工伤认定书范文【精选20篇】

甲方：

性别：

身份证码：

家庭住址：

电话：

乙方：

石家庄公司

住所地：

法人代表：

鉴于甲方于_____年____月____日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于_____年____月____日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币;_____年____月____日前付人民币;余款人民币于__年2月3日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方：

乙方：

日期：

劳动人事争议仲裁申请书

申请人

姓     名

性 别

出生日期

民族或国籍

户口性质

（城镇、农村）

现 住 址

联系电话

身份证件类型及号码

被申请人

单 位 名 称

法定代表  人

姓  名

职  务

住 所 地

组织机构代码

单位性质

联 系 方 式

办公电话：            联系人：

第 三 人

单位名称

法定代表  人

姓 名

职 务

住 所 地

组织机构代码

单位性质

联 系 方 式

办公电话：            联系人：

请求事项：

事实和理由：

此致

重庆劳动人事争议仲裁委员会

附件：1.仲裁申请书副本   份,每份   页

2.证据清单及有关证据材料   份   页

申请人（签名捺印）：

年  月  日

兹欠_______________工伤事故赔偿金共计人民币大写__________仟__________佰__________拾__________元_______________角整小写(________________元)，此款于_______________年___________月__________日前于以人民币现金还清。

公司名：_____________

欠款人住宅地址：_____________

欠款人身份证编号：________________

欠款人签名：_________________

批发部经手人：_____________年______月______日

车祸后赔偿款协议

甲方：_______________身份证号：_______________

甲方委托代理人：_______________身份证号：_______________

乙方：_______________身份证号：_______________

乙方委托代理人：_______________身份证号：_______________

________年________月________日________时左右，甲方驾驶摩托车在________________路段与乙方发生刮碰，事后，甲方及时送乙方去医院进行了ct，_____光机及b超检查，经诊断为软组织损伤，没有造成器官损伤及其他身体伤害。甲乙双方经平等协商，就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计________元人民币(大写：________圆整)(不包括已经支付的医药费，交通费等元)。

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性。并出具收条。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、本协议自双方当事人签字后生效。

七、本协议一式四份，每份共两页，甲乙双方各执一份，双方委托人各一份。四份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字(手印)：_______________乙方签字(手印)：_______________

甲方委托代理人：_______________乙方委托代理人：_______________

________年________月________日________年________月________日

甲方(单位)：______________有限公司，地址：_____________________。

法定代表人：______________

乙方(工人)：______________，男，_______岁，住_______市______________，身份证号：______________。

乙方于_______年_______月_______日发生伤害事故，经治疗后成植物人。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计______________元(大写：______________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币______________元(大写：______________)。

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币______________元(大写：______________)，余款人民币______________元(大写：______________)于付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(签字):______________

乙方(签字):______________

_______年_______月_______日

协议人(以下简称甲方)：________________

协议人(以下简称乙方)：___________________

乙方于__________年被甲方聘为该厂工人。__________年__________月__________日__________，乙方在工作时，不慎受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗日，并支付了全部医疗费用。__________年__________月__________日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计元整(￥：________________元);

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。

甲方：________________乙方：________________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日

劳动仲裁申请书的最新范文

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。

被申请人：______________有限公司，法定代表人：______________，地址：_________________，联系电话：_________________，邮编：_________________。

仲裁请求事项：

一、请求依法裁定被申请人以申请人是乙肝携带者为由强迫申请人离职行为违法，侵犯申请人平等就业权;

二、请求依法裁定撤销申请人与被申请人签署的离职协议，裁定被申请人与申请人继续履行劳动合同。

三、请求依法裁定被申请人赔偿申请人误工损失__________元，交通费：__________元，体检费：___________元;

四、请求依法裁定被申请人赔偿申请人精神损害抚慰金_________元;

事实及理由：

申请人于_______年_______月_______日进入苏州b公司，任______工程师一职。试用2个月合格后签订劳动合同，合同期限2年，_______年_______月_______日续签合同，合同编号：_________________。

_______年_______月_______日，申请人参加了被申请人组织的福利体检。_______年_______月_______日，被申请人单位课长李*找申请人谈话，说申请人体检结果为小三阳，公司要求自动离职。被申请人与申请人反复交涉未果。_______年_______月_______日，被申请人单位人事经理给被申请人发邮件并附有《自动离职通知单》，要求第二天必须离开。_______年_______月_______日，被申请人被迫离职。以上事实有相关证据证实。

综上所述，申请人认为，_______年_______月_______日，劳动部和卫生部联合发布了《关于维护乙肝表面抗原携带者就业权利的意见》规定："除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的易使乙肝扩散的工作外，用人单位不得以劳动者携带乙肝表面抗原为理由拒绝招用或者辞退乙肝表面抗原携带者。"。文件还规定："除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的工作外，不得强行将乙肝病毒血清学指标作为体检标准"。_______年_______月_______日生效的《就业服务与就业管理规定》也作出了类似的规定。

根据我国宪法第三十三、四十二条及相关法律规定，公民有平等就业权利，任何单位和个人不能侵犯公民平等就业权。我国《劳动法》第三条、第十二条规定，劳动者享有平等就业的权利，劳动者就业不应受到歧视。《中华人民共和国传染病防治法》第十六条规定："任何单位和个人不得歧视传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人。"。

被申请人仅因为申请人是乙肝携带者而歧视申请人，不但违规为申请人体检了乙肝标志物，还强迫申请人离职，不仅侵犯了申请人的平等就业权，还严重打击申请人的就业信心，遭此重挫以来一直神情沮丧，精神上受到极大打击。

申请人认为，被申请人的行为违反了我国《宪法》和相关法律中有关公民享有平等就业权和任何单位和个人不得歧视乙肝携带者的规定，以及劳动和社会保障部及卫生部文件，使申请人遭受误工损失和精神损害。因此，为维护申请人的合法权益，特向贵局提出仲裁。

此致

____________市劳动局劳动仲裁委员会

申请人：_________________(签名，手印)

_______年_______月_______日

附：证据

尊敬的领导：

您好!

来到公司也已经快两年了，在这近两年里，得到了公司各位同事的多方帮助，我非常感谢公司各位同事。正是在这里我有过欢笑，也有过泪水，更有过收获。公司平等的人际关系和开明的工作作风，一度让我有着找到了依靠的感觉，在这里我能开心的工作，开心的学习。或许这真是对的，由此我开始了思索，认真的思考。

但是最近我感觉到自己不适合做这份工作，同时也想换一下环境。我也很清楚这时候向公司辞职于公司于自己都是一个考验，公司正值用人之际，公司新的项目的启动，所有的后续工作在公司上下极力重视下一步步推进。也正是考虑到公司今后在这个项目安排的合理性，本着对公司负责的态度，为了不让公司因我而造成的决策失误，我郑重向公司提出辞职申请。

我考虑在此辞呈递交之后的2?4周内离开公司，这样您将有时间去寻找适合人选，来填补因我离职而造成的空缺，同时我也能够协助您对新人进行入职培训，使他尽快熟悉工作。

能为公司效力的日子不多了，我一定会把好自己最后一班岗，做好工作的交接工作，尽力让项目做到平衡过渡。离开这个公司，离开这些曾经同甘共苦的同事，很舍不得，舍不得领导们的尊尊教诲，舍不得同事之间的那片真诚和友善。

在短短的两年时间我们公司已经发生了巨大可喜的变化，我很遗憾不能为公司辉煌的明天贡献自己的力量。我只有衷心祝愿公司的业绩一路飙升!公司领导及各位同事工作顺利!

此致

敬礼!

辞职人：

年、月、日

用人单位：_____

劳动者：姓名：_____，身份证号：_____，电话：_____

根据《中华人民共和国劳动法》、《民法典》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________，做______________________________工作时，发生_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：

医疗费及后续治疗费用为：__________;

误工费为：__________;

其他费用为：_______________;

前述费用计人民币：_______________。

对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续。

第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

第七条本协议自双方签章之日起生效。

第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。

第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。

第十条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。

用人单位：

劳动者：

经办人：

日期：

被挡在保障体系之外的工伤农民工

工伤农民工群体：平均年龄只有25岁 XX年8月至12月，某外来工服务机构在      农民工工伤者进行了探访，共完成673份工伤探访表。笔者作为志愿者参与其中，通过对这些探访表进行整理和统计，我们可以对他们的基本信息、权益状况、受伤情况和治疗过程有一个比较客观清楚的认识。 从性别来看，工伤者以男性居多，占84％，女性只有16％。他们的平均年龄为25岁，其中一半的被访者在23岁以下。如果从文化程度角度加以比较，工伤者的文化程度明显低于外来工总体。 统计显示，工伤者月平均收入为777元，明显低于一般外来工。不仅这样，有25％的被访者的工资不能按时发放，工资拖欠现象非常严重。与普通外来工群体相比，工伤者的工作时间更长。他们日平均工作时间将近11个小时，每周平均工作6.8天，过高的劳动强度在一定程度上使他们更容易受伤。 工伤者的权益在出工伤之后难以保障。65％的工伤者未签劳动合同，企业也很少为他们缴纳工伤保险。统计数据还显示，少数（3.4％）工伤者所在的企业没有营业执照。这就造成了工伤者的基本权益很难得到保障，即使进入到劳动仲裁和司法程序中，也增大了工伤者维权的成本。 对于受伤的工人来说，许多非常现实的问题是他们自身无法控制的。在外来工人看来，维持在当地的基本生存和多赚点钱回家永远是第一位的考虑。在毫无社会保障的前提下，失业就意味着失去生存的机会，因此“找不着工作、赚不到钱、无法生存”是他们面对的现实威胁，这种威胁在工人的概念里远远超过了工伤的潜在威胁。这也是为什么73％工伤者明知所在企业以前曾发生过工伤，而自己仍然坚持在危险的岗位工作的原因。 调查还发现，受伤后工资降低，工资拖欠更加严重是工伤者不得不面对的又一个问题。工人受伤住院后，只有41％的人能够按时领到工资，有11％的工厂只给工伤者发部分工资，有17％的工厂干脆不发工资。 不仅如此，还有相当数量的工伤者无人护理。统计显示，有21％的被访问者表示住院期间无人护理，探访过程中我们经常能见到工伤者自己拿着吊瓶上厕所，自己靠在床头勉强吃饭的情形。 另外，急救后续治疗不足也成为影响工伤者治疗效果的重要原因。由于多数工伤者医疗经济承受能力低，并且无法用法律武器保护自身权益，他们只能要求提前出院。这就导致并发症的发生率增加，同时也影响机体功能的恢复。 工伤农民工维权面临四大障碍 在劳动力市场上，农民工是绝对的弱势群体，当他们受了工伤享受不到应有的治疗或赔偿，不得不维权时，维权的道路也格外的艰辛。根据我们的调查，他们在维权过程中面临四大障碍。 障碍一：被迫使用假身份证进厂，被迫用假名住院，被迫进入未经工商注册的“黑厂”等原因，造成农民工在受伤后维权困难 为了获得一份工作，农民工经常被迫以假身份证进厂或者进入未经工商注册的“黑厂”，这种“被迫”的进入得到了地方劳动管理部门的默认。当农民工受伤需要住院时，迫使工人用假名住院成为工厂的惯用手段，而医院和某些社会保险监管机构对此也予以默认，某种程度上，医院基于自身利益考虑，甚至还成为工厂对付工伤者的帮手。当工人申请工伤认定时，地方劳动管理部门会以身份不符为由不予认定。 一位22岁的啤机工向我们讲述了自己的遭遇：“我受伤后，在住院登记时，老板让我用另一个名字登记住院，说他交了保险，这样我的医疗费就有保证了。我当时急着住院，也没想太多，就按照老板拿来的别人身份证登记住院了。后来发现不对劲，我就找到医院去修改，医生说要厂里出证明才行，我就找到厂里，厂里不答应，没办法，没改成。没想到后来出院以后，厂里就翻脸了，说住院的是张某，不是我，我现在都不知道能不能申请工伤认定。” 障碍二：工伤者即使启动了维权程序，付出的时间成本和经济成本与最后所得到的补偿相比，往往也是得不偿失 按照现行规定，从工伤认定到诉讼结束，整个程序持续的时间至少在360天到510天之间。而在实际的操作过程中，厂方和一些地方劳动管理部门、地方司法体系，采用种种手段，将时间期限运用到最高限度，迫使工人走完所有的政策规定过程和司法程序，从而使所有的劳动管理制度和相关法律程序发生连接，最终使工人在维权过程中付出极大的时间成本和经济成本，往往得不偿失。 35岁的秦某是某公司的电焊工，他XX年4月4日被录用，与公司签有劳动合同。XX年6月26日，他发生工伤事故，右眼受损，8颗牙齿脱落。XX年7月19日，秦某向当地劳动局申请工伤认定，9月3日被确认为工伤，9月5日被评为8级伤残。XX年10月28日，秦某向当地劳动争议仲裁委员会申请劳动仲裁，要求单位依法支付工伤赔偿金等费用。XX年1月10日，仲裁委员会裁决部分支持申诉人请求。秦某不服，XX年3月7日，向当地人民法院提起一审诉讼，4月28日，当地人民法院做出了一审判决。5月12日，厂方上诉至某市中级人民法院，XX年8月19日，该市中级人民法院二审判决驳回上诉，维持原判。事故发生后，秦某历经工伤认定、伤残评级、劳动仲裁、一审、二审诉讼等法律程序，历时将近420天，至今仍未拿到工伤赔偿金，为了这场官司，秦某已疲备不堪，一贫如洗。 障碍三：工伤者付出了极大的成本后也将面对非常恶劣的结局 部分拒绝和老板“私了”的工伤者在工伤认定、劳动仲裁及诉讼过程中付出了极大的成本，他们期待的是一个合理的赔偿。但是，资本和地方权力体系通过选择对自身有利的制度、选择非必经程序等策略迫使工伤者即使付出了极大成本，其结局也非常悲惨。 XX年春天，四川籍农民工黎相树因给工人送饭时不慎滑倒造成脑外伤后右侧偏瘫，属伤残二级。为了给这起摔伤事故讨个说法，XX年7月，他委托律师向所在地劳动局提出工伤认定请求，结果劳动局下发了工伤认定书，但黎相树所在公司不服，于是向劳动局的上级主管部门（成都市劳动局）提出行政复议，复议结果认为，黎相树与公司之间事实劳动关系证据不足、主要事实不清，责令当地劳动局重新做出认定。结果，劳动局在随后出具的几份工伤认定书上认定黎相树不是工伤，而且自相矛盾。于是，黎相树又只好向当地人民法院提起诉讼，法院判

决认为劳动局关于黎相树不是工伤的认定存在矛盾，事实不清，责成他们重新做出认定。就这样，同一起摔伤事故，同一个劳动部门，反反复复地工伤认定，使得他直到目前仍没有领到补偿金。自从XX年6月12日摔伤，黎相树躺在床上已经一年多，生活十分艰苦。 障碍四：厂方利用种种手段压制工友对工伤者的帮助支持 在维权过程中获得来自工友的支持和帮助对工伤者而言是极其重要的。例如，如果工人使用假身份证而遭遇工伤认定障碍，比较好的解决办法是由工友提供证明；如果劳动局认为工人申请劳动仲裁时已经超过时效，一旦有工友证明工伤者确实与厂方发生了争议，就会增加仲裁委员会受理的可能性；如果工厂拒绝提供工资表，工友的证明也将起到很大作用。但是，这种来自工友的可能的支持却受到厂方种种手段的压制，在劳动力市场绝对供大于求的前提下，工友们很难将支持进行到底。 “左手受伤后，我申请工伤认定，但由于我进厂用的是假身份证，厂里就说没有这个人。有人建议我找几个同工厂工作的老乡，或者工友什么的，写个证明，证明我是这个厂的工人。我找过他们，但是他们都不敢答应。”一位24岁的锣机工这样讲述自己的经历。当我们为他的遭遇愤愤不平时，他却说：“唉，其实我也理解他们，他们要是给我作证的话，工厂就会把他们开了，这还是好的，说不定还找人报复他们，我们那里又不是没发生过这种事情，我就听说有些人给其他人作证被老板开了，有的还是老板的老乡什么的。”         遭遇保险～   在外务工的农民工经常会遭遇各种各样的保险～，而这些～往往是在他们受了工伤，需要保险时才会意识到。即使是工伤者已经上了保险，他们如愿获取保险赔偿也将面临重重阻碍。 由于商业保险的缴费率低，且没有强制性，因此许多企业都购买商业保险，故意告诉工人这就是工伤保险，并从他们的工资中扣除保险费。而工人由于相关知识的缺乏，很难将两者区分。同时，很多企业购买的是“雇主责任险”，其受益人为雇主，而不是工人。一旦事故发生，企业就将商业保险中对意外事故的赔偿部分用作对工人的工伤赔偿，从而大大降低了成本。这样一来，就出现工人出钱买保险老板受益的情况。 为了最大限度地降低用工成本，一些工厂甚至采取了部分缴纳工伤保险费的办法，例如，只给本厂10％的员工上工伤保险。在工伤发生后，就按照已投保的员工名单，让工伤者以假名住院骗取保险赔偿，并明确告诉工伤者，只有这样，厂方才会支付医疗费，逼迫工人“配合”。工伤者面对急需治疗的状况，一般都会接受厂方的要求。但问题在于，一旦以假名住院，在今后的工伤认定、伤残评级及工伤索赔过程中，由于诊断书上的名字不符，给工伤者索赔造成很大的麻烦。

申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于X年X月XX日,住.

被申请人:X公司.

法定代表人:

委托代理人:有无都可

请求事项:依法认定申请人受伤为工伤.

事实及理由:X公司于X年XX月XX日聘请申请人陈到该公司从事工作。陈于XX年X月XX日在工作过程中,因导致陈，造成申请人陈受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

劳动和社会保障局

申请人:

二OxX年XX月XX日

工伤赔偿的计算

发生工亡事故赔偿金有以下三个赔偿项目：丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金。

一、丧葬补助金

《工伤保险条例》第三十九条：丧葬补助金为6个月统筹地区上年度职工月平均工资。

注：该标准一般可以在网上查询，当地人社部门也可以查询，统筹地区一般以地级市为单位。

公式：丧葬补助金=6个月×统筹地区上年度职工月平均工资。

二、供养亲属抚恤金

(一)什么是供养亲属抚恤金

供养亲属抚恤金是指，职工因工死亡的、伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的、以及一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，按照职工本人工资的一定比例发给由该职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属的维持基本生活等费用的补偿。职工因工死亡，使得由其提供主要生活来源、无劳动能力的亲属丧失了生活来源，基本生活难以维系，造成这种状况的直接原因就是工伤事故，因此其直系亲属应当得到赔偿。

(二)供养亲属的范围

根据我国原劳动保障部20xx年实施的《因工死亡职工供养亲属范围规定》第二条规定，因工死亡职工供养亲属范围包括职工的配偶、子女、父 母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。其中子女包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女，还包括遗腹子女; 父母包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母;兄弟姐妹包括同父母兄弟姐妹、同父异母或同母异父兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系继兄弟姐妹。

(三)申请供养亲属抚恤金的条件

依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并有下列情形之一的，可按规定申请供养亲属抚恤金：

1、完全丧失劳动能力的;

2、工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的;

3、工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的;

4、工亡职工子女未满18周岁的;

5、工亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的;

6、工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的;

7、工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。

领取抚恤金人员有下列情形之一的，停止享受抚恤金待遇：

1、年满18周岁且未完全丧失劳动能力的;

2、就业或参军的;

3、工亡职工配偶再婚的;

4、被他人或组织收养的;

5、死亡的。

领取抚恤金的人员，在被判刑收监执行期间，停止享受抚恤金待遇。刑满释放仍符合领取抚恤金资格的，按规定的标准享受抚恤金。

(四)供养亲属抚恤金的计算公式

1、配偶每月可获得职工本人工资的40%，其条件是配偶依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并且完全丧失劳动能力，或者工伤死亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁。

公式：供养亲属抚恤金赔偿金额=工伤死亡职工本人工资(元/月)×40%

2、其他亲属每人每月可获得职工本人工资的30%，其他亲属，指的是工伤死亡职工亲属中除配偶之外的子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹等人。

公式：供养亲属抚恤金赔偿金额=工伤死亡职工本人工资(元/月)×30%

3、孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。

需要注意的是，如果工伤死亡职工有多个亲属皆有资格申请供养亲属抚恤金，则核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资，多出的部分不予计算。

(五)供养亲属抚恤金的计算时限

在我国目前的劳动保障领域没有专门出台计算工亡时限的法律法规，在司法实践中一般是参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第28条：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算(80预期寿命)。例如：

1、甲10周岁，他父亲或母亲一方因工死亡，月平工资为20xx元/月，他能得到其父或母工亡供养亲属抚恤金为20xx元/月×30%×12个月×8年=57600元

2、若甲50周岁，无劳动能力，其丈夫工亡，她能得到的供养亲属抚恤金年限实际为20年，

3、若甲65周岁，无劳动能力，其丈夫死亡她能得到的供养亲属抚恤金年限实际为15年

4、若若甲76周岁，无劳动能力，其丈夫死亡她能得到的供养亲属抚恤金年限实际为5年

三、一次性工亡补助金

标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

20xx年全国统一为67.232万元。

伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受上述三种待遇。

一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属不可以享受一次性工亡补助金。

劳动仲裁申请书最新范本

申请人：________________，女，汉族，出生日期_______________，住址：______________。电话：______________。

被申请人：广州______用品有限公司，住所地：_________________广州市。邮编：_________________

法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

仲裁请求：

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付___个月经济补偿金__________元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴_____年_____月至_____年_____月社会保险费.

事实与理由：

_____________年__________月，申请人经录用进入广州白云______服装有限公司(以下简称**公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。_____________年_____月，______公司提出劳动合同由其关联公司广州___用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_____________年_____月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币______元草草解决此事。_____________年_______________月__________日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。_____________年_____月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

此致

_______________市劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_____年_____月_____日

劳动关系_____申请书

申请人吕(化名)，女，197_________年1月_________5日生，户籍地_________市文化路金鹿小区808-202-303，现住上海市_________路_________65弄49号50_________室。

被申请人上海_________设备有限公司，办公地址上海_________区_________路_________75号53_________室，法定代表人宜温文(化名)，总经理。

请求事项：

1、请求裁令恢复与被申请人之间的劳动关系。

2、请求裁令被申请人按月薪3600元标准支付_________年1月11日(产假期满)至本案裁决生效之日的工资。

3、请求裁令被申请人补缴_________年9月至本案裁决生效之日的城镇社会_____费用。

4、请求裁令被申请人支付三年应休未休带薪年休假工资4965.52元(3600÷21.75_________15_________200%)。

事实和理由：

1、申请人_________年6月1日进入被申请人处工作，签订了书面劳动合同，期限为_________年6月1日至_________年5月31日，月薪3600元。_________年8月26日申请人开始休产假。_________年1月上班后，发现被申请人_________年9月即办理了退工手续，违法解除了劳动合同，有被申请人出具退工单为证。工商企业机读资料证明，被申请人处于正常经营状态。经多次协商交涉未果，迫使申请人不得不申请劳动_____。

2、《_____》第四十八条规定：“用人单位违反本法规定解除或者终止劳动合同，劳动者要求继续履行劳动合同的，用人单位应当继续履行。”

鉴于被申请人违法解除劳动合同，申请人则请求裁令恢复双方的劳动关系，继续履行原劳动合同。

3、_____发布的《女职工_____规定》(_____令第9号)第四条规定：“不得在女职工孕期、产期、哺乳期降低其基本工资或者解除劳动合同。”《劳动法》第二十九条也明确规定，无过错女职工在孕期、产期、哺乳期内用人单位不得解除劳动合同。《妇女权益保护法》第二十六条规定：“任何单位不得以结婚、怀孕、产假、哺乳为由，辞退女职工或单方解除合同。”申请人于_________年8月26日生产，产假四个半月即到_________年1月11日期满。被申请人在申请人产假期间违法解除劳动合同，剥夺了申请人的劳动权利和生存权利，工作一直处于不确定的悬空状态，也无法去其他单位应聘上班。

为此请求依法支付产假期满的次日即_________年1月12日至本案裁决生效之日的工资。

4、《劳动法》第七十二条规定：“用人单位和劳动者必须依法参加社会_____，缴纳社会_____费。”就是说，缴纳社会_____费是用人单位和劳动者的法定义务。《上海市城镇职工养老_____办法》第十一条规定：“养老_____费由单位和在职人员每月按规定期限缴纳，不得逾期缴纳或者漏缴、少缴。”第四十五条规定，养老_____事业管理中心对不缴、漏缴或者少缴养老_____费的单位，可以责令其限期缴纳;逾期不缴纳的可以通过银行扣缴，并可处以未缴纳金1-2倍罚款，但最高不超3万元。

申请人持有本市引进_____居住证，一直缴纳的.是城镇社会_____。被申请人_________年9月停止缴纳申请人社会_____费，现请求补缴_________年9月至本案裁决生效之日的社会_____费用。

5、依据申请人在被申请人处工作已近3年的工龄，每年应当享受带薪年休假，被申请人一直没有依照规定给予安排，故请求依法支付应休未休带薪年休假的工资。

_____公布的《职工带薪年休假条例》第二条规定：“机关、团体、企业、事业单位、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等单位的职工连续工作1年以上的，享受带薪年休假(以下简称年休假)。单位应当保证职工享受年休假。职工在年休假期间享受与正常工作期间相同的工资收入。”该条例第三条还规定：“职工累计工作已满1年不满10年的，年休假5天”，因此申请人3年的休假时间应当为15天。该条例第五条规定：“对职工应休未休的年休假天数，单位应当按照该职工日工资收入的300%支付年休假工资报酬。”劳动保障部《企业职工带薪年休假实施办法》第十条规定：“用人单位经职工同意不安排年休假或者安排职工年休假天数少于应休年休假天数，应当在本年度内对职工应休未休年休假天数，按照其日工资收入的300%支付未休年休假工资报酬，其中包含用人单位支付职工正常工作期间的工资收入。”根据《职工带薪年休假条例》第四条和《企业职工带薪年休假实施办法》规定，申请人不具备不享受年休假的法定条件。

此致

上海市_________区劳动争议_____委员会

附件：

本申请书副本一份

证据目录及证据

申请人：

--------------------

申诉人：

姓名：

性别：

年龄：

被诉人：

法定代表人：

地址：

请求事项：

事实和理由：

此致

劳动争议_____委员会

申诉人：

_________年_________月_________日

(可附带副本文件.例：

附：副本___

物证__

书证__)

犯罪嫌疑人、被告人基本情况：_______________(姓名，性别，民族，年龄，住址，职业，有无犯罪记录等)案件事实：_______________概括案件基本事实，列举主要证据。

证据部分不需要展开，可以表述为“上述事实有被害人_______________陈述、犯罪嫌疑人、被告人_______________供述、证人_______________、_______________证言、_______________字_______________号鉴定意见等证据证实”)自愿和解：_______________双方当事人经自行协商，或者经_______________调解组织及其工作人员_______________、_______________调解协商，或者经_______________人民法院及其工作人员_______________、_______________主持协商，自愿达成和解)悔罪表现：_______________(犯罪嫌疑人、被告人承认自己所犯罪行，对指控的犯罪事实没有异议，真诚悔罪)和解内容：_______________(犯罪嫌疑人、被告人通过向被害人赔礼道歉、恢复原状、精神抚慰、赔偿损失等方式获得被害人谅解。

对涉及赔偿损失的，应当写明赔偿的数额、方式、是否已经履行等情况。

对原提起附带民事诉讼的，应当一并解决附带民事诉讼问题)谅解意愿：_______________(被害人表示谅解，请求或者同意对犯罪嫌疑人、被告人依法从宽处罚)其他事项：_______________(双方当事人约定的其他事项)本和解协议书一式三份，双方当事人和主持制作和解协议书的公安机关、人民检察院、人民法院各持一份。

被害人签名犯罪嫌疑人、被告人签名法定代理人、近亲属签名法定代理人、近亲属签名

其他参加人签名：_______________

甲方(单位)：____________

乙方(个人)：____________

身份证号码：____________

为了解决乙方工伤事宜，双方经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、工伤经过

乙方于_____年_____月_____日在为甲方工作过程中受伤。

主要伤情：

二、赔偿金额与支付

1、双方确认，本协议签订之前，甲方已经向乙方支付或承担下列费用：____________医疗费等各项合计人民币(大写) (￥__________元)。

2、除已经支付的以外，甲方同意向乙方支付工伤补偿：人民币(大写) (￥__________元)。

上述工伤补偿包括但不限于工伤所引起的医疗费、护理费、后续治疗费、伤残辅助器具费、伤残补助金、伤残津贴、就业补助金、医疗补助金、供养亲属抚养金、停工留薪期工资待遇等所有与工伤有关的赔偿、费用与待遇，以及劳动关系解除的经济补偿金等待遇。

3、工伤补偿支付时间：__________年_____月_____日前支付。

4、工伤保险处理：各方同意按下列第 种方式处理：

(1)甲方配合办理乙方工伤保险及其它社会保险待遇申报。社会保险(含工伤保险)作出的赔偿包含在本协议约定的工伤补偿金额之中。如甲方已经向乙方足额支付了工伤补偿，则工伤保险基金与社保基金所支付的工伤待遇应归甲方所有(如已支付到乙方处，则乙方应向甲方相应返还)。

(2)甲方配合办理乙方工伤保险及其它社会保险待遇申报。工伤保险基金所作出的赔偿不包含在本协议约定的工伤补偿金额之中，甲方应在工伤保险基金赔付的金额之外，按照本合同约定另行支付工伤补偿。

5、乙方

指定收款账号：____________

开户行：____________

户名：____________

三、劳动关系解除

1、双方同意，双方劳动关系于_____年_____月_____日(解除日)解除;劳动关系解除方面的补偿已经计算到本协议约定的工伤补偿中。

2、甲方应正常支付工资至解除日，工资标准为：每月人民币__________元。

四、特别声明

本协议签订后，甲、乙双方关于工伤、劳动关系履行/解除的一切权利义务就此解决，工伤待遇中的所有项目(包括但不限于后续的医疗费用等)均已经包括在约定的工伤补偿中，乙方不得另行向甲方主张任何权利、劳动报酬、补偿金、赔偿金、费用报销，不得提起监察、劳动仲裁或诉讼。

乙方确认了解自身伤情，如伤情发生任何变化，均不影响本协议的执行。

如本协议签订前乙方未做劳动能力鉴定，则乙方同意放弃进行劳动能力鉴定，且不因日后劳动能力的鉴定结果影响本协议的生效与履行。

五、违约责任

因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费，及其它经济损失。

六、其它

1、本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。

2、本协议自甲、乙双方签署之日起生效。

签署日期：____________

甲方：_________________

乙方：_________________

乙方亲属签字：____________

见证人签字：____________

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：××

××××年××月×× 日

甲方：______________有限公司

乙方：______________身份证号：________________

乙方于__________年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金_______________元。

二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

四、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

五、本协议自双方签字、盖章后生效。

六、本协议一式两份，双方各持一份。

甲方(盖章) ___________

法定代表人(签章) ___________

乙方(签章) ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方：_______________(_______________)，男，36岁，________________村人。

乙方：_______________(_______________)，男，22岁，________________学校，学员(原籍_______________乡__________村)。

交通事故基本事实及双方责任

_______________年_______月_______日_______时_______分，甲方_______________驾驶_______________拖拉机与乙方_______________驾驶的_______________两轮摩托车在_______________乡_______________村北_______________路段发生相撞导致交通事故，造成乙方_______________受伤，摩托车损害。经_______________市公安局交通警察支队_______________大队第_______________号《交通事故认定书》认定，双方负同等责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议

一、甲方_______________自愿赔偿给乙方_______________各项损失共计_______________元人民币(包括已经支付的_______________元)。

二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的_______________元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

六、本协议一式二份双方各存一份

甲方：_______________

乙方：_________________

_____________年_______月_______日

申请人：_________________

被申请人：_________________

上列双方因_____________引起争议，申请人__________于_____年_____月_____日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：_________________

1.________________。

2.________________。

3.________________。

双方当事人____________________________(签名)

调解委员会主任_____________(签名)

劳动争议委员会______________(公章)

协议书编号：

兹有：用人单位_____(以下简称甲方)，与其单位职工_____(□男□女，出生年月日：_____，身份证号码：_____，户籍地址：__________，籍贯：_____。

)(以下简称乙方)自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。

20_____年月日_____分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________受到伤害_____。

事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

20年月_____日，_____劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。

乙方工伤医疗期届满后，20_____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为劳动功能障碍(伤残)_____级。

并于20_____年_____月_____日送达《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。

乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。

为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。

因此，双方协定_____劳动合同关系。

双方现依法就乙方劳动功能障碍(伤残)_____级补偿达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、

护理及其他相关费用。

第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付_____工伤待遇，该款项之金额合计

为(rmb)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。

乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(rmb)_____元_____(_____万____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可

获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。

本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向

有关部门备案一份。

用人单位(甲方)：

代表：(签字)签署日期：

劳动者(乙方)：(签字)签署日期：

甲方：_________

乙方：_________

于________年____月____日在甲方经营的景点游玩时发生意外受伤事件，依据有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币肆仟元整(￥4,000.00元)。

三、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行付款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

九、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，经双方当事人签字或捺指印后生效。

甲方：________乙方：________

日期：________年____月____日