住宿证明书怎么写范文(合集20篇)

甲方：(单位名称)___________________

乙方：_____________身份证号：___________________

乙方原为甲方________(部门)的_______(职务)，于____________年07月31日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认解除/终止劳动关系。

双方现已就有关问题达成一致，并办妥离职手续。特此证明。

甲方(签章)：________________

甲方代表签字：________________

乙方签字：________________

____________年_____月____日

贫困证明的六种不同格式

【篇一：家庭贫困证明】

兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×乡(镇)人民政府(公章)或×居委会等(公章)

××年××月××日

【篇二：贫困证明范文】

证明我村___社村民________，因家庭无固定收入，妻子经常有病，孩子上学，生活特别困难，特此证明。

大狮村村民委员会

____年___月___日

【篇三：村委会贫困证明范文】

X大学：

兹有我村村民(父亲名字)，(母亲名字)系你校XX级系(院)专业XX班(申请人名字)的父，母亲。双双均务农，家庭收入微薄，难以供给其子女上学，望贵单位给予救助。

特此证明

××市××乡××村民委员会

X年XX月XX日

【篇四：单位贫困证明范文】

南华大学(学校)：

贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口x人，家庭成员组成：________。家庭年收入约____元

二、主要收入来源：_____________

三、目前家庭主要困难：____________

确属贫困家庭。特此证明。

村委会（街道居委会）：盖章

X年XX月XX日

乡、镇民政部门：盖章

X年XX月XX日

县区政府民政部门：盖章

X年XX月XX日

【篇五：家庭经济困难证明】

国家开发银行广东省分行并广东111111学院：

_______是_______省_______（县）镇_______（村民委员会或居民委员会）人，2019年考入广东工业大学，其家庭因（以下填写申请人家庭经济困难原因）该家庭生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。2019年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款。

特此证明。

经办人：_______

村民（或居民）

委员会（公章）

2019年8月23日

上述情况属实。

经办人：_______

街道办事处、镇或以上人民政府（民政部门）

（公章）

20xx年XX月XX日

【篇六：贫困证明范文】

兹有我_______省______市/县_________________区/镇_______________街道/村___________________居/村民____________，其家庭人口共_____人，家庭主要收入如下：

_______________________________________________________________家庭月人均收入_______元。

其子/女____________现在四川农业大学读大学，因家庭贫困，生活非常困难，实无力交纳学校学费。

特此证明

证明人（公章）：

______年______月______日

_____银行股份有限公司_____分行：

我单位收到贵行签发的银行承兑汇票壹份，汇票要素如下：

汇票号码：__________

出票日期：__________

汇票到期日：__________

出票金额：人民币_____万元整(￥__________)

出票人全称：__________

收款人全称：__________

付款行全称：_____银行股份有限公司_____分行

由于我单位财务人员工作失误，在背书转让时，将__________有限公司财务专用章加盖不清晰，特此证明，由此引起的一切经济和法律责任由我单位承担，请贵行予以兑付为感!

________有限公司

20_____年_____月_____日

中国工商银行股份有限公司枣庄市中支行：

兹有 先生，现担任我单位 职务，为我单位法定代表人。

法定代表人证件及号码 有效期限：至 年月日止。 签字样式：

单位公章：

年 月 日

董事会(股东会)成员签字样本

单位公章

年 月

日

单位印鉴卡

(公章及结算预留印鉴)

单位公章年 月

日

客户信用信息查询授权书

本公司(人)授权中国工商银行在本次(申请办理 )业务过程中(从业务申请至业务终止)，可以通过中国人民银行征信系统及个人信用信息基础数据库查询本公司(人)信用报告，并将本公司(人)的身份识别、职业和居住地址等个人基本信息，本公司(人)在公司贷款、个人贷款、各类信用卡和对外担保等信用活动中形成的交易记录等个人信贷交易信息，以及其他相关信用信息报送中国人民银行征信服务中心。

授权人姓名(被查询人签字): 证件号：

授权人姓名(被查询人签字): 证件号：

授权单位名称(被查询人公章): 贷款卡：

授权单位名称(被查询人公章): 贷款卡：

授权日期： 年 月 日

北京中医药大学研究生入学考试报考点：

兹证明__________(考生姓名)，性别________，身份证号码___________________________，自_____年_____月至今在我单位工作，为我单位正式员工。

单位名称：________________________________________________ 单位地址：________________________________________________ 单位联系人：_____________，联系电话：_____________________

特此证明。

单位(盖章)

年 月 日

_______________派出所或公安局：______________

_______________，男，_____________年__________月__________日出生。户口所在地，________________属农业户口。妻子__________，_____________年__________月__________日出生，户口所在地，________________，属农业户口。于_____________年__________月__________日登记结婚，是初婚(__________)。无子女(_______________)。妻子的家庭主要成员：_________________父亲：______________、群众、现年__________岁母亲：______________、群众、现年__________岁为了今后的生活方便，我自愿申请将我妻子_______________的户口，由原籍迁入到_________________我家，入农业(__________)户口。

申请人：_______________

______________年__________月__________日

销货退回进货退出或折让证明单

销货退回进货退出或折让证明单 发票单位原开发立销货名  称 营利事业统一编号        营业所在 地  址  开立发票退货或折让内容（打√处）备注联式年月日字轨号 码品 名数量单价退 出 或 折让应税零税率免税   金额（不含税之进货物额）营业税额                                                                                    合计      本证明单所列进货退出或折让，确属事实，特此证明。原进货营业人（或原买受人）年 月 日 营利事业统一编号： 县 乡 村 街 楼 地 址 ： 段 巷 弄 号 市 镇区 里 路 室

个人收入证明范本（精选版）

收入证明在很多时候会用到，大家知道收入证明格式是怎么样的吗?下面是小编搜集整理的个人收入证明范本，欢迎阅读。更多资讯请继续关注工作证明栏目!

个人收入证明范本一

兹证明________是我公司员工，在________部门任________职务。至今为止，一年以来总收入约为__________元。

特此证明。

本证明仅用于证明我公司员工的工作及在我公司的工资收入，不作为我公司对该员工任何形势的担保文件。

盖章：

日期：______年___月___日

个人收入证明范本二

银行：

兹证明先生(女士)是我单位职工，工作年限年，在我单位工作年，职务为，岗位为，工作性质为(正式制;合同制;临时制;其他)，职称为，该员工是否有违规违纪行为(有;无)。

其身份证号码为：

其平均月收入为人民币(大写)元

填表人签字：证明单位(盖公章)

单位联系电话：

单位营业执照编号：

单位办公地址：

本单位承诺该职工的收入证明真实。

本收入证明仅限于该职工办理贷记卡用途，我公司并不对该职工使用贷记卡可能造成的欠款承担任何责任。

填表日期：年月

个人收入证明范本二

兹有我公司(x公司)员工，身份证号码：，在我司工作xx年，任职xx部门经理(职位)，年收入为人民币x元。

特此证明!

x公司(加盖公章)

x年x月x日

收入证明注意事项：

第一：开收入证明要注意必须的格式。

第二：开收入证明必须要盖“鲜章”也就是收入证明复印是无效的。

第三：盖的章必须是单位的财务章或者是单位的公章。而且必须是圆章

收入证明用途

1) 可以申请某些银行信用卡使用;

2) 可以申请购房按揭银行贷款使用;

3) 可以申请银行或某些分期付款使用;

4) 可以申请出国签证使用;... ...

收入证明的用处

作为衡量个人经济能力的重要标志，一纸收入证明在信用卡办理、房屋按揭贷款、保障房申请等诸多方面所起的作用越来越大。通过调查记者了解到，在利益和机会的驱使下，不少人想方设法弄取一份虚假的收入证明，企业也认为是“小事一桩”而“网开一面”。昨天，朝阳法院法官表示，为员工开虚假收入证明绝非“小事一桩”，而是要担很大的法律风险的。

开虚假证明将上“黑名单”

案例 市民王先生是一个典型的“月光族”，听说某银行的信用金卡一次能透支上万元，他便找到公司的财务主管刘经理，要求出具一份月收入为6000元的证明。后小王因故离京，却仍欠着银行数万元。在无法与小王取得联络的情况下，银行将为其开收入证明的公司告上了法庭。

说法 朝阳法院肖华林法官认为，如果公司出具的证明确实夸大了员工的真实收入、或为非本公司员工出具收入证明的话，从某种程度上讲有违民法诚信原则。同时，公司出具虚假收入证明的行为，也不排除“恶意串谋”的嫌疑，因为公司出具虚假证明在主观上是明知或者故意的，侵害了银行的利益，有可能构成侵权，需要承担相应的法律责任。

他说，这样做也给公司自身带来了潜在的信-用-危-机。一些银行内部的合规经营手册都规定：对于出具虚假收入证明并已被查实的公司，本行不得再采信其证明。如果公司进了银行的“黑名单”，对于公司以后的项目贷款和融资都会产生不利的影响。

单位被要求照单付薪

案例 张先生曾遭遇交通事故，在事故人身损害赔偿诉讼中，其公司开具一份误工证明和高于其本人实际收入的证明。后张先生因故离开该公司，并以该虚假收入证明为依据，要求公司支付其自入职以来的工资差额。

说法 肖华林法官认为，正是由于出具的误工和收入证明，导致该公司在法庭上很被动。张先生持有公司所开的证明，如果用人公司没有相反并有效的证据证明误工和收入证明是虚假的，证据的法律效力难以被否定，收入证明就有可能会成为认定工资标准的证据。

虚开证明将被追刑责

案例 孙大爷在超市购物摔倒，卧床休养了3个月。孙大爷称，其子在三个月中对其进行了护理，小孙每月的收入在1万元，并提交了儿子公司出具的误工收入证明，据此要求超市赔偿儿子误工费。后经调查核实，孙大爷儿子的收入仅在2200元左右。因该份误工收入证明系该案的主要证据，法院最终对出具证明的公司的直接责任人员予以罚款。

说法 肖法官认为，根据有关法律，诉讼参与人或其他人伪造、毁灭重要证据妨碍审理案件的，法院可据情节轻重予以罚款、拘留;构成犯罪的，依法追究刑责。法院对公司存在上述行为的，可对其主要负责人或者直接责任人员予以罚款、拘留;构成犯罪的，依法追究刑责。

中学生在校证明范文3篇

为学生在校情况作一个证明，本文是第一范文网小编为大家整理的中学生在校证明范文，仅供参考。

中学生在校证明范文篇一：

在校中学生证明

兹证明学生 性别 年 月 日出) 初(高)中 年级 班就读。父亲 工作单位 母亲 工作单位

特此证明

班主任(签名) 电话：

校 长(签名) 电话：

学 校(盖章)

学校地址：

年 月 日

说明：随迁子女在16—20周岁以下仍在中学就读的，需填写此证明。

中学生在校证明范文篇二：

在校中学生证明

兹证明学生 性别 年 月 日生，现在我校(校名为：××××中学)初中×年级×班就读。

父亲 工作单位母亲 工作单位

特此证明。

班主任(签名) 电话：

校 长(签名) 电话：

学 校(盖章)

学校地址：××××××××

地址：××××××× 电话:(010) ×××××××

× × × × × 中 学 信 笺

年 月 日

地址：××××××× 电话:(010) ×××××××

中学生在校证明范文篇三：

就读证明

兹有 同学，性别(男、女)，族别 ，出生于 年 月 日，家庭住址 ，现在 年级 班就读。

特此证明

学校 学校(盖公章)

年 月 日

大连民族学院：

________ (学生本人姓名)系 省(市、自治区) 市(县)______(村民委员会或居民委员会)人，2X年考入贵校，其家庭(以下填写申请人家庭经济情况介绍) 生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。X年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款,望贵校予以资助。

特此证明。

经办人：________签字)

________村民委员会(居民委员会) (盖章) 20xx年 8月__日

关于学生贫困证明

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××日

贫困证明要求：

1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字，并且要求与本人身份证上的名字完全一致，不能用同音字、不规范简写字代替，不能有错别字。贷款人名字不得涂改。

2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)人民政府公章，或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有：乡(镇)人民政府、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民委员会的公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。

3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难，需要申请国家贷款”字样。

4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸，且用钢笔或水性笔书写，用圆珠笔书写无效。 贫困证明

兹有，(介绍你家的的困难，这个你自己写，如果不会写你吧你家情况和我仔细说说，我帮你写)(要以他们口吻写，因为是他们给你开证明)所涉及相关事项，请有关部门酌情给予办理!

(你们村的办理)

时间

贫困证明

本人，家有三个人，爷爷、父亲和我，母亲与父亲已离婚，(可以的话也写下母亲是否给予固定生活或者教育费用)，爷爷身体不好需要长期吃药才能保持身体健康，父亲是个油漆工工资很低，只能简单的维持家庭的生活。家庭负担全都靠父亲微薄的收入，我的学费对于我的家庭更是一个不轻的负担，所以请学校给予支持。

此致

敬礼

家庭贫困证明范文样板三：

________单位(居委会)：

申请人，________，性别，年龄，家庭住址，家庭人口数量。

申请人家庭贫困原因(因何病(最好有病情证明书)、双下岗或其它原因导致)。恳请________单位(居委会)领导给予发放困难补助。

特此申请!

第一条出资方

1、本协议中出资方是指承认公司章程、认缴出资额，公司设立后持有经公司登记、法定代表人签字盖章的出资证明书者。

2、签订本协议的股东是：

A有限责任公司

(住所、法定代表人、电话、传真、邮政编码)

B有限责任公司

(住所、法定代表人、电话、传真、邮政编码)

第二条公司设立方式及法定事项

1、性质：有限责任公司

2、拟注册名称：

中文：C有限责任公司

英文：

3、注册地址、营业地址、邮政编码：

4、法定代表人、职务：

5、注册资本：

6、公司宗旨：

7、公司经营范围：

8、公司经营方式：

(上述事项，在工商登记时如有变更，以工商登记为准。)

第三条出资方式及出资额

1、 A公司以货币现金出资人民币万元，以出资人民币万元，共计占C公司注册资本%。

2、 B公司以货币现金出资人民币万元，以出资人民币万元，共计占C公司注册资本%。

A、B公司于本协议签订之日起日内，将各自应缴纳的货币出资打入C公司筹委会账户(账户由负责监管)，其余资产的转移事宜，按本协议第五条办理。

第四条出资人的权利和义务、责任

1、权利

(1)出资人按投入公司的资本额占公司注册资本额的比例享有所有者的资产权益。

(2)出资人按照出资比例分取红利。公司新增资本时，出资人可以优先认缴出资。

(3)出资人可依据《公司法》和《公司章程》转让其在C公司的出资。

(4)出资人共同协商确定公司名称。

(5)如公司不能设立时，在承担发起人义务和责任的前提下，有权收回所认缴的出资。

(6)出资人有权对不履行、不完全履行或不适当履行出资义务的出资人和故意或过失损坏公司利益的出资人提起诉讼，要求其承担相应法律责任。

(7)法律、行政法规及《公司章程》所赋予的其他权利。

2、义务

(1)出资人应当在规定的期限内足额缴纳各自所认缴的出资额。

(2)出资人以其出资额为限对公司承担责任。股东在公司登记后，不得抽回出资。

(3)出资人应遵守《公司章程》。

(4)本公司发给出资人的出资证明书不得私自交易和抵押，仅作为公司内部分红的依据。

(5)法律、行政法规及《公司章程》规定应当承担的其他义务。

3、责任

(1)出资人违反本协议，不按规定缴纳出资，应向已足额缴纳出资股东承担违约责任，违约方按其应出资额的%承担违约责任。出资人不按规定缴纳出资导致公司不能成立的，按其应出资额的%向其他出资人承担违约责任。

(2)出资人在公司设立过程中，故意或过失侵害公司利益的，应向公司或其他出资人承担赔偿责任。

第五条手续办理

经股东共同协商，一致同意由A公司具体负责办理设立公司的有关手续和起草有关文件，并负责公司设立过程中的其他具体事务。

第六条协议的退出

股东退出本协议，放弃股东资格，或者增加新的股东，都必须经过全体股东一致同意，方为有效，因此产生的法律后果，由股东另行协商签订补充协议加以规定;但退出协议的股东需承担相应的责任。

第七条股东会

1、股东会由全体股东组成，由董事会负责召集。

2、股东会的职权按《公司法》和《公司章程》的规定行使。

第八条董事会

1、董事会是公司日常经营决策机构，由名董事组成，设董事长一名，副董事长名。 董事长、副董事长由控股股东推荐，董事会选举产生。

2、董事每届任期三年，任期届满，连选可以连任。董事在任期届满前，股东会不得无故解除其职务。

3、董事会下设发展战略委员会、薪酬委员会和审计委员会，董事会秘书办协助以上各委员会和董事会工作。

4、董事会对股东会负责，其职权按《公司法》和《公司章程》的规定行使。

第九条总经理

公司设总经理一名，总经理对董事会负责，其职权按《公司法》由《公司章程》规定行使。

公司总经理提请聘任或者解聘公司副总经理、财务负责人，提出其薪酬建议。聘任或者解聘除应由董事会聘任或者解聘人员以外的负责管理人员，并决定其薪酬事项。

第十条监事会

C公司设名监事，监事由股东会选举产生。监事职权依照《公司法》和《公司章程》有关规定行使。

董事、总经理及财务负责人不得兼任监事。监事的.任期每届为三年，监事任期届满，连选可以连任。

第十一条利润的分配

公司交纳所得税后的利润，按下列顺序分配：

1、弥补以前年度的亏损;

2、提取利润的10%列入法定公积金;法定公积金累计额为公司注册资本的50%以上的，可不再提取;

3、提取利润的10%列入法定公益金;

4、暂按利润的5%提取列入任意公积金，可以根据公司年度经营状况，经股东会同意后予以调整;

5、支付股东股利;

6、转增资本(或股本)。

第十二条公司未能设立情形

1、公司有下列情形之一的，可以不予设立：

(1)该协议未获得批准;

(2)出资人一致决议不设立公司;

(3)出资人违反出资义务，导致公司不能设立的;

(4)因不可抗力事件致使公司不能设立的。

2、公司不能设立时，出资人已经出资的，应予以返还。对公司不能设立负有责任的出资人，必须承担完相应法律责任的，才能获得返还的出资。

第十三条本协议经发起人、发起人的法定代表人或其委托代理人签字、加盖单位公章，并经批准后生效。

第十四条本协议未尽事宜，以今后补充协议为准。本协议每股东各持一份。

第十五条本协议签订时间为：年月日

第十六条本协议签订地点为：

A公司：(盖章)

代表人：(签字)

B公司：(盖章)

代表人：(签字)

2015大学生实习证明模板

实习证明模板一

兹证明                         同学在我单位                                部门实习两个月

特此证明!

××××公司

×年×月×日(盖章)

实习证明模板二

兹有 ___________ 学校 ________ 同学于________ 年__月__日至 年__月__ 日在 __________ 大学生就业实习基地实习(/或者__________ 公司__________部门实习)。

工作期间表现良好，有效地帮助了_________作了_____________。 (/可选)特此证明。

_________大学生就业实习基地(/或者________公司)(盖章)

日期

实习证明模板三

兹有                                        学校                    同学于                    年                月               日至               年                    月                日在__________ 公司__________部门实习。期间，工作积极，成绩突出。

该同学不断加强专业知识和理论知识的学习，工作中，严格要求自己，关心集体，较好地完成了各项工作，现已结束。

特此证明。

实习单位

(实习单位盖章)

(____)第 号

__X 同志现任我单位董事长职务，为法定代表人，特此证明。

有效期限：至____年__月__日 签发日期：____年__月__日

单位： (盖章)

法定代表人证明书

(____)第 号

____，现任我单位董事长职务，为法定代表人，特此证明。

附：法定代表人性别： 年龄：

身份证号码：

营业执照号码：

主营：房屋建筑工程、市政公用工程、矿山工程、铁路工程、公路工程、机电安装工程、电力工程监理，可承担各类土木工程、建筑工程、线路管道和设备安装工程及装修工程的`勘察、设计、施工、监理以及与工程建设有关的重要设备(进口机电设备除外)、材料采购招标的代理;以上相关技术、技术服务。

兼营：

有效日期：至____年__月__日 签发日期：____年__月__日

单位： (盖章)

说明：1、法定代表人为企业事业单位、国家机关、社会团体的主要行政负责人。

2、内容必须填写真实、清楚、涂改无效，不得转让、买 卖。

3、将此证明书提交对方作为合同附件或凭证。

广东省工商行政管理局监制

兹有________，女，(身份证号：____________________________)、________，男，(身份证号：____________________)夫妇，于____年____月 日在我院生育一男婴。名为____。于20____年____月____日在我院开具了一张出生医学证明，出生证号：________，情况属实。

特此证明

_________医院

20____年____月____日

x银行：

兹证明 先生(女士)是我单位职工，工作年限 年，在我单位工作 年，职务为，岗位为 ，工作性质为(正式制 ;合同制 ;临时制 ;其他)，职称为，该员工是否有违规违纪行为(有 ;无 )。

其身份证号码为：

其平均月收入为人民币(大写) 元

填表人签字： 证明单位(盖公章)

单位联系电话：

单位营业执照编号：

单位办公地址：

本单位承诺该职工的收入证明真实。

本收入证明仅限于该职工办理贷记卡用途，我公司并不对该职工使用贷记卡可能造成的欠款承担任何责任。

填表日期： 年 月

在 职 证 明

先生(小姐/女士)是我公司在职人员，在XX年XX月XX日出生，从XX年XX月XX日起在我公司任职至今，职位是(职位名称)。

我公司批准其在XX年XX月XX日离境前往韩国，于XX年XX月XX日前归国，请假时间为天，一切费用由其自行承担。我公司保证其在旅行期间遵守贵国法律，并保留其职务到假期结束。

公司地址：XX市路号XX大厦楼X室

邮政编码：

上级主管领导：先生(小姐/女士)

出行人联系电话：(区号)(固定电话号码)及手机号

特此证明!

XX市X有限公司

(上级主管领导亲笔签名)

X年XX月XX日

(加盖公章)

居住证明

兹证明我辖区居民_____________,现居住________________(街,路)___________号___________栋__________单元__________室.

特此证明!

_____________社区居委会

_________________年_________________月_________________日

兹证明_________________同志为我单位员工，现居住于_________________地，特此证明，个人居住证明。

证明人：_________________

单位：_________________

日期：_________________

Demission certificate

This is to certify that the former employee ______ , (Identity card: _________________) terninated the contract with our company on _____________, and have finished the demission procedure already.

Demission department: _______________

HR(human resource department)/ General manager office

__________________

婚姻情况证明书范文

校计划生育办公室：

我单位教职工____________同志，性别______，生于______年______月______日，身份证号________________________，截止目前未婚。

特此证明。

本人单位(章)__________________大学。

计划生育委员会(章)____________

计生委员签字：__________________

经办人签字：________________________

______年______月______日

婚姻证明书范文模板

安徽市 公证处：

1.兹证明我单位____________，男(女)，______年______月______日出生，至______年______月______日止，从未登记结婚(包括事实婚姻)。

2.兹证明我单位____________，男(女)，______年______月______日出生，至______年______月______日与 离婚后，至今日止未再登记结婚。

3.兹证明我单位____________，男(女)，______年______月______日出生，至______年______月______日其配偶____________死亡后，至今日止未再登记结婚。

单位填写人签名：

单位组织(或人事、保卫部门)章______

______年______月______日