三级贫困证明模版（优秀20篇）

研究生处:

我叫，系法学院九七级刑法学研究生。我来自××省××市一个贫穷落后的山区，一家七口人。上有爷爷奶奶，下有一个弟弟，一个妹妹，正在上学，而我又在读研究生，一家人的全部费用均靠父母守着的那几亩薄地的收入。贫困证明申请书。我由于是自费生，家里已为我欠下了近万元的债务，每每念及这些，我总是心存深深的愧疚，惟有以加倍的努力学习来报答他们。最近听说研究生处要发放一笔困难补助金，我本不愿给学校添麻烦，但觉得若能拿到困难补助，也可以减轻些家里的负担，所以特此提出申请，望能批准。

此致敬礼

学生:

×年×月×日

大学学生资助管理中心：

贵校________学院________专业________班级学生________同学（性别________），其家长属本地居民，家庭基本状况如下：

一、家庭人口数________人，家庭年收入约________元，家庭人均年收入________元，我地区人均家庭年收入________元，是否属于国家级贫困地区________；父亲姓名：________工作单位：________单位联系电话（无单位填写证明人电话）：________母亲姓名：________工作单位：________单位联系电话（无单位填写证明人电话）：________家庭主要收入来源：________________目前家庭困难原因：确属贫困家庭，特此证明。

______村公章 ______镇民政部门公章 ______县民政部门公章

经办人：_____ 经办人：_____ 经办人：_____

___年___月___日 ___年___月___日 ___年___月___日

XX县XX镇XX村委：

我叫，家中5口人。现住农村。房屋是1998年住房改革时购买的公有住房。住房面积为46.1平方米。我家收入只有207元，家中生活困难，特申请低保。我的家庭情况是：我本人，1948年生，慢性气管炎哮喘病，长年有病。曾在建筑陶瓷厂上班，于1998年病退。工厂给生活费207元，再无其它收入。妻子，王秀芝，1950年生，没有参加过工作，没有任何收入。儿子，唐明军，1973年生，先天性呆傻，无工作无收入。

我还有一女儿叫，1977年生。现已出嫁。住河北小区X楼X门X室。在唐山第九瓷厂上班，月工资451元。其夫，是同厂的下岗工人。厂子开下岗生活费251元。她有一个女儿，2周。她家生活也很困难，不能给我生活费用。请求政府根据《农村低保》给予我最低生活保障。

此致

敬礼!

申请人：×××

申请日期：××× 年× 月×日

_______________户籍部门，我叫_______________，性别_______________，_______________年_______________月_______________日出生，现年_______________周岁，因周围四邻重名二人，给工作和生活带来诸多不便，故申请更名为_______________，望批准!

申请人：______________

_______________年_______________月_______________日

高中贫困生活补助申请书

学生贫困申请书是我们学生申请生活补助，学费补助时需要写的申请书。下面是小编搜集整理的高中贫困生活补助申请书，欢迎阅读。更多资讯请继续关注贫困申请栏目!

高中贫困生活补助申请书

尊敬的xx学校领导:

您好!

我来自中国湖北省十堰市陨县的一个偏僻的农村。家中的劳动力只有父亲和母亲，父母亲均是农民，因为没有文化、没有本钱，只好在家务农以种田为生，且母亲一直有病在身，全家的开支几乎由父亲一个人承担。为了能让我上学，父母亲日夜劳碌奔波，可收入仅仅是维持家庭最基本的生活需要，几十年来一直过着贫苦的生活。尽管家庭贫困，经济捉襟见肘，但我并不因此而放弃我的大学梦，经过我的奋斗努力，终于圆了我的大学梦，但是高昂的学费，让全家在高兴之余，也随之多了一份负担。每当开学时父母亲便愁容满面。

几经周折，父母终于向亲戚朋友借来了我的学费，但现在我们家早已是负债累累。我并没有被家庭情况所困扰，始终坚持学习，没有把自己的情况当成一种负担，在校期间我曾获得一次二等学习奖学金和一次三等奖学金。在学习上，我努力刻苦，还参加了国家计算机等级考试和全国计算机技术与软件专业技术资格(水平)考试。在生活上，为了尽量减少家庭负担，在空闲和休息期间，在不影响自己学业和学习的同时，我还参加了图书馆里面勤工俭学，这不仅减轻了家庭的生活负担，还学会了一些书本上不曾有的知识。在大一署假期间我到天津去做过短工，大二时在学校图书馆里找了份工作。对于之后的生活我有了更明确的目标和追求，积极参加社会实践活动，保持共青团员的先进性思想，为加入共产党做好准备，作一名合格的大学生。为了能给父母减轻负担，解决我的后顾之忧，遂向学校申请贫困助学金，希望各位老师能给予批准。谢谢!

申请人:

时间:

高中贫困生活补助申请书

尊敬的各位领导:

你们好!

我是一名来自x县的一个小山村的学生，现就读于咱们xx中学高三(1)班，综合自身实际情况，特向组织提出“优秀学生贫困补助”的申请，肯请学校可以核对并给予批准。

我家有六口人:爸爸、妈妈、弟弟和我。爸爸、妈妈还要照顾80多岁的爷爷奶奶。父母靠种地为生，并且父亲手有残疾不能干重体力劳动，家庭重活全靠母亲一人操劳。高中生贫困补助申请书。他们每天辛辛苦苦，可家庭收入微薄，为这样一个上有老下有小的家庭来说还是有困难的。爷爷奶奶年迈体弱，身体一直不怎么好。爷爷患有高血压，奶奶患有肺病，一直靠药物维持健康。弟弟上初中，每年的学费也不低，现如今我也成为了一名高三学生，使原本生活困难的家庭更是雪上加霜。

父母辛辛苦苦劳作，但每年开支那么大，支撑这个家庭确实很困难。看着父母为了我劳累，为了整个家操心，我却无能为力，心里真不是滋味，也不知道该怎么好，只有在心里默默的告诉自己一定要努力学习，不要辜负父母对自己的期望。每每看着他们面朝黄土背朝天的劳作着，我就只有自己把泪往心里流，希望自己可以早日帮父母减轻一些负担。高中生贫困补助申请书。

一直以来我就坚信“知识改变命运”我深知只要不断的完善自己，增长知识，才能改变家庭状况，所以在进校之前我就下定决心本着“一份耕耘一份收获”的信念，积极主动学习专业文化知识。成绩优秀，因为只有这样，我们才能摆脱贫困，否则，我们会一直贫困下去。贫困不是我们的绊脚石，相反踏实是我们的动力。

同时，我非常感谢我们学校和各位领导给予我们的帮助，我会在以后的日子里，更加严格要求自己，学好科学文化知识，争取早日服务社会，为国家奉献一份力量。

我能获得助学金，就能替家里分担一些感到很高兴，我想我现在能做的就是好好学习不辜负任何对我有期望的人，将来作一个对国家，对社会有用的人，尽自己所能来回报所有帮助过我的人，回报社会。

再次，真挚的感谢各位领导!

申请人:

年月日

小学科研个人年终工作总结3000字模版

本学期，我校教科研工作坚持科学发展观，继续围绕教育科研发展与创新这一主题，强化教师“教学反思”能力的培养，促进教育科研与教育实践的紧密结合，努力发挥教育科研的先导作用，立足现实、推进实践，促进教师专业成长。现将一学期工作简要总结如下：

一、主要工作

1、建立健全了教科研档案资料

我们对全校教师的教科研情况进行了摸底调查，建立了教师个人教科研档案。包括课题、发表论文、获奖论文等资料。这便于我们对学校科研工作作动态管理。近五年来，全校教师在有刊号刊物上发表论文20多篇，各级获奖论文500余篇次。xx期间，我校有张波校长主持的国家级课题《在阅读教学中培养学生主动学习能力的研究》已顺利结题，郑晓燕主持省级课题《信息技术与语文学科教学的整合实践研究》已结题，市级规划课题2项已结题，今年还有5个市级个人课题于12月底结题，我校有县级规划课题22项已批准立项。我校今年申报市级规划课题15项。市级教研课题立项1个，县级第十期教研课题立项9个。申报市教育学会立项课题6个。

2、加强了青年教师培养

教师的专业发展是学校教科研的一项重要工作，这也是一项基础性的工作。本学期，我们着重做了以下工作：

(1)为了加强教师教育的针对性、实效性，我们研制出台了《青年教师培养方案》，以便更加规范、更加合理、更加科学、更加持久地开展基于学校的教师教育工作。实施意见明确了教师培养的目标、培养对象、开设的校本培训课程、组织实施、考核评价等。

(2)加强教师的师德修养教育。为加强青年教师师德、事业心和责任心教育，弘扬敬业爱岗、团结协作、努力进取、无私奉献的“石小”精神，提高青年教师的政治思想素质，起到了良好的作用。

(3)根据实施方案，组织了一系列青年教师培养活动：

一是组织新老教师结对。让新教师能跟着老教师迅速适应学校教育教学工作。

二是组织基本功训练活动。我校积极组织教师参加市县专业技能比赛、课堂教学汇课，课题研讨课等活动。

三是继续组织青年教师学习课改理论。我校积极组织教师开展“学习新课程，实践新课程”活动。每月份，教科室都布置相关的学习任务，绝大部分教师都完成了相应的理论学习任务。

四是配合教导处组织好“三案六模块生态课堂”教学研讨活动。取得了良好的效果，促进了教研和科研的有效整合。本学期共进行了6次校级公开展示活动。教科室两位成员能带头上好公开课，带头参加评课活动。在校长们的带头下，绝大部分教师都认真上好了课改实践课，效果良好。本学期组织了35周岁以下教师教学案例反思征集活动。文章包括“问题阐述——案例片断——教后反思——改进措施”等。

加大青年教师科研能力培养力度。根据学校工作意见，结合学校实际情况，采取多层次、多渠道地开展各类学术交流活动。本学期，学校共派出120多人次到本市各兄弟学校听课学习，参加课改研讨活动。先后两次组织中心校骨干教师到村小支教，效果良好。同时也加大对教科室主任、各完小主任的培训力度。

3、修订了教科研中长期发展规划

为了落实学校教科研的基础性、先导性、全局性地位，充分发挥教科研为学校教育发展和教育改革服务，为教师和学生发展服务的功能，解决学校教科研工作的盲目性、不连贯性、不集中性等弊端，同时能更好地分清工作的轻重缓急，达到整体推进，产生长远科研效益，形成鲜明的科研特色和优势品牌，实现“科研兴教”、“科研兴校”、“科研兴师”的目的，我校根据实际情况对前期制订的教科研中长期发展规划进行了修订。新修订的的规划更加强调对骨干教师的培养，更加强调教科研在教育教学的引领作用，使新修订的规划，目标更加具体，方向更加明确。

4、加强了课题研究与教研组内研讨课整合。

本学期教科室围绕着本市县镇各级立项课题进行开题及课题研究的中期工作指导，并邀请教上级科研部门专家来校指导。课题组成员明确职责，定期召开会议，扎实搞好教科研工作。

为推进教学研究与新课程改革，学校开展教研组研讨公开课活动：各课题组成员能将自己承担的公开课与各自研究的课题结合起来，在公开课中落实课题研究的措施，体现课题研究的特色，充分发挥课堂作为课题研究的主阵地的作用。教研组长在期初制定教研组活动计划时，明确了本教研组研究课题，根据本组成员所承担的研究课题情况，围绕学校的课题，落实研究方向。在公开课研讨、备课组活动等教研活动中，课题研究被作为一个重要的内容进行，主要分析研究措施的落实，实施的效果、经验与存在的问题等内容。

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________ (学生本人姓名)系 省(市、自治区) 市(县)______(村民委员会或居民委员会)人，2019年考入贵校，其家庭(以下填写申请人家庭经济情况介绍) 生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。2019年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款,望贵校予以资助。

特此证明。

经办人：________签字)

________村民委员会(居民委员会) (盖章)

2017年10月实习证明

兹有**大学*级专业*同学于xx年1月29日至xx年2月22日在我公司工作。

该生的工作职位是汽车销售顾问，对别克、现代、比亚迪和荣威的几款车型进行销售。

工作期间，该生踏实肯干，积极主动，几乎每天第一个到达公司，然后对车辆进行清洁，了解熟悉各款汽车的性能参数。在工作中遇到不懂的地方，该生会主动向富有经验的同事请教，学习销售技巧，对于别人提出的工作建议，可以虚心听取，并进行归纳总结。工作后期，能主动热情的接待顾客，积极配合同事进行汽车销售。同时，该生在工作期间乐于与人交流，尊敬工作单位人员，并能与公司同事和睦相处，与其一同工作的员工都对该学生的表现予以肯定。

特此证明。

*公司

xx年2月22日

为了满足大连市急救与临床用血的需要，缓解血库的危机，弘扬奉献精神，促进我校精神文明建设和展现当代优秀大教师关心社会,服务社会的先锋作用。我国际学院积极相应学校团委号召，组织并参与了此次无偿献血活动。为了在今后更好的完善我们的工作，分团委对此次活动做了一次总结。

1、宣传工作：

为扩大活动的影响力，我们通过在学院大厅制作海报、开献血科普讲座宣传等方式向学院老师宣传此次义务献血活动,并在活动前一晚召集了献血老师以讲座的形式介绍了义务献血活动的意义以及关于献血的一些相关知识，减轻人们对献血的陌生感和恐惧感，同时也告诉他们在献血前保证休息、不要空腹，献血中自然放松。认真细致做好献血前的体检、检验手续，并增设了体温测量、询问外出史等等。这些准备都为此次活动能够顺利开展奠定了较好的基础。

2、献血过程：

此次献血活动的程序为：填表--咨询--体检--验血--献血--领纪念五个环节。

在献血活动开展中，为保障此次活动更好的进行，我院教师会成立了20人的分项服务小组，专职专人负责，以便每个程序安全有序的进行。比如收发统一服装，营养品的冲配，指导填写表格，整队负责人，体检验血负责人，以及对献血者的搀扶，指引工作等等。随处可见我院工作人员统一的制服和礼仪领带，分团委书记马宝儿老师十分重视此次活动，全程陪护，认真视察每一个环节，不允许出现疏忽。我作为此次活动的分团委负责人，与教师会主席一起，为前来咨询的老师做了详细的讲解,解除他们对献血的疑惑，并积极的配合医院工作人员，做好无偿献血老师的后勤工作。

本次献血活动，我院共有48名老师积极参与，最终实际献血人数为29人，那些因为一点情况而不能献血的老师也都非常惋惜，迟迟不愿离开现场，但是要听从医生的建议，安全第一。采血车中,医务工作人员紧张的忙碌着,他们将针头插入献血者的手臂,鲜红的血液随着爱心传递着。而分团委和教师会的陪护成员热情的为每一位献血者服务,在献血车外，刮起了大风，而教师会的陪护人员都没有主动申请换岗，坚持在车外为他们送上几句关怀的问候,递上一杯温馨的温水或牛奶，把爱心传递给了每一位献血者。同时我们工作人员的热情服务，也得到了医务人员的赞许，夸奖我们学院“服务周到，教师素质高，纪律性强，组织性好。”马速院长中途前来视察，亲切询问等待献血老师的身体状况等，了解现场情况。

3.献血结束：

献血过后，教师会陪护人员和分团委自发的清理了采血现场遗留的各种垃圾，随后向校团委汇报了此次献血的名单，这次献血活动也算圆满结束了。

这次活动，是10级教师会和分团委组织的第一次大型活动，具有十分深重的意义，所以每个人的神经都崩的紧紧的，生怕有一丝疏忽，担心自己为献血者服务有不到位的地方，还有影响学院以及教师会的声誉等等。总之，这次献血活动，圆满的结束了。一股股青春的热血，一颗颗爱心的关怀，每一个献血者的心中，都能感到献血后的无限光荣与自豪。

尊敬领导：

您好!

我是×学院系××级的贫困学生，来自×市的一个偏僻农村。现家有6人，爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、妹妹和我。爷爷、奶奶年老在家，妹妹在县城读高中，爸爸妈妈在家务农，且妈妈体弱多病，全家的开支主要靠农作物。由于家乡田少人多，加上去年又遇洪水，农作物欠收，全家人均收入不足400元。我进大学时的学费大部分是靠亲戚朋友借来的，今年要把学费交齐就更加困难了。

为了不因经济困难而影响自己的学业，能及时、足额地把所欠学费交清，于是，我特向贵社提出助学贷款。我借款的额度是6000元，计划毕业后4年内还清本息。我父母也同意我贷款，并同意承担连带保证责任。贷款后，我保证履行还贷义务，按时归还贷款本息。同时，继续努力学习，争取以优良的成绩来回报省农村信用社对我的关心和扶持。望省农村信用社批准为盼。

申请人：

________同志，于_______年_______月_______日_______进入本单位。最后一期劳动合同由________年____月____日至________年____月____日。

现因_____________________依据《中华人民共和国劳动合同法》_______条_______款，自年月日起与______同志劳动合同。如对本决定有异议，可向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

单位盖章

________年____月____日

尊敬的领导:

我叫___,__县___镇(乡)___村第_组人. _______月出生,现年__岁,由于原来家境贫寒,小学只读了__级,家中有四口人，现在居住在自家的土房子里，房屋是__年自己动手建的，住房面积为__平方米。我家收入只有__元，家中生活困难，特申请低保。我的家庭情况是：

我本人，____年生，___病，长年有病。一直没有没有工作也没有固定的收入。

妻子，___，__年生，没有参加过工作，没有任何收入。

女儿，__年出生，早就远嫁外地，住__省__，曾在当地的.砖厂打小工，月工资__元。其夫，是同厂的拉砖工人，月工资__元。她有一个女儿，_周岁。她家生活也很困难，不能给我生活费用。

儿子，___，___年生，先天性呆傻，无工作无收入。

由于我和我丈夫年纪大了，干不动农活了，加上积劳成疾，昂贵的医药费让我没敢再跨过医院的门槛，现在生活举步维艰，特请求政府给我们解决实际困难，给予我最低生活保障。现在不能劳动,年老多病, 妻子早丧.冬天没有棉被盖,大冷天也没有炭火烤.两个儿子也都是本土农民,家境一直不太好,为抚养孙辈长大成才,俱已负债累累.根本无力照看我这孤寡老头.由于旧伤在身,腿部风湿一直没得痊愈.每年医药费开支都在三四千元以上,凭一己之力根本不能负担.加之现在已丧失基本劳动能力,只能靠日常捡些破烂来维持基本生活需要.没有固定的生活来源，常常是有这顿,没下顿,生活特别艰苦.现在连平时控制病情的药只好停了;幸好，我听说我的这种情况可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我于水火。于是几经斟酌之后，我个人特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。

我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我解决实际困难，解决我的生活危机，向我伸出援助之手!

此致

敬礼!

我是贵校的一名初中生，因为家境平寒申请学校的困难补助。

我家的情况是这样的，家庭成员：父亲、母亲、祖父和我。 父亲无业、母亲在一个小企业上班，工资很低，祖父退休，另一点退休金。

全家最高的经济来源是祖父的退休金，无其它收入。我上学的费用也来自祖父的退休金，祖父年龄大，也要经常到医院看病，花费很大。我们也经常借亲戚、朋友的钱。家庭情况很不好。因为家庭收入低，生活来源少，特申请困难补助，希望领导批准。

非常感谢你们!

实用村委会贫困证明范文

贫困证明

兹证明我村村民___________，性别男□女□，身份证号码__________________，家庭住址________________________。

全家总人口___人，家庭年收入元;家庭困难原因：。主要收入来源：

除此以外，无其他收入来源。

上述情况，确属事实，特此证明。

村委会：(盖章)

负责人：(签字)

万宝镇政府民政办：(盖章)

负责人：(签字)

20xx年X月X日

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贫困证明格式三篇

【1】

兹有我镇(县)___________(具体地址)村民(居民)___________、___________之子(女)___________被___________大学录龋该生家庭___________(家庭成员状况)，主要从事___________(主要收入来源)，家中经济收入___________(家庭收入状况)，经济状况___________(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。

特此证明!

___________乡(镇)人民政府(或县民政局)

(公章)

日期

【2】

兹有我_______省______市/县_________________区/镇_______________街道/村___________________居/村民____________，其家庭人口共_____人，家庭主要收入如下： _______________________________________________________________家庭月人均收入_______元。

其子/女____________现在四川农业大学读大学，因家庭贫困，生活非常困难，实无力交纳学校学费。

特此证明

证明人(公章)：

年 月 日

【3】

简述:贫困证明范文 证明 兹有我_______省______市/县_________________区/镇_______________街道/村___________________居/村民____________，其家庭人口共_____人，家庭主要收入如下：

_______________________________________________________________家庭月人均收入_______元。

___________乡(镇)人民政府(或县民政局)

(公章)

日期：

__________县人民政府、北街社区：

申请人：______________，性别_____，民族_____，现年__________岁，现租住在_________________________号。

申请原因及理由：

工厂职工，因该厂破产倒闭于__________年下岗至今无事可做。同时解除了劳动合同。下岗后既无国家的收入和其他经济来源，更无经济购买住房，为了生存，现外出打工维持生活，又丢不下小小年纪的女儿。儿子也没有工作，在家待业，想在本城找工作又难找到适合我们的工作，所以致使经济和生活十分困难。上班时单位已交养老保险，但下岗后没有交养老保险，连生活都成问题，所以交不起养老保险金。为此，根据现在特殊情况和实际问题，恳求政府解决廉租房补贴，渡过住房难关为谢!

此致

申请人：______________

_____年_____月_____日

兹有 (家庭户口所在地首页内的具体地址)居民 (爸爸或妈妈姓名)之子(女) (学生姓名)被广西交通技师学院录取，该生家庭主要成员 有 (爸爸、妈妈、兄弟姐妹姓名)，主要从事 (主要收入来源如种植、工资、买卖生意、低保金、退学金等)，家中收入 元(家庭年收入状况)，家庭经济困难，开支大，负担重，望相关部门给予该生在校期间的生活补助，资助其顺利完成学业。

特此证明

(村委会或居民委员会)经办人签字：

公 章

年 月 日

公 章

年 月 日

xx大学：

贵校______________学院(部)_____________专业_________班级学生__________同学(性别_____)，其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

家庭人口数___人，家庭年收入约__________万元;

父亲姓名：_________ 工作单位：_____________________

母亲姓名：_________ 工作单位：_____________________

家庭主要收入来源：_________________________________

目前家庭困难原因：__________________________________

确属贫困家庭，特此证明。

村委会(街道委员会)

盖章

年 月 日

盖章单位联系电话：______________

乡、镇(含)或

街道以上民政部门

盖章

年 月 日

盖章单位联系电话：______________

我单位同志，性别，身份证号码，______年____月____日

到本单位，______年____月____日签订年的劳动合同。

因原因，于______年____月____日与我单位解除(终止)劳动合同(关系)。

根据《民法典》第五十条之规定，我单位出具该证

明，并在十五日内为其办理档案和社会保险关系转移手续。

失业人员于失业之日起六十日内，持身份证、解除(终止)劳动

合同(关系)证明等相关材料到区就业办失业保险科(区人力资源市场)办理失业保险金申领手续。

劳动者(签名)：用人单位(盖章)：______年____月____日______年____月____日

注：

1、用人单位必须如实填写解除(终止)劳动合同(关系)原因。

如：合同期满、试用期解除、经济性裁员、自动离职、旷工、破产遣散等。

提前解除(终止)的主要原因一定要写清楚。

2、该证明一式三份，单位、个人及失业保险经办机构各一份。

兹证明_____________，男，身份证号码：_____________，户籍地址：________________;_________________，女，身份证号码：________________，户籍地址：_____________。于________________年__________月__________日登记结婚，于________________年__________月__________日政策内生育一孩,性别：_________________，取名_____________;于________________年__________月__________日政策内生育两孩,性别：_________________，取名_____________。_____________和_____________未违反计划生育政策。

特此证明。

本人承诺提供的所有材料和反映的以上情况属实，如存在虚假、欺骗、伪造等情况，愿承担相应法律责任。

承诺人签字：________________年__________月__________日

________________镇(乡)卫生和计划生育办公室(盖章)

经办人：___________________

联系电话：___________________

________________年__________月__________日

关于出生证明范本

出生证明范本1

新生儿姓名：性别;(女)

出生日期(20xx)年(1)月(9)日(07)时(20)分

出生地(贵州)省(毕节)市(威宁)县(区)(玉龙乡)乡

出生孕(周)(41)周

健康状况(√)良好一般差

体重(3500)克身长(55)公分

母亲姓名：(王)年龄：(23)国籍：(中国)民族：(汉)

身份证号：(0000000000000000000)

父亲姓名：()

身份证号：(0000000000000000000)

出生地点分类：(√)医院妇幼保健院家庭其他

接生机构名称：(玉龙乡卫生院)

签字：

日期x年xx月xx日

签发机构(盖专用章)

出生证明范本2

时间：(20xx)年(02)月(17)日

兹证明赵(男)于x年xx月xx日在(江苏省盐)城市出生。

赵父亲是赵yy，赵母亲是李zz。

中华人民共和国(福建省福州)市公证处