北三县通勤工作证明模板(合集20篇)

死亡证明填写

一、 相关概念：

1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。

不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因;

·不包括临死时的表现形式。

只有一个死因时可以直接填写;

超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。

2、 死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。

“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。

例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡

损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡

死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔

I (a)颅内损伤 1小时

(b)颅骨骨折 1小时

(c)行人在道路上行走 1小时

意外被卡车撞倒

3、根本死因： (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。

根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析;

对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;

对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;

所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。

例：Ⅰ a.急性上消化道出血

b.肝硬化失代偿

c.慢性乙肝

a、b、c均为死亡原因

c为根本死因

二、死亡医学证明书基本项目填写要求：

1、基本要求：

①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。

②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、

诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。

凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

2、具体要求：

(1)编号：由公安和卫生部门统一编号;

(2)死者姓名：指现时用的姓名

婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;

老人：儿子名字或女儿名字;

(3)性别：生理性别

如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕;

(4)民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

(5)主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不

符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

(6)身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

(7)户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(8)生前常住地址：按照生前居住半年地址.

城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(9)婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、

不详5种情况划记。

(10)文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，

大学含大专。

(11)生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

(12)出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

(13)实足年龄：按周岁计算。

当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1

已过生日者：死亡年份一出生年份。

未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1

天的新生儿，填存活小时。

(14)死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家

中或赴医院途中;

(15)可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

(16)住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

(17)疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

(18)最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依

据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;

(19)住院号：未住院就诊者不填：

(20)医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，

村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;

(21)医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：

(22)填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长

应予以说明。

三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求

1、第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

②)每行只能填写一个疾病;

③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b) 行上填写引起原因。

④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填

长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短

单位：分、小时、天、周、月或年

⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。

*主要原则：

1、每行只能填写一种死因;

2、有明确的死因链应按顺序报告 ;

3、没有明确死因链按严重程度报告;

4、应尽可能报告特异性的诊断;

5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;

6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;

7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;

8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常;

9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病;

10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。

2、第II部分：如果没有，可以不填

①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写，无数目限制

四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：

1、调查范围：

 《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择或修饰归类者。

 《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。

 《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。

 《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。

 因伤害死亡，未报告外部原因者。

 仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。

 肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。

 精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。

 漏项、错项、所填情况有疑问者。

2、死者生前病史及症状体征：

即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：

(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。

(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)

(3)发病时间

(4)诊断单位

(5)诊断依据

(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名;

4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;

5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;

6、电话号码：指被调查者的联系电话号码;

7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况;

8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：

9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

注意： 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。

例1：死者生前病史及症状体征：

长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20xx年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。X年12月31日起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，次年1月死于家中。

主要疾病诊断填写形式：I (a)慢性支气管炎急性加重

(b)肺气肿 5年

(c)慢性支气管炎 20xx年

例2：死者生前病史及症状体征：

新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)新生儿颅内出血

(b)新生儿出血症

II 早产33周

例3：死者生前病史及症状体征：

患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)颅骨骨折

(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天

II 风湿性心脏病 5年

五、常见死亡原因的填写错误或不当：

1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。

正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。

2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。

3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。

4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因;

5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;

6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当;

7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡;

8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;

9、使用英文名称或缩写：如“AIDS”“肺Ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。 CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)„„

六、死因报告的逻辑性

A：与性别、年龄有关的死因：

1、只发生在男性/女性的死因;

2、新生儿(围生儿)死因： 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病

3、5岁以下儿童主要死因： 肺炎、腹泻、营养不良

4、孕产妇死因： 梗阻性分娩、妊高症、产后出血

5、老年人死因： 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病

6、中青年死因： 损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀

B:常常不作为根本死亡原因的情况

1、继发性疾病： 继发性恶性肿瘤、继发性高血压

2、呼吸和循环系统较早发生的疾病： 动脉硬化、高血压、急性支气管炎

3、医疗操作并发症

4、损伤中毒的临床表现原发性疾病：

5、 原发性恶性肿瘤

6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病： 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎

7、严重危害健康的各类疾病

8、损伤中毒的外部原因

七、死因判定和编码依据

A：总原则：

1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。

2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定

3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。

4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 B:规则

规则1

(1) 如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。

I (a) 肺心病

(b) 肺气肿

(c) 慢支

(d) 动脉硬化

(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。

I (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病

(c) 动脉硬化

规则一必备条件

 在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序; 第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分

(a)行 首先提及的情况。

例12： Ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭

(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变

选择肝硬变(K74.6)。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。

例13：

Ⅰ (a) 急性心肌梗死 (b) 动脉粥样硬化性心脏病

(c) 流行性感冒

选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。

例14： Ⅰ (a) 心包炎

(b) 尿毒症和肺炎

选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。

规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。

I (a) 肺癌

(b) 动脉硬化

规则二必备条件第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。 例1： Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽

(b) 动脉粥样硬化

选择恶性贫血(D51.0)。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。

例2： Ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病

选择风湿性心脏病(I09.9)。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。

例3： Ⅰ (a) 胰腺纤维囊性病

(b) 支气管炎和支气管扩张

选择胰腺纤维囊性病(E84.9)。不存在报告顺序。

规则三：如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。

例：某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)

例1： Ⅰ (a) 卡波西肉瘤

Ⅱ 艾滋病

选择导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0)。

例2： Ⅰ (a) 卵巢癌

Ⅱ HIV病

选择卵巢的恶性肿瘤(C56)。

例3： Ⅰ (a) 结核病

Ⅱ HIV病

选择导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)。

例4：

Ⅰ (a) 支气管肺炎

Ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病

选择慢性淋巴性白血病(C91.1)。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血

两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。

Ⅰ (a) 急性肾炎，猩红热 例5：

选择猩红热(A38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。

例6： Ⅰ (a) 肾切除术

Ⅱ 肾明细胞癌

选择肾明细胞癌(C64)。毫无疑问，肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。

例7： Ⅰ (a) 坠积性肺炎，脑出血和乳房癌

选择脑出血(I61.9)。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个

情况的直接后遗症;故选择首先提及者。

Ⅰ (a) 肺梗死

Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8：

选择肺癌(C34.9)。

C：修饰规则

规则A：

对诊断不明进行修饰，当选择的原因是不明原因，而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时，应重新选择死因，就好象不明原因的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。

下面的情况可以看作是不明原因：

I46.9(心脏停搏，未特指);

I95.9(低血压, 未特指);

I99 (循环系统其他和未特指的疾患);

J96.0(急性呼吸衰竭);

J96.9(呼吸衰竭，未特指);

P28.5(新生儿呼吸衰竭);

例1：Ⅰ (a) 衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)

(b) 类风湿性关节炎(M06.9)

编码到类风湿性关节炎(M06.9)。

不理会按照规则2选择的衰老，而应用总原则。

例2：Ⅰ (a) 贫血(D64.9)

(b) 脾大(R16.1)

编码到脾大性贫血(D64.8)。

不理会按照总原则选择的脾大，但它可以修饰编码。

例3：Ⅰ (a) 心肌变性(I51.5)和肺气肿(J43.9)

(b) 衰老(R54)

编码到心肌变性(I51.5)。

不理会按照规则1选择的衰老，而应用规则2。

例4：Ⅰ (a) 咳嗽(R05)和呕血(K92.0)

编码到呕血(K92.0)。

不理会按照规则2选择的咳嗽。

例5：Ⅰ (a) 终末期肺炎(J18.9)

(b) 扩散性坏疽(R02)和脑血管梗死(I63.9)

编码到脑血管梗死(I63.9)。

不理会按照规则1选择的坏疽，而应用总原则。

规则B：

对琐细情况进行修饰，当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。

如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。

例38：Ⅰ

Ⅱ (a) 龋牙(K02.9) 糖尿病

编码到糖尿病(E14.9)。不理会按照开始选择的龋牙。

例39：Ⅰ (a) 嵌甲(L60.0)和急性肾衰竭

编码到急性肾衰竭(N17.9)。不理会按规则2选择的嵌甲。

例40：Ⅰ (a) 手术中出血

(b) 扁桃体切除术

(c) 扁桃体肥大(J35.1)

编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应(Y60.0)。

例41：Ⅰ (a) 败血症

(b) 脓疱性皮炎(L01.0)

编码到脓疱性皮炎(L01.0)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

例42：Ⅰ (a) 呼吸功能不全

(b)上呼吸道感染(J06.9)

编码到上呼吸道感染(J06.9)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

规则C：

对疾病之间建立联系，当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时，则编码到联合情况。 规则D：

对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。

1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小

例1：Ⅰ (a) 脑梗死(I63.9)

(b) 脑血管意外(I64)

例2：Ⅰ 编码到脑梗死(I63.9)。 (a) 风湿性心脏病(I09.9)，二尖瓣狭窄(I05.0)

编码到风湿性二尖瓣狭窄(I05.0)。

2、结合第三卷索引查找帮助判断

例3：Ⅰ (a) 脑膜炎(G03.9)

(b) 结核病(A16.9)

编码到结核性脑膜炎(A17.0)。

Ⅱ 子痫惊厥(O15.9)

编码到妊娠子痫(O15.0)。

对早期晚期情况进行修饰，当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。

例1：Ⅰ (a) 三期梅毒(A52.9)

(b) 初期梅毒(A51.0) 编码到三期梅毒(A52.9)。

例2：Ⅰ (a) 妊娠期子痫(O15.0)

(b) 子痫前期(O15.9)

编码到妊娠期子痫(O15.0)。

例3：Ⅰ (a) 慢性心肌炎(I51.4)

(b) 急性心肌炎(I40.9)

编码到急性心肌炎(I40.9)。

例4：Ⅰ (a) 慢性肾炎(N03.9)

(b) 急性肾炎(N00.9)

编码到未特指的慢性肾炎(N03.9)，因为对此结果给予了特殊的说明

(见注释)。

规则F：

对晚期效应进行修饰，当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的„的后遗症类目。

例1：Ⅰ (a) 肺纤维化(J84.1)

(b) 陈旧性肺结核(B90.9)

编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。

例2：Ⅰ (a) 支气管肺炎(J18.0)

(b) 脊柱弯曲(M43.9)

(c) 儿童佝偻病(E55.0)

编码到佝偻病的后遗症(E64.3)。

例3：Ⅰ (a) 脑积水(G91.9)

(b) 结核性脑膜炎(A17.0)

编码到结核性脑膜炎的后遗症(B90.0)。

例4：Ⅰ (a) 坠积性肺炎(J18.2)

(b) 偏瘫(G81.9)

(c) 脑血管意外(20xx年) (I64)

编码到脑血管意外的后遗症(I69.4)。

(b) (a) 慢性肾炎 猩红热 例5：Ⅰ

编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症(B94.8)。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。

兹有我镇居民______，性别______，______年______月______日出生（身份证号码：____________），于______年______月______日与______（性别______，______年______月______日出生（身份证号码：__________________），户口所在地____________）登记结婚，属初婚，至今未生育子女，无收养抱养小孩，没有违反计划生育政策。

特此证明

蒲阳镇计划生育办公室

______年______月______日

甲方___________

乙方___________

双方经友好协商，达成本房屋无偿使用，使用协议。

第一条：房屋坐落、权属、面积

甲方承租位于北京市朝阳区朝阳公园路(小区网 论坛)6号院一栋一层SM1-27号(蓝色港湾国际商区)，该房屋租用面积269.1平方米。

第二条无偿使用期限

本无偿使用协议的无偿试用期限为《商铺租赁合同》中标的的期限。

第三条 甲方的责任

1.甲方如未按本合同规定的时间向乙方提供无偿使用房屋，须提前1个月告知乙方。

2.无偿使用期间，如甲方确需收回房屋自主，必须提前1个月书面通知乙方，解除协议。

第四条 乙方的责任

1.无偿使用期间，水电费、电话费、取暖费、等日常发生费用由乙方负担。

2.无偿使用期间，如乙方确因特殊情况需要退房，必须提前1个月书面通知甲方。

3.无偿使用期间，乙方不得擅自改变房屋的结构及用途，如需装修或改造，须征得甲方同意，乙方如因故意或过失造成租用房屋和设备的毁损，应负责恢复原状或赔偿经济损失。

4.无偿使用期满或协议解除，乙方负责按时搬出全部物件。搬迁后7日内房屋里如仍有余物，视为乙方放弃所有权，由甲方处理。

第五条 协议书期满，如甲方的无偿使用房屋需继续无偿使用，乙方享有优先权。

第六条 房屋如因不可抗力的自然灾害导致毁损，本合同则自然终止，互不承担责任。

第七条 本合同如有未尽事宜，须经双方协商作出补充规定。补充规定与本合同具有同等效力。

如甲、乙双方中任一方在使用期限内提出异议，双方本着友好协商的原则处理。

本合同一式二份，甲、乙双方各执一份，签字生效。

甲方： 乙方：

联系电话： 联系电话：

年 月 日 年 月 日

**市支行：

调查内容：

(一)申请人职务 职称 文化程度 ;

(二)申请人在贵单位工作年限： 年，连续工龄 年;

(三)申请人实际月综合收入(税后) 元(大写 );

(四)申请人代发工资帐户的账号(建行代发) ;

(五)申请人身份证号码 ;

(六)申请人单位电话 家庭电话 手机电话 ;

(七)申请人家庭地址 ;

(八)申请人人事劳资关系

□长期 □合同制 签订的合同期限 年

(九)申请人是否有违规违纪行为处分

(十)贵单位性质

□国家机关 □事业单位 □全民企业 □集体企业

□私营企业 □合资企业 □独资企业 □其他类型

(十一) 单位人事劳资部门联系电话：

单位经办人员签字：

单位公章或人事劳资部门盖章

年 月 日

特别提示：该资信调查函加盖单位公章或单位人事劳资部门印章后生效，出具单位对资信调查函信息的完整性、准确性负责。

盖 章:

日 期:年 月 日

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工作证明是指我国公民在日常生产生活经营活动中的一种证明文件，一起来看看第一范文网小编为大家精心整理的“教师工作证明范文”，欢迎大家阅读，供大家参考。

教师工作证明模板

兹证明，本单位___________同志，性别____，于___________年______月_____日出生，身份证编号，__________________。于___________年______月_____日至今，在__________学校从事___教育教学工作以上经历表明该同志已具有1年以上教育工作经历。

特此证明。

单位联系电话：________________

___________学校

___________年______月_____日

教师工作证明

兹有我校教师________，男/女，身份证号：________________。该教师于 ____年____月--____年____月在我校担任历________学段________科教学工作和________年级班主任工作。

情况属实，特此证明。

________学校

____年____月____日

教师工作证明范文

兹证明_______，男(女)身份证号码：______________系我校在编在职教师。现担任_______一职，该同志任职期间，工作认真负责，热爱学生，团结同志。曾荣获年度优秀教师。特此证明

____________学校

_______年_______月_______日

兹证明，本单位___________同志，男，于_________年____月____日出生。身份证号 ：_________________________________。

于________年____月____日至________，在____________________________单位从事 _____________工作。

以上经历表明该同志已具有两年以上工作经验。

特此证明。

单位盖章：

填表人签名：

填表日期：

我单位同志，身份证号码，个人电脑号，因原因于年月日与我单位终止(解除)劳动合同。

特此证明。

用人单位(盖章);年月日提示;

1、用人单位必须如实填写好解除劳动关系的原因。

如：合同期满、自动离职、旷工除名、破产遣散等。

开除、除名、辞退、提前解约的主要原因一定要写清楚。

2、失业人员从失业之日起六十日内，持身份证、解除劳动关系证明、就业失业手册(临时合同工带上用工审批表)或流动人员就业证(农民合同工带上本人银行存折复印件)，到社会保险经办机构办理申领失业保险待遇的有关手续。

兹有______同志与我单位签订_____号劳动合同，自____年____月____日至____年____月____日在我单位从事_________工作，现因_____________解除(终止)劳动关系。

特此证明本人签名：单位盖章：法人代表签名：年月日年月日

一、公司全称：__有限责任公司。

二、公司住址：__省__市__区__街__号。

三、公司登记日期：__年__月__日。

四、公司注册资本： (元)

五、公司股东：__(股东姓名或名称)于__年__月__日向本公司缴纳出资 元。该股东自本出资证明书核发之日起，享有本公司章程所规定的股东权。

本出资证明经公司正式授权的法定代表人签字并加盖公司印鉴，方为有效，特此为证。

法人代表(签章)：

核发日期：__年__月__日

(公司印章)

单位员工离职证明书

样本[1]

兹证明________先生/女士/小姐原系我司________部职员，在职时间为20____年____月____日至20____年____月____日。现已办理所有离职手续。

特此证明!

公司名称(加盖公章)

20____年____月____日

样本[2]

_______先生/女士/小姐，自____年__月__日至____年__月__日在我公司担任________(部门)的_______职务，由于_________原因提出辞职，与公司解除劳动关系。以资证明!

公司名称(加盖公章)

____年__月__日

样本[3]

兹有____同志____ 年____月____日至____ 年____月____日在我单位担任________一职，因个人原因提出离职，现与公司解除劳动关系。

特此证明!

本人签名：______________

单位盖章：______________

__________年____月____日

扩展阅读：

离职原因

1、本人离职的理由：希望在贸易方面，能获得更广泛的经验。

2、本人去职原因，是希望在广告业方面发展。

3、我为照顾住在远地的年老母亲，而申请辞职。

4、本人离职的理由是这样：本人深知无升迁的机会。

5、由于希望获得更高的职位负更多的责任，而离开现职。

注意事项

1、开离职证明要注意必须的格式。

2、开离职证明必须要盖“鲜章”也就是离职证明 复印是无效的。

3、盖的章必须是单位的公章。而且必须是圆章。

助学金贫困证明表样表

家庭贫困证明

____________学校：

贵校学生______其家长属本地居民，其家庭基本情况如下;

一、 家庭人口______人，家庭年收入约______元

二、 主要收入来源：__________________(填写)

三、 目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少 □医疗支出较大

□其他____________填写

详细困难原因：(填写)

学生签名：

年 月 日

确属贫困家庭，特此证明。

村委会盖章 乡、镇盖章

民政部门盖章

单位盖章 盖章

年 月 日 年 月 日

盖章单位联系电话：____________盖章单位联系电话：____________

准备助学金材料须知

1.××级新生及以前没有进入贫困生档案的家庭经济困难学生必须填写《高等学校学生及家庭情况调查表》。

2.所有家庭经济困难学生必须填写助学金贫困证明表(附表)。要求按规定部门加盖印章，且印章必须清晰。

3.另外家庭情况特殊，如：单亲，孤儿等，请在表中其他栏注明，并且必须出示相关证明。

4.材料准备好后按通知时间上交至生活部。具体程序：交申请书以及填表时间也另行通知。

5.此次材料的准备依据个人意愿，只是提前准备，最终获得助学金名额未定。提前准备材料是为了方便同学们，利用十一假期回家时间，以避免在以后正常上课期间再回去办理。希望大家谅解!

兹有我单位正式职工__________,在本单位工作时间_____年，学历__________,职务或职称__________,现任职时间__________年，因需要向贵行申请(提供)金额__________元、种类__________贷款(担保)，现将该职工月收入情况证明证明如下：

1、基本工资：__________元;

2、奖金及福利：__________元;

3、合计：__________元。

本公司对以上数据的真实性负法律责任。

填表人：__________

负责人：__________

电话：__________

单位盖章：__________

日期：

区人力资源和社会保障局：

兹证明我单位，_________同志_________年_________月出生，_________年_________月与_________结婚（未婚人员请在此处注明未婚），该夫妻政策内生育_________个子女，无违反计划生育政策情况。

特此证明。

村（居）计生专干签字：_________计生办政法员签字：_________村（居）支部书记签字：_________计生办主任签字：_________

村队（居委会）盖章场（镇）计生办盖章

_________年_________月_________日_________年_________月_________日

人口和计划生育局审核意见：__________________

唐海县人口和计划生育局盖章

_________年_________月_________日

出生婴儿证明范文

为出生的婴儿做一个证明，本文是第一范文网小编为大家整理的出生婴儿的证明范文，仅供参考。

出生婴儿证明范文一：

：

兹证明我单位 (性别：男;身份证号码： )与 (性别：女; 身份证号码： )，于 年 月 日登记结婚，于 年 月办理计划生育证明，于 年 月 日在 合法生育一 孩，已由我单位 年 月统计上报。

特此证明!

年 月 日

出生婴儿证明范文二：

1在本科室填写出生医学证明登记表

2凭孕产妇保健手册和诊断证明(加盖红章)和出生医学证明登记表去当地卫生院领回执单

3返回本医院(七楼办公室)即可办理

出生婴儿证明范文三：

总共要办的证件有：(1)出生医学证明;(2)入户户口本;(3)身份证;(4)独生子女证;

(5)社保卡。

一、 出生医学证明

出院前或出院当天交上填有宝宝大名的表格再过15天就可以拿(有的医院的5-7天就可以拿，所以可预先留个电话到时提前打听一下好了没有，出生医学证明是所有证件的第一关，无出生医学证明，后面证件都无法办理)。以下是一般流程：

1、住院期间医院会要求填写一份《出生登记表》，出院前完整填写后交责任护士(需同时交父母双方身份证、结婚证复印件)。交表后15个工作日后30天内携带父母身份证到医院防保科领取BB出生医学证明。

2、领取《出生医学证明》，需要携带父母双方的身份证及身份证复印件各一份，还要带上之前生产出院时付款结算的收据(主要是为了证明身份)。

特别提示：刚刚领到的《出生医学证明》右侧有个副栏，不要动，这个副栏到派出所上宝宝户口的时候，派出所人员会撕走。

二、入户户口本

所需材料：

1、婴儿《出生医学证明》(复印件1份，验原件);

2、父母结婚证、身份证、户口簿(复印件各1份，验原件);

3、拟入户地街道计划生育工作机构出具的计划生育证明(原件1份，跟原来给医院产检和接生分娩的那份差不多，上面添加了宝宝的名字与性别，还有用途写着“入户”/需先到社区工作站打印育龄妇女信息表，后到街道办领);

4、政策内生育一孩的，提供母亲的计划生育服务证;政策内生育二孩的，提供二孩生育审批表(复印件1份，验原件);

5、超过一个月申报，提交婴儿未随户口在外市县父或母一方入户的证明(原件1份)。 申请受理机关：申请人户口所在地公安派出所。

特别提示：第一胎新生婴儿，最好在1个月以内(最多拖到3个月)办理，否则比较麻烦。如果宝宝父母都是深户，但户口不在一起，且双方非集体户、非深圳原住村民的，派出所会要求宝宝父母先并户了再给宝宝入户(故《独生子女父母光荣证申请表》上的街道和社区意见4栏先别忙写，等夫妻并户完成后，定了派出所再去户口所在地的社区和街道办加意见，否则又得重来)。

三、身份证

在派出所办理入户程序的时候，可以顺便把宝宝身份证也办了，免得再跑一趟。前提是要带宝宝相片和身份证照片回执(提前一天去拍照)。交费20元——此项也可以以后办。

四、独生子女证

《独生子女父母光荣证》申领程序

发布时间：20xx-05-16

1、所需材料：计划生育服务证、全家户口簿(含小孩上完户口的户口页)、小孩一寸照片1

张(有的街道办不需要照片)，收养的须提供《收养证》(全部需要复印件，验原件)。离异的应提供全家户口簿、离婚证、离婚判决书或协议书、前夫或前妻现居住地镇、街道计生机构出具的没有再生育证明。配偶死亡的应提供全家户口簿、配偶死亡证明。离异或配偶死亡的申请人为女方的还需提供计划生育服务证。

2、申请人到其户籍地村(居)委领取《独生子女父母光荣证申请表》一份(此3份空白表最好在前期办理入户计划生育证的时候顺便领了)，填写后交双方单位加具意见。

3、申请人将《申请表》及1项规定材料交双方户籍地村(居)委(离异或丧偶的申请人将材料交本人户籍地村(居)委)。村(居)委对材料齐全的应即时进行初审。

4、申请人持审核过的《申请表》、材料原件及复印件各一套交女方或直接抚养子女的男方户籍地镇、街道计生机构，镇、街道在材料齐全时应于3个工作日内进行核准(一般的当场就办理出来了——笔者注)。

5、对经核准符合条件的，镇、街道计生机构应及时发放《独生子女父母光荣证》，并将材料原件退还申请人;对不符合条件的，镇、街道计生机构应书面告知当事人，并将材料原件退还当事人。(资料来源：《深圳市卫生和人口计划生育委员会》官网)

五、社保卡

很简单的，去你的户口所在地的街道办事处，把相关证件带着(主要为：母亲的身份证、婴儿出生证明、户口本、存折或者银行卡，均需要复印件、原件)，银行存折/卡里面存够75元钱。街道办事处会给你办好的。(以上网友回答)

特别提示：新生儿须在出生后最好两个月内办理参保手续。

(少儿医疗保险个人网上申报系统)

少儿医保最简单的方法是自行网上申报，但前提是先要给宝宝照好相，并拿到社保或者身份证数码照片验证回执。社保局的网站：

“个人网上申报”-->“深圳市少儿医疗保险网上申报”-->“一、少儿医疗保险个人网上申报系统”-->“首次参保登记”。

登记信息时需要输入监护人的一个银行账号作为宝宝医保自动扣款的账号，这个账号最好是有存折的，因为要提交存折复印件给社保局。

打印首次参保登记表，并携带相关证件的原件和复印件去社保局办理。

准备以下材料复印件：

1)户口本首页 2)父母以及宝宝的户口本相应页的复印件 3)父母双方的身份证复印件 4) 父母双方的社保卡复印件 5) 宝宝的出生证复印件 6)银行存折复印件 7)计划生育服务证复印件 8)宝宝数码照片回执(可以是复印的)

连同登记表和全部的证件原件，直接去社保局交给“少儿医保缴费”窗口，验证后收下就OK了，大概要三个月，自己可以上网查询是否办理完毕然后去窗口领证(也可以在上网输入信息时选择快递送达方式，收费10元)。

有网友说——“其实复印件准备好了的话，也可以直接去社保局再输入信息并打印登记表，那里有电脑免费使用，很方便”。

(少儿医保卡办卡工本费20元，每个孩子一年的医保缴费是140元，全部都会从银行账户里自动扣款。好象这个医保卡是一直缴交到孩子高中毕业。)

经过网友研究总结，以上证件的办理，最科学的顺序是先做好以下几个准备，不然每一个都要你来回跑一次，据统计，先准备好以下3项可以让人少跑几趟路!!!!!

1， 先带宝宝去相馆拍相片，需要社保和身份证两个认证都是一张回执(可以复印)，拿了认证后面有用——此一步不办，唯有等宝宝满月后再去照相办理。

2， 去所居在地社区居委会开个新的已婚适龄妇女生育情况信息卡(带上女方的计划生育服务证)。生宝宝之前办理计划生育服务证也是需要这个信息卡的。

3， 如果居在地居委会离家里近，可以先和居在地居委会拿三张独生子女父母光荣证申请表，然后先回夫妻双方单位盖公司章，不管是外企，私企还是国企。这个申请表拿了后就可以省去一次路程，很重要。

何敏是四川省宜宾市翠屏区航天社区人，2019年考入四川工业管理职业学院，该家庭生活困难，父母都是农民，父亲常年累月在外地做一些短工，母亲身体不好，经常需要看病吃药，弟弟还年少不能够挣钱养家，家中奶奶年老多病需要人照看，以种田为业，每月收入约300元左右，其父亲在深圳做短工，平均每月收入600元左右。2019年考上大学后，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款。

特此证明。

经办人：经办人：

村民（或居民）委员会（公章）街道办事处、镇或以上人民

政府（民政部门）（公章）

上述情况属实。

______年______月______日______年______月______日

兹有 理工大学 学校 装备工程学院 系 X级探测制导与控制技术 专业 刘秀利(身份证号：) 同学于X年07月20日 至 X年08月20日在我公司 生产 部门实习。期间，工作积极，成绩突出。

实习鉴定：

该学生实习期间工作认真，勤奋好学，踏实肯干，在工作中遇到不懂的地方，能够虚心向富有经验的前辈请教，善于思考，能够举一反三。对于别人提出的工作建议，可以虚心听取。在时间紧迫的情况下，加时加班完成任务。能够将在学校所学的知识灵活应用到具体的工作中去，保质保量完成工作任务。同时，该学生严格遵守我公司的各项规章制度，诚实守信，显示了当代大学生的良好品德。实习期间，未曾出现过无故缺勤，迟到早退现象，并能与公司同事和睦相处，与其一同工作的员工都对该学生的表现予以肯定。

特此证明。

实习单位

(实习单位盖章)

法人代表 (签字盖章)

X年08月22日

安徽省合肥市中安公证处：

_____________(姓名)因赴_____________国_____________(出境目的，如留学、定居等)，需办理未再婚公证。经查人事档案记载或__________________,兹证明：_________________该公民

1、与_____________(女或男，_____________年______月______日出生)于_________________年__________月______日在_____________省_____________市(县)登记结婚。该同志自_____________年__________月__________日与_____________在_____________省________________市(县)___________________(婚姻登记机关名称)登记离婚(或经________________人民法院调解或判决离婚)后，至_____________年______月______日止(或至_____________年______月______日离境或去香港、澳门之日)在中国或中国内地居地期间未再登记结婚。

2、与_____________(女或男，_____________年______月______日出生)于_________________年__________月______日在_____________省_____________市(县)登记结婚。其配偶_________________于_____________年______月______日死亡。该同志自其配偶_________________死亡后至_____________年______月______日止(或自其配偶_____________死亡后至_____________年__________月__________日离境或去香港、澳门之日)在中国或中国内地居住期间未再登记结婚。

特此证明。

单位填写人：________________(签名)

单位组织(人事)部门盖章：_________________

_____年_____月_____日

姓名：______________身份证号：_____________监护人：______________父：______________身份证号：_____________母：______________身份证号;_____________兹有我__________省__________市__________区号_______________之子_______________，因其父母长期在京务工，家中老人年岁以高无力监护。为了履行父母监护职责，方便照顾孩子。拟在其父母身边就近上学，望予以安排，特此证明。

此致

敬礼

证明单位盖章签字：_________________

日期：_________________年月日

公司员工离职证明怎么写（范本）

工作离职要写离职证明，这是办理离职手续必要程序，那么公司员工的离职证明怎么写呢?以下是中国人才网小编精心整理的离职证明范本，欢迎大家阅读。

公司员工离职证明(范本一)

先生/女士/小姐(身份证号为___________)自20xx年01月01日入职我公司担任人力资源部人力资源助理职务，至20xx年07月31日因个人原因申请离职，在职期间无不良表现，经协商一致，已办理离职手续。

因未签订相关保密协议，遵从择业自由。

特此证明。

公司名称(加盖公章)

20xx年3月15日

公司员工离职证明(范本二)

兹证明_______先生/女士/小姐原系我公司市场开发部职员，在职时间为20xx年01月01日至20xx年07月31日。现已办理完所有离职手续。特此证明!

公司名称(加盖公章)

20xx年3月15日

公司员工离职证明(范本三)

兹证明自xx年xx月xx日入职我公司担任xx部门岗位，至xx年xx月xx日因原因申请离职，在此工作期间无不良表现，工作良好，同事关系融洽，期间曾被授予“”称号(荣誉)。经公司慎重考虑准予离职，已办理交接手续。

因未签订相关保密协议，遵从择业自由。

特此证明

公司盖章

日期：________年________月________日

公司员工离职证明(范本四)

甲方：(单位名称)

乙方：________________身份证号：________________

乙方原为甲方________(部门)的_______(职务)，于20xx年07月31日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认终止劳动关系。

双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清。同时，甲方已为乙方办妥离职手续。

特此证明。

甲方(签章)：乙方签字：________甲方代表签字：________

公司员工离职证明(范本五)

_______先生/女士/小姐，自____年__月__日至____年__月__日在我公司担任________(部门)的_______职务，由于_________原因提出辞职，与公司解除劳动关系。以资证明!

公司名称(加盖公章)

20xx年3月15日

本人姓名______，属于______省______市______县______乡(镇)______村委会农村居民户，身份证码__________________，从______年______月至______年______月未就业。与配偶______(单位名称：____________)于______年______月______日生育一(子∕女)，现申请按男方未就业配偶申报生育保险待遇。本人提供情况真实有效。【就业证明模板6篇】就业证明模板6篇。特此说明。

说明人(女方)签名：

______年______月______日

大学学生资助管理中心：

贵校________学院________专业________班级学生________同学（性别________），其家长属本地居民，家庭基本状况如下：

一、家庭人口数________人，家庭年收入约________元，家庭人均年收入________元，我地区人均家庭年收入________元，是否属于国家级贫困地区________；父亲姓名：________工作单位：________单位联系电话（无单位填写证明人电话）：________母亲姓名：________工作单位：________单位联系电话（无单位填写证明人电话）：________家庭主要收入来源：________________目前家庭困难原因：确属贫困家庭，特此证明。

______村公章 ______镇民政部门公章 ______县民政部门公章

经办人：_____ 经办人：_____ 经办人：_____

___年___月___日 ___年___月___日 ___年___月___日

中国建设银行股份有限公司北京 支行

调查内容：

(一)申请人职务 职称 文化程度 ;

(二)申请人在贵单位工作年限： 年，连续工龄 年;

(三)申请人实际月综合收入(税后) 元(大写 );

(四)申请人代发工资帐户的账号(建行代发) ;

(五)申请人身份证号码 ;

(六)申请人单位电话 家庭电话 手机电话 ;

(七)申请人家庭地址 ;

(八)申请人人事劳资关系

□长期 □合同制 签订的合同期限 年

(九)申请人是否有违规违纪行为处分

(十)贵单位性质

□国家机关 □事业单位 □全民企业 □集体企业

□私营企业 □合资企业 □独资企业 □其他类型

(十一) 单位人事劳资部门联系电话：

单位经办人员签字：

单位公章或人事劳资部门盖章

年 月 日

特别提示：该资信调查函加盖单位公章或单位人事劳资部门印章后生效，出具单位对资信调查函信息的完整性、准确性负责