劳动争议仲裁执行申请书【推荐20篇】

申请人：_________________(姓名)，性别：______________，年龄：______________，民族：______________，身份证号码：________________，联系电话：_________________，家庭住址：________________。

委托代理人：________________。

被申请人：_________________(单位名称)，单位类型：_________________，法定代表人：_________________，联系电话：_________________，单位住所：________________。

请求事项：

1、请求支付工资共计人民币________________元整;

2、请求支付经济补偿金共计人民币________________元整;

事实与理由：

此致

_____________仲裁委员会

申请人：_________________(签名)

_____年_____月_____日

申请人：________________(姓名)性别：________________民族：________________年龄：________________身份证号码：________________身份证住址：________________现住址：________________邮政编码：________________联系电话：________________委托代理人：________________(姓名)性别：________________民族：________________年龄：________________工作单位职务：________________现住址：________________联系电话：________________被申请人：________________地(住)址：________________法定代表人(或主要负责人)：________________(姓名)职务：________________联系电话：________________仲裁请求：________________事实和理由：________________(主要包括入职时间、解除或终止劳动合同时间、解除或终止劳动关系前十个月平均工资、解除或终止劳动合同原因、证据和证据来源、证人姓名和住址等情况)

此致劳动争议委员会附件：________________申请书副本份，有关证据材料份。申请人：________________(签名或盖章)

________年____月____日

申请人：______________，汉，_____年_____月_____日出生，住所：________________

被申请人：______________，汉，_____年_____月_____日出生，住所：________________

申请执行依据：_________________省__________市__________区人民法院(200_____)_____________号民事调解书

申请请求：_________________1，强制执行被申请人__________款_____________元及其利息_______________元(自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止按银行同期贷款利率计算的利息)及加倍支付迟延履行期间的债务利息。2，本案执行费由被申请人承担。事实与理由：_________________申请人与被申请人于_____年_____月_____日，在法院调解下达成调解协议，由法院依据调解协议制作的调解书已经双方签收而生效结案。调解书约定被申请人应于_____年_____月_____日前支付申请人__________元。被告于_____年_____月_____日已支付_______________元，尚有_______________元未支付。被告于_____年_____月_____日又要求原告再次签订协议书并注明已收过其已支付的赔偿费用，且延迟之前规定的最后日期。但如今被告并未在约定期限内支付完剩下的赔偿费用_______________元。故申请人请求法院强制执行被申请人赔偿款_____________元及其利息_______________元(自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止按银行同期贷款利率计算的利息)及加倍支付迟延履行期间的债务利息。

此致

_____________人民法院

申请人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

申请人：___________________________有限责任公司，住_______________

法定代表人_______________，职务 _______________

请求事项：

准予延期举证

事实与理由：

申请人与_______________之间劳动合同纠纷一案，业经合肥市劳动争议仲裁委员会受理。在答辩与举证期间，申请人发现本案劳动关系十分复杂涉及多方主体，有些事实和证据仍需调查核实。因时间仓促，申请人无法在举证期限内完成举证。为保障申请人的仲裁权利，现依《劳动人事争议仲裁办案规则》第三十七条、《安徽省劳动争议处理证据规则》第二十七条之规定，特请贵委准予延期(望延期日)举证。

此致

__________市劳动争议仲裁委员会

申请人：______________

______________ 年 ______________ 月 ______________ 日

申诉人：________________联系电话：________________

被申诉人：________________

法定代表人：________________

公司地址：________________

电话：________________

邮编：________________被申诉人：________________法定代表人：________________公司地址：________________区街号

电话：________________邮编：________________

请求事项

1、解除申诉人同被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司之间签订的劳动合同;

2、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付20__年11月至今拖欠的工资96000元;

3、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付解除劳动合同经济补偿金21000元;

4、裁令被诉人烟大建设集团有限公司向申诉人支付终止劳动合同的经济补偿金50600元;

5、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付20__年1月至解除合同日拖欠的劳动保险金21000元;

6、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性伤残补助金24000元;

7、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性工伤医疗补助金26404元;

8、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性伤残就业补助金33005元;

9、两被诉人对上述所列各项诉请承担连带清偿责任。

事实与理由

申诉人自1979年1月16日年起即在被申诉人烟大建设集团有限公司处工作，并签订劳动合同。20__年烟大建设集团内部调整，申诉人所在部门名称变更为烟大建设集团第六建筑安装劳务有限公司(后变更为烟大建设集团第十六建筑安装有限公司)。烟大建设集团有限公司要求申诉人及所在部门所有工作人员同烟大建设集团第六建筑安装劳务有限公司重新签订劳动合同。自20__年1月开始，被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司即停止为申诉人缴纳社会保险，自20__年11月开始，被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司又开始拖欠申诉人工资，20_______________年，申诉人在工作期间受伤，被认定为九级伤残，被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司也未向申诉人支付各项工伤福利待遇。

不得已，申诉人不得不向被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司提出解除劳动合同，并要求被诉人烟大建设集团有限公司、烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付请求事项中所列各项仲裁请求。为维护申请人合法权益，特诉诸贵委，望裁如所请。

此致

_______________市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：_______________

20_______________年_______________月_______________日

最新劳动仲裁申请书范本

申请人：_______，性别：_____，种族：________，出生日期：__________住址：_________，电话：_______________，身份证号码：___________________________

被申请人：重庆xx科技有限公司

公司地址：____________________，法定代表人：__________，电话：_______________

风险提示：

劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人赔偿申请人违法解除劳动合同赔偿金12950元人民币。

二、请求依法裁决被申请人为申请人补发7月份工资差额部分1750元人民币。

三、请求依法裁决被申请人为申请人补发8月份应得工资。

四、请求依法裁决被申请人为申请人补发20__年5月1日至20__年12月30日法定年假补偿金。

五、由被申请人承担劳动仲裁费用。

事实与理由：

申请人于20__年5月1日进入被申请人重庆xx科技有限公司工作，试用期3个月，20__年8月1日成为公司的正式员工，隶属于销售部。申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，认真履行职责，经部门领导上报并通过CEO同意之后于20__年7月1日工资由4150调整为5150（工资由底薪、绩效提成、交通补贴、餐饮补贴四部分组成），并于当日重新签署了新的合同。20__年8月15日公司仍按照原工资标准向申请人发放工资，但公司人事部经理承诺会将差额稍后补发给我（有QQ聊天记录为证）。20__年8月19日，人事部经理跳过我部门上司重庆区域销售总监和xx科技有限公司全国销售总监直接约谈并通知我，公司决定辞退我，无任何明确理由，并且不承认7月1日调整薪资待遇后签署的新合同。我要求被申请人公司按照《劳动合同法》和《劳动合同法实施条例》对我进行经济补偿，与公司协商后公司同意进行赔付，但对于赔付金额有争议，我要求严格按照法律标准进行赔偿，但公司坚决不同意，最终公司提出无理要求强迫我同意按7月1日以前的工资标准继续在被申请人公司履职，即无理由作废7月1日调整薪资水平后签署的新合同，后联系公司上层领导拒绝与我沟通，性质恶劣。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

X市劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

_________年_____月_____日

风险提示：

递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；2、劳动关系相关证明，其它证明材料。3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。4、有委托代理人的，提交授权委托书。

证据及证据目录：

证据一：

证据名称：被申诉人的录用通知

证明内容：申诉人在被申诉人处的工资待遇。

证据二：

书证名称：医疗保险手册

证明内容：申诉人与被诉人存在合法劳动关系

申请人：_________________，__________族，出生 ____ 年 _____ 月 _____ 日 ，住址

被申请人：______________公司

地址：_________________

法定代表人：_________________，电话：______________

申请事项：_________________

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计__________元人民币.

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计__________元

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计__________元(20__年1月至今)

事实与理由：_________________

此致

_______________劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

最新的劳动合同仲裁申请书

申请人：______________，男，汉族，现年_____岁。

申请人：______________，女，汉族，1系_______________妻子

请求事项：_________________

1、请求对申请人住房损失进行鉴定。

2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。

事实及理由：_________________

申请人_______________、_______________诉_______________等损害赔偿纠纷一案诉至 _______ 人民法院，贵院已经立案。本案的被告_______________等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

被申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

请求事项：(写明申请仲裁所要达到的目的)

事实和理由：(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)

此致

仲裁委员会

申请人：(签名或盖章)

X年XX月XX日

附：一、申请书副本X份(按被申请人人数确定份数);

二、证据份;

三、其他材料份。

申请人：________________，男，汉族，________年________月________日出生，住________________。

被申请人：________________

地址：________________

法定代表人：________________

申请事项：

申请人对________年________月________日向贵委提出的劳动________申请，现请求撤回。

申请理由：

申请人因与被申请人劳动争议一案，申请人于________年________月________日申请劳动_____，贵委已经受理。现因申请人与被申请人达成庭外和解，故申请人向贵委撤回劳动________申请，请予批准。

此致

________劳动_____委员会

申请人：________________

________年________月________日

申请人：______________，

被申请人：______________公司。

法定代表人：______________，职务：_________________经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：_________________

一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;

二、申请人与被申请人认为_______________于 在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证_______________其他亲属同意该协议书，否则由_______________承担责任。本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：_________________

被申请：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

申诉人：_________________，男，汉族，__________年_____月_____日出生，身份证号：_________________住住址：_________________通讯方式：_________________

代理人;__________，__________律师事务所律师电话：_________________被诉人：_________________有限公司(劳务派遣单位)法定代表人：_________________职务：_________________总经理住所地：_________________通讯方式：_________________被诉人：_________________建设工程有限公司(用工单位)法定代表人：_________________职务：_________________总经理住所地：_________________电话：_________________申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____________年_____月__________日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工资_________________元事实与理由：为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致__________市劳动仲裁委员会申诉人：______________________________年_____月__________日附：

1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

申请人：______，男，19__.6.__生，汉族，身份证：______

住址：湖南省常宁市______号

电话：______

被申请人：广州市______办公设备厂

住所：广州市天河区______工业区

法定代表人：______电话：______

诉讼请求事项

1、确认双方于20__年8月20日至20__年__月__日期间存在劳动关系。

2、支付于20__年9月20日至20__年__月__日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。

3、支付20__年8月20日至20__年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。

4、支付20__年8月20日至20__年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。

5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;

7、支付住院期间的伙食费735元。

8、支付停工留薪期间的工资2200元。

9、支付一次性伤残补助金16348.5元。

10、支付一次性伤残就业补助金10899元。

11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。

第2-11项合计140943.1元。

事实和理由

申请人于20__年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，20__年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。

在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。

20__年8月20日至20__年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。

每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。

20__年和2020__年休假共10天没有休息。

20__年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。

广州市天河区人力资源和社会保障局于20__年9月21日作出穗天人社工伤(20__)___号《工伤认定决定书》，认定为工伤。

广州市劳动能力鉴定委员会于20__年10月24日作出穗劳鉴初(20__)___号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从20__年7月12日至20__年10月12日。

住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。

工伤待遇按广州市职工平均工资54495元/年的60%计算。

申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。

基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。

此致

广州市天河区劳动争议仲裁委员会

申请人：______

20__年月日

申请人：_________________单位名称，单位地址，法定代表人姓名及职务，法定代表人联系方式

被申请人：_________________姓名，性别，出身年月，民族，住址，联系方式

请求事项：_________________写明申请仲裁所要达到的目的

事实与理由：_________________写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址

此致

_____________仲裁委员会

申请人：_________________(单位名称)

法定代表人：_________________(签字或盖章)

_____________年__________月__________日

附：

1、申请书副本_____份(按被申请人人数确定份数);

2、证据__________份;

原告：_________________、___________市__________有限公司，住所地：_________________。法定代表人__________，总经理_________________。

被告__________，男，_________________年_____月_____日出生，汉族，__________人，联系电话__________

诉讼请求

1、判决原告不支付被告工资_________________元及经济补偿金_________________元;

2、判决原告不支付被告解除劳动关系经济补偿金_________________元及额外经济补偿金_________________元;

3、本案全部诉讼费用由被告承担。

事实和理由

被告于_________________年_____月_____日来原告处工作，初约定工作岗位为设计绘图区域销售，月薪__________元，六月份起，公司的设计绘图工作由设计公司承担，被告的工作内容变更，工作岗位为销售，工资从六月份起调整为月薪_________________元，原告通知了被告，被告对此无异议，但后因被告工作态度不诚，违反原告的规章制度，原告于__________年_____月__________日辞退了被告。被告于__________年_____月__________日向__________区劳动仲裁委员会申请仲裁，该会裁决由原告支付被告__________年_____月_____日至_____月__________日的工资__________元及__________%的经济补偿金__________元;支付被告解除劳动关系的经济补偿金__________元及__________%的额外经济补偿金__________元。原告认为：_________________被告在原告处的工作时间是__________年_____月__________日至_____月__________日，计_____天，不满半年。原告解除其劳动关系按相关法规的规定职工工作年限不满半年的，补偿金是发给半个月的月工资，仲裁委员会裁决给付一个月工资的经济补偿金显属错误。同时，被告的申诉日是__________月________日，依劳动争议受保护的时效为60日，前推两月即__________月__________日，对__________月份前半个月工资被告已丧失请求权。且被告以拒领的方式放弃领薪，并非原告不给其发放，怎么能裁决由原告支付工资的经济补偿金呢?

据此，原告依照《劳动法》等相关法律之规定特向贵院提起诉讼，望依法判决。

此致

__________市_______________区人民法院

具状人：_________________

__________年__________月__________日

申请人：徐，男，汉族，x年6月16日生，住江苏省泰兴市，身份证号码：。

被申请人：苏州X有限公司

住所地：江苏吴江经济开发区

法定代表人：，联系电话：

申请请求：

一、支付申请人经济补偿金82950元(15年*5530);

二、支付申请人应休未休年假工资22860元【(x年至20xx年共45天*254元/天*300%)—(45*254)】;

三、支付申请人x年病假工资1185.57;

四、补足申请人x年事假工资扣款769.51元(1045.31—275.8=769.51);

五、补足申请人低于最低工资标准工资330元(30元/月*11个月);

六、支付申请人非法扣除工资10952.46(暂计x年度、x年前4月);

七、补足申请人x年终奖5009.4元(参照上一年度年终奖标准)。

事实及理由：

申请人自x年9月14日进入被申请人处工作，工作期间认真负责，勤勉踏实，但被申请人不能足额发放申请人全部工资，每月均非法扣除申请人工资，尤其是被申请人病假期间不支付工资的规定严重侵害了申请人的合法权益，申请人无奈之下于x年5月23日被迫向被申请人提出离职申请。

综上，申请人为维护自身合法权益，特向贵委提出仲裁申请，望依法支持申请请求。

此致

苏州市吴江区劳动争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日

申请人：______________

被申请人：______________

(

申请人_______________与被申请人_______________申请撤销劳动争议仲裁裁决一案，本院于_____________年__________月__________日立案后进行了审查。现已审查终结。

经审查查明：______________年__________月__________日，_____________劳动争议仲裁委员会作出(_____________)____号裁决：_________________

本院认为，申请人有证据证明依照《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十七条第_____项、第四十九条规定，裁定如下：_________________

审判长_______________

审判员_______________

审判员_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

你申请人：________________，女，汉族，出生日期_______________，住址：______________。电话：______________。

被申请人：___________用品有限公司，住所地：_________________广州市。邮编：_________________

法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

仲裁请求：

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付___个月经济补偿金__________元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴_____年_____月至_____年_____月社会保险费.

事实与理由：

_____________年__________月，申请人经录用进入________________服装有限公司(以下简称_______________公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。_____________年_____月，______公司提出劳动合同由其关联公司广州___用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_____________年_____月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币______元草草解决此事。_____________年_______________月__________日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。_____________年_____月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

此致

_______________市劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_____年_____月_____日

申请人：________________，男，汉族， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日出生，住 ________________。

被申请人：________________地址：_________________法定代表人：_________________

申请事项：

申请人对 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日向贵委提出的劳动仲裁申请，现请求撤回。

申请理由：

申请人因与被申请人劳动争议一案，申请人于 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日申请劳动仲裁，贵委已经受理。现因申请人与被申请人达成庭外和解，故申请人向贵委撤回劳动仲裁申请，请予批准。

此致

_________________ 劳动仲裁委员会

申请人：______________

_________________年_________________月_________________日

申请人：_________________，出生________年_____月_____日，住址______________________________

被申请人：______________地址：_________________

法定代表人：_________________，电话：______________

申请事项：_________________

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计元人民币__________元。

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计__________元。

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计__________元。

事实与理由：_________________

此致

_______________劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

_________年____月____日

申诉人：（写明姓名、性别、年龄、籍贯、现住址）

委托代理人：（写明姓名、性别、年龄、单位、职务）

被诉人：

地址：

法定代表人（或主要负责人）：（写明姓名、性别、年龄、职务）

请求事项：

事实和理由：（包括证据和证据来源、证人姓名和住址等情况）

此致

劳动争议仲裁委员会

申诉人：_________（签名或盖章）

年       月       日

附：  1、副本_____________份；

2、物证_____________件；

3、书证_____________件。

注：  1、申诉书应用钢笔，毛笔书写或印刷。

2、请求事项应简明扼要地写明具体要求。

3、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。

4、申诉书副本份数，应按被诉人数提交。