医疗困难证明范文(最新20篇)

2015年医疗保险工作自查报告

在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《内江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，xx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对xx年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

一、提高对医疗保险工作重要性的认识

为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理

为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。

三、从实践出发做实医疗保险工作管理

医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，

四 通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。

3、病历书写不够及时全面

4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断 以及药品、诊疗项目等医保数据

五 下一步工作要点

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：

1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。

2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。

甲方(用人单位)：________________________

法定代表人：_____________________________

地址：___________________________________

联系电话：_______________________________

乙方(劳动者)：__________________________

住址：___________________________________

身份证号码：_____________________________

联系电话：_______________________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关规定，甲、乙双方经友好协商，就解除劳动合同事宜达成本协议，以资信守。

第一条劳动关系解除

甲乙双方一致同意于_______年_______月______日解除双方于_______年_______月______日签订的自_______年_______月______日至_______年_______月______日(共计_____年)的劳动合同。该日即为乙方的最后工作日。甲方支付乙方工资至最后工作日。

第二条支付款项

甲方于_______年_______月______日前，向乙方支付人民币___________元(大写：_____________________)(此为________[税前/税后]金额)。

该款项包括：

经济补偿金，人民币__________元(大写：______________________)。

劳动报酬，人民币_____________元(大写：_____________________)。

上述款项涉及到个人所得税，由甲方依法代扣代缴，乙方知晓上述款项可能低于法定标准。

【随身法务提示：前述费用如包含加班费、年假工资等的，应详细列明。】

第三条离职手续

自本协议签署之日起_______日内，乙方应将属于甲方的所有财物、文件和资料等归还甲方，并按照甲方人事管理制度规定及时办理离职手续。若乙方未在规定时间内办理完离职手续的，乙方同意甲方有权暂时缓发包含本协议第二条在内的一切费用。

乙方同时应以书面形式告知甲方接收其社会保险的单位或机构的详细信息，协助甲方办理转移手续。逾期未告知的，甲方依法办理，因此造成的损失由乙方自行承担。

【随身法务提示：劳动者应当按照双方约定，办理工作交接。劳动者未办理离职手续，给用人单位造成损失的，用人单位可以缓发相应款项，并要求劳动者承担赔偿责任。

用人单位应当在解除或者终止劳动合同时出具解除或者终止劳动合同的证明，并在十五日内为劳动者办理档案和社会保险关系转移手续。】

第四条义务解除

甲乙双方一致同意自本协议签署之时，终止履行劳动合同所约定的一切义务(除保密义务)，自愿放弃因劳动合同履行及解除所产生的一切权利，并确认双方之间不存在任何劳动争议及纠纷(包括劳动合同履行期间及解除后，双方应履行的所有义务等。)

【随身法务提示：如双方签订有竞业禁止协议的，注意在本条中明确“劳动合同的解除不影响双方于_______年_______月______日签订的竞业禁止协议(条款)的效力”】

第五条乙方承诺

乙方承诺，双方劳动合同解除后，不再以甲方员工的身份对外发表任何言论或实施任何行为，且严格履行保密义务，不实施任何有损甲方(包括甲方母公司、关联公司)名誉或利益的行为，如果违背本承诺，甲方有权依法追究其损害赔偿责任。

【随身法务提示：劳动者在合同解除前获得有用人单位授权的，用人单位注意收回其空白或已经填写的授权委托书，并向合作方、交易方发出书面的通知。】

第六条争议解决

双方在履行本协议时产生争议的，应先友好协商解决。如果协商不能解决的，可以到甲方所在地劳动行政部门提起仲裁申请。

第七条协议生效

本协议自双方签字盖章之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

(以下无正文)

甲方(盖章)： 乙方(签字)：

法定代表人:

委托代表人：

_______年_______月______日 _______年_______月______日

生活困难补助申请书范文

范文一

尊敬的领导：

你好!

我是**市**街**社区居民，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。

现在生活举步维艰。我本人由于长期失业，没有固定的经济来源。一直靠政府的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨,船迟又遇打头风”。在万般无奈的情况下，希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。本文由第一范文网编辑整理。

我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音.

此致

敬礼

申请人：

200*年*月*日

范文二

尊敬的领导：

我是一名下岗职工，原是我所某室的一名科员。由于各科室的重组分流，我被裁了下来，一月只能领到120元的生活费。下岗之后，我积极主动地四处寻找工作，但由于我年龄偏大，原来在办公室工作无什么一技之长。加上我又是一名女同志，所以虽然跑了几十个单位，但终究无人聘用。我参加过三次人才交流会，但也因以上所述原因，没能找到工作。

我一家五口人，一个儿子在外地上学，我年迈的父母也跟我们生活。他们只有我这一个女儿，这样家里的日常开销很大，我和丈夫原有的一点积蓄，在我下岗找工作这段时间内，也已消耗怠尽。然而不幸的是上个月，我的丈夫又不幸出了车祸，虽保往了性命，但至今还躺在医院的病床上，神志时好时坏，为了给他治病，短短的一个月里，我已欠下了一万四千元的债务，亲戚朋友那里几乎借了一圈。丈夫的厂里见我们如此的窘迫，给我们提供了些帮助，工资可以照常发放。这多少让我心里好受一些，但家里的漏洞实在太大，而丈夫的病依旧需要花钱。我一个下岗的女工实在难以支撑，但我只有咬紧牙关设法渡过难关。在许多好心人的帮助下，我已在我们街区一处租了一间屋子，准备开一间小卖铺，希望借此可以有些收入，但需要有至少五千元的启动费，这五千元对我是个天文数字呀。我周围的人已给了我不少的帮助，我已不能再张口向他们借钱。在万般无奈的情况下我想到了你们，我知道现在一切都处在转折的节骨眼上，你们可能会有你们的难处，但我想这五千元对你们来说可能并不算什么，可对我却可以救活一个家庭，因此今天特向你们申请，希望能以借款的方式为我提供这五千元钱，另外希望在经济上可以给点困难补助。我想，作为一位在单位干了19年的老职工，你们会考虑的，衷心地感谢你们。

李瑞英

×年×月×日

卫生站紧紧围绕年下达的目标任务，年在卫生局和上级党委、政府正确领导下。认真学习和贯彻党的十x大会议精神及卫生工作指导方针，积极应对突发公共卫生事件，借新型农村合作医疗实施，努力解决群众看病难、看病贵问题，扎实工作，坚守岗位，并刻苦钻研业务知识，本卫生站干部职工共同努力下顺利完成了各项任务。现将全年工作总结下：

一、狠抓行动、树新风、全面提升我卫生站整体形象

提高服务质量，以病人为中心。创人民满意卫生卫生站是卫生站发展目标，为改善服务态度，落实许诺服务，切实纠正行业不正之风。

二、切实做好新型农村合作医疗工作

深受广大农民欢迎。卫生站积极做好参合农民就医门诊弥补工作。门诊小额弥补402人次，新型农村合作医疗这一惠民政策实施三年来。金额余元。慢病补偿人次，金额3420余元。

三、制定措施。着力应对突发公共卫生事件

认真组织，今年在应对新的疫情和突发疫情工作中。广泛宣传卫生科普知识，发动乡村医生，层层筛查，及时转诊，同时做好疫情调查上报、监测工作。春季应对水痘疫情，手足口病疫情，和夏季接踵而至的甲型h1n1流感疫情工作中，卫生站积极备战，迅速制定好各项制度的同时，主动学习各种疾病防控专业知识，认真接诊患者，对广大群众做好宣传，并消除患者对疾病的恐惧心理，做好对社会的安定工作。

及时制定方案，村卫生室建设达标项目及空白村卫生室覆盖工作要求高、时间短、难度大。为此我高度重视。加快工作进度，本辖区有六个村按要求设立了卫生室，并基本达到要求规范，并配备了卫生技术人员。

四、依照目标。

每月召开一次乡村医生例会，1坚持例会制度。用以会代培的方式加强卫生法规、规章制度、计免知识的学习和培训。全年共召开乡村医会议19次，积极组织村医参与卫生局举办的继续教育卫生法规、专业知识培训和学习教育，完成辖区村卫生室考核办证工作，依照上级要求，每月一次入村督导检查，严格管理，从而使我乡的村医管理工作和防保网建设进一步加强建卡。2规划免疫工作常抓不懈。认真做好儿童出生登记。建证等管理工作，对每次新生儿童接种疫苗后及时上卡，并按程序接种，及时做好新生儿乙肝疫苗首针接种。截止12月上报新生儿童14人，建卡办证14人，全程五苗接种。并对流动儿童的接种对象进行了转出办证，流入补种工作，今年未发生接种失误和事故。对开学儿童做好了查验证工作。

做好新生儿童破伤风、麻疹、afp等传染病的主动监测和主动监测任务。3抓好污染病管理和监测。

采取下乡查、村医报等措施，4狠抓结核病筛查工作。及时发现护送转诊，督导化疗方式，顺利完成了结核病转诊任务。

借降消项目实施有力推动，5妇幼工作在县妇保院指导下。加强孕产妇保健，切实做好产前健康检查，积极动员孕妇住院分娩，提高住院分娩率，今年共建孕产妇保健卡14人份，住院分娩14人次，住院分娩率达100%

未发现妊高征及各类相关疾病。卫生站认真完成降消及三网监测各项任务。对辖区孕妇进行产前检查及管理。

对新生儿和产妇进行定期访视。

辖区内未发现出生缺陷儿及新生儿破伤风病例

未发生育龄妇女及孕产妇死亡。未发生儿童死亡。

较好地完成了全年妇幼保健任务。积极完成各种妇幼保健报表。

五、普法教育

并进行普法学习，卫生站定期学习各类卫生法律法规。参与xx普法考试。学习各类法律，如《执业医师法》食品卫生法》污染病防治法》等。

六、卫生站存在各类问题

收入下降，

1.辖区人口减少。资金短缺。卫生服务卫生站无钱购买药品。

无合适办公场所。

2.业务用房困难。

3.职工工资无力下发。卫生站开支难以维持。

4.以上问题严重影响着我卫生站各项工作的开展。

卫生站在上级部门指导下，一年来。如期完成了各项任务，虽竭尽全力，但疏漏与不足难免，离上级政府和人民要求有一定差距，但主要是思想不够解放及卫生卫生站客观条件所限，希望得到上级部门指正，并在以后工作中加以解决。对我卫生站现存问题，望得到上级部门支持，以便做好下一步工作。

尊敬的关工委领导：

您好!

我是开远市第八中学__班的学生___，家住碑格乡碑格村委会，全家有六口人。其中：爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、另外还有个哥哥，他现在就读于开远职中，。当前，爷爷和奶奶年迈无劳动能力，家里只有爸爸和妈妈的两个劳动力，他们没有文化，是一个普普通通的农民。

由于我家地处偏远，交通不便，父母的文化水平低，没有什么经济头脑，只有靠双手在地里劳作，耕地较少，近年来自然灾害时常发生，收入较少，家里十分贫困，为了能让我和哥哥上学，日夜劳碌奔波。尽管家庭贫困，经济捉襟见肘，但我并不因此而放弃我的上学梦。

我作为一个中学生，在思想上，积极上进，热爱社会主义祖国;我有理想，为了实现我的梦想我努力学习各科文化知识，在学习上，我刻苦努力不断的充实自己，提升自己，在班上学习成绩良好，常受到老师的表扬;在生活上，尊敬老师，关爱身边的同学，勤俭节约，不铺张浪费，也不乱花一分钱，尽量减少家庭负担。为今后的生活我有了更明确的目标和追求，积极参加社会实践活动，保持共青团员的先进性思想，力争作一名全面发展、合格的中学生。能否顺利完成学我的学业，这是父母的忧愁，这也是我最大的担忧。

因此，特向市关工委申请一份补助，这也为家里减少一点负担，我一定会努力学习，不会辜负你们对此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

尊敬的各位领导：

我叫，是XX县XX乡XX村社农民，家里共有口人，现居住的房屋为土木结构，于1991年修建，面积约为90?。由于前些年供子女上学，耕地劳动所得的一小点积蓄都用于子女的学校学习生活，再加上我母亲于20xx年患有“宫颈癌”，在平凉市人民住院3个月，经过放疗、化疗，花去药费三万多元，当时新型农村合作医疗没有全面实施，花销的药费无处报销，因此房子长时光没有剩余资金进行维护和维修，房屋损坏日益严重，去年土筑的墙壁被雨水冲毁，经过我简单地维修此刻土墙勉强能够支撑房屋上的瓦片，灶房好几年前就已经严重倾斜经过我简单加固，此刻暂时能够居住，剩余的墙体自身经历许多个春秋，现已百孔千疮，岌岌可危，属于危房，不再适合居住人。

我明白，上级政府部门及有关领导时刻关心我们老百姓的生活和人身安全，我家的危房状况已迫在眉睫，刻不容缓。由于家庭经济十分困难，暂时无法重新建房，现向人民政府申请，恳请有关部门实地核查，将我户纳入危房改造项目，以得到政府的支持，期望能享受上政府有关农村危房改造的惠民政策，敬请上级政府核查批准为盼！此致敬礼

此致

敬礼

申请人：

x年x月x日

本人受雇于劳务有限公司（驻工地代表人：），在x科技园工程中班组施工，20xx年月日至20xx年日，共计出勤工日，日工资标准为：xx元/日，总工资款额为：。20xx年月日未支付工资x元，由x集团有限公司替泰劳务有限公司垫付了尚欠我的全部工资款。现在已不存在拖欠我工资的问题。如以后因本人工资问题上访，就属于我恶意讨要工资，我愿负全部法律责任。我本人的工资问题与x集团有限公司元任何责任。

收款人：

20xx年xx月xx日

确认不存在劳动关系起诉状范本如下;

原告：_________________王__________，男，45岁，原__________公司职工，

住__________省__________市__________镇__________号。电话：________________。

被告：_________________公司住所地：______________市__________区

法定代表人：_________________，男，48岁，职务：_________________董事长，联系电话：________________

案由：______________劳动争议

原告不服_______________市__________区劳动争议仲裁委员会劳仲字〔〕第__________号裁决书，特向贵院提起诉讼。

请求事项：_________________

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诉讼理由及事实如下：_________________

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此致

_______________人民法院

具状人：_________________(签章)

年     月     日

女方____________(出生年月：____________年____________月____________日，身份证号：____________)与男方____________(出生年月：____________年____________月____________日，身份证号：____________)于____________年月____________结婚，均系初婚，至今未生育子女。

特此证明。

____________县____________镇____________村民委员会

____________年____________月____________日

困难党员救助申请书

有一些中国共产党员因为家庭生活实在太贫寒，而选择申请补助求助。这个时候需要写一份申请书。下面是小编搜集整理的困难党员救助申请书，欢迎阅读。更多资讯请继续关注贫困申请栏目!

困难党员救助申请书

尊敬的党组织：

我是，*年*月出生，现年**岁，*年**月加入中国共产党，**年**月至今在公司质量管理部第二检查站任一名普通职工。 我的老家在河北衡水的一个农村，父母都是老老实实的农民，全年收入也不过几千块钱，当初为了我上学欠下了很多债，本以为我上班了可以好好帮父母减轻负担，还清债务，但由于去年我结婚令本已困难的家庭更是雪上加霜，加之至今没有房子，贤惠的妻子虽然没有说什么而我自己却感觉到无比的自责，但同时我也不想再给父母添加任何的经济负担，只有自己好好工作，多挣钱，争取早日过上较好的生活。

妻子的父母也都是农村人，常年在家务农，家里条件不好，岳父岳母都已经60岁了，尤其是岳母患有高血脂，需要经常去医院做检查，常年用药，每年仅药费就要用掉近1万元。由于妻子是唯一的女儿，还需要经常回去照顾父母，致使妻子至今无业，没有收入。 我微薄的工资，除了我俩的日常开支外，还要偿还当初父母为自己上学欠下的债，加之我的父母也已年近60岁，由于多年的劳累都落下一些病根儿，尤其是母亲患上了严重的颈椎病，需要经常去医院检查做牵引，每年检查费医药费就要用掉近2万元，这样一家4口人的开支绝大部分都要由我的仅有的工资来支撑，况且现在我的年龄也不小了，还要面临着要小孩儿，小孩儿的费用还不知道该怎么办，我现在连想都不敢想日后该怎样生活。

我作为一名中国共产党员，按理并不应该给组织添麻烦，但我的家庭生活实在太贫寒了，加之父母年迈、债务压力、物价飞涨，我个人的微薄收入实在无法支撑，实在是不得已才向组织申请困难党员救助，以缓解我家庭的种种困难。若能获得批准，我必将更加努力的投入到自己的工作中，以自己百分百的实际行动来回报组织的关怀与照顾。

特此申请

申请人：

*年**月**日

贫困党员补助申请书

我叫，1986年3月出生，现年26岁，2019年5月加入中国共产党，2019年4月至今在*县环境保护局上班。

现在我家就我的母亲和我两个人，住在三间土木结构的房子里。我母亲今年70岁，无业，无收入，常年劳累，身体也不好并且经常住院,加之我上大学期间，欠下的借款贷款，断断续续这些年下来，已经是负债累累。农田虽在，由于无人管理，每年所产粮食也仅够维持家里一段时间的食用，所以没有一项可靠的经济收入。虽然我在单位上班，可是工作还没有转正，每月只拿到1200元的生活补助。因此，全家的收入也只靠我一个人的生活补助来维持生计，所以经济状况一直比较拮据。

我是一名共产党员，按理并不应该给组织和领导添麻烦，但家贫、母亲年迈、我尚未娶妻，加之债务压力、物价飞涨，我个人的微薄收入实在无法支撑巨大的开支，家庭基本生活费用入不敷出，生活上难以为继。我希望在最困难的时期能得到领导的关怀、组织的温暖，拿到一些困难补助，以此减轻家里的一点经济负担。实在不得已才向组织申请经济补助，以解我家庭燃眉之急。若能获得组织批准，我必将以加倍的努力投入到工作中去，以此回报组织的关怀与照顾。

特此申请, 恳请领导核查批准。

此致

敬礼!

申请人：

年11月22日

一、项目名称：农村贫困户重特大病医疗救助

二、申请条件：

必须是五保户、低保户

三、申报材料：

1、书面申请，乡镇、村(居)签署意见并加盖公章;

2、病历证明或《病情诊断书》;

3、入院、出院通知;

4、住院医药费结算收据(病人留存联原件)并加盖县新农合医疗管理中心公章;

5、身份证、户口簿原件。

四、办理程序：

个人申请——村(居)委会审核——第一次张榜公示——镇审查——第二次张榜公示——送县民政局审批

五、承诺时限：

材料具备后一个工作日内转报县民政局

六、收费标准及依据：

免费

医疗卫生行业工作总结

医疗卫生行业工作总结：

在卫生厅党组的关怀和领导下，在各处室的支持和帮助下，×年全所党政团结、上下齐心，全体职工积极努力奋斗，以全国结核病防治规划为目标，以全国和全省卫生工作大会精神为动力，结合我省和我所实际，圆满完成了所长和党支部两个工作目标合同所规定的任务，并通过抓“项目”试点，为开创我省结防工作新局面奠定了良好的基础，现将主要工作总结如下：

一、以目标合同为基础，抓好全省结防工作。

所长与厅长签订的目标合同，是全年的工作基础；支部工作目标合同，是完成各项任务的保证；全省的防痨工作，则是结防所工作目标和控制全省结核病疫情的要点；而开展的“项目”试点工作，正是推动全省结防工作跨上新台阶的一个良好开端。

1、党政齐抓共管，争创全省防痨工作新局面。

今年结防所党、政、工、团组织团结协作，保持结防所的稳定，并且把全省防痨工作当作我所的重要任务来抓。领导积极带头，工作不分份内份外，只要对全省结防工作有益，对控制我省结核病疫情有利，都努力争取做好。通过对全国和全省卫生大会精神的学习，全所干部职工进一步充分认识到了控制我省结核病疫情的重要性，增强了紧迫感。所领导与业务科室同志一道，深入基层了解情况，齐心协力，促进基层防痨工作的开展。全年所领导和业务人员共下基层工作天，其中所党政领导下基层天。在各级领导的带动下，同志们不辞辛苦，不计较个人的得失，走村串寨，想患者所想，急患者所急，积极宣传党的政策和防治结核病的知识，所到之处，尽可能帮助基层解决专业技术上的问题，帮助基层出主意想办法，及时将各地的结防工作开展情况和疫情态势汇总进行分析，并反馈到卫生主管部门和卫生部结核病控制中心，为卫生主管部门及行政领导决策提供了可靠的依据。领导和专家们一起，了解情况，分析疫情，制定解决的方法，使我省结核病防治工作不断发展。

2、抓“项目”试点，奠定基础，提高我省结防水平。

我省结核病疫情严重，而结防力量和基础较为薄弱。《卫生部加强与促进结核病控制项目》是一条低投入、高效益、促进地方结防工作开展的有效途径。

我省×年被卫生部列为“项目”省，并确定先在、××县进行试点，从×年×月启动以来，在卫生厅的领导下，在所全体项目工作人员以及基层各级项目工作人员的共同努力下，今年×月已结束一个周期，并完成考核工作，×个县完成项目管理病人例，较卫生部要求的例超出例。满2个月痰菌阴转率达%，初治菌阳病人治愈率达％，都达到了卫生部项目的要求指标。并在全国结核病归口管理会议上进行了大会交流，受到卫生部和全国结核病控制中心的好评。

我省被列为“项目”省并在×个县进行的第一周期试点工作中，按照全国统一的标准，高标准严要求，项目办领导带头同基层项目组同志一起不断发现问题、总结经验，使我省结核病项目工作在交通不便、结防基础薄弱、群众防痨意识差的困难条件下，仍然达到了目的，完成了任务。部份县曾因技术水平不高、归口管理不能落实、群众或领导不理解等因素而发现病例缓慢，通过结防所技术指导组同志的现场指导、办学习班、开交流经验现场会等手段，问题逐渐得以解决，同时也提高了结核病防治的整体管理治疗水平。

项目县对项目管理病人实行药费减免和不住院化疗，使经济文化贫穷落后的农村结核病患者有了医治的机会，使边远山区因交通不便或经济困难的患者也能不住院而得到及时彻底的治疗，使群众感受到了人民政府和医务工作者对群众的关心和爱护。同时也使结防人员防治管理水平得到很大的锻炼和提高。尤其是我省结核病疫情严重的今天，“项目”县工作的初见成效为我省结防工作的进一步开展和控制结核病疫情发展奠定了一个良好的基础。

3、完成了今年新列入的×个卫生部项目县启动前的考核检查、培训等准备工作。到×月底，已有×个县启动，开始发现和管理病人。同时也完成了×个“省结核病控制项目县”的地州、县结防管理人员的培训工作。通过项目带动工作，必将对全省结核病疫情控制起到更大的推动作用。

4、加强质控，保证质量。

痰片的质控工作，是把好结防工作质量关和对基层防痨工作者技术水平进行监测的一个重要手段。今年对“项目”县在内的张痰片进行了质控检查，较目标合同中要求的张增加了张，这对我省结核病的痰检工作起到了积极的促进作用。

5、完成了、两个结防监测县的技术指导工作。先后有天到监测县指导和了解工作情况，并准确无误地完成了卫生部要求上报的各种监测数据和表格。受卫生部结核病控制中心的委托，承办了全国结核病项目工作会议，受卫生厅委托筹办了全省结核病归口管理研讨会，参与接待WHO、世行和卫生部结核病联合督导团到我所及、检查指导工作。

6、继续把好防痨药品质量关，为基层提供方便。

为了更进一步保证发现病例的治疗效果，我们加强了防痨药品的营理，以求逐步实施固定供应药品的归口管理工作。在对结核病的有效化疗中，用药的配方、规律及药物质量起着致关重要的作用，而防痨药品的正常供应又是规律用药的基本保证。今年除调拨发放卫生部项目县用药板外，为了把好药品质量关和解决基层不易购齐等困难，成立了所药事委员会，并要求药械科人员选择质量好、信誉高、价格低的药品进行订货，这样，既保证质量又减少了患者药费开支，深受基层的欢迎。

二、积极开展结核病门诊和住院病人的治疗工作

我们在抓好全省防痨工作的同时，为了解决省会所在地区患者及基层疑难病人的诊治问题，提高省所专业技术水平。不断加强和完善住院病人的管理和治疗工作，同时，通过不断学习新技术、增加新项目（如开展纤支镜检查等），成功地收治和抢救了危重病人，加之良好的服务态度，患者对我所的医疗技术水平更加信赖，使我所知名度不断提高。截止××月底，完成门诊病人×人次，其中专家门诊×人次，收住院治疗×人，胸透××人次，摄片×余人次，B超×人次，PPD×人次，BCG接种×人次，纤支镜检查××人，生化检测×人次，痰片×人次。同时，还主动外出体检，主动发现病人和帮助院校、厂矿进行查、防、管、治，今年对××地区的师大、××学院等所大专院校及国防工校等所中专学校、师大附中、附小等进行了体检和结核菌素普查，受检×人，查出结核菌素强阳性者×人。并利用流动X光车外出对×余个单位进行摄片体检×万多人次，查出活动性肺结核例，疑似患者例，肺部肿瘤例。

三、做好所内建设，稳定结防队伍

1、针对结防人员待通差，队伍不稳定的问题，一方面党支部根据目标的内容利用政治学习的时间摆事实、讲道理、讲老结防人员的创业精神，讲我省以致全国、全世界结核病疫情的重要性，讲白衣天使的奉献精神，讲结防工作在社会中的重要地位；另一方面积极组织力量创收，解决职工后顾之忧，较好地做到了两个文明一起抓，两个成果一起要。年内在资金紧缺的情况下，自筹与拨款相结合，疏通了道路，完善了病员食堂、购置了车辆，解决了工作生活中的部分实际问题。

2、积极完成所内日常人事、保险、劳资、老干、红十字会工会、共青团的工作。财会上接受了政府三大检查组重点检查，结果认定：收支管理规范，未发现重大违纪。

四、培训人材与提高教学、科研水平。

1、在人材培养上，一方面积极培养所内人员，另一方面又抓好了对基层人才的培养。今年所内派出××人分别到湖南医科大和北京等地参加学习和进修，派人参加了西安和新疆两个学术会议，以及省急诊培训班等短期学习班。举办了全省结防科长统计培训班、项目办技术指导组强化短训班、结核菌检验规程研讨班和结核病控制项目县启动前的专业人员培训班共十期，共培训×余人。接××名收基层结核病防治人员到所内进修。

2、科研工作是反映一个单位人才和学术水平的一个重要指标。今年我所在全国一级刊物发表论文××篇，在中国防痨通讯刊登××篇，在预防医学刊登××篇，在×年全国防痨协会学术年会上交流论文××篇，在会上交流××篇，在其它学术会上交流××篇。应××市科委邀请，还派专家到玉溪市进行结防科研评审。

五、宣传工作

鉴于全球结核病流行的回升，世界卫生组织于1993年宣布了全球结核病紧急状态，号召全球紧急行动起来，加强结核病控制工作。并把每年3月24日作为“世界结核病防治日”。我国卫生部去年将结核病由丙类传染病管理提升为乙类传染病管理，并将肺结核列入“九五”期间五个重点疾病之一。我省是全国结核病疫情较重，而且疫情上升的省份之—。今年省卫生大会己把肺结核列入我省“九五”期间的重点防治疾病之一，并且从省财政列出防治结核病专项经费。掌握时机，加强宣传是摆在我们面前的一项重要任务。今年我们除了在“红十字日”、“儿童计免日”等上街宣传外，还积极组织在“3.24”、省卫生工作大会期间上街义诊和宣传，与省经济广播电台协作开设专栏进行结核病知识咨询和讲座。通过义诊、发放结核病知识的宣传材料和讲座咨询，提高了结防所知名度，提高了人群对结核病知识的了解。 全年共印发宣传材料万余份。

六、存在问题

1、我省结核病疫情严重，宣传工作力度不够，使部分领导和群众仍然对其认识不足，大部分医疗单位领导和医院的医务人员仍然不了解现代结核病管理手段和先进的治疗方法。

2、结防机构和人员不稳定，一些已建起来的机构因待遇和经费等原因而撤并，使工作不能开展，今年报卡的结防科已降至××个。占总人口%的非项目县，新登病人只占全省的%。

3、非项目县归口管理仍然末解决，很多肺结核病人到医院或普通诊所治疗，由于经济困难和不规则治疗而形成耐药，难治复治病人增多。

4、部份专业技术人员的积极性没有得到充分的发挥，出现忙闲不均，如何调整好是有待今后认真研究的问题。

5、业务学习抓得不紧，没有有计划、有目的地安排专业学习。

离婚证丢失补办程序：

1、申请：取男女双方各自的身份证原件(临时身份证)、户口本原件(户藉证明/集体户口页)、三张2寸近期免冠合影照。

2、受理：到一方户口所在地民政部门的婚姻登记办公大厅，双方亲自到场递交上述手续。

3、审查：查看户口本，身份证，看身份证是否过期，照片是否与当事人相同。

4、登记：交纳登记费9元，双方书写声明书，签名、按指印，登记人员编号、登记打印结婚证，填写

5、发证：办理登记手续后，相关登记手续存档，当场发给双方结婚证书。

相关法律常识：

离婚证，是男女双方合法解除夫妻关系的法律文书，领取离婚证之时，就是夫妻关系终止之日。

离婚证婚姻登记机关向申请离婚登记的夫妻颁发离婚证要经下列法定程序：

一、受理申请离婚登记的夫妻提出的申请并核查其应当提交的法律文件;

二、婚姻登记机关明确告知申请离婚登记的夫妻关于《民法典》规定的登记离婚的条件;

三、询问关于离婚协议的内容及意愿是否一致，有异议的应当重新协商达成一致;

四、询问关于子女抚养及财产、债务的处理是否有异议，如有，应当重新协商一致;

五、填写《申请离婚登记声明书》，并在婚姻登记员面前签名或按手印;

六、当事人在婚姻登记员面前宣读《申请离婚登记声明书》，填写《离婚登记处理表》。

申请离婚登记的当事人在履行上述程序后，婚姻登记员按下列步骤颁发离婚证书：

一、向双方当事人再次核实姓名、出生日期、离婚意愿;

二、婚姻登记员告知其领取离婚证后双方的法律关系，与子女的关系及各自应尽义务;

三、在《离婚登记处理表》上签名或者按手印。本栏必由当事人亲自办理，不得由他人代理;

四、注销双方的结婚证，颁发离婚证;

五、宣布解除双方夫妻关系。

解除劳动关系(合同)证明

_____________就业局：兹有员工_________________同志，因：_________________，我单位对该同志作：_________________处理。于

_________________年_________________ 月_________________ 日与我单位解除劳动关系(合同)。该同志失业保险从_________________ 年_________________ 月_________________ 日缴至_________________ 年_________________ 月_________________日止，共计缴费_________________年_________________ 个月。请给予办理失业金享受手续为谢!身份证号码：_________________医保卡号码：_________________特此证明本人签字：_________________单位名称：_________________(公章)单位经办人：_________________单位电话：_________________年月日注：_________________(1)请于解除劳动关系60日内到古城劳动就业局办理。(2)除签字部分其余全部电脑打印，涂改无效。(3)非本人意愿是指：_________________1、劳动合同到期终止。2、用人单位解除劳动合同。3、被用人单位辞退，或开除。4、用人单位打击报复被迫辞职。5、开办个体工商户失败。6、灵活就业后无力维系并有所在街道(乡镇)证明失业过30日

简单离职证明 离职证明 员工_____，担任_______公司的_______职务，由于_________原因提出辞职，与公司解除劳动关系，以资证明! 公司名称(加盖公章) 正规版： 劳动关系终止确认书 甲方：X公司 乙方： 身份证号： 乙方原为甲方职工，于××年 月 日经双方协商一致解除劳动合同。

甲乙双方确认终止劳动关系。 双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清，不再有需向劳动争议仲裁委员会及人民法院申请处理的任何争议和纠纷。同时，乙方已完成离职交接工作。 特此证明。

甲方(签章)： 乙方签字：

甲方代表签字：

农村医疗服务合同

甲方：

法定代表人：

住所：

电话：

统一信用代码：

资质证书号码：

乙方：

法定代表人：

住所：

电话：

统一信用代码：

资质证书号码：

第一章 总则

第一条 根据《 市新型农村合作医疗实施办法》第 章第 条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

第二条 甲方聘请乙方为 市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

第三条 双方应认真遵守国家的有关规定及《 市新型农村合作医疗实施办法》（试行）及有关规定。

第四条 甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条 乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

第二章 医疗服务管理

第六条 乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《 省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

第七条 乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗，需核（报）销家庭账户余额的，必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。

第八条 乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

第九条 乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询；对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

第十条 甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

第十一条 乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

第十二条 不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

第十三条 乙方应提高参合患者入院 日确诊率，如 日内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。

第十四条 乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。

第十五条 乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者或亲属签字认可）。

第三章 诊疗项目管理

第十六条 合作医疗基金不予支付项目

（一）医疗服务项目类

1.院外会诊费、病历工本费等。

2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

（二）非疾病治疗项目

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2.各种减肥、增胖、增高项目。

3.各种预防、保健性的诊疗项目。

4.各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类

1.各种自用的保保健、按摩、检查和治疗器械。

2.眼镜、义肢、助听器等康复性器具。

3.电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第 章第 条规定报销比例以外的。

4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。

（四）治疗项目类

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

3.近视眼矫形术。

4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（五）其他

1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾病；

2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第十七条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用

（一） 就（转）诊交通费、急救车费；

（二） 空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费；

（三） 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费；

（四） 膳食费；

（五） 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

第十八条 住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用；挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。

第十九条 治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费；处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。

第二十条 未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用；违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用；其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。

第四章 药品管理

第二十一条 甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《 市新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占 %以上（二级医院 %以上）。

第二十二条 乙方提供的药品应占《 市新型农村合作医疗基本用药目录》内的 %以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。

第二十三条 乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。

第五章 费用给付

第二十四条 乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在 日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料必须在 月底报送甲方。

第二十五条 医疗费结算

一、结算办法

（一） 门诊医疗费结算办法

门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用每月核拔一次。

（二） 住院医疗费结算办法

甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。

如果合作医疗住院基金出现透支，根据各定点医疗机构收治参合患者所发生的住院医疗费用总额按比例分摊

二、结算依据

（一） 《 市新型农村合作医疗实施办法〈试行〉》和本合同中规定不予支付项目。

（二） 《 市新型农村合作医疗基本用药目录》。

（三） 定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验检查报告单、正规住院发票等有效凭据。

第六章 惩处

第二十六条 甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金额的两倍罚款：

（一） 虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套取合作医疗基金的；

（二） 治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作医疗基金报销范围的；

（三） 利用职权开搭车药、回扣药品的；

（四） 其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。

第二十七条 乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。

一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。

二、截留病人不及时转诊延误病情的。

三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。

第二十八条 乙方发生本章第二十六条、第二十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。

第七章 争议处理

第二十九条 本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。

第八章 附则

第三十条 本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日止。

第三十一条 合同执行期间，国家法律、法规及《 市新型农村合作医疗实施办法》等有调整的甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第三十二条 合同期满前 个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进行年度考核。年度考核不合格者，不再续签新合同。

第三十三条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方（签章）：

乙方（签章）:

法定代表人：

法定代表人:

签于: 年 月 日

签于: 年 月 日

某地人民政府民政办：

申请人：陈某，男，壮族，现年55岁，家庭其他成员5人。家住，某镇某村民委某小组14号。本人 因患有肺部肿瘤，且引起胸腔大量积液，抽干后又反复发作，先后各在某医院、某县中医院、某县老医院及市医院进行检查治疗。最终在某州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下：

首先在某医院医药费共用去玖佰捌拾元整，合币：980元。

其次在某县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合币：1448.4元。

再次在某老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角，合币：2307.9元。

最后在某州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整，合币：11735元。

其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右，合币：3600元。

病人医药费用总合币：16471.3元。交通护理费用合币：3600元。

两项合币：20071.3元。

因本人家庭经济收入非常困难，无力承担本次治病的昂贵的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。现无法承担这样的大病医疗费用不得不向医院申请出院回家进行保守治疗。现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的化疗治疗将会开支出更加昂贵的医药费用。因此，本人特向某宝镇人民政府民政办申请大病医疗救助，望贵单位给予本人大病的救助为谢!本人及全家老小对贵单位的帮助将

感激不尽!

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

收入证明格式范文

兹证明本单位员工______，在本单位发放工资为每月______元。特此证明。

xx单位签章

20xx年 月 日

收 入 证 明

致xx银行：

兹证明 先生是我单位职工。

职务为

工作性质为 (正式制)。

身份证号码为：

其平均月收入为人民币(大写)(￥x元)

年收入为人民币(￥x元)

填表人签字： 证明单位(盖公章)

日期： 年 月 日

单位联系电话：

单位名称：

单位办公地址：

本单位承诺该职工的收入证明真实。

个人经济收入证明

_________________：

兹证明__________为本单位职工，已连续在本单位工作_____ 年，学历为 __________毕业，目前其在我单位担任______职务。近一年来该职工在我单位平均月收入(税后)为_______ 元，(大写： ___万___ 仟____百___ 拾___ 元整)。该职工身体状况_______(良好、差)。

本单位谨此承诺上述证明是正确、真实的，如因上述证明与事实不符导致贵行经济损失，本单位保证承担赔偿等一切法律责任。

特此证明

单位公章

_____年____ 月____ 日

单位名称： ___________________

单位地址： ___________________

单位电话： ___________________

经 办 人： ___________________

收入证明

兹有我公司员工______，身份证号为：_______________，现在我单位担任______部门______职务，已在我单位工作___年，其月均总收入为人民币___万___仟___佰___拾___元整(小写￥____________)

特此证明

公司(盖财务/人事/公司章)

年 月 日

个人收入证明

护照遗失证明范本

遗失说明

本人旧护照（填写护照号码)，因本人保管不慎已遗失，护照上有(填写国家)出境记录，无拒签记录(如有拒签记录，请详细列明时间、国家、被拒签原因)。

特此说明。

申请人本人亲笔签名

日期

受理范围

上海、浙江、江苏、安徽、江西签发的护照并在以上五地工作生活或学习。其他地区签发的护照申请人如在以上五地工作生活或学习，需提供已有六个月记录的有效暂住证或居住证复印件。

需提交材料详细说明

因私护照原件

(1)归国后还有6个月以上有效期，护照末页必须有持证人中文签名(不可用铅笔)。护照至少需要留有2页空白签证页。

(2)若换发过护照同时请提供旧护照原件，若遗失，请提供遗失说明。

(3)不接收半年内有日本拒签章(含日本商务拒签)的护照

(4)不接收在日本非法滞留过的护照

照片半年内拍摄且相同的2寸(3.5cmx4.5cm)白底彩照2张(照片背面请不要注明姓名,正面必须无污渍)

户口簿

(1)整本复印件(须复印到第一页空白页)

(2)如同行人在同一本户口簿上，只需提供一套复印件;

(3)如是集体户口，可以提供集体户口页复印件或户籍证明原件

结婚证如是已婚人员提供结婚证复印件，如遗失，请提供遗失说明。

经济能力证明4选1

●年收入10万以上的在职证明(需同时盖有公司公章和财务章，如申请人本人是法人代表，请企业人事负责人签名，不可以自己签名)

注：如提供父母、配偶或子女名下的在职证明，请参照模版，遗失证明《旧护照遗失证明》。

●年收入10万以上的近6个月的银行出具的工资明细(银行盖章)，请在空白处写上公司名称、公司电话及职位。

●年收入10万以上的个人所得税纳税申报单(税务局盖章)，请在空白处写上公司名称、公司电话及职位。

●信誉度高的国际信用卡的金卡或白金及以上等级信用卡Platinum、无限卡Infinite正反面复印件和银行开具的近6个月此金卡账单(银行盖章)，请在空白处写上持卡者的公司名称、公司电话、职位及年薪。

备注：

1、如果申请人本人无法提供上述任一经济能力证明请提供父母、子女、亲兄弟姐妹、配偶名下的上述任一经济能力证明;并同时提交两人的关系证明(可体现关系的户口本整本复印件、结婚证复印件或者亲属关系公证书原件)

2、年收入7-10万的在职人员：

(1)首先提供父母、子女、亲兄弟姐妹、配偶名下的上述任一经济能力证明;并同时提交两人的关系证明(可体现关系的户口本整本复印件、结婚证复印件或者亲属关系公证书原件

(2)无法提供(1)中的材料请提供本人年收入7-10万的在职证明(需同时盖有公司公章和财务章，如申请人本人是法人代表，请企业人事负责人签名，不可以自己签名)或年收入7-10万的近6个月的银行出具的工资明细(银行盖章)，同时还要提供本人名下至少40万的存款证明原件(需冻结至归国后3个月)与本人名下房产证复印件(请客人在复印件上标注出房产的市值)。

3、年收入为7-10万的退休人员：

(1)首先提供父母、子女、亲兄弟姐妹、配偶名下的上述任一经济能力证明;并同时提交两人的关系证明(可体现关系的户口本整本复印件、结婚证复印件或者亲属关系公证书原件)

(2)无法提供(1)中的材料请提供本人年收入7-10万的退休工资单明细，同时还要提供本人名下至少40万的存款证明原件(需冻结至归国后3个月)与本人名下房产证复印件(请客人在复印件上标注出房产的市值)。

4、自由职业者：提供本人名下至少40万的存款证明原件(需冻结至归国后3个月)与市值至少200万元的房产证复印件(请客人在复印件上标注出房产的市值)。

以上情况领馆可能会要求您增补材料，请积极配合，备注中的申请人不能携带父母、子女、亲兄弟姐妹、配偶申请签证。

违约担保

(1)在职人员只可提供在职公司或个人担保函

(2)法人代表只可提供个人担保函或担保金(担保金为10万/人)

(3)同行的人不可以互相做担保人，出行人不能做担保人

个人担保函模板公司担保函模板

签证申请表本人黑色水笔完整填写申请表，并中文签名，申请表格上的签名要和护照上的签名保持一致。

个人信息表请完整填写个人信息表，并签字。确保信息表中联系电话是准确有效的，并保持畅通便于领馆联系。

个人信息处理同意书本人黑色水笔中文亲笔签名的个人信息处理同意书一份。

出行证明全程酒店预订记录和往返机票预订记录或全程船票预订记录。

您预订我司自由行产品，机票、酒店预订记录或船票预订记录由我处工作人员提供。

●申请理由书如护照签发地不是上海，请提供申请理由书。

●拒签理由书如被日本领馆拒签过，请提供拒签理由书(半年内被日本领馆拒签过则不予受理)

●亲属相关材料有经济能力者如有同行父母、子女、亲兄弟姐妹、配偶需申请签证，请按此进入参考页面。

注：有经济能力者如不办理签证，其父母、子女、亲兄弟姐妹、配偶也可以单独申请签证，需提供有经济能力者资产类材料。

●如有同行人持日本免签护照或自备签证，请提供关系说明书，并亲笔签名(内容需包含同行人与申请人关系、签证类型及国籍)、同行人护照首页复印件或有效签证页复印件。

女方：________，________________出生，身份证号码：________________

男方：________，________________出生，身份证号码：________________

初婚，育有一子，现婚姻关系未发生任何变化，因搬家独生子女证遗失。

独生子：________________出生，身份证号码：________________________

特此证明

________年________月________日

甲方：___________________公司

乙方：_____________身份证号：________________

乙方原为甲方职工，于_____________年___________月___________日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认终止劳动关系。双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清，不再有需向劳动争议仲裁委员会或人民法院申请处理任何争议和纠纷。同时，乙方已完成离职交接工作。

特此证明。

甲方(签章)：________________

甲方代表签字：________________乙方签字：________________

________________年__________月___________日________________年__________月___________日