养老保险劳动争议仲裁申请书
申请人:________________,男,________族,________年________月________日生,住________________,身份证号:________________,电话:________________。
被申请人:________________
住所地:________________
负责人:________________(办公室主任)电话:________________
请求:
一、裁令申请人与被申请人之间解除劳动关系。
二、1、停工留薪工资________________元。
2、住院期护理费________________元。
3、住院期伙食补助费________________元。
4、伤残补助金________________元。
5、一次性工伤医疗补助金________________元。
6、一次性伤残就业补助金________________元。
共计:________________元
事实和理由:
二、申请人于________年________月________日,在被申请人单位井下工作面工作时不慎掉入溜子将手指打伤,当天送到________市_________治疗,出院时该院诊断证明书为:
1、右手示中指中节指骨骨折;
2、右手示中指血管神经肌腱损伤;
3、右手环指末节指体缺失;
4、右手环指皮肤软组织挫裂伤。
住院_________天,康复期_________天,经被申请人申请:于________年________月________日________县人力资源和社会保障局以水劳工伤认字【_________】第_________号《工伤认定决定书》认定申请人为工伤,________年________月________日________市劳动能力鉴定委员会鉴定为_________级伤残。
此致
________县劳动争议________院
申请人:________________
________年________月________日
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篇1:申请劳动仲裁
申请人:_________________单位名称,单位地址,法定代表人姓名及职务,法定代表人联系方式
被申请人:_________________姓名,性别,出身年月,民族,住址,联系方式
请求事项:写明申请仲裁所要达到的目的
事实与理由:写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名及联系地址
此致
_____________仲裁委员会
申请人:_________________(单位名称)
法定代表人:_________________(签字或盖章)
_____________年__________月__________日
附:1、申请书副本_____份(按被申请人人数确定份数);
2、证据__________份;
以上就是关于公司申请劳动仲裁申请书问题的解答,望采纳。
篇2:劳动仲裁申请书格式参考
申请人:__,女,汉族,出生年月日,住址
被申请人:__×公司
地址:__
法定代表人:__,电话:__×
申请事项:
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计1____元人民币。
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计____x元
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26__x元(____年1月至今)
事实与理由:
申请人于__x5年3月x日开始至今一直在被申请人处工作,现担任公司的销售经理,双方已经形成了事实上的劳动关系。
申请人在被申请人处工作至今,被申请人从未给申请人交纳过任何的保险,同时也未与申请人签定书面的劳动合同。
申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资。
为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。
此致
__×劳动争议仲裁委员会
申请人:
年月日
篇3:劳动仲裁申请书格式参考
被申请人:__________x有限公司
住所地:____________________________x
法定代表人:__x
请求事项:
1、要求依法解除劳动合同关系并支付经济补偿金(1个月工资)共计人民币1354.62元;
2、要求被申请人立即支付申请人拖欠工资共计人民币1550元,并赔偿25%的赔偿金即人民币387.5元;
3、要求被申请人补交20__年3月至劳动合同解除之日止的养老保险、医疗保险、工伤保险等社会保险费用;
4、要求被申请人支付申请人工作期间的`加班工资共计人民币3801.04元。
事实与理由:
申请人于20__年3月6日进入被申请人单位从事普工工作,签订劳动合同。申请人月平均工资为1354.62元/月。
入职以来,被申请人从未缴纳过养老保险、医疗保险、工伤保险等其他社会保险费用。
自上班之日起,申请人在工作日经常加班,且从未享受过休息日及法定节假日,但是被申请人从未支付过期间的加班工资。
从20__年8月开始,被申请人从未按时足额给申请人发放工资。至起诉前,扔拖欠20__年8月、9月的工资共1550元。
为维护申请人合法权益,特依法提出上述仲裁请求,请劳动争议仲裁委依法裁决。
此致
德清县劳动争议仲裁委员会
申请人:
20__年 月 日
加班费计算详单:(天平均工资:1354.62元÷21.75天=62.28元/天)
1、双休日加班费:52天×62.28元/天×1=3238.56元
2、法定节假日加班费: 3天×62.28元/天×2=373.68元
3、工作日加班费:(按计时工作日计算 共48.5小时)
62.28
4、合计:总加班费:
元/天÷8小时×48.5元÷2=188.8元 元 3801.04
篇4:劳动仲裁申请书拖欠工资
申请人:_________________张某,女,39岁,住成都市锦江区静居寺路_____号_____栋_____单元_____号,身份证号_________________
委托代理人:_________________王__________,男,四川高*律师事务所律师
被申请人:_________________成都_____宾馆
法定代表人:_________________谢某
住所:_________________成都市一环路西二段_____号
委托代理人:_________________吕某,男,四川_____律师事务所律师
申请人______年____月____日申请仲裁,本委受理后组成独任庭,于______年____月____日开庭,申请人及委托代理人、被申请人委托代理人均到庭,现已审理终结。
仲裁请求:_________________确认双方劳动合同关系已解除,被申请人支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金278499元。
被申请人答辩称:_________________双方年月签订的劳动合同合法有效,至今未解除,双方应当继续履行。
仲裁员:_________________刘某
______年____月____日
书记员:_________________吴某
篇5:劳动仲裁申请书范文
申 诉 人: 联系电话:
被 申 诉人:
法定代表人:
公 司 地址:
电 话:
邮 编: 被 申 诉人: 法定代表人: 公 司 地址: 区 街 号
电 话: 邮 编: 请求事项
1、解除申诉人同被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司之间签订的劳动合同;
2、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付20xx年x月至今拖欠的工资96000元;
3、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付解除劳动合同经济补偿金21000元;
4、裁令被诉人烟大建设集团有限公司向申诉人支付终止劳动合同的经济补偿金50600元;
5、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付20xx年1月至解除合同日拖欠的劳动保险金21000元;
6、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性伤残补助金24000元;
7、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性工伤医疗补助金26404元;
8、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性伤残就业补助金33005元;
9、两被诉人对上述所列各项诉请承担连带清偿责任。
事实与理由
申诉人自xx年x月16日年起即在被申诉人烟大建设集团有限公司处工作,并签订劳动合同。20xx年烟大建设集团内部调整,申诉人所在部门名称变更为烟大建设集团第六建筑安装劳务有限公司(后变更为烟大建设集团第十六建筑安装有限公司)。烟大建设集团有限公司要求申诉人及所在部门所有工作人员同烟大建设集团第六建筑安装劳务有限公司重新签订劳动合同。自20xx年1月开始,被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司即停止为申诉人缴纳社会保险,自20xx年11月开始,被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司又开始拖欠申诉人工资,20xx年,申诉人在工作期间受伤,被认定为九级伤残,被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司也未向申诉人支付各项工伤福利待遇。不得已,申诉人不得不向被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司提出解除劳动合同,并要求被诉人烟大建设集团有限公司、烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付请求事项中所列各项仲裁请求。为维护申请人合法权益,特诉诸贵委,望裁如所请。
篇6:劳动仲裁申请书委托书
申请人:_____________,性别,民族,出生年月日,住址,联系电话:________________
被申请人:_________________公司地址:_____________法定代表人:_____________,电话:_________________
申请事项:________________
一、请求依法裁决被申请人为申请人________________
二、请求依法裁决被申请人为申请人________________
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计________________元
事实与理由:________________
________________
此致
________________仲裁庭
申请人:________________
________年____月____日
篇7:事业单位劳动仲裁申请
甲方名称:
乙方姓名:
身份证号码:
联系电话:
根据《中华人民共和国劳动法》、《民法典》等法律、法规、规章的规定,在平等自愿,协商一致的基础上,同意订立本劳动合同,共同遵守本合同所列条款。
一、劳动合同类型及期限
劳动合同类型及期限按下列第________项确定。
固定期限:自________年_____月_____日起至________年_____月_____日止。
无固定期限:自________年_____月_____日起至法定的解除或终止合同的条件出现时止。
以完成一定工作为期限:自________年_____月_____日起至终止。
本合同约定试用期,试用期自________年_____月_____日起至________年_____月_____日止。
二、工作内容、工作地点及要求
乙方同意根据甲方工作需要,接受甲方安排____________岗位工作。
工作地点:________________________。
三、工作时间和休息休假
甲方安排乙方执行______________工作制度。
执行标准工时工作制的,乙方每日工作不超过八小时,每周工作不超过四十小时。甲方由于工作需要,经与乙方协商后可以延长工作时间,一般每日不得超过一小时,因特殊原因需要延长工作时间的,在保障乙方身体健康的条件下延长工作时间每日不得超过三小时,每月不得超过三十六小时。
经劳动保障行政部门批准执行综合计算工时工作制的,在综合计算周期内的实际工作时间不应超过计算周期内的法定标准工作时间,超过的部分按延长工作时间处理。对从事第三级以上体力劳动强度工作的员工,每日连续工作时间不得超过十一小时,每周至少休息一日。
经劳动保障行政部门批准,可以实行不定时工时制。
甲方安排乙方加班的,加班报酬按:延长工作时间,支付不低于工资的___%的报酬;休息日加班工作又不能安排补休的,支付不低于工资的___%的报酬;法定休假日加班工作,支付不低于工资的___%的报酬。
实行不定时工时制的劳动者,不执行上述规定。
四、劳动报酬及支付方式与时间
乙方执行标准工时工作制或综合计算工时工作制的甲方每月日前以货币形式支付乙方工资月工资为_________元。试用期间的月工资_________元。乙方执行不定时工作制的甲方每月_________日前支付乙方的工资按_________执行。乙方在法定的工作时间内提供正常劳动甲方支付乙方的工资不低于当地政府规定的最低工资标准。
五、社会保险
甲乙双方应按国家和当地社会保险机构的有关规定按时足额缴纳社会保险费用__缴费个人应缴纳的社会保险费由所在单位从其本人工资中代扣代缴。
乙方患职业病或因工负伤的工资和医疗保险待遇按照国家和省、市有关规定执行。
乙方患病或非因工负伤__其病假工资和医疗待遇按照国家、省、市有关规定或甲方依照国家法律、法规和政策制订的规章制度执行。
六、劳动保护、劳动条件和职业危害防护
甲乙双方都必须严格执行国家有关安全生产、劳动保护、职业卫生等规定。有职业危害的工种应在合同约定中告知,甲方应为乙方的生产工作提供符合规定的劳动保护设施、劳动防护用品及其他劳动保护条件。乙方应严格遵守各项安全操作规程。甲方必须自觉执行国家有关女职工劳动保护和未成年工特殊保护规定。
七、劳动合同变更、解除、终止
乙方有下列情形之一甲方可以解除本合同:
1、在试用期间被证明不符合录用条件的
2、严重违反劳动纪律或甲方规章制度的
3、严重失职、营私舞弊给甲方利益造成重大损害的
4、劳动者同时与其他用人单位建立劳动关系对完成本单位的工作任务造成严重影响或者经用人单位提出拒不改正的.
本合同一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。本合同自双方签字之日起生效。
甲方:_________乙方:_________
法定代表人:_________法定代表人:_________
_________年____月____日_________年____月____日
篇8:级伤残的劳动仲裁申请书
申?请?人:?_________
地?址:?_________
法定代表人:?_________
被申?请?人:_________?女,汉族?_________?年
申请撤销事项:
申请人与被申请人因支付经济补偿金争议一案已经由_________市劳动争议_____委员会(以下简称_____委)审理并作出_________劳仲案字?第?_____决,该裁决有《中华人民共和国劳动争议调解_____法》第四十九条规定的情形,因此请求法院依法撤销该_____裁决书。
事实与理由:
一、适用法律不当
1、双方签订的劳动合同上面载明的合同期限为20_________年?月?日至20_________年?月18日,_____委裁决时的适用的法律条款为:“当事人双方劳动合同期限三个月以上不满一年,适用期不得超过一个月,因此过了试用期”。而事实是该合同约定的固定期限已经超过一年。根据《中华人民共和国_____》?第十九条规定?“劳动合同期限一年以上不满三年的,试用期不得超过二个月”;而不是_____委认定的不超过一个月,因此_____委就当事人双方试用期限显属适用法律不当。
二、违反法定程序
申请人_________有限公司于20_________年?月_________日收到_____委的应诉通知书,上面约定_____委给予申请人不低于10日的答辩期,因此申请人的答辩期最迟可以到5月30日。但是在_____委出具的通知书上却要求申请人_________月_________日去开庭,不到庭视为放弃按缺席处理,申请人没有口头或书面承诺放弃答辩期,但是_____委却只给了申请人4天的答辩期,申请人(即原审被申请人)享有当然的答辩权利,这是不容置疑的,有权利就要有实现权利的必要条件,答辩期限是条件之一,必须给予保障,_____委这样明显显失公平,没有保证申请人的答辩权,同时_____委在举证通知书中给申请人的举证期限也只给了4天,给申请人调查取证带来了很大的时间限制。
二、_____裁决书认定事实不清没有证据支持
本案在_____过程中,本案被申请人(原审申请人)_________年入职并做出纳工作这一主张并没有提供相关证据证明这一时间和岗位,其同时向_____庭提交关于工作时间的证据只提供了个人银行卡交易明细,本案申请人(即原审被申请人)_________有限公司向_____庭对被申请人(原审案件申请人)提交的关于的工作时间证据真实性及与本案的关联性均提出异议,但是_____委对我方提出的异议未与理睬,并用结论来证明结论(见裁决书第2页第5段前三行)并采用了推定的时间作为本案起始时间,直接影响了本案的裁决结果,对申请人很不公平。
_________中级人民法院
申请人:_________有限公司
篇9:劳动人事仲裁反申请书
申请人:__________________有限责任公司,住所地:_________________市__________路_____号_____栋_____单元_______________号房。
法定代表人:______________,总经理。联系方式:_________________
被申请人:_________________女,__________年_____月__________日出生,住_______________县__________镇__________村________________________号,公民身份号码:_______________________
申请事项:
申请人请求撤销__________市劳动人事争议仲裁委员会_____________年_____月__________日作出的仲裁裁决,维护自己的合法权益。
此致
_______________人民法院
申请人:________________有限责任公司
法定代表人:_________________
___________年_____月_____日
篇10:工资、保险劳动仲裁申请书
申请人:______________,性别,民族,电话:_____________住所:________________邮编:__________________
被申请人:_____________住址:_____________邮编:________________法定代表:_____________职务,总经理电话:_____________
申诉请求:_________________
1、
2、
3、
4、
事实与理由:_________________
详述事情的经过和结果。最后再重申一次诉求。
此致
_______________劳动争议促载委员会
申请人:_________________
(签名或签章)
_____________年__________月__________日
篇11:违法除名劳动仲裁申请书
申请人:?姓名?_________?性别?女?年龄?_________?民族?汉
住址?上海市_________
电话?_________?邮编?_________
被申请人1:单位名称?上海市_________?电话?_________
法定住所?上海市_________?邮编?_________
法定代表人?_________?性别?女?职务?总经理
请求事项:
1.裁决被申请人支付终止劳动关系经济赔偿金为一个月工资20_________元(不含已支付部分)
2.裁决被申请人支付待通知赔偿金为一个月工资4000元
3.裁决被申请人为申请人补办工作期间公积金(20_________年9月至20_________年6月)
4.裁决被申请人为申请人补办20_________年6月各类养老_____
5.裁决被申请人赔偿从20_________年9月至20_________年6月的休息天加班工资19天_________2_________(4000/21.75)=6988.50
6.裁决被申请人退回申请人过失单扣款900元
事实与理由
申请人于20_________年9月8日正式进入被申请人上海市_________公司上班,担任会计主任一职。并签订了为期三年的劳动合同。由于_________公司财务内控制度薄弱,前任财务人员未出具以前年度及月度财务报表,也未完善保存财务历史资料,给申请人的后续财务工作带来极大困难,并在此期间因公司快速发展,连锁门店由20_________年9月的9家店铺增长为20_________年6月的23家店铺,全部店铺及货物供应链的财务工作都由申请人所在的团队负责,而在整个发展期间团队工作人员未增加一人,申请人在此工作期间兢兢业业,每天都于晚上10点后离开公司,星期六、天都在公司工作,如此强大的工作量给申请人的身体及精神带来极大的疲惫及压力,身心一直处于紧绷状态。因此出现上班迟到现象,迟到时间为1分钟,2分钟等。
20_________年6月1号被申请人因申请人迟到累计四张过失单,被申请人在员工手册中规定累计三张过失单可将员工开除为理由,将申请人开除,双方在20_________年6月1日晚8点至12点协商及谈判,被申请人同意支付赔偿金为半个月工资,并诱骗申请人在自愿离职书上签字,于20_________年6月10日将款打入申请人工资卡内,申请人查询后金额不符,于20_________年6月15日至19日期间与被申请人交涉,被申请人拒绝支付相应的金额,拒绝再交涉。
基于以上事实,根据《中华人民共和国劳动法》等的相关规定,诉讼贵处,请求依法裁决,支持申请人的请求。
此致
上海市_________区劳动局劳动_____委员会
申请人:_________
篇12:撤销劳动争议仲裁裁决申请书
反诉人(本案被申诉人):___________________________限公司
地址:______________
法定代表人:_________________
被反诉人(本案申诉人):_________________,女,____岁,____族,住____________________,电话号码_______________________。
因__________与_______________有限公司劳动争议纠纷一案,现提出劳动争议仲裁反请求。
反请求事项:
事实与理由:
此致
__________劳动争议仲裁委员会
反诉人:_________________
法定代表人:_________________
__________年_____月_____日
篇13:劳动仲裁单位反诉申请书
申请人:_________________,出生_____________年__________月__________日
被申请人:______________公司
法定代表人:_________________,电话:______________地址:_________________,邮编:______________
仲裁请求:_________________
一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;
二、请求裁决被申请人向申请人支付__________个月经济补偿金_______________元;
三、请求裁决被申请人为申诉人补缴20__________年_____月至20__________年__________月社会保险费。
事实与理由:_________________
以上请求,请仲裁委支持。
此致__________市劳动仲裁委员
申请人:_________________
篇14:养老保险劳动争议仲裁申请书
申请人:_________________
电话:_________________
被申请人:_________________有限公司
住址:________________
电话:_________________
法定代表人:_________________
仲裁请求:_________________
1、裁定解除双方劳动关系。
2、裁定被申请人支付拖欠申请人的__________年____、______月工资人民币_________元。
3、裁定被申请人支付违约金人民币________元,并支付经济补偿金人民币__________元。
4、裁定被申请人为申请人补交__________年_______月起的“三金”。
5、裁定被申请人承担本案仲裁费。
事实与理由:_________________
篇15:经济补偿金劳动仲裁申请书
申请人:________________,男,住________________,身份证号码________________,联系电话________________。
被申请人:________________有限公司,厂住所地:________________。
法定代表人:________________,负责人:________________,电话:________________。
被申请人:________市________劳务有限公司,住所地________________。
法定代表人:________________,电话:________________。
申请________事项:
1、请求________委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金________元。
2、请求________委员会依法裁决被申请人补缴申请人________年________月――________年________月社会________金。
3、请求两被申请人支付加班费________元。
事实及理由:
申请人于________年________月被十堰_________劳务公司派遣到_________车身厂工作,________年________月________日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《________》的规定,未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益,请贵________委员会依法裁决。
此致
________劳动________委员会
申请人:________________
________年________月________日
篇16:简版工伤劳动争议仲裁申请书
申请人
姓 名
性 别
出生日期
民族或国籍
户口性质
(城镇、农村)
现 住 址
联系电话
身份证件类型及号码
被申请人
单 位 名 称
法定代表 人
姓 名
职 务
住 所 地
组织机构代码
单位性质
联 系 方 式
办公电话: 联系人:
第 三 人
单位名称
法定代表 人
姓 名
职 务
住 所 地
组织机构代码
单位性质
联 系 方 式
办公电话: 联系人:
请求事项:
事实和理由:
此致
重庆劳动人事争议仲裁委员会
附件:1.仲裁申请书副本 份,每份 页
2.证据清单及有关证据材料 份 页
申请人(签名捺印):
年 月 日
篇17:劳动仲裁申请书通用格式
申请人:姓名_________,性别_________,年龄_________,籍贯_________,现住址__________________,联系电话__________________,确认有效的通信地址__________________
被申请人:_________法定代表(或主要负责人):姓名_________、职务_________、住所__________________、联系电话__________________
请求事项:
1.__________________
2.__________________
3.__________________
事实和理由:__________________说明(包括证据和证据的来源、证人的姓名、住址等情况)
申请事项:
1.__________________
2.__________________
3.__________________
申请人:_________________
日期:_________________
篇18:申请劳动仲裁得
申诉人:____________身份证号码:____________现住:____________联系电话:____________
仲裁请求:
(1)请求依法裁决被申请人支付拖欠的工资人民币____________元。
(2)请求依法裁决被申请人支付经济补偿金人民币__________________元。事实与理由:____________申请人于________年____月____日进入被申请人单位工作,担任岗位,月工资为____________元,双方签订了劳动合同期限为________年____月____日到________年____月____日。但入职后被申请人一直未给申请人缴纳社保,________年____月____日因为申请人不能接受被申请人再次拖延支付工资而以此为由提出解除劳动关系。申请人认为,被申请人拖欠支付工资、没有为申请人购买社会保险等行为已经严重侵犯申请人的合法权益,现申请人特依据《劳动合同法》、《劳动合同法实施条例》等相关法律法规之规定向贵委申请劳动仲裁,请求贵委依法支持申请人的全部仲裁请求。此致市劳动人事争议仲裁委员会
申请人:__________
__________年____月____日
篇19:级伤残的劳动仲裁申请书
案由:工伤待遇争议
申请人:吉军军,男,_____2年8月12日生,汉族。
工作单位:山西省XX公司。用工性质:聘任制。
住址:山西省洪洞县.
被申请人:山西省和顺县隆华
地址:山西省和顺县
劳动_____请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。具体如下:1、一次性医疗补助金3000元_________18月;2、一次性就业补助金3000元_________9月;3、一次性伤残补助金3000元_________8月。
事实与理由:
20_________年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于20_________年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤_____待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动_____委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
和顺县劳动_____委员会
申请人(签名):
20_________年3月25日
篇20:劳动仲裁反申诉申请书
申请人:_________________A,女,__________岁,_____族,本市__________局退休干部,住本市__________路__________楼_____号。
被申请人:_________________B,男,__________岁,_____族,本市__________厂工人,住本市__________路_____号,系申请人之子。
原起诉案由:_________________
申请人于__________年__________月__________日对B虐待一案向贵院起诉。现请求撤诉。
撤诉请求与理由:_________________(应祥述理由,此略。)根据我国《刑事诉讼法》的有关规定,特向贵院请求撤回起诉。请予批准。
此致
__________市__________区人民法院
申请人:_________________
__________年__________月__________日