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工作证明文稿【20篇】

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解除劳动合同证明书范本_合同范本

范文类型:合同协议,证明书,全文共 315 字

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解除劳动合同证明书(范本)

解除劳动合同证明书(范本)

兹有本单位职工______________________________,性别___________,年龄 _____________,住址 ________________________________。

劳动合同期限为_____年_____月_____日至_____年_____月_____日(或无固定期限、以完成一定的工作为期限)。因_________________________,

根据《劳动法》第_________条,第_________款,第__________项规定,本单位解除与该职工的劳动合同。特此证明。

(用人单位盖章)

_____年_____月_____日

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篇1:法定代表人身份证明书格式

范文类型:证明书,全文共 366 字

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同志现任我单位职务,为法定代表人,特此证明。

单位公章

年 月 日

附:我方情况:

营业执照号码: 经济性质: 注册资金: 核准经营(生产)范围: 主营(产): 兼营(产): 法人代表工作证号码:

单位公章

年 月 日

法 人 授 权 证 明 书(存根)

兹授权我单位 同志(职务:)为我方签订合同代理人。该代理人就 权限范围内与你方达成的协议,由我方单位负责履行,承担责任。

法定代表人(签章):

单位盖章:

年 月 日

法 人 授 权 证 明 书

兹授权我单位 同志(职务:)为我方签订合同代理人。该代理人就 权限范围内与你方达成的`协议,由我方单位负责履行,承担责任。 附:我方情况:

营业执照号码: 经济性质: 注册资金: 核准经营(生产)范围:主营(产): 兼营(产): 代理人工作证号码:

有效期限至 年 月日

法定代表人(签章):

单位盖章:

年 月 日

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篇2:报社实习英文版证明

范文类型:证明书,全文共 641 字

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To whom it may concern,

This is to certify that Miss has completed her Internship in (organizational Name)’s Finance Department starting from January 28, 20xx to March 28, 20xx.

Her duties included

Checking the Credit Files and preparation of disbursement cheques for different Departments

Monthly Bank Reconciliations of Loan Accounts

Vouchers entry in MIS.

During her stay we found her hard-working with an aptitude for learning and ability to grasp diverse concepts quickly. She possesses a strong analytical sense, decision making ability and proved herself a team player.

We wish her best of luck for future endeavors.

Manager HR Administration

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篇3:单位证明书参考

范文类型:证明书,全文共 270 字

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___________________________(单位名称):

______________同志,性别________,政治面貌___________,身份证号:________________________________。于_________年____月____日至_________年____月____日在我公司___________部门从事_________________工作,工作积极,团结同事,遵纪守法,各方面表现优秀。我单位对本证明真实性负责。

特此证明

单位名称: (盖章)

__________年_____月_____日

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篇4:工伤证明范文

范文类型:证明书,全文共 886 字

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兹证明我单位陈军同志(身份证号:4113312)在20xx年4月27日晚因摔伤造成左手骨折,此事件发生在非工作时间,系为非工伤,以兹证明。

zzz有限公司

xx年x月x日

工伤,又称为产业伤害、职业伤害、工业伤害、工作伤害,是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害。20xx年,在美国有5,488人死于职业伤害,49,000死于与工作相关的伤害。国家职业安全卫生机构(NIOSH)估测出在20xx年有4百万美国工人遭受非致命的与工作相关的伤害与疾病。

20xx年8月20日,最高人民法院对外发布了《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》,于20xx年9月1日起施行。

工伤, 工伤是相对于非因公负伤而言,是因公负伤的简称。之前由于体制的原因我国国家机关、事业单位干部职工因工作原因负伤致残通常采用该术语,现行《工伤保险条例》已经适用于普通事业单位职工,公伤只存在于国家机关公务员和参照公务员法管理的事业单位和社会团体人员,对于与国家机关、参照公务员法管理的事业单位和社会团体之间形成劳动关系的其他工作人员仍然适用工伤。

工伤与公伤的区别是:

主体及相互间关系不同。工伤发生在劳动关系中,也就是用人单位和劳动者之间,公伤发生在国家机关、参照公务员法管理的事业单位和社会团体与其工作人员之间,这种关系不属于劳动关系,带有行政属性。

确定待遇的依据不同。工伤待遇由工伤保险条例和地方行政法规确定。公伤待遇由人事、劳动和社会保障部门会同财政部门制定。

能否参加工伤保险待遇不同。工伤可参加工伤保险,享受工伤保险待遇。公伤不可参加工伤保险,不能享受工伤保险待遇,而是享受相关的公伤待遇。

待遇支付主体不同。工伤享受工伤保险待遇,参加工伤保险的,由工伤保险基金按规定支付,未参加工伤保险的,由用人单位比照工伤保险待遇支付。公伤待遇由所在单位支付。

争议解决途径不同。因工伤待遇发生纠纷,根据具体情况的不同可以适用劳动争议仲裁、申请行政复议、提起行政诉讼和民事诉讼解决。对单位公伤待遇有异议的,只能先通过人事争议仲裁裁决,对裁决不服的可以向人民法院提起民事诉讼。

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篇5:辅导员工作小结文稿_其他工作总结_网

范文类型:工作总结,适用行业岗位:班主任,职员,全文共 2769 字

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辅导员工作小结文稿

在过去的一年里,我本着"以人为本,为学生服务"的宗旨,以学生的思想教育,学风建设为工作重点开展工作。使原控制系 级的学生顺利的完成从高中到大学的转变。绝大部分学生能够适应新学期的大学生活与大学的生活节奏合拍。随着学校规模的不断扩大,今年 月全校顺利地进行了院系的合并工作,在学校不断发展壮大的同时,对我个人的工作又提出了新的要求和考验。今年 月份开始伊始,我接管了原计算机系 级的 名学生。这对我无疑是一个严峻的考验,通过一学期的磨合与了解,我已经基本了解了这批学生的思想状况与学习,生活情况。同时也使学生了解了我的工作思路与方式方法,较好的完成了工作的交接。现将具体工作总结如下:

一、抓好自身的理论学习

政治辅导员自身的思想素质理论水平是从事这项工作的理论基础。在日常工作中我力争多学多看,使自身具有一定的马列主义理论和较高的政策水平。坚持在工作中以"三个代表"重要思想为指导,以"以人为本"的科学发展观为宗旨,熟悉国家政策和学校的中心工作,为以后的工作打下良好的理论基础。在作风上我努力做到"严,实,精"三字方针。"严"就是对工作,个人要求严,对学生工作不马虎,不松懈,不拖拉;"实"就是工作要实实在在,表里如一,按客观规律办事;"精"就是对工作精益求精,不应付。与此同时我不断的加强个人修养。所谓"上梁不正下梁歪",作为辅导员我首先要做到光明磊落,正大光明,说道就要做到,并要有宽广的胸怀和耐心的解决问题的态度。

二、坚持以学生为本的思想政治教育

思想是行动的先导,因此我把学生的思想教育工作放在了第一位。当前青少年学生的个性化趋势越来越明显,以学生为本的思想教育目的就是增强思想教育工作的针对性和实效性,更多的体现学生个体的地位和价值,使学生得到尊重和重视。为了使这项工作更好的落到实处,我非常重视了解学生的内心需要和兴趣爱好,本着"先疏后导"的原则去对学生进行思想教育。在我刚接手计算机专业03级的两个班的时候,我们彼此是非常陌生的。 级的学生已经经历一年的大学生活,在思想上和行为上已经有了初步的定型。为了消除他们思想上产生我在工作上和感情上会产生"厚此薄彼"的想法,从开学初我分班召开了班会,走访宿舍,找学生谈心以及通过电子邮件等方式加强彼此的沟通和了解。这些工作不但消除了我们之间的距离感而且使我了解到大部分学生的思想动态,为以后的工作打下了良好的基础。对于部分思想上比较松懈,有问题的学生,我先摸清他们的思想动态,了解其兴趣爱好,想其所想,然后给予一定的引导,取得了比较好的效果其中一部分学生已经端正了思想。同时考虑到现在的学生因受自身条件,环境,教育和主观能动性的影响而存在着较大的个体差异,我采取集体教育和个别教育相结合的方法,有点到面力争使每一位同学在思想上能又一个健康,稳定的发展方向。另外一方面我还建立了每月一次的班会制度,在班会上总结过去一月的问题,指明下一月的努力方向。事实证明,例会制度的效果是明显的,长久的。我也非常重视媒体宣传的作用,以班为单位订阅了大量的报刊,杂志使学生们及时了解国内,外各项时事,利用政治学习时间进行讨论,分析,形成一个良好的班机思想氛围。

三、加强学风,班风,舍风建设

企业讲究的是产品的质量和经济效益,而作为我们学校产品就是培养的学生,学生质量的好与坏直接关系到学校的长远发展。优良的学风,班风,舍风正是培养高素质学生的无形的重要因素。一个优良学风的形成不是一蹴而就的事情,要通过长期的培养慢慢形成。每次主体班会学风问题已经成为必讲的重要内容,将培养学生"学习能力"的重要思想贯穿整个的教育工作之中。本学期还明确了规范的考勤制度,每堂课学习委员点名后必须由任课老师核实签名,这在很大程度上控制了学生上课的出勤率。对于个别极端分子,采取"说服教育与严惩不贷"相结合的方法,使他们重新走会教室。同时针对学习成绩的差异,在各班开展了"以好帮差,带动全体"的一帮一学习活动。给成绩较差的学生找一个成绩较好的学生进行课外辅导,从整体上带动全班的学习气氛。目前 级的学风建设已经初具规模,绝大多数学生能够自主,积极的学习。在班风建设方面我一直将学生干部的培养作为工作的重点,主张班委干部在实践中锻炼,在工作中学习,在学习中工作。建立了较完善的班委干部每月例会制度,发现问题解决问题。由于03级开始实施学分制,学生没有了固定教室,这就将工作的阵地由教室逐渐转移到了宿舍。鼓励舍长发挥其战斗堡垒作用,实施舍长点名制度,凡是夜不归宿外出者无论什么原因都要在舍长处签名。此外通过开展一系列的活动凝聚宿舍的向心力,营造良好的氛围使每个学生都有"宿舍是我家"的意识,都有与宿舍共荣辱的观念。

四、关注贫困生工作

目前我所带的283名学生中有近30%的学生家庭经济比较困难,13%的学生申请了国家助学贷款。从 级入校以来学校就实施了给贫困生每月按不同等级发放生活补助的新政策,这使贫困生能相对集中的受到生活资助。在贫困生的评定过程中,我一方面听取广大学生的推荐意见,另一方面亲自深入学生中调查,同时在各个班级成立"贫困生调查小组"成员由各宿舍长及部分学生组成,其目的就是能长期深入的在学生中了解学生的生活状况。在全面了解的基础上经过初评,复评,最后公示,保证"公平,公开,公正"的原则,争取将国家,学校的每一项政策切实的落实到每一位贫困生的手中。在物质帮助的同时,我同样注重思想上的帮助,经常与贫困生面对面的交流,谈心,解除他们心中的自卑心理,保证他们的思想不掉队,使他们能振奋精神,安心学习。

五、其他学生工作

随着院系合并,以前围绕着几百人开展的学生工作日益壮大为二千多人,因此各部门的分工也变得更加明确,本学期初开始我和顾炜负责全院的学生事务。主要是将奖,勤,补,助,贷等与学生日常息息相关的工作落实到实处。开学初在书记的领导下主要负责修改制定了《 大学 分校学生综合素质测评(试行)》等一系列的奖罚措施条例,使以后的工作有俱可循。在勤工俭学方面重新申请调整了工作岗位,经过努力有一百多名同学获得了勤工助学岗位,同时每月负责上报考勤情况与勤工俭学工资的领取和发放使每一位学生能够及时领取工资。在助学贷款方面,我和顾炜协助学生处的有关老师理清,核对了本院116名学生的建设银行贷款合同并组织安排这部分学生如期与建行签订了贷款发放协议。另外由于今年开始助学贷款统一由中国银行发放,在学习了相关政策以后于10月底通知全院学生准备申请材料并于 月中旬汇总,审核了全部的226名学生的详细材料后上报学生处。由于准备工作比较充分使这项较为繁杂的贷款工作进行顺利。除此以外,各项奖学金的评定,发放,贫困生档案的建立,各项补助的上报,发放等工作也在众位老师的配合下进行得有条不紊,井然有序。

共2页,当前第1页12

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篇6:遗产继承证明书

范文类型:证明书,全文共 430 字

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__________字第__________号

继承人:______________,男,_____________年_____月_____日出生,现住__________省__________市_____街__________号。

被继承人:______________,女,生前住__________省__________市_____街__________号。

查_______________于_____________年_____月_____日_____在_______________(地名)死亡,死亡后在_______________(地名)留有遗产:_________________死者生前立有遗嘱。根据遗嘱,死者_______________的遗产应由_______________继承。

中华人民共和国__________省__________市公证处

公证员_______________(签章)

_____________年_____月_____日

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篇7:关于贫困学生证明_贫困证明_网

范文类型:证明书,适用行业岗位:学生,全文共 424 字

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关于贫困学生证明

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名),于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因),导致家庭经济困难,希望学校、银行能为其提供国家助学贷款,帮助其顺利完成学业。

×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××日

贫困证明要求:

1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字,并且要求与本人身份证上的名字完全一致,不能用同音字、不规范简写字代替,不能有错别字。贷款人名字不得涂改。

2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)人民政府公章,或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有:乡(镇)人民政府、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民委员会的公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。

3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难,需要申请国家贷款”字样。

4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸,且用钢笔或水性笔书写,用圆珠笔书写无效。

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篇8:单位解除劳动合同证明书

范文类型:合同协议,证明书,全文共 890 字

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甲方:

乙方:(身份证号码:)

鉴于:甲乙双方于年月日签署的劳动合同,合同仍在有效期限内,现乙方因个人原因向甲方提出解除劳动合同。

根据《中华人民共和国劳动合同法》及《中华人民共和国劳动合同法实施条例》,经甲乙双方平等、自愿协商,就《劳动合同》的解除事宜协商一致,达成如下协议:

一、乙方因个人原因主动向甲方提出解除《劳动合同》。

二、经乙方申请,甲方同意,并经双方协商一致后,于年月日解除《劳动合同》。

二、甲、乙双方在此确认:甲方无需向乙方支付解除《劳动合同》的经济补偿金、赔偿金等费用;同时,自本协议签署之日起,乙方不再因原劳动合同解除前的履行,向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。

三、乙方保证在本协议签订之日起一周内,按照甲方的相关规定和要求办理完毕交接手续及离职手续,否则,由此给甲方造成损失的,由乙方负责赔偿。

四、甲乙双方解除劳动合同后,乙方不得做任何有损甲方形象或利益的行为,否则甲方有权追究乙方相应的法律责任。

五、自本协议签署之日起,乙方应当对在《劳动合同》履行期间所知晓甲方的作为商业秘密的经营信息及技术信息、人员信息、财务信息等相关信息予以保密,如因违反上述保密义务,给甲方造成损失,乙方应当承担全部的法律责任,且甲方有权就乙方造成的损失向法院提起诉讼。

六、自本协议签署之日起年内,乙方不得在其他单位或自己开业以长期或临时、有偿或无偿、专职或兼职、直接或间接的方式经营竞争业务。在此期间,甲方同意向乙方支付元/月的经济补偿金。(视情况适用)

七、乙方应于劳动合同解除后15日内到甲方办理档案、社会保险、党团关系等转移手续,逾期不办责任自负。

八、自本协议签署之日起,因甲乙双方履行《劳动合同》所产生的全部法律问题,乙方应当配合甲方予以解决。

九、自本协议签署之日起,乙方应当继续履行《劳动合同》中关于《劳动合同》解除后乙方应当继续履行的义务。

十、甲乙双方一致同意,除本协议内容外,不再向对方提出任何要求。

十一、本协议一式两份,经甲方盖章,法定代表人或授权代表签字及乙方签字后生效,甲乙双方各执一份,均具有同等法律效力。

甲方:

法人代表或授权代表

签章

年月

乙方:

签名或盖章

年月日日

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篇9:2024居委会居住证明

范文类型:证明书,全文共 393 字

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根据××镇领导的安排部署,决定由我担任××村主任职务,现根据工作实际特拟出下面几点计划:

一、积极转变角色意识。我刚进入农村基层,在诸多方面肯定不熟悉,希望自己能积极转变观念,扎根基层,服务基层。积极向镇、村领导学习取经,用他们的工作经验武装自己,提高自己的工作能力。

二、定期召开村委会,积极商讨经济发展大计。不定期召开村、社干部会议,积极宣传上级的惠农政策,提高思想觉悟,多学习,多钻研,多走访。

三、努力打造和谐、稳定的示范村。

四、做到勤走访、勤调查。走社串户,详细的了解农户对目前我们工作的看法和意见,有什么困难,把这些想法积极向镇、村领导汇报,为领导决策部署提供真实的参考依据。

五、积极引进致富项目,提高村民收入。通过自己所学的文化知识,多渠道,多方位引进致富的门路和项目,大力发展本村的特色产业,把产业做大做强。

以上计划,鉴于能力问题,很多方面还不完善,希望镇上各位领导逐步完善。

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篇10:村委会怎么写贫困证明

范文类型:证明书,全文共 387 字

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中国银行并山东大学:

是XX省XX县XX乡XX村(XX单位)人,X年考入山东大学,其家庭因原因,经济困难,无力支持其完成学业,申请给予助学贷款支持。

特此证明。

XX省XX县XX乡XX村

村民委员会(公章)

2019年 月 日

需要写明家庭成员情况及家庭收入、困难的原因和程度等情况,需要你所在的街道或居委会出具。以下四种情况属于生活困难:

1、无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人、扶养人的居民;

2、领取失业保险金期间或领取失业保险金期满仍未能重新就业,家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的居民;

3、在职人员和下岗人员在领取工资或最低工资、基本生活费以后以及退休人员领取养老金后,其家庭人均收入仍低于当地最低生活保障标准的居民;

4、其他家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的居民。

以上所说的“当地最低生活保障标准”,以所在省统计局当年四月二三十日公布的上年度省平均统计数为准。

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篇11:公司员工离职证明模板格式

范文类型:辞职信,证明书,适用行业岗位:企业,职员,全文共 261 字

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离职证明

____________(姓名),______(性别),身份证号:____________________________,自________年_____月_____日至________年_____月_____日在我公司担任_____________(部门)的___________职务,由于____________________________________________原因提出辞职。经公司研究决定,同意其离职,已办理离职手续。特此证明!公司名称(加盖公章)_________年_____月______日

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篇12:独生子女证证明格式

范文类型:证明书,全文共 245 字

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我单位前员工_____________,身份证号:__________________________________,其自领取结婚证_______________年_______________月_______________日至离开我单位截止_______________年_______________月_______________日期间,未向我单位申请休婚假,特此证明。

________________

________________年__________月__________日

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篇13:关于场所使用证明

范文类型:证明书,全文共 220 字

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______市工商局(地区)______分局:

拟设立年检的(公司名)_______________,经营场所地址在(详细地址),共有使用面积_________平方米,使用性质为(住房或商业用房)_________,以上经营场所的所有权系________________所有。

该经营场所不属于违法占地,不属于违章建筑,__________对该场所具有使用权,同意作为该企业的经营场所使用。

签字:

证明单位盖章

_____年_____月_____日

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篇14:解除劳动合同证明书模板

范文类型:合同协议,证明书,全文共 244 字

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兹有本单位职工____________,性别______,年龄______,身份证号__________________,住址________________________。劳动合同期限为______年______月______日至______年______月______日。因__________________,根据《劳动法》规定,该职工自愿与本单位解除劳动合同。工资发至______年______月份,特此证明。

员工签名:

(用人单位盖章)

______年______月______日

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篇15:银行贷款房产证明

范文类型:证明书,适用行业岗位:银行,全文共 636 字

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兹证明_____________是我公司员工,在_____________部门任_____________职务。至今为止,一年以来总收入约为_________________元。

特此证明。

本证明仅用于证明我公司员工的工作及在我公司的工资收入,不作为我公司对该员工任何形势的担保文件。

盖章:_________________

日期:______________年______月______日

收入证明格式二:_________________

个人收入证明

兹有我公司(_____________公司)员工_______________,身份证号码:________________,在我司工作__________年,任职__________部门__________经理(职位),年收入为人民币_________________元。

特此证明。

_____________公司(加盖公章)

_____________年_____月_____日

房贷收入证明范本注意事项

第一:开收入证明要注意必须的格式。

第二:开收入证明必须要盖“鲜章”,也就是收入证明复印是无效的。

第三:盖的章必须是单位的财务章或则是单位的公章。而且必须是圆章。

住房贷款收入证明是我国公民在日常生产生活经营活动中,所需要的对经济收入的一种证明,一般在办理签证、银行贷款,信用卡等会被要求由当事人单位出具的对经济收入的证明。想要办理房贷的朋友,开房贷收入证明只需按照以上的房贷收入证明范本填写好信息,然后加盖公司的章就可以了。

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篇16:收入证明模板单位

范文类型:证明书,全文共 253 字

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公司收入证明兹有_____同志,身份证号码_________________,居住地址_________,自___年__月__日至今在我单位工作,任___职务.该同志的劳动用工形式属于____,其本人月收入为人民币(大写)_____元.

特此证明

上述内容真实无误,我单位对此承担相应( 的法律责任.

(单位公章或劳资部门章) 年 月 日

备注:

1、单位全称:_________

2、单位地址________:邮编______

3、单位人事(劳资部门负责人姓名):______

4、联系电话_____;传真号码_____

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篇17:关于在职证明范文

范文类型:证明书,全文共 709 字

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CERTIFICATION

Dear Visa Officer:

(客人姓名) works at our unit as (职务). He/She is going to New Zealand for travelling from . to .(出行时间某年某月). His/Her information is listed as follows,

(付费情况), please kindly issue his/her visa. We guarantee that he/she will abide by all the laws and regulations during his/her staying in your county and he/she will come back to China on time. All of his/her travelling expenses will be covered by himself/herself

Thank you very much.

Yours Sincerely

Unit Name: (单位名称)

Unit Add: (单位地址)

Tel: (单位电话)

Signature of Leader(领导人签名)

Position of Leader(领导人职位)

Unit Seal (公司盖章)

注:

1. 在职证明需打印成英文

2. 凡样本中地方,均需相应填写您的相关信息,不要保留在完成后的在职证明中

3.括号中为我们为您更加清晰在职证明的内容而标注的解释,不要保留在完成后的在职证明中

4.请不要将“附件1:在职证明参考样本”字样保留在完成的在职证明中

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篇18:房贷收入证明参考模板

范文类型:证明书,全文共 237 字

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收 入 证 明

银行:

兹证明 先生(女士)是我单位职工,工作年限 年,在我单位工作 年,职务为,岗位为 ,工作性质为(正式制 ;合同制 ;临时制 ;其他 ),职称为,该员工是否有违规违纪行为(有 ;无 )。

其身份证号码为:

其平均月收入为人民币(大写) 元

填表人签字: 证明单位(盖公章)

单位联系电话:

单位营业执照编号:

单位办公地址:

本单位承诺该职工的收入证明真实。

本收入证明仅限于该职工办理贷记卡用途,我公司并不对该职工使用贷记卡可能造成的欠款承担任何责任。

填表日期: 年 月

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篇19:单位授权证明书借鉴

范文类型:证明书,全文共 204 字

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授权证书

兹有____________公司 为___________商标的持有者。 现授权____________公司为我品牌在茶汇通商城上的分销商,所售商品均为正品,且可以使用____________商标进行品牌推广。 商城广告推广过程中出现的任何风险及责任由该分销商承担。

授权期限:___ 年__月__日至 ___年__月__日。

授权人:______ 公司盖章/个人签字:______

____年__月__日

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篇20:未再婚证明

范文类型:证明书,全文共 271 字

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_________________单位:

兹证明我单位(或本辖区)_____________,男/女,_____________年__________月__________日出生,自_____________年__________月__________日与_____________离婚后,至今日止(或至_____________年__________月__________日离境之日止)未再登记结婚。

证明单位填表人:_________________(签名)

证明单位盖章:_________________

_____年_____月_____日

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