劳务合同上下班途中受伤算工伤通用20篇

提供劳务者受伤赔偿协议书

甲方（劳务接受方）：

身份证号：

乙方（劳务提供方）：

身份证号：

鉴于乙方长期向在甲方提供        劳务，        年    月     日乙方在提供劳务过程中因自身过错受伤，经医院诊断伤情为：                                                         。现甲乙双方就乙方在提供劳务过错中受害赔偿事宜达成如下协议：

一、甲乙双方确认截止本协议签订时止，因乙方受伤所产生的医疗费用已由甲方全部实际结清（乙方伤情可能产生的后续医疗费见第  二条约定）；

二、甲方一次性给付乙方人民币        元（大写：      ）（该款项包括但不限于乙方因本次受伤可能享有的残疾赔偿金、被扶养人生活费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、营养费、后续医疗费等全部费用），除本条约定款项外，乙方不得要求甲方支付任何款项。

三、因乙方自身存在过错，前述第二条确定的金额与款项名目，系甲乙双方根据各自过错确定的结果，协议签订后，乙方不得再以后续治疗等任何理由向甲方主张任何权利。

四、甲乙双方确认截止本协议签订时止，因乙方提供劳务所应享有的劳务费等所有费用，已经全部结清，已由甲方实际支付给乙方。

五、甲乙双方确认，自本协议签订时止，甲乙双方间提供劳务关系即行终止。

六、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签字时生效。

甲方：                                                             乙方：

日期：                                                             日期：

甲方：____________________

委托代表人：____________________

乙方：____________________

因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条乙方系甲方工地雇员，在________年____月____日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。

甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用元。

第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条各方的身份情况及保证情况：

1、甲方向各方陈述和保证如下：

(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司

(2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下：

(1)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议

(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务

第五条违约责任

如果任何一方违反本协议，则该协议无效。

任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条保密条款

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

甲方：

乙方：

委托代表人：

________年____月____日________年____月____日

甲方(单位)：_________________

乙方(雇员)：_________________身份证号：_________________

乙方于_____年_____月_____日在工作期间不慎发生伤害事故，脚部受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。_____年_____月_____日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币60000元(大写：_________________陆万元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(手印)签字：_________________乙方(手印)签字：_________________中间人签字：_________________

日期：_________________

甲方(用人单位)：__________公司

乙方(劳动者)：__________

甲、乙双方就乙方在________年____月____日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：

一、受伤事实确认：________年____月____日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，

1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，

2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，

3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理潜力，

4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生必须的影响，

5、左脚

第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生必须的障碍。

甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。

二、甲方在治疗期间

第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的情绪得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。

双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《省工伤保险实施办法》、《____省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动潜力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿资料。

1、(一)医疗费

1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用贴合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。

2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准(原工资的85%2100)1785补助期限25个月44625元

3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计

4、停工留薪期盼

遇：

第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付;

第二、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇;

第三、计算初始日期，________年____月____日

第四、计算标准月薪__________元

第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;

第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇

四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列资料乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

甲方：_______________乙方：_______________

经办人：_______________身份证号：__________

甲方：________________

委托代表人：________________

乙方：________________身份证号码：________________

因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条

本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条乙方系甲方

工地雇员，在________年________月________日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用________元。

第四条各方的身份情况及保证情况：

1、甲方向各方陈述和保证如下：

(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

(2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下：

(1)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;

(2)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

第五条违约责任

如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条保密条款

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

甲方：________________乙方：________________

委托代表人：________________

________年________月________日________年________月________日

申请人：____________，男/女_____，__________族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

请求事项：依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由：____________于_______________年__________月__________日聘请申请人_____________给_____________从事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致___________________，造成申请人________________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：___________。

由于申请人在工作时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：____________

__________年__________月__________日

申请人：_______________，男/女_______，_______族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

被申请人：__________________公司.

法定代表人：___________________

委托代理人：_______________有无都可

请求事项：依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由：____________公司于_______________年__________月__________日聘请申请人_____________到该公司从事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致___________________，造成申请人__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：__________________________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：____________

____________________年__________月__________日

甲方：______(益阳)电子有限公司。

乙方：______，女，汉族，住湖南省益阳市______区______镇______村______村民组，身份证号：______。

鉴于乙方于20__年8月21日发生工伤伤害事故，经治疗后仍将构成九级或以上伤残，为妥善解决乙方工伤致残事宜，甲、乙双方本着公平、公正、自愿协商、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

甲、乙双方确认，自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费用，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的医疗费用。

由于甲方未为乙方购买工伤保险，经甲、乙双方协商同意，甲方向乙方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、后续治疗费、医疗期工资、医疗期护理费等依法应由甲方支付的全部费用合计人民币60000元整(大写：六万元整)。

甲、乙双方签署本协议且甲方向乙方付清全部款项后，乙方与甲方的劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就工伤事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任(不包括要求支付乙方上班期间未结算工资)。

乙方领取甲方支付的款项后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失。甲方未按协议约定支付款项的，除按约定金额履行支付义务外，另按协议金额的20%承担违约责任。

本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，双方已充分理解本协议条款，均认可本协议的公平性、合理性。

本协议为一次性终结处理协议，双方均应全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，本协议履行完毕后，双方再无其他任何劳动争议。

本协议一式三份，甲方、乙方、乙方特别授权代理人各执一份，自甲、乙双方(乙方可由特别授权代理人代为签署)签字后即发生法律效力。

甲方：乙方：

法定代表人(授权代表)委托代理人：

签订时间：签订时间：

甲方：________________乙方：________________

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，l经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于_______________年_______________月_______________日在_____市__________________工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。工伤赔偿协议书范本。后甲方及时送往__________________人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方(签字)：________________乙方(签字按手模)：________________

_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日

甲方(单位)：______________，地址：______________

法定代表人：______________

乙方(工人)：______________，男，_______________岁,住_______________,身份证号：______________

乙方于______年______月______日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议：_________________

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计______元(大写：_________________人民币______),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币______元(大写：_____________)。

3、本协议签订后______日内,甲方向乙方支付人民币______元(大写：_____________),余款人民币______元(大写：_____________)于______付清。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的%的违约金。

申请人：________________

___________年_______月_____日

甲方：_________________

乙方：_________________

乙方于年月日起到甲方处工作。年月日，乙方在工作期间发生工伤事故，其左腿距骨骨折。事故发生后，甲方对乙方采取了积极的医疗救治措施，并承担了乙方医疗期间发生的医疗费、护理费及其他相关费用。现已初步治疗终结，尚需要在家静养。

经双方平等协商，一致同意解除甲乙双方间的劳动合同关系，并就乙方工伤赔偿问题达成如下协议：

第一、乙方已经发生的住院治疗费用、护理费以及其他费用已由甲方全部支付。甲方除此之外自愿赔偿给乙方其他各项工伤伤残损害赔偿款共计52000元人民币(伍万贰仟元人民币整)。

第二、甲方给付乙方的工伤损害赔偿款具体包括后续治疗费、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、停工留薪期工资、各项社会保险金等各项费用共计52000元人民币(伍万贰仟元人民币整)。

第三、该笔工伤损害赔偿款的支付方式为一次性支付，于双方在合同上签字时付清。合同在双方签字后，即表明赔偿款已一次性付清。

第四、本协议所涉及的工伤赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付给乙方该笔数额为52000元人民币(伍万贰仟元人民币整)的赔偿款后，乙方不得再在就此次事故以任何理由向甲方主张任何权利，甲方亦不再对乙方负有任何赔偿责任。

第五、本协议生效后，双方解除劳动关系。

第六、本协议是在双方自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，双方的意思表示均真实有效，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

第八、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将其所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方。

第九、本协议自双方当事人签字或盖章后生效。

第十、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方：_____________________

性别：_____________________

民族： _____________________身份证号码：_____________________ 家庭住址：_____________________

邮政编码：_____________________联系电话： _____________________乙方：_____________________

身份证号码：_____________________

所住地:_____________________

鉴于，甲方于年月据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对有关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决甲方工伤一次性赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认，乙方于月疗费共计人民币 元，(大写： )。

2、在本协议第一条第1项确认医疗费金额的基础上，甲、乙双方同意，按重庆市工伤赔偿标准条款计算赔偿费如下：

A、停工期____个月，

B、一次性伤残补助金____个月，

C、一次性医疗补助金____个月，

D、一次性就业补助金____个月,

共计27个月为基数,上年度社平工资为____元/月,共计________

元。其它费用计________元，合计____元。

3、支付时扣除前期相关借支，金额为：____元

4、应支付金额为：____元。(注：实际支付____元)。

二、付款期限

在本协议签订之日起五个工作时内，乙方可以通过现金或者银行汇付方式支付上述款项，支付方式为：现金支付

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿权利。

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

六、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不在承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

七、违约责任

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照人民银行同期货款利禄支付利息。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费，及其它经济损失。

八、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

甲方:_____________________ 乙方：_____________________

________年____月____日________年____月____日

协议人(以下简称甲方)：______________

协议人(以下简称乙方)：_________________

乙方于__________年被甲方聘为该厂工人。________年________月________日__________时，乙方在工作时，不慎受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗日，并支付了全部医疗费用。________年________月________日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计元整(￥：______________元);

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。

甲方(签字)：_________________乙方(签字)：_________________

________年________月________日________年________月________日

甲方：_____________________

法定代表人：_____________________

乙方：___，男，__岁，身份证号码：

住所：_____________________

20__年__月__日___在工作不慎滑倒致右足受伤，20__年__月__日认定为工伤，20__年__月__日鉴定为__级伤残。现乙方提出解除劳动合同，要求甲方支付工伤待遇，经双方友好协商，达成以下协议：

1、本协议所达成的以下条款内容均为双方真实意思表示，以后不再反悔。

2、除甲方已支付的医疗费等费用外，甲方同意支付乙方一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费及陪护费等共计人民币： (小写： )

3、该款项甲方在20__年 月 日前一次性付给乙方。该款项支付后，社保基金补偿的相关款项归甲方。

4、双方自本协议签字之日起解除劳动关系，上诉款项支付后终止工伤保险关系，乙方不再要求甲方承担可能发生的工伤后续费用以及由此而引起的其他费用。

5、乙方已知晓工伤待遇相关规定，自愿放弃其他赔偿请求，本协议履行后本事故一次性终结，甲乙双方无再纠葛，互不主张任何权利。

6、本协议一式三份，双方签字盖章后生效，甲乙双方见证方各执一份。

乙方：_____________________ 甲方：_____________________

签字(盖章) ：_________________签字(盖章)：_________________

甲方(单位)：______公司

乙方(雇员)：__________________，男， 岁，身份证号：__________________

乙方于__年__月__日在工作期间不慎发生伤害事故，左手大母指骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。__年__月__日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议为____(例如工伤)赔偿协议。

2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计_______元(大写：人民币_______)，已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币_______元(大写：_______元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(盖章)签字：__________________ 乙方(手印)签字：__________________

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

甲方：______________

乙方：______________，女，汉族，住________省________市________区________镇________村________村民组，身份证号：________________.

鉴于乙方于________年________月________日发生工伤伤害事故，经治疗后仍将构成九级或以上伤残，为妥善解决乙方工伤致残事宜，甲、乙双方本着公平、公正、自愿协商、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

甲、乙双方确认，自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费用，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的医疗费用。

由于甲方未为乙方购买工伤保险，经甲、乙双方协商同意，甲方向乙方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、后续治疗费、医疗期工资、医疗期护理费等依法应由甲方支付的全部费用合计人民币________元整(大写：________万元整)。

甲、乙双方签署本协议且甲方向乙方付清全部款项后，乙方与甲方的劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就工伤事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任(不包括要求支付乙方上班期间未结算工资)。

乙方领取甲方支付的款项后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失。甲方未按协议约定支付款项的，除按约定金额履行支付义务外，另按协议金额的20%承担违约责任。

本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，双方已充分理解本协议条款，均认可本协议的公平性、合理性。

本协议为一次性终结处理协议，双方均应全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，本协议履行完毕后，双方再无其他任何劳动争议。

本协议一式三份，甲方、乙方、乙方特别授权代理人各执一份，自甲、乙双方(乙方可由特别授权代理人代为签署)签字后即发生法律效力。

甲方：________________乙方：________________

法定代表人(授权代表)委托代理人：________________

签订时间：________________签订时间：________________

甲方：

乙方： (原工作单位： )

鉴于乙方为达到国家法定退休年龄的人员(或来我单位兼职工作的人员)，依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国民法通则》等相关文件规定，经甲乙双方协商一致，自愿签订本劳务协议，共同遵守本协议所列条款。

第一条 本协议期限 年(月)，自 年 月 日起至 年 月 日止。其中试用

第二条 乙方同意根据甲方工作需要，承担的劳务内容及具体要求如下：

第三条 乙方应遵守甲方各项规章制度，根据甲方的工作要求完成本岗位的工作任务。具体工作时间按照国家及甲方相关规定执行。

第四条 乙方劳务报酬的标准及发放方式：甲方根据乙方考勤状况每月底支付劳

第五条 乙方依法缴纳个人所得税，甲方负责依法代扣代缴。

第六条 因乙方属于达到国家法定退休年龄的人员(或来我校兼职工作的人员)，

第七条 乙方同意医疗期内医疗费用自理，甲方不支付劳务酬金。

第八条 发生下列情况之一，本协议终止：

1、本协议期满的;

2、双方就解除本协议协商一致的;

3、乙方由于健康原因不能履行本协议义务的。

第九条 甲、乙双方若单方面解除本协议，仅需提前7日通知另一方即可。本协

第十条 依据本协议第八、九条约定终止或解除条件的，双方互不支付违约金。

第十一条乙方应遵守甲方的保密规定，负有保密义务。因严重违反工作(劳动)纪律或违反甲方规章制度而造成甲方经济损失的，应当承担赔偿责任。

第十二条 其他未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议同样有效。

本协议自双方签章之日起生效。

第十三条 本合同一式三份，甲乙双方各执1份，1份备案，具有同等法律效力。

甲方(盖章)：__________________ 乙方：_________________________

代表人(签字)：________________ 身份证号码：____________________

_________年________月_______日 _________年________月_______日

上诉人(一审原告)：_________________身份证号：_______________

住所地：_________________

被上诉人(一审被告)：_________________

※※保险销售服务(上海)有限公司

住所地：_________________

法定代表人：_________________

电话：________________

上诉人因与被上诉人劳动合同纠纷一案，不服无锡市※※区人民法院于20__年1月9日作出的(20__)※※民初字第※※号《民事判决书》，现提起上诉。

上诉请求：_________________

1、请求依法撤销(20__)※※民初字第※※号《民事判决书》，对本案予以改判;

2、请求判决被上诉人支付拖欠的工资6万元、支付未签订书面劳动合同的双倍工资5.4万元、支付违法解除劳动关系的赔偿金1.2万元、支付上诉人工作期间业务发展费用报销款9107.53元，合计：_________________￥135107.53元

3、本案诉讼费由被上诉人承担。

上诉理由：_________________

一、关于《※※保险股份有限公司审计工作底稿》、《20__年预算表-管理营运费用》认定错误。

一审中查明：_________________蔡※※为被上诉人的高管，职务为市场总监兼业务管理部负责人;王※※系被上诉人工作联系人，公司的多份文件中皆列明其身份。

被上诉人一审提交的关于与蔡※※解除劳动合同的《协议书》载明：_________________双方劳动关系自20__年4月30日起协商解除，而上述“工作底稿”系20__年4月16日由蔡※※签署，蔡※※签署的行为属于职务行为，对“工作底稿”中的内容的确认系代表被上诉人的确认。

王※※于20__年11月1日转发的电子邮件，附件为“_____20__年预算”(含《20__年预算表-管理营运费用》)，邮件正文中说到：_________________“根据董事长11月1日的会议精神，20__年度的预算略有变化，以这套表式为准”，该预算表在上诉人与蔡※※的邮件往来中也进行过确认，显然，该预算系公司行为，此后上诉人又从被上诉人处用优盘再次拷贝下这个预算表，打印后作为证据在一审时提交。

上述两份证据原件系被上诉人持有，被上诉人对工作底稿及预算表中的内容予以否认，违背了禁反言原则及诚实信用原则，是滥用抗辩权的行为。同时，依据最高院民诉证据规则第75条规定：_________________“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立”。

一审法院却认定上诉人不能提交原件，承担举证不能的责任，显然是未查明事实，枉法裁判。

二、关于上诉人的工资标准认定错误。

一审法院直接采用无锡市最低工资标准作为上诉人的工资标准，事实未查明事实，法律适用错误。

一审中被上诉人提交的证据《直销营业部负责人岗位聘任协议》及《保险营销员合同书》，经查明因被上诉人未签署盖章，还未生效。而上述预算表中的“20__年度预算编制说明”第3条“管理费用中的人事费用是指从事行政管理责能人员的工资总额，包括各类社保、公积金及计提的三金”，预算“项目明细”中又列出了“员工工资”、“劳务用工费”、“负责人津贴”、“业务发展费”等一系列组成内容及标准。

但一审法院却以两份未生效的合同来确认上诉人的收入组成，并要求上诉人对其进行举证，全然不顾上诉人的双重身份——“营业部负责人”兼“保险营销员”，并对公司作出并确认的预算表中关于上诉人的收入组成及标准不予理涉，裁判严重错误。

上诉人一审中主张了自己的工资标准，同时，上述工作底稿及预算表中明确记载了上诉人开始两个月工资为￥6000/月，此后为￥12000/月。但被上诉人对此均不予认可。

依据最高院民诉证据规则第6条“在劳动争议纠纷案件中，因用人单位作出开除、除名、辞退、解除劳动合同、减少劳动报酬、计算劳动者工作年限等决定而发生劳动争议的，由用人单位负举证责任”，依法应当由被上诉人举证是否发放工资及发放金额。

同时，劳动部《工资支付暂行规定》第6条规定：_________________“用人单位必须书面记录支付劳动者工资的数额、时间、领取者的姓名以及签字，并保存两年以上备查。用人单位在支付工资时应向劳动者提供一份其个人的工资清单”。

因此，劳动者工资支付凭证的制作和保存是用人单位应承担的一项法定义务，该项法定义务不因任何事由而免除，一审法院应当根据上述规定要求用人单位提供劳动者的工资支付凭证，以查明劳动者真实的工资收入及标准。

最高院民诉证据规则第75条规定：_________________“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立”。

综上，一审法院依法应当推定上诉人主张的工资标准成立。

三、被上诉人违法解除双方的劳动关系，上诉人依法应获得经济赔偿金。

一审法院未查明事实的情况下得出“无证据证明双方劳动关系解除”的结论，同时也以此结论作为不支持经济赔偿金的理由。

上诉人一审诉讼中主张是被上诉人违法解除了双方的劳动合同关系，因为被上诉人停止了设立之中的无锡营业部，同时也未向上诉人提供其他工作岗位，事实上解除了双方的劳动关系;一审中，被上诉人的答辩时甚至认为双方自始就没有建立过劳动关系，并且被上诉人提交的证据之一《关于※※保险公司销售服务(上海)有限公司停止经营的通知》也载明：_________________“各分支机构所有员工停止上班，并按有关规定办理相关离职手续”，由此可见，被上诉人提交的证据也证明了上诉人的主张是属实的、无争议的。一审法院却武断的作出判断。

显然，一审法院未查明事实，适用法律错误。

四、被上诉人应当向上诉人支付上诉人垫付的应报销业务费用。

一审中，上诉人要求被上诉人报销垫付的业务费用，被上诉人不予认可。

但是，上述工作底稿中被上诉人已经明确上诉人已经将票据提交被上诉人，且对用途及发生时间进行筛选，剔除不能报销的费用后，确认应报销款项为￥9107.53元。同时，被上诉人一审中提交的证据之一《工作了结的说明书》中也载明了上诉人垫付的业务费用未得到报销，说明被上诉人对此事实是认可的。

上述工作底稿审计的事项是“资产负债审计”，通俗的说就是被上诉人对外的负债，被上诉人拒绝支付报销的款项，也就是不履行债务，则应当出示报销款项已经支付给上诉人的证据，因为垫付业务费用发生的票据原件已经由被上诉人一方持有。

一审法院仍然以上诉人未提交业务费用的相关票据为由驳回上诉人要求获得报销款的请求，显然是错误的裁判。

一审法院在案件事实未查清、法律适用不当的情况下，就草草驳回上诉人相关诉请，实在是有失法律之公允;为维护上诉人的合法权益，特上诉至贵院，以求得到一个公正的判决。

此致

无锡市中级人民法院

上诉人：_________________

_____年_____月_____日

协议人：__________________

协议人：_____________

乙方于__________年被甲方聘为工人。__________年__________月__________日__________,乙方在工作的__________受伤。事发后,甲方将乙方送到医院进行治疗数日,并支付了全部医疗费用。__________年__________月__________日,乙方再次到医院做后续医疗手术,现已痊愈。为解决乙方工伤事宜,甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则,依据《工伤保险条例》,经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计肆万捌仟元整(48000.00元);

二、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式叁份,双方各持一份,律师事务所留存一份备查,自双方签章之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日

甲方：________________有限公司

委托代理人：_____________

乙方：_________________，系死亡人_______________之父母。

乙方_______________供养的全体亲属处理_______________死亡的相关善后事宜。

甲方单位职工_______年____月____日参加工作，于_______年____月____日18点下班后在宿舍内休息因患有_____________疾病，起床后感觉眩晕随经同公司工友送往衡水市第五人民医院救治，因病情严重后转到衡水市哈励逊国际和平医院住院治疗，经抢救无效死亡。基于上述事实及相关的法律规定，甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请，已共同确定_______________为非工伤死亡。_______________于_____________年__________月__________日出生，供养亲属情况：

父亲：_________________，性别：______，出生日期：_______________，民族：______，工作单位：_______________，住所：_______________________。

母亲：_________________，性别：______，出生日期：_______________，民族：______，工作单位：_______________，住所：_______________________。

为妥善处理_______________死亡的善后事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动保险法实施条例》非因工死亡职工的丧葬补助金为本企业职工2个月的平均工资20__元、供养亲属补助金供养人为2人的为本企业职工9个月的平均工资9000元。

二、甲方以人道主义精神发展为本，________________人民医院、________________和平医院关于_______________的住院救护费________________元，停尸费________________元由甲方承担。除法律规定之外，甲方另外再一次性补偿乙方死亡补助金、供养亲属补助金、丧葬补助金、六个月的平均工资等费用共计________________元整。

三、乙方领取上述各项费用后，本合同自签订之日起甲方已履行了补偿给付义务。

四、乙方自愿放弃就甲方补偿后所享有仲裁、诉讼的权利。

五、乙方补偿款项在供养亲属人数及合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

七、本协议的最终解释权归甲方。

八、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方：________________(盖印)

委托代理人：________________

乙方：________________

签订时间：________________