请问写遗嘱怎么写实用20篇

尊敬的院领导：

您好！感谢您在百忙之中看我的申请，希望您能耐心读完这封信，我将感激不尽！

我叫，家住xx县xx镇，是一个地地道道的普通农民，家庭共4口人，丈夫是一名小学教师，每月工资不到1000多元，膝下有个两孩子，虽然大儿子已毕业一年多，但至今还未找到工作，小儿子现就读于xx学院（大三），一家4口人所有的开支仅靠丈夫微薄的工资维持着。天有不测风云，20xx年xx月开始感觉右下腋窝有疼痛感，在县医院检查未果后便到贵医院进行就医，经过诊断→检查→手术→取样→化验等等一序列的程序后发现我得的是乳腺癌，幸得在贵医院高超的医术医治下，病情终于有了好转。贵医院的恩德感激不尽！然而，一开始的检查、手术已经花光了全部积蓄。小儿子一年上万元的学杂费全靠贷款支撑。我手术后的三次化疗及一次放疗都是东凑西借才勉强交清，真是旧债未还又添新债。接下来的三次化疗及一次放疗所需的费用对于一个原本就贫困的家庭来说更是雪上加霜，经济上和精神的负担迫使我有种想放弃的治疗的信心。但主治医生告诉我后三次的放疗及一次化疗是最关键的，如果放弃，前面的治疗将前功尽弃。继续，高额的医疗费又不知何处去借。

为此、特向贵医院提出申请，希望可以减免部分医疗费或给予适当的补助。希望贵医院可以理解我们，支持并给予我们帮助！

我们全家将会永远铭记贵医院的恩德，为之传诵！最后，祝愿贵院领导身体健康，工作顺利，万事如意！

此致敬礼！

申请人：

xx年xx月xx日

甲方（出借人）：

身份证号码：

联系地址：

联系电话：

乙方（借款人）：

身份证号码：

联系地址：

联系电话：

1、______年____月____日乙方为了______向甲方借到现金（人民币）______（大写：______元整）。

2、在双方约定的借款期内月利为______，乙方如果不按期归还借款，逾期部分按银行同期贷款利率的四位计算利息。

3、借款期限为自______年____月____日至______年____月____日止。在到期后一次性还清。

4、乙方在借款到期后，不能按时归还借款，乙方除承担应支付的本金和利息外，还应承担甲方因追偿该借款所产生的费用（交通费，诉讼费，_____，误工费等）。

甲方：（签字）

年月日

乙方：（签字）

年月日

现将土地使用证(_________【______】_______号)土地使用权人：_____________________，座落：__________________，地号：_________________，地类(用途)：_________________住宅，使用权类型：_________________划拨，使用面积：_________________平方米后购买______平方米，共_____平方米。由于土地使用权人__________于_______年____月_____日病故，经_______县公证处公证，合法继承人：_________________。本人申请变更土地使用权人为_______，请给予办理为谢!

申请人：_________________

男方：______，汉族，______年______月______日生，住址______，身份证号______

女方：______，满族，______年______月______日生，住址______，身份证号______

协议双方已于______年______月______日在______市达成离婚协议并登记离婚，现双方协商一致自愿对离婚财产分割达成协议如下：

登记在男、女双方名下坐落于______市______路______弄______号______层______室的房产，离婚后属于______方的共有份额归______方所有。

______方一次性或者分多次补偿______方金额______元，并于______年______月______日全部补偿完毕

本协议生效后，如发生违约，则由违约一方承担相应的经济、法律责任。

男方：____________年______月______日

女方：____________年______月______日

立遗嘱人：

姓名：__________国籍：__________出生日期：__________证件号码：__________

姓名：__________国籍：__________出生日期：__________证件号码：__________夫妻双方经过协商达成一致，决定将夫妻共同财产及死后事宜作以下安排：

1、夫妻共有的一套______平米房产，位于______市______区______路____号____号楼____单元____室，在夫妻均去世时，由长子继承;若夫妻一方先去世，则该房产属于先去世一方的份额由后去世一方继承;待夫妻双方都去世时，再由长子(姓名______，证件号码______。)继承该房产(或剩余份额)。

2、夫妻共有存款______元，______元由长女(姓名______，证件号码______。)继承，______元由次子(姓名______，证件号码______。)继承;若夫妻一方先去世，则先去世一方的存款份额由后去世一方继承;待夫妻双方都去世时,得依第一款执行。

3、夫妻双方生前可协商或以实际行为变更或解除本遗嘱;若协商不成，一方可在本人财产份额范围内进行处分，另一方无权干涉：若一方死后，后去世一方可在其财产份额范围内变更、解除本遗嘱，超出其财产份额的无权处分。

4、变更、解除或撤消本遗嘱的情形：

(1)夫妻双方协商一致;

(2)指定继承人未尽赡养义务，或谋害、虐待、遗弃被继承人的，或谋害、虐待、遗弃其他继承人的;

(3)指定继承人有其他违法、犯罪行为的;

5、对于夫妻一方婚前财产、婚后继承及受赠等属于个人所有的财产，可另立遗嘱处分。

6、继承人应尽到赡养被继承人的义务，并妥善处理被继承人的死后事宜。

7、上述财产属于我们二人的合法共同财产，上述分配主张是我们的真实意思表示。

本遗嘱是在我们神志清醒时自愿所立，其他人不得有异议。

其他未尽事宜由夫妻双方协商增补。

8、本遗嘱一式*份，并于公证后生效。

立遗嘱人：________________年____月____日

立遗嘱人：__________

______年____月____日

遗嘱公证申请书

继承人：______________，男，_____________年_____月_____日出生，住__________省__________市__________街__________号。

被继承人：______________，男，_____________年_____月_____日出生，生前住__________省__________市__________街__________号。

查_______________于_____________年_____月_____日在__________(地名)死亡，死亡后在__________(地名)留有遗产房屋_____间，死者生前立有遗嘱。根据死者遗嘱，死者_______________的遗产应由_______________继承。

____________市__________公证处公证员(签名)

_____________年_____月_____日

遗嘱人：_________________

姓名：_________________

性别：_____________;民族：_____________;年龄：_____________;

住址：_________________

身份证号：_________________

见证人(代书人)：_________________

姓名：_________________

性别：_____________;民族：_____________;年龄：_____________;

住址：_________________

身份证号：_________________

见证人：_________________

姓名：_________________

性别：_____________;民族：_____________;年龄：_____________;

住址：_________________

身份证号：_________________

为了防止遗产继承纠纷，特请___________和___________作为见证人，并委托___________代书遗嘱如下：_________________

一、由于本人经常患有高血压___________或其它疾病，为防止意外死亡和遗产继承纠纷，特立本遗嘱。

二、本人现有主要财产如下：

银行存款：_________________

房屋___________套座落于：_________________

三、对于上述财产，本人处理如下：

银行存款由___________继承;___________座落于___________房屋四分之三套由___________与___________继承。

四、希望大家尊重本人的遗愿，和平处理遗产继承事宜。

五、本遗嘱一式三份，由___________各保存一份，具有同等法律效力。

立遗嘱地点：_________________

立遗嘱人：_____________(捺手印)

___________年___________月___________日

代书人：_____________(签字)

___________年___________月___________日

见证人：_____________(签字)

___________年___________月___________日

注：

立遗嘱人：______________，女，身份证号码：_________________

本人因年事已高，为了家庭和睦，公平处理我所拥有的财产，特立下此遗嘱。

一、财产数量：位于_________________房屋本人所占份额(整个房屋的5/8)以及(其它财产)

二、分配方案：上述财产在我去世后由女儿_______________、儿子_______________、女儿_______________共同继承，三人份额相同。但上述继承人必须按照本遗嘱第三条项下的规定完整履行自己应该承担的义务，未履行义务者取消对上述遗产的继承资格。

三、遗嘱所附义务：

1、儿子_______________应当于_____________年__________月__________日之前偿还所欠其大姐夫王泽礼的工程款20万元。

2、立遗嘱人老伴_______________现葬于，上述三人应当细心维护照看，未经三人共同书面同意，任何人不得擅自迁移更改。

上述两项义务，义务人应当切实履行，未履行遵守者，不享有对立遗嘱人第一条所列遗产的继承权利。

此遗嘱于_____________年__________月__________日于_________________地有立遗嘱人亲自书写，一式四份，由_______________、女儿_______________、儿子_______________、女儿_______________各执一份。

立遗嘱人：______________(签字手印)

_____年_____月_____日

见证人：_________________(签字手印)

立遗嘱人：姓名____、民族____、性别____、年龄____、住址____、身份证号____等信息

风险告知：根据《中华人民共和国民法典继承编》第一千一百三十四条 自书遗嘱由遗嘱人亲笔书写，签名，注明年、月、日。根据这项规定，自书遗嘱的要求是： (1)须由遗嘱人亲笔书写遗嘱内容并签名; (2)须由遗嘱人亲自用笔书写遗嘱全文; (3)必须注明年、月、日，三项缺一不可。自书遗嘱并不需要见证人。

为了防止遗产继承纠纷，特请______和______作为见证人，并委托_______律师代书遗嘱如下：

风险告知：《根据中华人民共和国民法典继承编》第一千一百三十五条 代书遗嘱应当有两个以上见证人在场见证，由其中一人代书，并由遗嘱人、代书人和其他见证人签名，注明年、月、日。 根据《中华人民共和国民法典继承编》第一千一百四十条 下列人员不能作为遗嘱见证人： (一)无民事行为能力人、限制民事行为能力人以及其他不具有见证能力的人; (二)继承人、受遗赠人; (三)与继承人、受遗赠人有利害关系的人。

一、由于本人经常出差且患有高血压，为防止意外死亡和遗产继承纠纷，特立本遗嘱。

二、本人现有主要财产如下：

1、坐落于_____市_______路_______号________大厦__________室房屋一套，面积____________平米;

2、__________银行定期存款 __________万元，账号： _________________;

3、 轿车一辆，车牌号：___________________ ;

4、股票若干， ______________证券公司，账号：______________________ 。

三、对于上述财产，本人处理如下：

1、__________大厦__________室房屋由 继承;

2、_________银行存款 万元及利息由 继承;

3、 轿车由 ____________________继承;

4、 证券的股票由____________________ 继承;

5、其他财产由____________________ 继承。

四、希望大家尊重本人的遗愿，和平处理遗产继承事宜。

五、本遗嘱一式三份，由张甲、李丙、 各保存一份，具有同等法律效力。

立遗嘱地点：_______________________________

立遗嘱人：____(签字)____年____月____日

代书人：____(签字)____年____月____日

见证人：____(签字)____年____月____日

见证人：____(签字)____年____月____日

立遗嘱人：

姓名：

国籍：

出生日期：

证件号码：

立遗嘱人：

姓名：

国籍：

出生日期：

证件号码：

夫妻双方经过协商达成一致，决定将夫妻共同财产及死后事宜作以下安排：

1、夫妻共有的一套______平米房产，位于______市______区______路____号____号楼____单元____室，在夫妻均去世时，由长子继承;若夫妻一方先去世，则该房产属于先去世一方的份额由后去世一方继承;待夫妻双方都去世时，再由长子(姓名______，证件号码______。)继承该房产(或剩余份额)。

2、夫妻共有存款______元，______元由长女(姓名______，证件号码______。)继承，______元由次子(姓名______，证件号码______。)继承;若夫妻一方先去世，则先去世一方的存款份额由后去世一方继承;待夫妻双方都去世时,得依第一款执行。

3、夫妻双方生前可协商或以实际行为变更或解除本遗嘱;若协商不成，一方可在本人财产份额范围内进行处分，另一方无权干涉：若一方死后，后去世一方可在其财产份额范围内变更、解除本遗嘱，超出其财产份额的无权处分。

4、变更、解除或撤消本遗嘱的情形：

(1)夫妻双方协商一致;

(2)指定继承人未尽赡养义务，或谋害、虐待、遗弃被继承人的，或谋害、虐待、遗弃其他继承人的;

(3)指定继承人有其他违法、犯罪行为的;

5、对于夫妻一方婚前财产、婚后继承及受赠等属于个人所有的财产，可另立遗嘱处分。

6、继承人应尽到赡养被继承人的义务，并妥善处理被继承人的死后事宜。

7、上述财产属于我们二人的合法共同财产，上述分配主张是我们的真实意思表示。本遗嘱是在我们神志清醒时自愿所立，其他人不得有异议。其他未尽事宜由夫妻双方协商增补。

8、本遗嘱一式*份，并于公证后生效。

立遗嘱人：

______年____月____日

立遗嘱人：

______年____月____日

甲方委托人a;：

乙方受托人a;

依据国家法律、法规和有关规定，甲乙双方在平等、自愿和协商一致的基础上，就甲方委托乙方，乙方按受甲方委托从事X公司地面建筑的代理事项达成一致，特订立本合同。

第一条 委托事项

甲方委托乙方承揽X公司____区扩建地面建设工程项目。

第二条 委托代理期限

乙方自本合同订立后的次日起_____个工作日完成全部代理事项，如因甲方原因耽误，工作日相应顺延。

第三条 付款时间、付款方式

甲乙双方签订合同后由甲方付给乙方先期资金500万元，后根据工程进度和决算付款。

第四条 甲乙双方相互提供相应证件

1.营业执照

2.税务登记证

3.组织机构代码证

4.矿建资格证

5.法定代表人身份证明

6. 银行开户证明

第五条 甲方义务

按时提供相关资料，依照合同约定的付款时间，方式支付乙方款项。

第六条 乙方的义务

乙方确保代理事项真实合法，按照甲方的委托和设计图纸、按时、保质施工，竣工后按相关预算结算工程款项，并接受甲方的监督管理。

第七条 其它事项约定

本合同履行期间，甲乙双方因履行本合同而签署的补充协议和其它书面文件，均为本协议不可分割的一部分，具有同等法律效力。

第八条 违约责任

1.甲乙双方履行本合同期间，如因不可抗力，国家法律、法规、政策等原因致使本合同无法履行时，双方均不承违约责任。

2.如一方违约，给对方造成的全部损失由违约方赔偿给对方，同时解除委托合同。

第九条 合同争议的解决办法

本合同如发生争议，由双方协商解决，如协商不成，依法向有管辖权的人民法院起诉。

第十条 合同生效日期

本合同经甲乙双方签字盖章后即发生效力，合同文本一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方(章) 法定代表人：

公司住址：____市____区龙凤北XX109号

联系电话：

乙方(章) 法定代表人：

公司住址：

联系电话：

签订日期：________年____月

申请人：_________________

被申请人：_________________

法定代表人：_________________

委托代理人：_________________

请求事项：_________________依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘请申请人_____________到该公司从事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致___________________，造成申请人__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：______________

__________年_____月_____日

申请人：________________

性别：_________________男(或女)，_____________年__________月出生，婚姻状况：_________________户籍所在地：_________________省__________市，住址：________________省________________市_____________路_____________号

申请人兹申请上海信诚律师事务所律师为本人所立遗嘱提供律师见证。

此致

_______________律师事务所

申请人：___________________

夫妻房产协议书(样式二)

女方：，?年月日出生，住。

男方：，?年月日出生，住。?因男方长期与关系暧昧，影响家庭生活致使婚姻濒临破裂。现男方有意悔改，愿以实际行动加以证明。现双方协议如下：

一、原女方单位所分配的房改房小区室房产的所有权全部归女方所有，男方自愿放弃该房屋的一半所有权。

二、双方现住的按揭房屋家园室，男方自愿放弃该房屋的所有权，并协助女方办理该房屋的所有权证书的变更手续。男方自愿负担未付按揭款的一半。

三、从该协议订立之日起，男方自愿每月?日前支付给女方?元用于家庭生活支出。以后双方女儿的生活、教育、医疗费用如有增加，则双方另行协商。

四、男方应当对女方忠实，切实承担对家庭对婚姻的责任和义务。从此以后断绝与_________的暧昧关系。

以上协议自双方签字之日起生效。

女方：男方：

日期：日期：

立遗嘱人：_______________________，男，__________年_____月_____日出生，汉族，现住__________市__________路_____号_____室，身份证号：______________。我今年_____岁，在立遗嘱时精神清醒，由于年事已高，并患有高血压、糖尿病等疾病，可能发生意外，故立遗嘱，由于我握笔困难，由刘应良律师代我起草本遗嘱，由湖北诚信联合律师事务所刘应良律师、陶小平律师进行见证。遗嘱内容如下：1、将我位于__________市__________路_____号_____室的房产一栋(房产证号：______________)由儿子_____________继承。2、除上述房产外，我其余的财产按照国家有关法律进行处理。3、我指定刘应良律师作为我的遗嘱执行人。4、本遗嘱一式三份，我本人、遗嘱执行人、湖北诚信联合律师事务所各保管一份，继承开始时由执行人负责实施。立遗嘱人：_________________代书人：_________________律师证明人：_________________在场人：_________________ 时间：_________________

立遗嘱人：(姓名)_

______，性别____，______年______月______日出生，

民族：_____，现住：

身份证号：

立遗嘱人：(姓名)_

______，性别____，______年______月______日出生，

民族：_____，现住：

身份证号：

我们两位立遗嘱人为夫妻关系，共有______子女，分别为：___________，本遗嘱中房屋受益人____________。

现因为立遗嘱人年事已高，为避免后人因遗产继承问题发生争议，因此乘现在精神清醒特立以下遗嘱：

一、关于本遗嘱

1、本遗嘱是立遗嘱人依据《中华人民共和国继承法》等相关法律订立的;

2、订立本遗嘱时，立遗嘱人身体状况良好、精神状况正常、具有完全民事行为能力;

3、本遗嘱中的所有内容均为立遗嘱人的真实意思表示，未受到胁迫、欺骗;

4、本遗嘱所处分的财产为立遗嘱人的部分财产，是立遗嘱人合法取得的、有处分权的个人财产。

5、在本遗嘱订立前，立遗嘱人没有应本遗嘱涉及的财产与他人签订遗赠抚养协议。

二、本遗嘱所涉遗产

1、立遗嘱人于______年______月______日取得了位于房屋产权，房屋建筑面积__________平方米，房屋所有权证号：

2、___________自愿将该房屋赠与________，房屋过户也只能过户到______个人名下，____________拥有此房屋的永久居住权，_________过户后不能将此房屋卖掉。

遇国家统一拆迁，如有还房条件，必须要还房。

如果没有还房条件，赔偿金必须用于购房，且必须是_______个人名下。

3、_______必须对______________尽到赡养义务、并按此协议执行，否则取消_______对本房屋的继承权，由我的_______个子女_____________________共同享有对我房子的继承权。

三、其他：

1、本遗嘱一式_______份，由_________________________、公证处各执一份。

2、上述房屋按本遗嘱所列明的方式进行处理，其他任何人不得有争议。

立遗嘱人：(签字)

立遗嘱人：(签字)

见证人：(签字)

所有子女签字认可本遗嘱及内容：

(签字)

(签字)

(签字)

(签字)

受益人签字认可本遗嘱及内容：(签字)

同意按该遗嘱进行继承。

(公证处盖章)

时间：______年______月______日

出租方(甲方)：_______________联系方式：_______________;

承租方(乙方);联系方式：_______________。(附身份证复印件).

第一条合同目的

甲、乙双方自愿就乙方承租甲方所有的房屋一事，达成本合同。

第二条合同标的及标的用途

甲方将位于市路号的房屋出租给乙方居家生活使用(租赁用途)。

第三条合同期限

租赁期限自年月日至年月日。

第四条租房款计算方式及支付方式

1、本房屋租金为每月人民币元(元整)。

2、本合同按(分期、一次性)交付租房款为定。分期交付的，按季计算。凡分期交付租房款的，乙方应在下一期继续居住前一周内交付款项。

3、租房款以交付。

4、乙方应支付押金元。押金待本合同到期时房屋、室内设施无损坏情况下全额退回。

第五条权利义务及责任承担

1、乙方应当按时、足额向甲方支付租房款项，凡乙方迟延交付房款超过天，甲方有权单方解除合同，并且扣除乙方%的租房押金作为违约金。

2、甲方每有权在与乙方约定时间后共同进行一次房屋检查，乙方超过两周无客观原因不同意的视为乙方违约;但在检查过程中，除非乙方有违反本合同条款的事项，否则甲方不得借故单方解除合同。

3、乙方有权在交付足额租金后合理使用房屋、以及房屋内配套的家具、电器，甲方不得在合同履行过程中非经乙方同意私自处分这些家具、电器。但上述设施若出现安全隐患，甲方可换置或处理后同乙方协商补偿事项。

4、乙方有权在甲方的同意下增置其所需的家具，费用由乙方自己承担，所增置物所有权归属乙方，租赁期满后乙方应搬出或与甲方协商处理。

5、房屋租赁期间所产生的水费、电费、燃气费、电话费、物业费以及其它由乙方居住而产生的费用由乙方负担。租赁结束时，乙方须结清以上各项费用。否则甲方有权从租房押金中予以扣除，并且保留对费用超出部分的追索权。

甲方：_____________

乙方：_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

男方：__________ 身份证号码：_______________

女方：__________ 身份证号码：_______________

男女双方________年____月____号于________区民政局办理结婚登记。为了更好地明确夫妻责任、权利与义务，维系家庭和睦，规范夫妻财产关系，解除不必要的误会与纠纷，根据《中华人民共和国民法典》(以下简称《民法典》)关于“夫妻可以约定婚姻关系存续期间所得的财产以及婚前财产归各自所有，共同所有或部分各自所有、部分共同所有”的规定，特对婚前财产及婚后财产份额归属进行约定。

一、关于房产问题。

房屋产权证号为：________*私字第____号，房屋产权人为：____，房屋坐落为：________区________大街____号院____号楼____幢____号。上述房产归女方杨*永久个人所有，女方享有完全的占有、使用、收益、处分的权利。

二、关于车辆问题。

1、车牌号为________，品牌号为：________，车辆识别代码号为：________，登记所有权人：________。上述小汽车归女方________永久个人所有，女方享有完全的占有、使用、收益、处分的权利。

2、车牌号为：________，品牌号为：________,车辆识别代码号为：________，登记所有权人：________。上述小汽车归男方________永久个人所有，男方享有完全的占有、使用、收益、处分的权利。

三、关于现金问题。

男女双方现有夫妻存款________人民币，归女方________永久个人所有，女方享有完全的占有、使用、收益、处分的权利。上述现金已经给付女方。

四、其他

1、本协议未尽事宜，由双方另行协商，并订立书面补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

2、本协议一式____份，男女双方各持一份，自男女双方签字时生效。

男方：____________

女方：____________

____年____月____日

立遗嘱人：_________________(姓名，性别，身份证号，家庭住址)

自述部分：_________________(介绍个人情况，名下主要财产，参与继承人员信息以及分配方案)

名下财产清单：_________________(列举或另附清单，可包含债务)

分配方案：_________________(姓名和身份，具体份额或财产详细信息，可以附条件决定分配方案)

其他事宜：_________________(如纪念意义的物品、骨灰、和墓地等)

遗嘱执行人：_________________(姓名，性别，身份证号，家庭住址。可为律师或其他密切关系人，需要另行准备委托授权书)。

原告：_________________蔡__________，女，汉族，19__________年5月6日出生，江西省__________市__________区__________路__________号，电话__________

原告：_________________刘__________，男，汉族，19__________年1月9日出生，江西省__________市__________区__________路__________号，电话__________

被告：_________________刘__________，女，19__________年2月14日出生，汉族，住__________区来广营__________小区，电话__________

案由：_________________合伙协议纠纷

诉讼请求：_________________

1、判决被告继续履行20__________年________月________日所签合同

2、按合伙协议约定对合伙所得收入进行分红，计________万元人民币

3、本案诉讼费由被告承担

事实与理由：_________________

20__________年3月19日，原被告共同签订协议书一份，约定由三方按相同比例出资，在位于朝阳区来广营东路的土地上建成房屋，经营房屋出租业务，所得收入三方共同享有，并于每年________月________日将上一年的收入和账目进行确认和结算。协议签订后三方按协议履行，用于出租的房屋也于20__________年________月竣工开始对外出租营利。

但在其后几年的实际经营中，被告利用其管理上的便利，对二原告隐瞒房屋经营状况，且连续多年对合伙利润不进行分红。二原告多次要求分红无果后，为保护应得的合法利益，无奈之下只得提起诉讼。

鉴于上述事实，原告特依据《民事诉讼法》等相关规定，向贵院提起诉讼，恳请贵院作出公正、合理的判决。

此致

北京市__________区人民法院

具状人：_________________蔡__________刘__________

__________年__________月__________日

申请人：付_____性别：男(或女)，________年____月出生，婚姻状况：未婚户籍所在地：____省____市住址：____________________省_____________________市____________________________________路_________号申请人兹申请信诚律师为本人所立提供律师见证。

此致______律师事务所申请人：付________________年____月____日