明。

单位名称(单位公章或者人事部章)

日期:xx年xx月xx日

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篇7:2024年实习证明的通知补充_实习报告_网

范文类型:证明书,通知,汇报报告,全文共 391 字

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2017年实习证明的通知补充

大家发到邮箱的实习证明已收到(如果发到手机请再转发至邮箱),现在对开具实习证明的流程做些补充

一.开具证明的条件

1. 春季班:7.24之前(包括7.24)结班的助教

2. 暑假班:7.31结班;8.22结班;8.23结班的短期班助教

二. 流程

1. 满足条件的助教老师请在9月1日之前发送“申请实习证明”的邮件至邮箱报名,写上姓名、学校、带班时间(开课日期--结课日期)。

2. 一般开具的证明有两种:第一,学校发了实习证明,只需要盖章的。第 (文章转贴自实用工作文档栏目) 二,实习证明模板和章都需要的。请大家来邮件时,说明是哪种情况,要模板还是自有模板。方便统计,不出错。

3. 和上级协调好时间后通知大家带本人1寸免冠证件照一张(每人必带)、实习证明(自有模板)到中关村e世界c座6层657室。具体时间请关注博客。

4.证明盖章。

5.证明发放(预计9.10)。

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篇8:聘用合同续签书、终止聘用解除聘用合同证明书和岗位调整通知书_合同范本

范文类型:合同协议,证明书,通知,全文共 519 字

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聘用合同续签书、终止聘用(解除聘用)合同证明书岗位调整通知

聘用合同续签书

经甲、乙双方协商一致,同意于___年__月___日续签__年__月___日双方签订的聘用合同(编号: )。原聘用合同书内容不变,续签合同期限从____年__月__日至__年__月___日止。

甲、乙双方补充约定如下事项:

1、 2、

甲方(盖章) 乙方(签字)

法定代表人(签字盖章)

年 月 日 年 月 日

终止聘用合同证明书

根据我县和《宁阳县选聘高校毕业生到村(社区)工作聘用合同书》的有关规定,我单位与___于___年__月_日终止于___年___月__日双方签订的聘用合同(编号: )。

特此证明。

甲方(盖章)

法定代表人(签字盖章)

年 月 日

解除聘用合同证明书

根据我县和《宁阳县选聘高校毕业生到村(社区)工作聘用合同书》的有关规定,我单位与___于___年_月__日解除于__年____月___日双方签订的聘用合同(编号: )。

特此证明。

甲方(盖章)

法定代表人(签字盖章)

年 月 日

岗位调整通知书

:(乙方)

因你在 年度聘期的考核中被确定为不称职等次(或根据工作需要),按照有关规定,现对你的工作岗位作以下调整: 。

特此通知。

甲方(盖章)

法定代表人(签字盖章)年 月 日

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篇9:关于个人收入证明范文

范文类型:证明书,适用行业岗位:个人,全文共 478 字

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兹有___________同志,性别_____, 身份证号码(军官证,护照)号码为:_________________________,自________年_____月_____日至今一直在我单位工作,与我单位签订了劳动合同,合同期限为________。目前在______________部门担任职务,税后月工资薪金所得为人民币(大写)________________元,月住房公积金的单位缴存部分为人民币(大写)________________元,月住房补贴为人民币(大写)________________元。

特此证明

单位公章(或人事劳资章)

年 月 日

1、单位名称:________________________________________________________

2、单位地址:________________________________________________________

3、联系电话:______________ 邮政编码:________________

4、人事(劳资)部门负责人姓名:________________

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篇10:个人收入证明

范文类型:证明书,适用行业岗位:个人,全文共 1039 字

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致交通银行 支行(部):

兹证明 先生/女士,系我单位(1、正式工;2、合同工;3、临时工),已在我单位工作 年,现任职务 ,其身份证号码为 ,其个人收入为人民币(大写) 元,年总收入为人民币(大写) 元,以上情况属实。

本单位对该证明的真实性负责!

特此证明

单位地址:

单位电话:

单位联系人:

年 月 日

职业及收入证明

中国XX公司 支行:

兹证明 系本单位职工(有效身份证号码:

),性别 ,年龄 岁,工作年限 年,现任 职务,已获得 职称,月收入为人民币(大写) 元整。

以上情况真实无误,我单位对此承担相应的法律责任。

特此证明

人事(劳资)部门公章

年 月 日

备注:

1、单位全称:

2、法定地址:

3、人事(劳资)部门负责人姓名:

4、联系电话: ,编码:

收 入 证 明

兹证明 (先生/女士)目前为我单位员工;身份证号码为 ;从 年

月 日至今在此工作,目前职务为 ,职称为□高级 □中级 □初级 □无职称,学历为□研究生及以上 □本科 □大专 □中专、高中及技校 □初中以下。固定月工资人民币 元。奖金、红利等其他收入月平均人民币 元。平均全年税后总收入(大写)人民币 元。

单位性质:

单位地址:

单位领导:

单位电话:

单位公章

年 月 日

个人资信证明

成都:

兹证明 (先生/女士)是我单位(全职/兼职)员工,已在我单位工作 年,现在职务 ;身份证号码为 ;固定月工资人民币(大写)(1) 元;奖金、红利等其他收入全年合计人民币(大写)(2) 元;全年总收入人民币(大写)(3) 元。

本单位对该证明的真实性负责

以上情况,特此证明

单位性质

单位地址

单位领导

单位电话

单位公章

年 月 日

工作收入证明

兹证明 同志系本单位职工(有效身份证号码: ),性别 ,年龄 岁,工作年限 ,现任 职务,其月收入为人民币(大写) 元整,年收入人民币(大写) 元整。

以上情况真实无误,我单位对此不承担相应的法律责任。

特此证明。

人事(劳资)部门公章

年 月 日

个人情况证明书

中国农业银行 :

兹证明 系本单位职工,性别 , 婚(已婚/未婚), (有子女/无子女);身份证号码 ,居住地址 ,自 年 月至今在我单位工作,任 职务,已获得 职称。劳动用工形式属于 ,固定月工资为人民币(大写) 元;奖金等其他收入年平均人民币(大写) 元;平均全年总收入人民币(大写) 元。

以上情况真实无误,我单位对此承担相应的法律责任。

特此证明。

单位公章

年 月 日

备注:

1、单位全称:

2、法定地址:

3、人事(劳资)部门负责人(签名):

4、联系电话:

5、编码:

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篇11:收入证明格式范文

范文类型:证明书,全文共 209 字

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兹有 同志,性别 ,身份证(军官证、护照)号码: ,自 年 月至今一直在我单位工作,目前在 部门担任 职务,税后月工资、薪金所得为人民币(大写) 元,月住房公积金的单位缴存部分为人民币(大写) 元,月住房补贴为人民币(大写) 元。

特此证明!

我单位对本收入证明内容的真实性负全部法律责任。

单位人事(劳资)部门盖章

年 月 日

1、单位全称:

2、单位地址:

3、联系电话: ,邮政编码:

4、人事(劳资)部门负责人姓名: (签字)

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篇12:个人收入证明范本_证明书_网

范文类型:证明书,适用行业岗位:个人,全文共 318 字

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个人收入证明范本

范本一

兹证明 先生/女士( 已婚 未婚 离婚)系我单位( 正式 临时 兼职)在职员工,其现在我单位担任 职务,职称 ;已在我单位工作 年,我单位性质为 。

其月均总收入为人民币 万 仟 佰 拾 元整(小写¥ )。

身份证号为:

对以上所提供资料的真实性我单位负法律责任。

特此证明。

单位地址:

人事劳资部门联系人:

联系电话:

单位盖章:

年 月 日

范本二

兹证明________是我公司员工,在________部门任________职务。至今为止,一年以来总收入约为__________元。

特此证明。

本证明仅用于证明我公司员工的工作及在我公司的工资收入,不作为我公司对该员工任何形势的担保文件。

盖章:

日期:______年___月___日

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篇13:大学生贫困收入证明

范文类型:证明书,适用行业岗位:大学,学生,全文共 293 字

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我是,男 今年20岁,家住福建省福安市阮家坑上梨坑村,家有父母亲 哥哥和我。在山东省烟台南山学院就读,物流管理学院 报关一班。因为家境困窘,无法承担本人在校期间的学费,为了能顺利完成学业,我父母走亲访客,欠了不少的债。更如今父亲长期务农劳累;得了精神分裂症,无法下地干活,一星期的药费都要好几百,还要有人照顾,完全散失了劳动力,只有母亲以采茶为支撑,现在年收入不过3000元。

哥哥很小就因为没钱而辍学,在工地一个月才一千多元,还不够生活用的。住土房子曾经被火烧掉了,如今住的更是一下雨就漏的简房。

由于以上的原因确属贫困家庭。

特此证明

签字:

签字:

村委会 (盖章)

民政单位(盖章)

年 月 日

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篇14:2024年出生证明

范文类型:证明书,全文共 319 字

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现有重庆市________区县____________乡镇_______村 (社区)________组居民(女方姓名)_________(身份证号码___________________)与(男方姓名)__________(身份证号码)___________________)于________年____月____日____时____分,因为_________________________原因,女方未到医疗保健机构分娩,在______________________地生育一(男、女)孩,现取名___________,该小孩出生至今尚未办理《出生医学证明》。

特此证明!

村(居)民委员会主任(签字):

村(居)民委员会(盖章):

年 月 日

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篇15:单位证明书参考

范文类型:证明书,全文共 257 字

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兹证明__X,出生日期____年__月__日,姓别__。

在________X公司____部门任____职务。

自____年X月X日至今,迄今已满__年。

月薪____元人民币。

单位地址:______________________________

本人电话:__________________(能联系到本人之正确电话)

公司联系人:联系人手写签名

联系人电话:__________________

特此证明

公司名称:__________X

公司电话:__________X

公司印章:__________X

____年__月__日

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篇16:工资收入证明范本

范文类型:证明书,全文共 245 字

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=交通银行江岸支行

兹证明_________(先生/女士)系本单位_________(1.正式工、2.合约工、3.临时工),已连续在本单位工作_____年,目前在本单位担任_________职务.目前该职工的最高学历为________,身体状况_________.近一年内该职工的平均月收入(税后)为____________元人民币.

本单位在承诺以上情况是正确属实的,如因上述证明与事实不符而导致贵行经济损失的,本单位愿承担一切责任.

特此证明

单位公章或人事部门章:

人事部负责人签名:

年 月 日

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篇17:最新工作经历证明

范文类型:证明书,全文共 572 字

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姓名:________________

现资格名称:________________

现工作单位:________________

曾于________年________月至________年________月在________社区(医院、诊所)  岗位从事________工作。

单位名称(公章):

法人签章:

【相关阅读】

【篇一:工作经历证明】

兹证明,本单位_______同志,男/女,于_______年_______月_______日出生,身份证号码______________。于_______年_______月至今,在本单位从事_______学科教学工作。

特此证明。

单位盖章

_______年_______月_______日

单位所属县级以上教育行政主管部门

签署意见并盖章

_______年_______月_______日

【篇二:班主任工作经历证明】

兹有是我校教师_______,_______年_______月参加工作,_______年_______月取得_______教师专业技术职务任职资格,任现职以来担任班主任工作共_______年,具体经历是:_______至_______任_______年级_______班班主任,______________。

特此证明。

教务处主任签字:

校长签字:

学校盖章:

_______年_______月_______日

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篇18:自愿解除劳动合同证明

范文类型:合同协议,证明书,全文共 1165 字

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甲方:________________(公司)乙方:________________(员工),身份证号码:________________

根据及相关法律、法规的规定,甲、乙双方经协商一致达成本协议:

一、乙方于_______________年_______________月_______________日入职甲方,甲乙双方签订的最后一期劳动合同期限为_______________年_______________月_______________日至_______________年_______________月_______________日。_______________年_______________月_______________日下班后,乙方在家突发脑溢血,甲方予以积极协助。根据规定,乙方3个月的医疗期截止_________________年_______________月_______________日结束。

根据保险条例规定,双方一致认为,该次事故不属于工伤范围,故乙方同意放弃工伤认定申请。现因乙方在规定的医疗期满后不能从事原工作,也不能从事由甲方另行安排的工作,根据乙方的申请,双方同意于年月日提前解除劳动合同关系。相关协议内容如下:

二、甲方与乙方结清以下款项:

1、至劳动合同关系解除之日止乙方医疗期工资_______________元。

2、甲方发给乙方相当于个月工资的经济补偿金人民币_______________元。

3、甲方向乙方额外支付相当于一个月工资代通知金人民币_______________元。

4、甲方向乙方支付相当于9个月工资的医疗补助费人民币_______________元。

上述1、2、3、4项共计人民币元,乙方同意现金领取或由甲方支付到乙方工资账户中。

三、乙方应于签订本协议当日内向甲方交回工作服、厂牌等属于公司的物品,甲方给乙方开具离职证明。

四、乙方承诺由其自行决定是否申请劳动能力鉴定,甲方将提供协助。

五、乙方应自本协议签署之日起1个工作日内办理工作交接手续,工作交接办结时,甲方与乙方结清工资、经济补偿等费用,乙方同意此后放弃向有关机构(包括乙方、劳动部门、仲裁委和法院等)主张其它工资(含加班工资)、经济补偿、社会保险、患病待遇等相关之权利。

六、本协议一式两份,双方各执一份,经双方签字盖章后生效。

甲方(盖章):_________________乙方(签字画押):_________________

授权代表:_________________

______________年_______________月_______________日

乙方家属(签字画押):______________

______________年_______________月_______________日

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篇19:学生贫困证明范本_贫困证明_网

范文类型:证明书,适用行业岗位:学生,全文共 1067 字

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学生贫困证明范本

贫困证明范文1

兹有,(介绍你家的的困难,这个你自己写,如果不会写你吧你家情况和我仔细说说,我帮你写)(要以他们口吻写,因为是他们给你开证明)所涉及相关事项,请有关部门酌情给予办理!

我是xx中学x班的,我家住在一个偏僻的小山村里。家里有六口人,家中的劳动力只有父亲和母亲,可是他们一直有病在身。因为没有文化,没有本钱,只好以做苦工短工为生,十几年来一直过着贫苦的生活。小时候,家中四个小孩一起读书,父母亲为了让我们都能上学,日夜劳碌奔波,但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费,只能想亲戚借。那时候真的太困难了,大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙;二姐和我一起初中毕业,也想读高中,可是家里真的无法担负我们的学费,所以二姐也把上高中的机会让给了我,自己回家帮忙。

我家只有1.5亩左右的水田,每年所有收获的水稻勉强能提供家用。我家的经济来源也只有依靠那一点点八角和木薯。因此全家的年收入也只有XX元左右,除去还债、日常开支,所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了将来,我必须读书,上大学。

为了完成我的学业圆我的大学梦,我很希望得到你们的帮助,我会努力拼搏,努力去实现我的梦想。感谢你们!

此致

敬礼

申请人:

贫困生申请书范文2

兹证明某学生是我们县某村的学生,其家庭生活非常贫困,父母(把工资收入之类的介绍一下)如常年务农,没有固定收入,或者说下岗之类,年收入不足3000元。家里还有兄弟姐妹什么的,比如在上学,年龄小,都介绍一下。

特此证明。

单位地址

年月日盖

公章。

贫困生申请书范文3

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名),于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因),导致家庭经济困难,希望学校、银行能为其提供国家助学贷款,帮助其顺利完成学业。

×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××日

贫困证明要求:

1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字,并且要求与本人身份证上的名字完全一致,不能用同音字、不规范简写字代替,不能有错别字。贷款人名字不得涂改。

2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)人民政府公章,或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有:乡(镇)人民政府、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民委员会的公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。

3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难,需要申请国家贷款”字样。

4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸,且用钢笔或水性笔书写,用圆珠笔书写无效。

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篇20:未再婚证明

范文类型:证明书,全文共 622 字

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申请人:_________________(姓名,性别,民族,年龄,职业,住址,联系方式;法人或者其他组织的名称,地址,法定代表人姓名、职务)

被申请人:_________________

申请人不服被申请人__________年__________月__________日作出的_____________(具体行政行为),现向你局(厅)申请行政复议。

复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求):________________

___________________

主要事实和理由:________________

___________________

此致兹证明我单位(或本辖区)_____________,男/女_____,_____________年__________月__________日出生,自_____________年__________月__________日与_____________离婚后,至今日止(或至_____________年__________月__________日离境之日止)未再登记结婚。

证明单位填表人:_________________(签名)

证明单位盖章:_________________

_____________年__________月__________日

(复议机关名称)

申请人:_________________(签名或盖章)

__________年__________月__________日

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