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第三方担保的责任【通用20篇】

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篇1:承担担保责任的起诉状

范文类型:起诉书,全文共 392 字

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原告:_________________

民族:_____________职务:_____________工作单位:_____________

住所地:_________________电话:__________________

被告:_________________

住所地:_____________电话:_________________

诉讼请求:_________________

1、判令被告偿还借款本金_______________元、利息_____________元;

2、判令被告承担诉讼费用。

事实与理由:_________________

为保护原告的合法民事权益,现向贵院提起诉讼。

附:_________________1、身份证复印件

2、借据

3、本诉状副本一份

此致

___________人民法院

原告人:_____________

__________年_____月_____日

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篇2:承担担保责任的起诉状

范文类型:起诉书,全文共 333 字

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原告________________(单位写明名称、住所地、法定代表人或负责人姓名职务;自然人写明姓名、性别、出生年月日、民族、职业、服务处所、住所地、居住地、公民身份号)。联系电话_____________________

被告_____________(写法同上)

请求事项

1.判令被告______________;

2.本案诉讼费用由被告负担。

事实与理由

___________________(扼要写明时间、地点、当事人、案情经过、结果、主张的理由及法律依据)

此致

_________________人民法院

具状人:_______________

_________年_______月_______日

附:1.本状副本×份;

2.书证________份;

3.证人姓名和住址。

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篇3:承担担保责任的起诉状

范文类型:起诉书,全文共 252 字

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原告:_________________,女,汉族,19xx年*月*日生,农民,住定西市**区*镇**村。

被告:_________________,男,汉族,19xx年*月*日生,住址同上。

诉讼请求:_________________

一、要求依法分出原告与丈夫的共同房产28间及298平方米日光蔬菜大棚中属于原告的份额以及原告应当继承的部分;

二、由被告承担本案诉讼费用。

事实及理由:_________________

此致

人民法院

原告:_________________

_____年_____月_____日

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篇4:承担担保责任的起诉状

范文类型:起诉书,全文共 792 字

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原告:___________(填写姓名),______(性别),______(民族),_____年___月___日生,住__________________(经常居住地),身份证号码:_________________________

被告:___________(填写姓名),______(性别),______(民族),_____年___月___日生,住__________________(经常居住地),身份证号码:_________________________

1、诉讼请求

请求依法分割原、被告共同财产__________出租车的出卖款总计__________元。

2、事实与理由

本案原、被告双方于__________年_____月_____日结婚,在婚姻关系存续期间共同购买_______________出租车从事经营活动。后感情不和准备协议离婚,因原、被告双方均愿意保留该车的所有权,故在离婚时未能就该车的分割达成一致意见,当时该车由被告占有使用。原、被告于__________年_____月_____日离婚后,原告多次找被告协商解决此事,但被告不予理睬并拒绝提供该车的下落。原告对此产生怀疑经多方了解,才得知被告在离婚的前一天就私下变卖了该车。根据我国《民法典》第一千零九十二条:离婚时,一方隐藏、转移、变卖、毁损夫妻共同财产,或伪造债务企图侵占另一方财产的,分割夫妻共同财产时,对隐藏、转移、变卖、毁损夫妻共同财产或伪造债务的一方,可以少分或不分。离婚后,另一方发现有上述行为的,可以向人民法院提起诉讼,请求再次分割夫妻共同财产。依据上述规定,原告认为其依法有权请求分割共有财产辽GT出租车出卖款。故诉于贵院,请支持诉求。

此致

__________市__________区人民法院

起诉人:____________________

__________年_____月_____日

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篇5:承担担保责任的起诉状

范文类型:起诉书,全文共 454 字

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原告:_________________冯某某,女,20__年11月22日出生,汉族,住________________路弄3号202室。

法定代理人:_________________冯某某,女,1975年2月10日,汉族,住________________路弄3号102室,系原告冯某某之母,身份证号码:_________________37028419xx*00823。

被告:_________________陈某某,男,1967年10月12日出生,汉族,户籍地:_____________路弄14号202室,系原告冯晨苇之父,联系电话:_________________1380166。

诉讼请求:_________________

请求依法判决被告每月支付原告抚养费人民币20__元,直到原告能独立生活为止,并补付原告出生至今的抚养费;负担原告今后医疗费、教育费的一半;本案诉讼费用由被告承担

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

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篇6:科技贷款连带责任担保合同

范文类型:合同协议,全文共 782 字

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甲方(出借款人):

身份证号:

家庭住址:

乙方(借款人):

身份证号:

家庭住址:

连带责任保证人:

身份证号:

家庭住址:

甲乙双方及连带保证人在公平自愿的基础上达成如下协议,签订此合同。

一、借款用途:____________________________。

二、借款金额和还款时间.

_________向__________借款人民币____________元(小写)___________整(大写)。于_______年_______月_______日,前还清甲方。借款逾期不还的.部分,借款方有权限期追回借款。

三、借款期限_______年,自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。

四、还款方式

应按照本协议规定时间主动偿还对甲方的欠款。乙方到期还清所有本协议规定的款项后,甲方收到还款后将借据交给乙方。

五、强制执行条款与还款时间

1.甲、乙双方共同确认:根据有关法律的规定已经对赋予强制执行效力,经慎重考虑,双方同意本协议签订后,并赋予本协议的强制执行效力。 2.如果乙方到期不还款,甲方有权依据本合同协议向人民法院申请强制执行乙方应向甲方支付的全部未付款项。乙方愿意接受人民法院的强制执行。

六、连带责任保证人愿与乙方负连带返还本金和追讨该借款的差旅费、律师费、诉讼费等责任,并抛弃先诉抗辩权。

七、合同争议的解决方式

本合同履行过程中发生的争议,由当事人对双方友好协商解决,也可由第三人调解,协商或调解不成的,可由任意一方依法向人民法院起诉。

八、本合同自三方签章之日起生效。本合同一式_____份,三方各持_____份。每份均具有同等法律效力。

签字按手印

甲方:_______________

乙方:_______________

连带保证人:____________________

签订约日期:

年_____月_____日

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篇7:承担担保责任的起诉状

范文类型:起诉书,全文共 450 字

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民事起诉状

原告:,女,汉族,XX年X月X日出生,住址X省XX市XX区X街道号,公民身份证号:

被告:,男,汉族,XX年X月X日出生,住址X省XX市XX区X街道号,公民身份证号:

诉讼请求:

1、依法判决原被告离婚;

2、依法判决原被告婚姻存续期间共同财产平分;

3、本案诉讼费由被告承担

事实与理由:

原被告系自由恋爱,X年X月在XX市民政局办理结婚手续,自结婚之日至X年X月期间发现被告多次在手机上与其他女子发暧昧信息,原被告就该事件多次协商,被告多次承诺改正,但时至今日被告仍不知悔改。

原被告婚姻存续期间未生育子女,拥有共同财产:小型汽车一辆,房屋一套(价值:             元),因被告上述不知悔改的行为,原告无法忍受被告此等行径,且原被告分居已半年,原被告就离婚事宜协商未果,如此,原告特具体提起诉讼。

此致

XX省XX市XX区人民法院

具状人:

XX年XX月XX日

注:离婚起诉状应将婚姻存续期间状况写清楚,以便法官审理时能清楚知晓起诉人的理由。

如您有不懂之处,可以加本律师微信,让智尚律师团为您服务。

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篇8:承担担保责任的起诉状

范文类型:起诉书,全文共 945 字

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原告:_________________李##,男,汉族,年月日出生,住。

被告:_________________####科技有限公司

地址:_________________

法定代表人:_________________

诉讼请求:_________________

1、请求判令撤销原告和被告签订的技术转让合同,要求被告返还原告技术转让费30000元;

2、请求判令由被告承担本案的诉讼费用。

事实与理由:_________________

被告通过电视宣传播出了##项目的招商广告,原告看到广告后便来到被告处考察该项目。被告给原告了一份宣传册并给原告介绍了该项目,称原料易购不受国家限制,且利润高,生产成本约1800-20__元/吨,销售价可达4500/吨,并且协助建厂,提供各项建厂手续、证件。经被告宣传利诱后,原告误认为该项目有投资价值,遂于20__年5月13日与被告签订了一份技术转让《合同书》。合同约定被告将其开发的##的全部技术转让给原告,技术转让费为35000元。由于原告没有带够钱,被告要求原告先交了1000元定金,但没有向原告传授技术,也没有说明该技术所需的原料名称。

合同签订后被告派了一名技术人员随同原告到其当地培训技术,原告回去后于20__年5月15日又向被告支付了29000元。被告收到钱后,技术人员告诉了原告生产##的原料,二人到当地化工市场去采购,原告得知该原料的价格每吨在4000元左右,并且还需要提供相关的证件。鉴于此,技术人员也未能提供相关证件,导致没有买到原料,原告更是无从学到技术。之后原告多次联系被告要求处理此事,被告都置之不理。

原告认为:_________________被告宣传自己的产品利润高、原料易购不受国家限制,而事实上原料价格和被告宣传的价格差距很大,没有任何利润可言,且该原料属于易燃品,若生产经营需要办理危险化学品经营许可证等相关证件。被告虚假并夸大宣传了自己的产品,属于欺诈行为,原告在受到被告误导及欺诈下签订的合同并非原告真实意思表示应予以撤销。故原告特向贵院提起诉讼,请依法判决,以维护原告的合法权益。

此致

####人民法院

具状人:_________________

_____________年__________月__________日

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篇9:承担担保责任的起诉状

范文类型:起诉书,全文共 827 字

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原告:______,性别:_____,_____族,______年______月______日出生

身份证号码:___________,住所地:__________,联系方式:__________。

被告:______,性别:_____,_____族,______年______月______日出生

身份证号码:___________,住所地:__________,联系方式:__________。

一、请求依法确认____年____月____日的自书遗嘱有效;

二、请求依法确认________房屋为原告与被告共同所有,其中,原告占________份额;

三、本案诉讼费用由被告承担

原告与被告系____关系,原告为_______。

____年____月____日,_______________之__________共同出资购买____________房屋一套(产证号:_________),______人为共同权利人,各占______份额。

____年____月____日,原告之_________立下自书遗嘱,遗嘱载明“本人______,女,生于______年______月______日,居住______路______弄______弄______号______室,为产权房,产权证号为______,本人占有___分之一份额,本人百年以后(去世以后)我的产权份额全部归女儿______(原告)所有,任何人不得干涉。

____年____月____日。

”天有不测风云,原告之母______于____年____月____日因病医治无效,不幸去世。

现原告依遗嘱欲办理更名手续,但遭到被告以遗嘱无效为由百般阻挠,妨碍了原告依法行使继承权。

综上所述,依继承法第十七条、《中华人民共和国民法典》第五条及相关法规,原告为维护自身合法权益,诉至贵院,请求贵院依法判决,判如所请。

此致

__________人民法院

具状人:______________

_____年_____月_____日

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篇10:承担担保责任的起诉状

范文类型:起诉书,全文共 628 字

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原告:_________________甲

被告:_________________乙

诉讼请求:_________________

判令丙由原告抚养;

本案诉讼费由被告承担

事实与理由:_________________

被告与原告于20__________年_____月_____日登记结婚,20__________年_____月_____日生育丙。20__________年因双方感情不和,被告向贵院提起离婚诉讼,贵院于20__________年_____月_____日作出判决,准予被告与原告离婚,丙由被告抚养,并对案件涉及的财产进行处理。

由于丙从小随原告一起生活,由原告照顾其生活及学习。自从跟随被告生活后,生活状态的改变让丙十分不适应。由于被告经常忙于生计,不能腾出时间陪伴丙,使正处于成长期,需要父母关心、陪伴的丙感到十分孤独,多次向原告表达希望跟随原告生活的意愿。同时,据原告所知,丙多次向被告要求增加与原告见面的的次数,但均被被告拒绝并且斥责,甚至被告连原告的电话都不让丙接听,或者收发短信,久而久之,丙便不敢再向被告提出上述的要求,令本来活泼开朗的丙开始变得郁郁寡欢,每次与原告见面时,都不禁向原告诉苦。

鉴于上述情况,原告认为被告未能履行其抚养责任,而且蓄意破坏原告与丙的关系。为了孩子的健康成长,希望贵院依法判如所请。

此致

_______________人民法院

具状人:_________________(签名或盖章)

年_____月______日

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篇11:承担担保责任的起诉状

范文类型:起诉书,全文共 459 字

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原告:_________________,女,汉族,19年12月日出生

住址:_________________河北省三河市燕郊号

联系电话:_________________

被告:_________________,男,汉族,19年1月16日出生

住址:_________________北京市朝阳区号

联系电话:_________________

案由:_________________离婚后财产纠纷

诉讼请求

1、请求判令被告依据协议向原告支付人民币300000.00万元。

事实与理由

原告与被告于年月日登记结婚,年月日双方协议离婚。同日,双方签署离婚协议,约定:_________________千禧家园的房产归被告所有,被告向原告支付300000.00万元人民币。离婚后,被告拒绝支付该款项,且邀约你母亲多次恐吓、威胁原告。

原告认为,夫妻双方的离婚协议已经生效并具有法律效力,各方应当信守约定并切实履行。故诉请贵院,希求贵院依法保护当事人的合法权益。

此致

北京市朝阳区人民法院

具状人:_________________

年月日

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篇12:承担担保责任的起诉状

范文类型:起诉书,全文共 324 字

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离婚起诉状样本

原告,男,×年×月×日出生,住所地:××省××市路×号×幢房。电话:

被告,女,×年×月×日出生,住所地:××省××市路×号×幢房。电话:

诉讼请求:

请求依法解除原、被告的婚姻关系。

事实和理由:(根据客观情况修改,阐述下感情破裂过程,以下仅是模板)

20xx年初原告提出过离婚诉讼请求,同年3月由××区人民法院移送贵院审理,在(20xx)第×号民事判决书中已经审理查明,原被告因感情不和从20xx年分居至今,虽然贵院在此判决中希望被告方能珍惜一次改善夫妻关系的机会,但半年多来,原被告的情况依旧,夫妻感情确已破裂无法弥补。为此,对已经名存实亡的婚姻关系,原告再闪依法提起诉讼,请求贵院依法判决准予离婚。

此致

×人民法院

具状人:

×年××月××日

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篇13:连带责任担保贷款合同书

范文类型:合同协议,全文共 589 字

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以下简称甲方) 乙方(以下简称乙方)

经双方协商,就乙方为在____市作用社贷款提供担保一事达成如下协议:

一、乙方为 在市某某社贷款(大写: )提供全额连带责任担保。

二、乙方为 担保范围包括:全部债务本金、延期利息、罚息、复利、违约金、赔偿金、实现债权的费用和其他应付费用(如诉讼费、律师费等)。

三、乙方保证向甲方提供的资料和信息都是真实、准确、完整的,不存在虚假记载、重大遗漏或误导性陈述。

四、乙方提供担保已征得配偶同意。

五、如 在借款到期后未能还清贷款,乙方承诺在接到甲方通知之日起五个工作日内无条件履行担保责任。

六、甲方有权对乙方提供的资料进行核实,乙方应积极配合甲方的调查核实。

七、甲方承诺为 在某某社贷款提供全额担保,对乙方所提交的有关文件、财务资料及其他相关资料中的非公开信息依法保密。

八、乙方不履行担保责任的,甲方有权按《职工个人收入证明》约定,按月从其单位扣收所有收入。

九、如果乙方拒不履行担保责任或扣收的收入在6个月内仍不能还清 所欠贷款本息,甲方将通过诉讼解决。

十、本合同经甲乙双方签字(盖章)后生效。

十一、双方载明的地址及通讯联系方式发生变更的,应以书面形式及时通知对方。

十二、本合同一式两份,双方各执一份,具有相同法律效力。

十三、双方约定的其他事项:

甲方(签章): 乙方(签字):

________年____月____日________年____月____日

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篇14:承担担保责任的起诉状

范文类型:起诉书,全文共 803 字

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原告:_________________担保有限公司

地址:_________________

法定代表人:_________________

被告:_________________长春市__________有限公司

地址:_________________

法定代表人:_________________

被告:_________________王__________,女,汉族,__________日生,住__________,身份证号码:_________________。

诉讼请求

1、请求2被告连带支付原告人民币 ____ 万元(贰佰万元)及利息;

2、请求案件受理费用、律师代理费用2被告承担

事实与理由

20__年8月7日,被告王__________与中国建设银行股份有限公司吉林省分行签订《个人助业借款合同》(合同编号:_________________),贷款金额400万元,原告依据与中国建设银行股份有限公司吉林省分行签订的《保证合同》(编号__________)为被告王__________的上述400万元贷款金额提供担保。

20__年,被告长春市__________有限公司、王__________与原告签订《反担保合同》(编号:_________________)约定被告__________公司自愿以企业全部资产、被告王__________自愿以个人所有的全部财产,为原告400万金额的担保提供连带责任保证的反担保。

后中国建设银行股份有限公司吉林省分行向被告王__________支付了400万借款。但王__________偿还了200万本金之后,因借款期限届满,建设银行从原告处划扣了剩余的200万元。原告承担保证责任后,同被告多次协商未果,因此起诉至贵院,请求判如所请。

此致

长春市__________区人民法院

具状人:_________________

____ 年 ____ 月 ____ 日

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篇15:承担担保责任的起诉状

范文类型:起诉书,全文共 624 字

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原告:_________________名称:______________地址:_____________电话:_____________法定代表人:_________________姓名:_________________职务:_____________委托代理人:_________________姓名:______________性别:_____________年龄:_____________民族:_____________职务:_____________工作单位:______________住址:_________________电话:_____________

被告:_________________名称:______________地址:_____________电话:_____________法定代表人:_________________姓名:_________________职务:_____________

诉讼请求:________________

事实和理由:_________________

此致___________人民法院

原告人:_____________(盖章)法定代表人:_____________(签章)__________年_____月_____日附:_________________合同副本__________份。本诉状副本______份。其它证明文件_____份。

这就是撤销房屋合同起诉状的写法,请参照。

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篇16:承担担保责任的起诉状

范文类型:起诉书,全文共 1390 字

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原告:身份证号:住址:电话:被告:身份证号:住址:电话:风险提示:

诉讼请求必须具体﹑明确,该写的一定要写,因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求,如果无相应的证据来支持你的主张,势必遭到败诉的后果,通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

另外,诉讼请求应提出具体的数额,不能笼统地说赔偿原告的一切损失之类。虽然这是没有争议的,但并不等于在提出诉讼请求时多多益善,比较切合实际的请求数额,不仅可以减收诉讼成本,降低诉讼风险,而且有利于法院的调解和双方当事人的和解,减少讼累。 诉讼请求:

1、判令被告停止侵权,立即搬出原告所有的房屋_______市_______村___栋___号房;

2、判令被告支付离婚生效之日________年____月____日起至被告搬出上述房屋之日止的租金(根据_________房屋租赁指导租金标准,暂计至________年____月____日为人民币______元,应计至被告实际搬出之日为止);

3、判令被告承担本案全部诉讼费用。风险提示:

诉状是个利剑,挑起战争。如果没有写好,那么势必倒过来伤到自己。因此,要摆事实,讲明道理,引用有关法律和政策规定,为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实,是要把双方当事人的法律关系,发生纠纷的原因、经过和现状,特别是双方争议的焦点,实事求是地写清楚。讲道理,是要进行分析,分清是非曲直,明确责任,并援引有关法律条款和政策规定。 事实和理由:原告于________年____月____日与______签订《_______市安居房买卖合同》,购买_______市_______村___栋___号房(简称该房),购房合同于________年____月____日经_________人民政府住房制度改革办公室批复生效,原告于________年____月____日、________年____月____日、________年____月____日以自有资金分三次付清全部房款,并于________年____月____日获得房产证。________年____月,原告与被告相识,并于________年____月____日登记结婚,婚后共同居住在该房内。后因双方感情不和,原告于________年____月搬离该房,并于________年____月____日向_________区人民法院提起离婚诉讼,经审理,_________中级人民法院于________年____月____日终审判决原告与被告离婚,离婚判决书于________年____月____日生效。判决生效后,原告多次要求被告搬出该房,但被告无视原告的请求,一直居住在该房内,其行为已构成侵权。因此,原告特向贵院起诉,恳请贵院判如所请。此致_________区人民法院具状人:________年____月____日风险提示:

提起民事诉讼的原告负有举证责任,要能够举出证明案情事实,支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意,列书证,要附上原件或复制件,如系摘录或抄件,要如实反映原件本意,切忌断章取义、并应注明材料的出处;列举物证,要写明什么样的物品,在什么地方由谁保存着;列举证人,要写明证人的姓名、住址,他能证明什么问题等。

另外,证据和证据来源,虽然法律规定必须提交,但提交时的说明应能简就简,尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏,在庭审辩论中占据主动。

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篇17:邀请外国人来华企业责任担保函_调档函_网

范文类型:邀请函,适用行业岗位:企业,全文共 315 字

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邀请外国人来华企业责任担保

佛山市禅城区外事侨务局:

我单位邀请(什么国家)(什么单位)(什么人)(何时)来本单位(做什么),申请(哪一类)签证,入境(次数),每次停留      天。我单位保证上述被邀请人在华逗留期间,遵守我国法律、法规,不从事与上述来华目的不符的其他活动,并按时离境。如遇特殊情况,我单位立即向外事、公安等部门报告。如被邀请人在华非法滞留或违反我国法律、法规,我单位愿连带承担由此产生的一切后果并负一切法律责任。

附被邀请人名单:

姓名    性别     国籍      职业       护照号码

担保人(法人代表)签名:

担保人(法人代表)姓名(打印):

公章

年    月    日

注:该担保函请用单位抬头便笺打印。

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篇18:承担担保责任的起诉状

范文类型:起诉书,全文共 696 字

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民事起诉状

原告:____________,男,汉族

________年________月________日出生

________县________镇________村________组村民

身份证号码_______________________

联系电话:________________________

被告:____________,男,汉族

________年________月________日出生

________县________镇________村________组村民

身份证号码______________________

联系电话:________________________

案由:民间借贷纠纷。

诉讼请求:

1、依法判令被告立即偿还原告借款本金________________元;

2、由被告承担本案的诉讼费用。

事实与理由:

原、被告双方系网上相识。________年________月________日,被告因需资金周转,向原告提出借款。原告出于帮忙之心,拿出自己全部的积蓄____________元和向他人借的____________元共____________元整一起借给被告。此后被告一直未偿还借款本金。原告多次要求被告清偿借款本金,但均未果,被告现在还躲避原告。

原告认为,合法的借贷关系应受法律保护,债务应当清偿。被告躲避原告、拒不偿还借款的行为不仅违背诚信、构成违约,也侵犯了原告的合法权益。

综上,为维护原告的合法权益,特具状诉至贵院,诚望判如所请。

此致

________县人民法院

具状人(签字):____________

20________年________月________日

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篇19:承担担保责任的起诉状

范文类型:起诉书,全文共 769 字

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原告:_________________,女,__________年_____月出生,民族:_________________汉族,地址:_________________广东省_____________,身份证号码:______________,联系电话:______________。

被告:_________________,男,_____年_____月出生,民族:_________________汉族,地址:_________________广东省_____________,身份证号码:______________,联系电话:______________。

诉讼请求:_________________

1.判决准予原、被告离婚;

2.婚生子/女__________由原傲告抚养,原/被告每月支付抚养费_____________元,直至张__________年满十八周岁。

3.依法分割价值_____________元的夫妻共同财产,其中位于宝安区龙华_____________的房产归原/被告所有。

4.承担价值_____________元的夫妻共同债务

5.本案诉讼费由被告承担。

事实与理由:_________________

__________年原告与被告_______________认识,于__________年在广东省_______________民政局登记结婚,婚后双方感情很好,并于__________年_____月_____日生育子/女__________,因被告_____________,导致夫妻关系紧张,原告曾多次与被告沟通,被告不听,导致双方感情破裂,为此,请求法院判决准予原告上述所求。

此致

深圳市宝安区人民法院

起诉人:______________

__________年__________月__________日

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篇20:承担担保责任的起诉状

范文类型:起诉书,全文共 419 字

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原告:_______________姓名,年龄_______________,民簇_______________,工作单位_______________,现住址_______________

被告:________________姓名,年龄_______________,民簇_______________,工作单位_______________,现住址_______________

诉讼请求

一、请求法院依法判决原告与被告离婚。

二、子女归原告/被告方抚养

三、夫妻共有财产合理分配

四、本案诉讼费用由原、被告共同承担

事实与理由

略(写清结婚的过程,基本情况,离婚的理由,对财产、子女、住房等问题的意见)

综上所述:_________________肯请法院依法判决-------(要求)

此致

_______________人民法院

原告:_________________(签名)

___________年___________月___________日

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