住宿证明书怎么写范文（精品20篇）

委托单位：________________ 法定代表人：________________

受委托人：

姓名：________，工作单位：________________ 职务：________，职称：________

姓名：________，工作单位：________________ 职务：________，职称：________________

现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人____________的代理权限为：____________________

代理人____________的代理权限为：____________________

委托单位：________________（盖章） 法定代表人：________________（签名）

____年____月____日

________________校（院）：

经研究，同意接收（录用、聘用）贵校200届（研究生、本科、专科）专业毕业生（男、女）到我单位岗位工作，特此证明。

（单位性质：机关□科研设计单位□高等教育单位□中初等教育单位□医疗卫生单位□其他事业单位□金融单位□国有企业□三资企业□其他企业□）

（签章）

二○XX年XX月XX日

接收单位具体地址：____________________邮编：____________________

人事部门负责人：____________________固定电话：____________________移动电话：____________________

传真：____________________

确认意见：____________________

毕业生本人签字：年月日（固定电话：____________________移动电话：____________________）

辅导员签字：_____年_____月_____日

院（系）负责人签字院（系）（公章）_____年_____月_____日

校（院）学生处（就业指导中心）（公章）_____年_____月_____日

兹有我镇(县)___________(具体地址)村民(居民)___________、___________之子(女)___________ 被___________大学录龋该生家庭___________(家庭成员状况)，主要从事___________(主要收入来源)，家中经济收入 ___________(家庭收入状况)，经济状况___________(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。

特此证明!

___________乡(镇)人民政府(或县民政局)

单位公章：

____年____月____日

贫困大学生低保证明

属于贫困家庭的学生可以申请助学金的，那么贫困大学生低保证明怎么写呢？下面小编为大家整理了贫困大学生低保证明，希望能帮到大家！

贫困大学生低保证明一

何敏是四川省宜宾市翠屏区航天社区人，2019年考入四川工业管理职业学院，该家庭生活困难，父母都是农民，父亲常年累月在外地做一些短工，母亲身体不好，经常需要看病吃药，弟弟还年少不能够挣钱养家，家中奶奶年老多病需要人照看，以种田为业，每月收入约300元左右，其父亲在深圳做短工，平均每月收入600元左右。2019年考上大学后，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款。

特此证明。

经办人：经办人：

村民（或居民）委员会（公章）街道办事处、镇或以上人民

政府（民政部门）（公章）

上述情况属实。

______年______月______日______年______月______日

贫困大学生低保证明二

我是林国辉，男今年20岁，家住福建省福安市阮家坑上梨坑村，家有父母亲哥哥和我。在山东省烟台南山学院就读，物流管理学院报关一班。

因为家境困窘，无法承担本人在校期间的学费，为了能顺利完成学业，我父母走亲访客，欠了不少的债。更如今父亲长期务农劳累；得了精神分裂症，无法下地干活，一星期的药费都要好几百，还要有人照顾，完全散失了劳动力，只有母亲以采茶为支撑，现在年收入不过3000元。

哥哥很小就因为没钱而辍学，在工地一个月才一千多元，还不够生活用的。住土房子曾经被火烧掉了，如今住的更是一下雨就漏的简房。

由于以上的原因确属贫困家庭。

特此证明

签字：_________签字：_________村委会（盖章）_________民政单位（盖章）_________

_________年_________月_________日

贫困大学生低保证明三

贵校您好：

兹有________县________乡________村学生________，由于________________原因，导致家庭经济困难，希望学校能为其提供帮助，帮助其顺利完成学业。

村委会（街道委员会）________乡、镇或街道委员会

盖章单位盖章

县民政局

单位盖章

贫困大学生低保证明四

大学学生资助管理中心：

贵校________学院________专业________班级学生________同学（性别________），其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口数________人，家庭年收入约________元，家庭人均年收入________元，我地区人均家庭年收入________元，是否属于国家级贫困地区________；父亲姓名：________工作单位：________单位联系电话（无单位填写证明人电话）：________母亲姓名：________工作单位：________单位联系电话（无单位填写证明人电话）：________家庭主要收入来源：________目前家庭困难原因：、确属贫困家庭，特此证明。

村委会（街道委员会）

证明人：

公章

________年________月________日

盖章单位联系电话：______________

乡、镇（含）或街道以上民政部门

证明人：公章________年________月________日盖章单位联系电话：______________注：贫困证明的有效期仅一年，当年出具当年有效。

驻中国大使馆：

__________先生/女士/小姐（请客人根据自己实际情况选择一种称谓，同时将其他两种称谓删除）是我公司_________部门任________职务，自_______年起就在我公司任职，至今已有_____年。现______先生/女士/小姐决定_____年_____月前往 ，他/她将在 停留___天。旅行期间一切费用包括全程机票，住宿，一日三餐，健康保险等由其自行承担。我公司保证_______先生/女士/小姐在旅行期间遵守贵国法律，旅行结束后保证按时回国。__________先生/女士/小姐的月薪为RMB__________元/月。

申请人单位：

领导签字，盖章：

联系电话：

尊敬的领导:

你们好!我是xx学院专业x班的学生，我来自xx省xx市一个偏远的农村，家里有x口人，人口多，土地少，农业收入是家里的全部经济来源。奶奶和妈妈身体不好，需长期打针吃药，我和弟弟读书多年已花光家里积蓄，弟弟虽然毕业了，但任然没有找到工作，现在正在努力的找工作中，盼望着减轻家庭负担。虽然家庭条件困难，但我和家人都清楚的知道只有知识才能改变命运，只有教育才能从根本上改变家里的生活状况。所以为了将来有更多的机会，在家人的鼓励下我依然选择了继续求学这条艰苦的道路。

转眼间我已经是一名大x的学生了，知道自己大学学习机会的来之不易，所以在学校里我始终保持着积极向上的心态，以高标准要求自己，妥善处理好学习、工作和生活之间的关系，勤奋学习、努力进取，争取在德、智、体、美等方面做到全面发展。两年的学习生活，是我人生中一个极为重要的阶段，这两年中，我在各方面都取得进步，综合素质得到了很大的提高。

在思想方面，我作风正派，严于律已，遵守校纪校规，积极要求进步。积极向党组织靠拢，一进入大学我就向校党委递交了入党申请书，进入同志恋锻炼，积极参加学校组织的党校班培训活动，并且取得了结业证书。认真学习党的工作路线，正确贯彻党的方针政策，时刻关注着党和国家的发展形势，以及国内外的局势变化，以党员的标准严格要求自己。

在学习方面，我克服了大x的浮躁，总结教训，大x整个学年我始终努力严格要求自己，脚踏实地，勤勤恳恳，刻苦钻研，虚心向周围的同学与老师请教，并摸索出一套适合自己的学习方法，在专业课上的学习和实践毫不放松，认真学习课程知识，合理安排时间，提高学习效率。正是靠着自己的不懈努力与奋斗，在学习上取得了比较好的成绩。我知道自己在不断进步，但更认识到不能骄傲，找出自己的不足，还要更加不懈的努力，以取得更大的进步。

在工作方面，我积极热情，认真负责，始终以服务同学为宗旨，真正做到为同学服务。大x下学期我担任班上的生活委员，在管理班级财务上，所有收入支出皆凭票，作到了账目分明，用款得当，没有出现奢侈乱用的现象，计划工作做的很好，尽可能的为班上节约。同时积极配合其他班委和团支部组织的各项活动。工作中大胆创新，锐意进取，虚心向他人学习，有错就改，有好的意见就接受，同时坚持自己的原则，具有高度的责任心和集体荣誉感，对工作从一而终，力所能及的为同学们、为班集体服务。

在生活方面，我艰苦朴素，乐于助人。我来自农村，家庭的贫困使得我更加珍惜这来之不易的大学生活，比一般人更加能吃苦，更加努，从不与人比吃比穿。家庭的困境使得我更加坚强，更加懂事。由于家庭经济情况不是很好，我经常利用节假日外出做兼职，以减轻家里的负担，例如发传单、做促销员、当家教等。我为人热情，很乐于帮助同学，平时积极和同学交流沟通，和同学相处融洽，在生活中建立了良好的人际关系，获得了大家的尊重和支持。

在实践方面，我积极参与学校活动，虽然最后得到的奖项并不多，但我认为重在参与，过程才是最重要的。我也积极参加商院青年志愿者协会组织的各种活动，去护老院慰问老人，去福利院义务支教，和那里的孩子进行心灵的交流，向他们介绍外面的世界，帮他们复习功课，关心他们的生活和学习，鼓励他们要积极的态度面对生活，要对生活充满希望。

虽然我的家庭经济情况不是很好，但是我一直没有放弃过努力，始终相信有努力就会有收获。如今，党和国家的政策是大力发展教育事业，这让我这样的学生看到了生活的希望。我满怀热血感谢党和国家对贫困学生的关心，更要特加别感谢学校及院领导老师在各方面给我的帮助和支持。我现真心的向学校申请助学金并希望能够获得，因为那会对我们在学习生活中提供很大的帮助。真诚希望领导给我一次机会，在以后的学习中我会更加严格要求自己，努力学习，用良好的成绩来回报帮助过我的亲人和朋友，回报国家和社会。

再次真挚的感谢各位领导。

申请人:

x年xx月号

x省xx市xx镇村委

我叫，男，汉族，x年x月xx日出生，家住x市x镇x村，身体残疾，在小的时候生了一场高烧不退所导致的小儿麻痹症，右半个身体不能自理，致使家庭导致困难，年收入还不能维持基本生活，又没有劳动能力或固定的生活来源，常常是吃了上顿没有下顿，生活特别艰苦。

幸好，我听说我的这种情况可以申请低保，心里非常高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，也只有党能救我于水火之中。于是，几经思考，特向党申请低保，以度过艰苦的时日。

我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我解决实际困难，解决我的生活危机，向我伸出援助之手。请求政府根据，《农村低保》给予我最低的生活保障。

此致

敬礼

甲方：______

乙方：______

甲乙双方就劳动合同终止一事，经协商达成如下协议：

一、双方同意自本协议签字之日终止劳动合同关系。

二、根据乙方在甲方工作年限及具体表现，依据劳动关系方面的所有法律法规政策的规定，在本协议签字之日，乙方同意不以任何方式、任何理由向甲方主张任何权利。

三、本协议自双方签字之日起生效。

甲方：______ 乙方：______

代表人：______

甲乙双方本着协商一致，平等自愿，公平合理的原则，依据《中华人民共和国劳动法》，《中华人民共和国劳动合同法》和《上海市劳动合同条例》等相关法律法规的规定就解除双方之间的劳动合同达成如下协议：

(一)甲乙双方一致同意于_____年__月__日解除双方于_____年__月__日签订的自_____年__月__日至_____年__月__日(年)的劳动合同。乙方工资发放至_____年__月__日;经双方协商一致后同意由甲方一次性支付给乙方人民币________元整，作为甲方给予乙方的解除劳动合同的经济补偿金。

(二)甲乙双方一致同意自本协议签署之时，终止履行劳动合同所约定的一切义务，自愿放弃因劳动合同履行及解除所产生的一切权利。并确认双方之间已不存在任何劳动争议及纠纷。(包括劳动合同履行期间及解除后，双方应履行的所有义务等。)

(三)自本协议签署之日起五日内，乙方应将属于甲方的所有财物，文件和资料等归还给甲方，并按甲方人事管理制度规定及时办理离职手续。若乙方未在规定时间内办理完离职手续的，乙方同意甲方有权暂时缓发包含本协议第一条在内的一切费用。

(四)未经同意，任何一方均不得向第三方泄露本协议书的内容。否则对方有权追究泄秘方的法律和经济赔偿责任。

(五)双方若在履行本协议时产生争议的，应先友好协商解决。如果协商不能解决的，可以到甲方所在地劳动行政部门提起仲裁申请。

本协议经双方签名盖章后生效，且原件一式三份、由用工单位、用人单位、员工本人各执一份，具有同等法律效力。

甲方-用工单位(盖章)：________乙方(签名)：________

甲方-用人单位(盖章)：________身份证号码：________

_____年__月__日_____年__月__日

疾病诊断证明书

姓 名

医保证号 主要病史及治疗经过 诊断部门 意见 县医保专委会意见 性别 年 龄

人员类别 单位名称 医师签字： 年 月 日 医师签字： 年 月 日 (章) 年 月 日 县医保中心审批意见 审核签字： 年 月 日 负责人签字： 月 日

注：⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。

⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗 经过。

⒊“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。

在职证明怎么写范文3篇

怎么写在职情况证明呢？本文是第一范文网小编为大家整理的怎么写的在职证明范文，仅供参考。

在职证明格式范文篇一：

员工在职证明

兹证明__________ 为我司员工(性别 __________，身份证号__________ )，现任我司 __________部门__________ 职务。

特此证明!

本证明仅用于证明我司员工的工作，不作为我司对该员工任何形式的担保文件!

公司全称、盖章

年 月 日

在职证明格式范文篇二：

证 明

兹证明先生(小姐/女士)出生于X年XX月XX日，先生(小姐/女士)是我公司在职人员，从X年XX月XX日起在我公司任职至今，职位是X部经理，薪酬为人民币X元/月。

公司地址：XX市路号XX大厦楼X室

邮政编码：

上级主管领导：先生(小姐/女士)

联系电话：(区号)(固定电话号码)

特此证明!

XX市X有限公司

(上级主管领导签名)

X年XX月XX日

(加盖公章)

注意：单位在职证明书需要有公司抬头信笺纸打印

没有公司抬头纸或手写证明则须附上单位营业执照复印件

在职证明格式范文篇三：

在职证明

兹证明____________ 同志，身份证号码 __________，自__________ 年__________ 月__________ 日在 (单位)作为 __________(职位)工作至今。

特此证明

(单位)

年 月 日

单位工作证明格式

单位工作证明格式一

兹证明：姓名，性别，身份证号码，任职于我公司**部门职位，于**年*月*日入职，特此证明。

公司落款

公章

单位工作证明格式二

兹有我单位在x部门，从事工作，工作年限为xx年。

特此证明。

备注：此证明仅作报考凭据，不作其他用途。本单位对此证明真实性负责。

单位（盖章）

x年x月x日

单位工作证明格式三

工作证明兹证明某某人于某某年某某月至某某年某某月在某某企业工作。

特此证明

单位：加盖公章

单位工作证明格式四

：

兹证明_________为我公司员工，任职__________部门，职务为___________，现工作年数为________年，年薪为人民币________元。特此证明。

单位盖章

公司离职证明范文【三篇】

【篇一】

先生/女士/小姐（身份证号为）自20xx年01月01日入职

我公司担任人力资源部人力资源助理职务，至20xx年07月31日因个人原因申请离职，在职期间无不良表现，经协商一致，已办理离职手续。

因未签订相关保密协议，遵从择业自由。

特此证明。

公司名称（加盖公章）

20xx年xx月xx日

【篇二】

兹证明先生/女士/小姐原系我公司市场开发部职员，在职时间为20xx年01月01日至20xx年07月31日。现已办理完所有离职手续。特此证明!

公司名称（加盖公章）

20xx年xx月xx日

【篇三】

_______先生/女士/小姐，自____年__月__日至____年__月__日在我公司担任________（部门）的_______职务，由于___个人______原因提出辞职，现已与公司解除劳动关系。特此证明！

公司名称（公章）

20xx年xx月xx日

学生贫困证明格式范文

【篇一】

学校：

兹有贵校学生(男/女，身份证号码：)系我村组村民，家庭人口人，因该家庭父母劳动技能低下，无赚钱门路，只靠干点零活维持日常生活开支，常收不抵支。属低收入困难家庭，情况属实。

特此证明。

x村委会

20xx年xx月xx日

【篇二】

兹有我_______省______市/县_________________区/镇_______________街道/村___________________居/村民____________，其家庭人口共_____人，家庭主要收入如下：_______________________________________________________________家庭月人均收入_______元。

其子/女____________现在学读大学，因家庭贫困，生活非常困难，实无力交纳学校学费。

特此证明

证明人(公章)：

20xx年xx月xx日

【篇三】

兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×乡(镇)人民政府(公章)或×居委会等(公章)

××年××月××日

个人工作证明格式范文【三篇】

【篇一】

兹证明我公司__________先生/女士(出生日期：_____年_____月_____日)，自_____年_____月_____日在我公司工作，现任北京诚智思源物业管理经营有限公司__________职务。

特此证明

(公司章)

20xx年xx月xx日

【篇二】

兹有我单位(同志)(身份证号:_____________________)在___________________部门,从事____________________工作已有___________年,特此证明.

单位名称:__________________________

日期:________________________

(加盖单位公章)

【篇三】

兹证明________是我公司员工，在________部门任________职务。

特此证明。

本证明仅用于证明我公司员工的工作，不作为我公司对该员工任何形势的担保文件。

盖章：

日期：______年___月___

兹证明____________(身份证号:__________________)、____________(身份证号:________________________)夫妻二人在我小区(________________________)______楼____________号房屋内居住已满一年以上。

特此证明证明单位(盖章):____________

______年______月______日

居住证明格式

兹有__________长期居住在:______市_______区________路________街__________号_________小区_________号房屋所有权归___________所有房屋性质为:公有租赁房屋__________私有租赁房屋__________私有产权房_________单位优惠售房产权房_______________。

特此证明

派出所或居委会名称:____________

经办人签字:__________________

派出所或居委会(盖章)______年______月______日

大一贫困证明怎么写

贫困证明范文：

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名),于××年××月考入贵校学习.由于×××原因(每个家庭的具体原因),导致家庭经济困难,希望学校,银行能为其提供国家助学贷款,帮助其顺利完成学业.

×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××

贫困助学申请书

尊敬的学校领导：

我叫,是系专业*班的学生,出生在一个贫穷而又落后的小山村。家中有四口人，父母文化浅薄,在家务农,由于多年的劳累,父母两人身体状况十分差,农业收入低微,所以全年收入十分微薄，还有一个弟弟正在*中学部读书，家中一年省吃俭用的钱大多都供给了我和弟弟读书。而我从小热爱美术,高中时在学校选择了美术专业。今年我圆满的完成了XX年的学业，光荣的参加了高考。当我得到了*大学的录取通知书的时候，全家人都很高兴，但我毕竟是我那个家族里难能可贵的大学生，也是我们村子里多年以后才出的大学生。但是从事美术专业的院校学费都有那么高,对于农村的家庭来说真是一个天文数字。为此家中面临着巨大的学费压力,家中实在是拿不出足够的钱来送我上大学,可是我又不想因为贫困而丧失上大学的机会，我知道这个社会如果没有知识没有文化是无法生存下去的。所以我一定要完成我的学业。故申请有关部门证实学生的家庭情况,定于特困生类型,以便学生能在校获得各种补助及助学贷款,帮助学生顺利完成学业。

此致

敬礼!

关于________同志未婚情况的证明________，性别____，身份证号码________________________________，________年____月____日出生，为我村第____村民小组村民，于________年_____月____日，于________________毕业，现与其父母上一起生活(或独立生活)，至今沿未结婚。

特此证明

____________________村民委员会(此处加盖村委会公章)

________年____月____日

学历证明范文

毕业证就是学历证明的一种，证明你的学历有多高、毕业院校及所学专业，如果毕业证丢失或毕业前实习的话，就要学校出具学历证明，盖章有效下面是第一范文网小编给大家整理的一些关于学历证明范文的模板，希望对大家有用。

学历证明范文篇一

学生______，性别______，学号______，身份证号____________，系我院______级______专业应届毕业生。经审查该生已修完所学课程，将于______年______月获得普通全日制本科毕业证书，若具备我院学士学位授予条件，将获得学士学位证书。

特此证明!

______学院教学管理部

______年______月______日

学历证明范文篇二

学生______，性别______，身份证号____________，出生日期：______年______月______日，系我院__________系(学院)__________专业普通专科班学生，于_____年_____月入学，学制_____年。符合毕业资格的学生将于20_____年6月毕业。

特此证明。

___________系(学院) __________学院教务处

______年______月______日 ______年______月______日

学历证明范文篇三

学生姓名：______，性别___，于20___年9月1日入读______中学，就读三年，成绩合格，已经在20___年8月15日取得初中毕业证，情况属实。

因毕业证丢失、特此证明

______中学

20____年____月____日

学历证明范文篇四

__________，女，系我校__________部____级________专业学生，培养层次为全日制统招本科，学号：_________，身份证号：_______________。该生20____年9月入学，如按期修完培养方案规定的全部内容，通过所有必修课程，取得相应学分，将于20____年6月毕业，为我校____届应届毕业生。

情况属实，特此证明!

________大学________部

20____年____月____日

学历证明范文篇五

姓名：______(学号：____________，身份证号：__________________)系我校职业学院______专业______级专科_____班学生，学制3年，该生已经基本完成该专业教学计划规定的学习内容，20_____年7月通过毕业资格审核后可发放专科毕业证书。

特此证明。

_____大学职业学院

20_____年_____月_____日

死亡证明填写

一、 相关概念：

1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。

不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因;

·不包括临死时的表现形式。

只有一个死因时可以直接填写;

超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。

2、 死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。

“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。

例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡

损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡

死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔

I (a)颅内损伤 1小时

(b)颅骨骨折 1小时

(c)行人在道路上行走 1小时

意外被卡车撞倒

3、根本死因： (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。

根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析;

对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;

对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;

所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。

例：Ⅰ a.急性上消化道出血

b.肝硬化失代偿

c.慢性乙肝

a、b、c均为死亡原因

c为根本死因

二、死亡医学证明书基本项目填写要求：

1、基本要求：

①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。

②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、

诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。

凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

2、具体要求：

(1)编号：由公安和卫生部门统一编号;

(2)死者姓名：指现时用的姓名

婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;

老人：儿子名字或女儿名字;

(3)性别：生理性别

如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕;

(4)民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

(5)主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不

符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

(6)身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

(7)户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(8)生前常住地址：按照生前居住半年地址.

城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(9)婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、

不详5种情况划记。

(10)文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，

大学含大专。

(11)生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

(12)出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

(13)实足年龄：按周岁计算。

当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1

已过生日者：死亡年份一出生年份。

未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1

天的新生儿，填存活小时。

(14)死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家

中或赴医院途中;

(15)可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

(16)住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

(17)疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

(18)最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依

据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;

(19)住院号：未住院就诊者不填：

(20)医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，

村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;

(21)医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：

(22)填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长

应予以说明。

三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求

1、第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

②)每行只能填写一个疾病;

③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b) 行上填写引起原因。

④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填

长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短

单位：分、小时、天、周、月或年

⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。

*主要原则：

1、每行只能填写一种死因;

2、有明确的死因链应按顺序报告 ;

3、没有明确死因链按严重程度报告;

4、应尽可能报告特异性的诊断;

5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;

6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;

7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;

8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常;

9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病;

10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。

2、第II部分：如果没有，可以不填

①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写，无数目限制

四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：

1、调查范围：

 《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择或修饰归类者。

 《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。

 《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。

 《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。

 因伤害死亡，未报告外部原因者。

 仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。

 肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。

 精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。

 漏项、错项、所填情况有疑问者。

2、死者生前病史及症状体征：

即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：

(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。

(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)

(3)发病时间

(4)诊断单位

(5)诊断依据

(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名;

4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;

5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;

6、电话号码：指被调查者的联系电话号码;

7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况;

8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：

9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

注意： 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。

例1：死者生前病史及症状体征：

长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20xx年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。X年12月31日起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，次年1月死于家中。

主要疾病诊断填写形式：I (a)慢性支气管炎急性加重

(b)肺气肿 5年

(c)慢性支气管炎 20xx年

例2：死者生前病史及症状体征：

新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)新生儿颅内出血

(b)新生儿出血症

II 早产33周

例3：死者生前病史及症状体征：

患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)颅骨骨折

(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天

II 风湿性心脏病 5年

五、常见死亡原因的填写错误或不当：

1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。

正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。

2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。

3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。

4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因;

5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;

6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当;

7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡;

8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;

9、使用英文名称或缩写：如“AIDS”“肺Ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。 CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)„„

六、死因报告的逻辑性

A：与性别、年龄有关的死因：

1、只发生在男性/女性的死因;

2、新生儿(围生儿)死因： 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病

3、5岁以下儿童主要死因： 肺炎、腹泻、营养不良

4、孕产妇死因： 梗阻性分娩、妊高症、产后出血

5、老年人死因： 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病

6、中青年死因： 损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀

B:常常不作为根本死亡原因的情况

1、继发性疾病： 继发性恶性肿瘤、继发性高血压

2、呼吸和循环系统较早发生的疾病： 动脉硬化、高血压、急性支气管炎

3、医疗操作并发症

4、损伤中毒的临床表现原发性疾病：

5、 原发性恶性肿瘤

6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病： 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎

7、严重危害健康的各类疾病

8、损伤中毒的外部原因

七、死因判定和编码依据

A：总原则：

1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。

2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定

3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。

4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 B:规则

规则1

(1) 如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。

I (a) 肺心病

(b) 肺气肿

(c) 慢支

(d) 动脉硬化

(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。

I (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病

(c) 动脉硬化

规则一必备条件

 在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序; 第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分

(a)行 首先提及的情况。

例12： Ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭

(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变

选择肝硬变(K74.6)。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。

例13：

Ⅰ (a) 急性心肌梗死 (b) 动脉粥样硬化性心脏病

(c) 流行性感冒

选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。

例14： Ⅰ (a) 心包炎

(b) 尿毒症和肺炎

选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。

规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。

I (a) 肺癌

(b) 动脉硬化

规则二必备条件第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。 例1： Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽

(b) 动脉粥样硬化

选择恶性贫血(D51.0)。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。

例2： Ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病

选择风湿性心脏病(I09.9)。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。

例3： Ⅰ (a) 胰腺纤维囊性病

(b) 支气管炎和支气管扩张

选择胰腺纤维囊性病(E84.9)。不存在报告顺序。

规则三：如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。

例：某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)

例1： Ⅰ (a) 卡波西肉瘤

Ⅱ 艾滋病

选择导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0)。

例2： Ⅰ (a) 卵巢癌

Ⅱ HIV病

选择卵巢的恶性肿瘤(C56)。

例3： Ⅰ (a) 结核病

Ⅱ HIV病

选择导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)。

例4：

Ⅰ (a) 支气管肺炎

Ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病

选择慢性淋巴性白血病(C91.1)。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血

两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。

Ⅰ (a) 急性肾炎，猩红热 例5：

选择猩红热(A38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。

例6： Ⅰ (a) 肾切除术

Ⅱ 肾明细胞癌

选择肾明细胞癌(C64)。毫无疑问，肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。

例7： Ⅰ (a) 坠积性肺炎，脑出血和乳房癌

选择脑出血(I61.9)。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个

情况的直接后遗症;故选择首先提及者。

Ⅰ (a) 肺梗死

Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8：

选择肺癌(C34.9)。

C：修饰规则

规则A：

对诊断不明进行修饰，当选择的原因是不明原因，而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时，应重新选择死因，就好象不明原因的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。

下面的情况可以看作是不明原因：

I46.9(心脏停搏，未特指);

I95.9(低血压, 未特指);

I99 (循环系统其他和未特指的疾患);

J96.0(急性呼吸衰竭);

J96.9(呼吸衰竭，未特指);

P28.5(新生儿呼吸衰竭);

例1：Ⅰ (a) 衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)

(b) 类风湿性关节炎(M06.9)

编码到类风湿性关节炎(M06.9)。

不理会按照规则2选择的衰老，而应用总原则。

例2：Ⅰ (a) 贫血(D64.9)

(b) 脾大(R16.1)

编码到脾大性贫血(D64.8)。

不理会按照总原则选择的脾大，但它可以修饰编码。

例3：Ⅰ (a) 心肌变性(I51.5)和肺气肿(J43.9)

(b) 衰老(R54)

编码到心肌变性(I51.5)。

不理会按照规则1选择的衰老，而应用规则2。

例4：Ⅰ (a) 咳嗽(R05)和呕血(K92.0)

编码到呕血(K92.0)。

不理会按照规则2选择的咳嗽。

例5：Ⅰ (a) 终末期肺炎(J18.9)

(b) 扩散性坏疽(R02)和脑血管梗死(I63.9)

编码到脑血管梗死(I63.9)。

不理会按照规则1选择的坏疽，而应用总原则。

规则B：

对琐细情况进行修饰，当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。

如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。

例38：Ⅰ

Ⅱ (a) 龋牙(K02.9) 糖尿病

编码到糖尿病(E14.9)。不理会按照开始选择的龋牙。

例39：Ⅰ (a) 嵌甲(L60.0)和急性肾衰竭

编码到急性肾衰竭(N17.9)。不理会按规则2选择的嵌甲。

例40：Ⅰ (a) 手术中出血

(b) 扁桃体切除术

(c) 扁桃体肥大(J35.1)

编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应(Y60.0)。

例41：Ⅰ (a) 败血症

(b) 脓疱性皮炎(L01.0)

编码到脓疱性皮炎(L01.0)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

例42：Ⅰ (a) 呼吸功能不全

(b)上呼吸道感染(J06.9)

编码到上呼吸道感染(J06.9)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

规则C：

对疾病之间建立联系，当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时，则编码到联合情况。 规则D：

对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。

1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小

例1：Ⅰ (a) 脑梗死(I63.9)

(b) 脑血管意外(I64)

例2：Ⅰ 编码到脑梗死(I63.9)。 (a) 风湿性心脏病(I09.9)，二尖瓣狭窄(I05.0)

编码到风湿性二尖瓣狭窄(I05.0)。

2、结合第三卷索引查找帮助判断

例3：Ⅰ (a) 脑膜炎(G03.9)

(b) 结核病(A16.9)

编码到结核性脑膜炎(A17.0)。

Ⅱ 子痫惊厥(O15.9)

编码到妊娠子痫(O15.0)。

对早期晚期情况进行修饰，当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。

例1：Ⅰ (a) 三期梅毒(A52.9)

(b) 初期梅毒(A51.0) 编码到三期梅毒(A52.9)。

例2：Ⅰ (a) 妊娠期子痫(O15.0)

(b) 子痫前期(O15.9)

编码到妊娠期子痫(O15.0)。

例3：Ⅰ (a) 慢性心肌炎(I51.4)

(b) 急性心肌炎(I40.9)

编码到急性心肌炎(I40.9)。

例4：Ⅰ (a) 慢性肾炎(N03.9)

(b) 急性肾炎(N00.9)

编码到未特指的慢性肾炎(N03.9)，因为对此结果给予了特殊的说明

(见注释)。

规则F：

对晚期效应进行修饰，当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的„的后遗症类目。

例1：Ⅰ (a) 肺纤维化(J84.1)

(b) 陈旧性肺结核(B90.9)

编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。

例2：Ⅰ (a) 支气管肺炎(J18.0)

(b) 脊柱弯曲(M43.9)

(c) 儿童佝偻病(E55.0)

编码到佝偻病的后遗症(E64.3)。

例3：Ⅰ (a) 脑积水(G91.9)

(b) 结核性脑膜炎(A17.0)

编码到结核性脑膜炎的后遗症(B90.0)。

例4：Ⅰ (a) 坠积性肺炎(J18.2)

(b) 偏瘫(G81.9)

(c) 脑血管意外(20xx年) (I64)

编码到脑血管意外的后遗症(I69.4)。

(b) (a) 慢性肾炎 猩红热 例5：Ⅰ

编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症(B94.8)。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。

大学生贫困证明范文

敬爱的学校领导：

本人是13级it班学生，我来自湖南的一个偏僻农村。是一个生活简单中小城市，本来父母都凭读书跳出农门，在棉纺行业两个国有大中型企业工作多年。但国有体制改革不稳定的几年中，母亲因企业倒闭几度调换工作，最后才得以在一家也不甚景气的国企办理内退，保证一百五十到两百元退休工资(有时拖欠不能按时发放)。而父亲虽也曾从技术员干起直至成为一个众所称赞的厂内领导，但清廉如他不喝酒不抽烟不打牌我们家也一直积蓄单薄。去年无力扭转企业由来已久的不良资产与负债，他也只能投入了失业大军。此后虽也有外出务，但收入很不稳定。此时更加雪上加霜的是，不到半年前，母亲生病，医生建议静养并且长期服用药物，每月药费在两百元以上。父亲也只得辞工回家，暂时照顾，准备等她情况好一些再寻找工作。

在校期间：我始终以“奉献学院，服务同学”为宗旨，真正做到为同学服务，代表同学们行使合法权益，为校园建设尽心尽力,工作中大胆创新，锐意进取，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就接受，同时坚持自己的原则;在学生利益的面前，我坚持以学校、大多数同学的利益为重，决不以公谋私。在班级，积极参与院里的各项活动。最终，我连续两年被授予“优秀团干部”荣誉称号，所在支部连续两年被授予“校先进团支部”荣誉称号。

我们班的贫困生是比较多的,我想有贫困生也不是什么坏事,贫困能更磨练我们的意志.我是一名贫困生,我有我自己的经历,我的经历使我认识到,贫困不能给我们带来什么阻碍,我们最大的阻碍在我们心中,只有你克服了自己的贫困心理,你才能做的更好,”人穷志不穷”, ‘穷且益坚”,这么一句古语已经告诉我们了,我想我自己不会被贫困击倒.而且会更加努力.来改变我们的现状,因为只有这样我们才能摆脱贫困,否则我们会一直贫困下去.贫困不是我们的绊脚石,相反塌实我们的动力. 我会更努力!!

因此希望能够得到学院的补助，缓解一点经济压力。但如果有更需要的同学，请把补助留给他们，谢谢!

此致

敬礼

申请人：

x年x月x日

关于大学生贫困证明范文

当我们拿到期盼已久的录取通知书时，是否改为大学新生活做准备呢?下面是第一范文网小编精心为您整理的“大学生贫困证明模板”，仅供参考，希望您喜欢!

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xx学院：

________ (学生本人姓名)系 省(市、自治区) 市(县)______(村民委员会或居民委员会)人，20xx年考入贵校，其家庭(以下填写申请人家庭经济情况介绍) 生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。

20xx年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款，望贵校予以资助。

特此证明。

经办人：________签字)

________村民委员会(居民委员会) (盖章)

20xx年__月__日

大学生贫困证明

xx大学：

现特证明__省__市__县(区)__镇(乡、街道办事处)__村(或居委会)__组组民(市民)__同志之子(女)__，于20xx年__月考入__学院经济贸易与管理系__专业__年级__班级学习。

陈述困难原因(家庭人口情况、地处偏远山区、家庭人均年收入情况，家庭遭受自然灾害情况、家庭遭受突发意外事件、家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况、家庭成员失业情况、负债情况及其他困难原因等。)

家庭情况实属贫困，特此证明!

村委会(或居委会)

(盖章)

20__年__月__日

大学生贫困证明模板

__大学：

__是__省__县__乡__村(__单位)人，__年考入__大学，其家庭因__原因，经济困难，无力支持其完成学业，申请给予助学贷款支持。

特此证明。

__省__县__乡__村民委员会(公章)

二0__年__ 月__日