丢失证件证明怎么写【20篇】

编号：___________

________(房屋使用人姓名)使用的________市________ 区(县级市)________街

(村)________(房屋地址)房屋，可临时作为生产(经营)性场所使用。经营者在使用时应注意以下事项：

(1) 本证明仅在办理租赁(借用)合同登记备案手续和办理工商营业执照及有关许可文件时作场地证明文件使用，不代表对建筑物合法性的确认，也不能作为房屋权属的证明。

(2) 政府有关部门依法拆除经营场所所在建筑或要求无条件恢复原场地使用性质的，本证明自动失效，不得作为补偿依据。

(3) 该场地可以经营的项目有：________。

经营者超出上述经营项目经营或违法改变房屋结构的，出具本证明部门有权宣布本证明无效，并通告相关部门。经营者在生产经营中违反法律法规，被有关部门处罚三次以上的，出具本证明部门有权宣布本证明无效。

(4) 本证明有效期自____年____月____日至____年____月____日。有效期满需继续作为生产(经营)性场所使用的，应在有效期届满20日前，到出具本证明部门办理续期手续。出具本证明部门不予续期的，本证明自动失效。

发证日期：____年____月____日

发证机关：____________

本证明文件一式四份，一份留发证部门存档，一份交区(县级市)整规办备案，一份交工商登记机关存档，一份交申请人保存。

委托代理证明范文3篇

现代企业制度的委托-代理表现为:企业所有者和经营者的分离,造成了剩余索取权和剩余控制权的分开。本文是第一范文网小编为大家整理的委托代理证明范文，仅供参考。

委托代理证明范文篇一：

委托代理人证明

委 托 人 姓 名 ： ××× 委托代理人姓名 ： ××× 委托代理权限：

1、同意 √ 不同意 □ 核对登记材料中的复印件并签署核对意见;

2、同意 √ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误;

3、同意 √ 不同意 □ 领取各类通知书;

4、同意 √ 不同意 □ 领取个体工商户营业执照。

委托有效期限：自20××年××月×× 日至20××年××月×× 日

委托人签名：××

××年××月××日

须知： 1. 委托代理人的委托事项主要包括：办理名称预先核准、开业登记、变更登记

和注销登记等。

2. 委托人应当指定委托代理人更正有关材料的权限，在选择“同意”或“不同

意”后的 □ 中打√。

委托代理证明范文篇二：

委 托 代 理 人 证 明 书

兹经股东同意，特委托 (先生/女士) 为 新疆北新新型建材有限公司 企业(设立、变更、注销)登记代表人，授权其：拟制企业(设立、变更、注销)登记有关文书、填制企业(设立、变更、注销)登记有关表格、缴纳(设立、变更、注销)费用及办理(设立、变更、注销)登记有关手续。

股东(签字盖章)：

年 月 日

委托代理证明范文篇三：

授权委托书及代理人证明

兹授权责人职务，为我方参加 工程招标投标及合同签订、施工工作的委托代理人。其授权范围为本工程招标投标及合同签订、施工等所有事宜，在权限范围内与你方洽谈有关本工程招标投标及合同签订、施工等所有事宜，并承担责任。

附：委托代理人身份证(复印件)

授 权 单 位：____________工程公司

法 人 代 表：(签字或盖章)

被 授 权 单 位：

法 人 代 表：(签字或盖章)

年月日

有效期限：年

根据《财政部国家税务总局关于工伤职工取得的工伤保险待遇有关个人所得税政策的通知》（财税〔20__〕40号）规定：_______________“

一、对工伤职工及其近亲属按照《工伤保险条例》（国务院令第586号）规定取得的工伤保险待遇，免征个人所得税。

二、本通知第一条所称的工伤保险待遇，包括工伤职工按照《工伤保险条例》（国务院令第586号）规定取得的一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、工伤医疗待遇、住院伙食补助费、外地就医交通食宿费用、工伤康复费用、辅助器具费用、生活护理费等，以及职工因工死亡，其近亲属按照《工伤保险条例》（国务院令第586号）规定取得的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金等。

三、本通知自20__年1月1日起执行。对20__年1月1日之后已征税款，由纳税人向主管税务机关提出申请，主管税务机关按相关规定予以退还。”

1，如果你不在当地医院看病，或病已经好了，那当地医院肯定不会给你开的，医院疾病诊断证明书。除非你有私人关系，找到熟人给你开。

2，你的病没好完，仍然在当地医院重新看，他会给你开诊断书。

其实你这个案例和开假病条是一个概念。

姓名：_________-_________?性别：男/女?科室：心内科?病案号?：可以不写

临床诊断：阵发性室上速?(或写全称：阵发性室上性心动过速?)

阵发性室上速：?是心律失常的一种，表现为突然发作的心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。一般突然发作突然中止，持续时间长短不一，短者数秒钟，长者可持续数小时至数天。

姓名：_________-_________?性别：男/女?科室：心内科?病案号?：可以不写

临床诊断：阵发性室上速?(或写全称：阵发性室上性心动过速?)

阵发性室上速：?是心律失常的一种，表现为突然发作的心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。一般突然发作突然中止，持续时间长短不一，短者数秒钟，长者可持续数小时至数天。

疾病诊断证明书是临床医生出具给病人用以证明其所患疾病的具有法律效力的证明文书，常常作为病休、病退、伤残鉴定、_____索赔等的重要依据，证明书《医院疾病诊断证明书》。为进一步加强我院疾病诊断证明书的管理工作，特作如下规定：

1、每位医生都要以科学、严谨、求实的态度，亲自诊察病人，认真开具疾病诊断证明书，每项诊断都应具备科学、客观的诊断依据。

2、诊断证明书须由主治医师以上职称的医师签字，由门诊部或医务科盖章后方能生效。开具诊断书的医师应对所作出的诊断负法律责任。

3、病休证明的时限：原则上急诊一般不超过三天，门诊不超过一周，慢性病不超过一个月，特殊情况不超过三个月。

4、诊断证明书的内容应有病历记载，并与门诊病历或出院小结相符。医生不得开具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的诊断证明书。

5、诊断证明书(病休证明)日期应填写就诊当日，且当日盖章有效。

6、对学术上有争议的诊断，应由医院组织专家会诊后，慎重开具疾病诊断证明书。

7、凡涉及司法办案、病退、评残、_____索赔、生育第二胎等特殊情况，须持有关部门的介绍信，方可开具疾病诊断证明书，并由医务科审核盖章。

出租方（甲方）：________________

承租方（乙方）：________________

根据相关规定，经甲、乙双方友好协商一致，自愿订立如下协议：

1、甲方将________厂房宿舍租赁给乙方使用，面积约____平方米。

2、乙方租用该厂房期限为______年，即自____年___月__日至____年___月__日止。前______天为装修期，装修期内甲方免收租金。正式起租时间为____年___月__日。

风险提示：明确各项金额及支付方式

租金、押金的金额及支付方式等需明确约定，否则极易产生争议甚至诉讼纠纷。

在支付租金及押金时，应当在合同中约定支付方式。是用银行转账方式，以确保纠纷发生时候有充足的支付依据。如果采用现金支付的方式，应注意保管好有效的收款凭证，在纠纷发生时才能有效保护自己的合法权益。

另外，约定租金的调整方式，避免因出租方随意增加租金引起的争议纠纷。

3、厂房与宿舍每月租金共计为人民币玖仟元（￥________元）

4、甲乙双方签订合同时，乙方向甲方支付保证金人民币________元和第一个月的租金_____元。合约期满乙方付清租金及一切费用之后，甲方应将保证金全额无息退还乙方。

5、乙方应于每月_______日前向甲方交付租金。

风险提示：明确房屋用途

订立租赁合同前承租人一是要注意产权证上的土地用途和房屋用途，如果土地用途和房屋用途与承租的实际用途不符的，则承租人可能面临无法办理营业执照、无法通过相关审批手续等风险；二是要了解相关商业规划和有关政策等，如果承租人将要经营的业态不符合相关的商业规划和有关政策，否则必将导致人力、财力的浪费。

在无法确定的情形下，承租人可以在租赁合同中特别约定相关事宜作为解约条件，以此避免遭受不必要的违约责任。

6、甲方将厂房出租给乙方作生产用途使用。如乙方用于其他用途，须经甲方书面同意，并按有关法律、法规的规定办理改变房屋用途手续。

7、甲方为乙方提供用电用水。电费按供电公司标准收取。水费按自来水公司标准收取。

8、乙方应保持厂房和宿舍的原貌，不得随意拆改建筑物、设施、设备。如乙方需改建或维修建筑物，须经甲方同意方能实施。

9、合同期内乙方必须依法经营，依法管理，并负责租用厂房内及公共区内安全、防火、防盗等工作，如发生违法行为，由乙方负责。乙方应按国家政策法令正当使用该物业，并按要求缴纳工商、税务等国家规定的费用。

10、本合同有效期内，如国家或甲方、乙方有新的规划时，双方应配合新的规划执行，甲方须提前三个月通知乙方，甲、乙双方协商解决。

风险提示：明确违约责任

在签订合同时，双方就要想到可能产生的违反合同的行为，并在合同中规定相应的惩罚办法，通过明确违约时需要承担的责任，来督促各方真正履行应承担的义务，一旦违约情况发生，也有据可依。

例如，如果承租人不按期交纳房租，出租人可以提前终止合同，让其搬离；如果出租人未按约定配备用具等，承租人可以与其协商降低房租等。

11、本合同有效期内，任何一方违约，对方都有权提出解除本合同。由此造成的经济损失，由违约方负责赔偿。

12、如发生自然灾害、不可抗力或意外事故，使本合同无法履行时，本合同自动解除。

13、本合同期满后，乙方需继续租用的，应于有效期满之前三个月提出续租要求。在同等条件下，乙方有优先承租权。

14、本合同未尽事宜，由甲、乙双方协商解决。

15、本合同一式____份，甲、乙双方各执____份，具有同等法律效力。由甲、乙双方代表签定之日起生效。

甲方（签章）：____________

乙方（签章）：____________

_______年_____月____日

兹股东证明：

根据中华人民共和国公司法及自然人项目合伙合作规定，现 同志/女士(身份证号： ，学校)自愿成为天运成企业咨询管理有限公司，贵州大学生投资俱乐部(以下简称：俱乐部)投资股东。其投资股东金额为： 万元，所占股份额为： 股(小写)，股(大写)，所占具体股份按照《俱乐部股份分配制度》计算。

所有股东严格遵守以下条例

1、股东必须遵守《俱乐部入会宣言》。

2、股东必须遵守《俱乐部管理条例》。

3、股东必须遵守《俱乐部章程》。

4、所有股东可在俱乐部任职，俱乐部给予任职股，但需经过考核，并且定时完成任务，不然退出俱乐部职务。

5、所有任职股东，若为俱乐部做出重大贡献，经董事会成员一致决定，可以成为俱乐部董事会新成员，可以给予一定的创业股份。

6、本股份授权书，只占有天运成企业咨询管理有限公司旗下俱乐部股份，俱乐部所有财务，发展，管理独立。即日起按照股东法规享受相关权利义务，齐心协力，将大学生投资俱乐部事业推向前进，根据大学生投资俱乐部的股东代表大会行使权利，若股东投入新的资金，或者股东在俱乐部任职，给予新的股份，需重新签订股份证明书，本股份严格按照《俱乐部股份分配制度》分配股份。

注：股东证明不得涂改，否则无效!投资有风险，每个股东按照自己的投资金额股份承担相应的责任及享受相应分红权。定期参加股东大会，监督行使股东权利，股权及股份根据事业发展规划由股东代表大会民主决定。

特 此 证 明

授权人： 股 东： 贵州大学生创业投资俱乐部

(盖章)

年 月 日

股份分配制度

7、为了完善俱乐部股份分配，让每位股东得到应有的`回报，特此制订本制度。

8、俱乐部股份分为三大部分，创业股、投资股和在职股。

9、创业股站总股份的20%。

10、投资股站总股份的50%。

11、任职股站总股份的30%。

12、创业股：

一、前期创业者为创办俱乐部所付出给予的回报，主要针对董事会成员，根据前期所做的贡献，综合董事会一致决定，给予股份。

二、后期的在职人员，在俱乐部发展期间，为俱乐部做出了巨大的贡献者，为回报该工作人员的贡献，特此给予的股份奖励。(注：创业股具有永久性、转让性、固定性、继承性)，(转让、转卖，注：转让和转卖该股变成投资股)。

13、投资股：

一、在俱乐部发展前期，为筹办和发展俱乐部需要，由原始股东投资所得。

二、在俱乐部发展期间，根据俱乐部扩大发展要求，须向外招募股东或发行股票，累积发展资金，为回报投资人，所发行的股份。每股的股价，根据发展情况而定，每个人的股份，是根据所占股数在总

投资股的比例。(注：投资股具有永久性、转让性、继承性)。

14、在职股：在职股是为奖励在职人员，在工作期间为俱乐部的付出而分配的股份，股份按所在职位、所引入资源、所创造的业绩而定，具体分配考核标准为董事会制定。(注;该股份不可转让。不可继承、有固定性、在职有效)。

15、俱乐部股份计算方法;

1、投资股股份算法，如：W投入股金n元，给予x股(x指股数)。

W所占股份为a=x/总股数×100%

创业股股份算法，如：W在创业期间，为俱乐部做出贡献，俱乐部董事会一致决定，给予y股(y指股数)。

W所占股份为c=y/总股数×100%

任职股股份算法，如：W在俱乐部任职，为俱乐部做出贡献，俱乐部董事会一致决定，给予z股(z指股数)。

W所占股份为c=z/总股数×100%

16、所以，W在俱乐部所占股份为w=a+b+c。

17、具体股份不定，因为我们的引进在职人员和股东以及给予为俱乐部做出巨大贡献的股东创业股，实时情况，咨询财务。

贵州大学生创业俱乐部

股东签字： 股东手印：

公司盖章

单位员工在职证明范文【四篇】

【篇一】

兹证明______，出生日期__年__月__日，性别__，于________年____月___日起在_____________公司____部门任_____________职务。

(任职证明日期须至少6个月以上)

单位主管：__________

月薪：__________

单位地址：________________________

【篇二】

姓名：______性别：___出生年月日：__________工作单位：______________职务：____________何年何月任现职：___________________单位电话：______________________

该同志将参加由__________赴________进行商务考察和洽谈活动。

特此证明。

(公司章)

__________年____月______日

【篇三】

兹证明我公司__________先生/女士(出生日期：_____年_____月_____日)，自_____年_____月_____日在我公司工作，现任北京诚智思源物业管理经营有限公司__________职务。

特此证明

_______________(公司章)

________年____月___日

【篇四】

_____________有限公司(单位名称)

兹证明__________，性别______，________年____月___日出生，系我单位(公司)正式员工，自年月在我单位工作，现任(职务)_________，年薪_________。他(她)将于________年____月___日前往中国台湾旅游，我司担保其在中国台湾期间遵守中国台湾法律，在旅游结束后按期返回，继续在我司工作。

特此证明

公司名称：_____________

负责人或主管人员签名:________________

公司章_______________

负责人或主管人员电话:_______________

公司地址并加盖公司章:_______________

开具日期:___________年______月____日

甲方：___________________公司

乙方：_____________身份证号：________________

乙方原为甲方职工，于_____________年___________月___________日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认终止劳动关系。双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清，不再有需向劳动争议仲裁委员会或人民法院申请处理任何争议和纠纷。同时，乙方已完成离职交接工作。

特此证明。

甲方(签章)：________________

甲方代表签字：________________乙方签字：________________

________________年__________月___________日________________年__________月___________日

销货退回进货退出或折让证明单

销货退回进货退出或折让证明单 发票单位原开发立销货名  称 营利事业统一编号        营业所在 地  址  开立发票退货或折让内容（打√处）备注联式年月日字轨号 码品 名数量单价退 出 或 折让应税零税率免税   金额（不含税之进货物额）营业税额                                                                                    合计      本证明单所列进货退出或折让，确属事实，特此证明。原进货营业人（或原买受人）年 月 日 营利事业统一编号： 县 乡 村 街 楼 地 址 ： 段 巷 弄 号 市 镇区 里 路 室

现任我单位 职务，为法定代表人，特此证明。

附：法定代表人(主要负责人)：

性别：

年龄：

民族：

住址：

联系电话：

邮政编码：

单位全称(印章) 年 月 日

法人委托授权书

_______________________________：

兹委派 (名称/职务)参加贵方组织 的竞价工作，全权代表我单位处理竞价的有关事宜。

代理人情况：

姓名：

性别：

年龄：

职务：

地址：

邮编：

电话：

传真：

授权单位： (盖章)

法定代表人签字：

日期：年 月 日

_________同志，性别_________，_________岁，系我单位职工，身份证号码_________，工作岗位为销售经理，在本单位工作年限为肆年，劳动合同期限为壹年(自______年____月____日至______年____月____日止)，因个人提出辞职，于______年____月____日解除(终止)劳动合同。

特此证明。

此证明不影响劳动关系双方发生劳动争议的申诉权利。

单位：(章)

职工签字:

签字时间：______年____月____日

(此证明书应在用人单位与劳动者解除劳动关系7日内到劳动关系科办理备案手续并将其档案转至失业科。)

家庭贫困证明样本

贫困证明范文一：

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名)，于××年××月考 入贵校学习 ，家庭困难证明书。由于×××原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××日

贫困证明范文二：

本人，家有三个人，爷爷、父亲和我，母亲与父亲已离婚，(可以的话也写下母亲是否给予固定生活或者教育费用)，爷爷身体不好需要长期吃药才能保持身体健康，父亲是个油漆工工资很低，只能简单的维持家庭的生活。家庭负担全都靠父亲微薄的收入，我的学费对于我的家庭更是一个不轻的负担，所以请学校给予支持。

此致

敬礼

日期

该同学现用名( 名字 )，(性别)，(民族)，(身份证号码)，(户籍住址)。而且在使用现用名期间没有任何违法、犯罪行为，也没有任何不良的社会记录。只因在校期间经常遇到重名的情况，给正常的生活、学习带来许多不便，根据《中华人民共和国民法通则》第99条及《中华人民共和国户口登记条例》第十七、十八条的规定，特向贵局证明将该同学的现用名(现在的名字)更改为(你想改的名

字)，望同意为切!

学校公章：

年 月 日

女方姓名 年龄 周岁 身份证号码：

男方姓名 年龄 周岁 现存子女：□男 □女 病历号：（住院）

孕 次； 产 次； 孕周： 周 死婴性别（14周以上填）： 女 男

现住地址： 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇） 村

户口地址： 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇） 村

妊娠终止时间： 年 月 日 时 是否清宫：□否 □是

自然流产主要原因： __________________________

自然流产后建议采取： 措施避孕 联系电话：

报告单位（盖章）： __________ 报告人：_______ 日期： 年 月

_______________，性别____，身份证号________________，于______年______月______日与_____________结婚登记，初婚未育，特此证明。盖上单位公章和日期。

兹有(性别：________________男，女;出生日期：________________)

属于(未婚、初婚、再婚、离婚、丧偶)。

配偶姓名：________________(性别：________________男，女;出生日期：________________)。

子女姓名：________________

①(性别：男，女;出生日期：________________)，

出生证号：________________，

准生证号：________________;

②(性别：男，女;出生日期：________________)，

出生证号：________________，

准生证号：________________。

特此证明。

负责人签字：________________

单位名称：________________

(盖章)

________年____月____日

单位详细地址：________________

联系电话：________________

单位工作证明参考范文

一、 工作证明

兹有我单位_______(同志)在________________部门，从事_____________工作，

专业年限为______年，现申请参加__________________(工种)_____级职业资格考试，

特此证明。

备注：此证明仅作报考职业资格证书凭据，不作其他用途。本单位对此证明真实性负责。

部门联系人：

联系电话：

单位(盖章)

年 月 日

二、工作证明

________________：

兹证明________是我公司员工，在________部门任________职务。至今为止，一年以来总收入约为__________元。特此证明。本证明仅用于证明我公司员工的工作及在我公司的工资收入，不作为我公司对该员工任何形势的担保文件。盖 章：日 期：______年___月___日收入证明 兹证明我公司(x公司)员工在我司工作xx年，任职xx部门经理(职位)，每月总收入.00元，为税后(或税前)薪金。 x公司 ...

盖 章：

日 期：______年___月___日

三、

工作证明

于XX年x月-x月在我单位工作，特此证明。

电脑城

二〇〇x年x月x日

证明： ,于xx年xx月xx日到我司xx公司任职，在我司xx部门，任职务 特此证明! xx公司(盖公章) xx年xx月xx日

工作证明兹有我单位 (同志)(身份证号: 工作证明 于XX年x月-x月在我单位工作，特此证明。

(正本) (副本) 编号： 公司名称： 公司成立日期： 公司注册资本： 股东名称： 营业执照注册号(或身份证号)： 出资金额： 出资日期： 西安有限责任公司 法定代表人： 核发日期： 说明：1、本出资证明书仅证明股东已缴纳出资， 不得转让或作其他用途。 2、本出资证明书骑缝章处加盖西安有限责任公司公章后方为有效。 编号：

公司名称： 公司成立日期： 公司注册资本： 骑 股东名称：

营业执照注册号(或身份证号)： 缝 出资金额： 出资日期：

章 西安 有限责任公司

法定代表人：

核发日期：

说明：1、本出资证明书仅证明股东已缴纳出资， 不得转让或作其他用途。

、本出资证明书骑缝章处加盖西安 有限责任公司公章后方为有效。

有限公司

员工持股申请表

出资证明书应当载明下列事项： (一)公司名称; (二)公司成立日期; (三)公司注册资本;

(四)股东的姓名或者名称、缴纳的出资额和出资日期; (五)出资证明书的编号和核发日期。 出资证明书由公司盖章。

本条是关于股东出资证明书的规定。

出资证明书，是证明投资人已经依法履行缴付出资义务，成为有限责任公司股东的法律文件，是股东对公司享有权利、承担责任的重要依据。

成立日期，即公司营业执照的签发日期;注册资本，股东实缴出资的总额;公司盖章，只有公司盖章后，出资证明书才产生法律效力。

出资证明书范本

编号:

一、公司全称：

二、公司住址： 三、公司注册资本：

四、公司股东： 于 年向本公司缴纳货币出资 元。(以上投入资金系本人自有资金，在其使用期间能以该资金承担企业的民事责任)

本出资证明经公司正式授权的法定代表人签字并加盖公司印鉴，方为有效，特此为证。

(公章)

法人代表(签章)：

核发日期： 年 月 日

___ ___系金平县 乡(镇)村委会村民小组 家子女，已被 学校录取，其家庭基本情况如下：

一、家庭人口______ __人;家庭年收入约____ _____元;

二、主要收入来源：___________________________________

三、目前家庭困难：□收入来源单一， □劳动力较少，□医疗

支出较大，其它___________________ _________经调查，确属农村特困家庭。

本证明真实有效，若有不符，本单位愿承担法律责任。

特此证明

学生所在村委会(或乡镇民政部门)：

年 月 日

(盖章)

证明出具人：

xx大学：

贵校______________学院(部)_____________专业_________班级学生__________同学(性别_____)，其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

家庭人口数___人，家庭年收入约__________万元;

父亲姓名：_________ 工作单位：_____________________

母亲姓名：_________ 工作单位：_____________________

家庭主要收入来源：_________________________________

目前家庭困难原因：__________________________________

确属贫困家庭，特此证明。

村委会(街道委员会)

盖章

年 月 日

盖章单位联系电话：______________

乡、镇(含)或

街道以上民政部门

盖章

年 月 日

盖章单位联系电话：______________

兹证明___________(先生/女士)证件名称及号码_____________________，系本单位_______(1.正式工、2.合约工、3.临时工)，已连续在本单位工作____年，目前在本单位担任_______职务。目前该职工的最高学历为_______，近一年内该职工的平均月收入(税后)为_______元人民币。

本单位承诺提供的以上情况真实，如因上述情况与事实不符而导致贵行经济损失，愿承担相应责任。

单位地址：______________

联系人：______________

联系电话：______________

单位公章或有权部门章:_______

单位或部门负责人签名:_______

_______年_______月_______日

一、甲方：必须遵守职责，为乙方提供优质服务

1.成立社区计生服务室，建立人口学校，为乙方提供培训场所;

2.宣传计划生育政策，做好“五期教育”(青春期、新婚期、孕产期、育儿期、更年期);

3.及时为乙方提供产后、术后、药具随访服务，及时传播节育知识。定期组织(乙方)待业、失业已婚育龄妇女进行B超孕、环、病情检查;

4.及时向外出人员办理婚育证明申请。

二、乙方：遵守“计划生育居民自治公约”，争创模范公民：

1.乙方将提供甲方资料建立联系户制度;

2.依法登记结婚，依法怀孕生育，树立婚育新风;

3.认真学习计划生育政策，行使监督权利，积极参加计生协会组织的各项服务活动。

三、本协议书一式二份，甲、乙双方各执一份。

四、本协议自双方签字后生效，乙方迁移、调出甲方管辖地后，本协议自行终止。

甲方：_______________(盖章)_____________

甲方地址：_________________

电话：___________

乙方：_______________(签名或盖章)_____________

乙方地址：_________________

电话：___________