留学在读证明怎么开（合集20篇）

大学生贫困证明范文

大连民族学院：

________ (学生本人姓名)系 省(市、自治区) 市(县)______(村民委员会或居民委员会)人，2017年考入贵校，其家庭(以下填写申请人家庭经济情况介绍) 生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。2017年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款,望贵校予以资助。

特此证明。

经办人：________签字)

________村民委员会(居民委员会) (盖章)

20xx年 8月__日

证 明

兹有我园 班幼儿：____________ ，性别： __________，现年：__________ 岁，身份证号码 ：__________ 。幼儿父亲：__________ ，男，现年__________ 岁，身份证号码：__________ ，联系电话：__________ ，幼儿母亲：__________ ，女，现年 __________岁，联系电话：__________ 身份证号码：__________ 。 该幼儿家庭人口共__________ 人，现居住地址__________ 。

该幼儿家庭经济情况(写明该幼儿家庭成员工作、收入，家庭经济困难的原因和困难程度等详细情况)：____________________

以上情况属实，特此证明。

重庆市巴南区幼儿园 月

甲方：项目部

乙方：

身份证：

为加强施工现场的标化管理，落实各项工作责任制，充分调动员工的积极性。确保安全、文明施工、环保卫生等工作达到预期目标。认真贯彻执行党和国家的标准、规范、法规、规程及项目部的规章制度，确保重庆金隅大成茶园售楼部工程创市级文明工地。经甲乙双方平等协商同意自愿签订本安全协议，共同遵守本安全协议各项条款。

一、安全管理目标

1、杜绝大小事故的发生，隐患整改率必须达到100%;

2、必须达到各项安全生产检查标准;

3、不发生重大安全伤亡事故;

4、争创重庆市安全生产、文明施工样板工地。

二、双方责任

(一)甲方责任：

负责对乙方在施工过程中的安全生产、文明施工、劳务使用等，有教育、协调、监督、检查、处罚的权利。对违反项目管理制度的行为有行使经济赔偿和辞退的权利。

(二)乙方责任：

1、严格执行安全技术交底。严格执行工序质量操作程序，确保当天工完场清，责任区材料堆放整齐、环境安全整洁。

2、严格执行项目部所指定各项安全生产、文明施工的规章制度。有权拒绝违章指挥，杜绝违章作业。不发生人身伤亡、机械、火灾事故。

3、承担如下责任。重大质量事故的责任，由于违章或操作不善而发生的安全事故、重大治安灾害性事故的责任。

三、具体要求

1、遵守工作时间，有事请假，不得擅离工作岗位。

2、热爱本职工作，工作积极性高，奉公守法，能吃苦耐劳。

3、努力学习安全技术知识，熟悉各种安全技术措施，精通安全技术操作要求，熟悉项目部规章制度、管理标准。

4、坚决制止违章作业，按章办事，不徇私情。遇险情要停止作业，立即报告。

5、进入施工现场必须戴好安全帽，高空作业必须系好安全带，必须熟悉本工种的安全技术操作规程。

6、积极参加安全活动，认真执行安全交底。不违章作业，服从安全人员的指导。发扬团结友爱精神。在安全生产方面做到互相帮助，互相监督。对新人要积极传授安全生产知识。维护一切安全设备和防护用具，不擅自拆改任何安全技术设施。对不安全作业要积极提出意见，并有权拒绝违章指令。发生伤亡和未遂事故要保护现场并立即上报。

7、不擅自开动他人使用的施工机械、机电设备。

8、认真执行成品保护措施，严禁损坏污染成品。

9、讲究卫生，严禁在施工现场随地大小便。

10、宿舍内要保持整洁、有序。生活区周围应保持卫生。污物和污水、生活垃圾要集中堆放及时清理。严禁使用电炉、电饭锅及所有电力加热器。禁止私拉乱接电源线路。

11、特种作业人员必须持证上岗，并严格遵守有关的安全技术操作规程。

12、遵守国家的法律、法规，不发生打架斗殴、赌博、流氓行为进入施工现场作业前，必须先把身份证复印件交安全部备案，并且接受安全教育，填写三级教育卡，签订安全协议书，否则不得进入现场施工。

14、严格遵守施工定额，照合同办事，严禁在结算工资时无理取闹及乱投诉等现象。

四、对于下列情况之一的，甲方给予罚款或者令其停止上班，情节特别恶劣的清退出施工现场。

1、严重违反安全操作规程，事故隐患严重直接危及他人生命安全的。

2、违章违纪较多，经教育指出后不改者，造成事故或影响安全生产评比、达标的。

3、擅自动用他人使用的施工机械、电动设备而造成事故的。

4、违反劳动纪律、违章作业、野蛮施工及不遵守规章制度的。

五、本安全生产协议一式两份，各自双方签字后生效。

甲方： 乙方(签字)：

项目负责人： 工种：

身份证号码：

年 月 日 年 月 日

x学院：

________ (学生本人姓名)系省(市、自治区)市(县)______(村民委员会或居民委员会)人，20xx年考入贵校，其家庭(以下填写申请人家庭经济情况介绍)生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。20xx年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款,望贵校予以资助。

特此证明。

经办人：________签字)

________村民委员会(居民委员会) (盖章)

20xx年 8月__日

___________________________(单位名称)：

______________同志，性别________，政治面貌___________，身份证号：________________________________。于_________年____月____日至_________年____月____日在我公司___________部门从事_________________工作，工作积极，团结同事，遵纪守法，各方面表现优秀。我单位对本证明真实性负责。

特此证明

单位名称： (盖章)

__________年_____月_____日

兹有学生___________，性别___________，___________年___________月出生，身份证号___________，学号___________，是我校(院)___________专业的普通高校全日制本科/专科/研究生在校学生，该生于___________年___________月入学，学制___________年。若该生在校期间顺利完成学业，达到学校相关要求，将于___________年___________月毕业，取得毕业证书。

特此证明。

大学(学院)

学籍管理部门(盖章)

___________年___________月___________日

注：1.本证明仅供浙江省内列入国家普通高等学校招生计划的本科、专科在校毕业班学生及在校全日制研究生报考全国中小学教师资格考试使用。

2.本证明由考生所在学校学籍管理部门或教学管理部门盖章后生效，二级学院盖章无效。

3.报名全国中小学教师资格考试现场确认时，须提交此证明原件，复印件无效。

委托人(甲方)：_________________身份证号码：_________________

受委托人(乙方)：_________________身份证号码：_________________

委托人(甲方)与受委托人(乙方)的关系：_________________委托人因一事。

委托代为办理事宜。

委托期限为至该委托事宜办理完毕止。

委托人签字(按手印)：_________________

______________年______月_______日

附：_________________

1、委托人身份证明复印件

2、受委托人身份证明复印件

注：如甲、乙双方提供不真实证明，由此产生的一切法律后果由甲、乙双方自行承担。

Department of the SPECIAL CLASS GIFTED for YOUTHS

University of Science and Technology

Hefei, Anhui 230026, P.R. China

July 1, 1998

Dear Sir or x x x:

I take great pleasure in recommending Ren Ren, one of my favorite students, for admission into your distinguished graduate program.

Mr. Ren was admitted in 1986 at 14 years of age into the SPECIAL CLASS for the GIFTED YOUTHS, my university s unique program that caters to the intellectual needs of unusually talented Chinese youngsters. It was a rare privilege he earned with his nearly impeccable academic performance through the years of his elementary and secondary school.

He impressed me almost as he entered into my university, a major cradle of china s scientific and technological talents. At the time, members of the Gifted Class all had to spend half a month studying by themselves the principles of calculus and then take an exam so that we could evaluate their self-study capability. Mr. Ren scored the highest grade in that exam. He also exhibited a keenly whetted mind during class discussions. To my regret at the time, his English was not as good as his mathematics or physics. But I noticed he made a point of working especially hard in improving his English during his five undergraduate years with us. By now, he seems to be at least as proficient in English as most of his former classmates in the Gifted Class.

In my experience with Mr. Ren, I was impressed with not only his extraordinary intelligence but also his ambitions and persistence. I am sure that Mr. Ren will be an outstanding student in any doctoral program that he may care to enroll in. So I would like to support him firmly in his quest recommendation into account when considering his application. I would greatly appreciate it you decide to accept him as he wishes.

Yours sincerely

x x x

Professor and Deputy Head

证明

兹有位于广元市区号的房屋产权属于所有，因 原因不能提供房屋的产权证明，现出租给 年 月 日篇二：房屋租赁证明 房屋租赁合同

出租人：(下称甲方) 承租人：(下称乙方) 根据《中华人民共和国合同法》及有关规定，为明确甲方与乙方的权利义务关系，经双

方协商一致，签定本合同。

第一章、房屋情况

1、该房屋着落于____________________

第二章、承租用途

2、.乙方租用上述房屋用途为____________________ 如有变更，应以书面形式通知甲方。

第三章、承租期限

3、承租期限为_____年_____月，出租人自__________年_____月_____日起将出租房屋交付承租人使用，至___________年_____月_____日收回。

第四章 租金 费用及付款方式

4、租金乙方按本合同第一章所述房屋及第七条所述期限使用上述房产，需向甲方支付租金，总计租金为人民币_____拾_____万____仟 ____百____拾____元整(rmb￥_______________)

5、付款时间及方式

1.付款方式乙方以__________为一期缴纳租金。

2.付款时间乙方应于本合同所规定之起租日前缴纳首期租金共计人民币____拾____万____仟____佰____拾____元整(rmb____元)并以甲方出具的票据为交款凭证。每期房租到期

10日内付清下期租金。

第五章、定金

8.乙方应在签定此合同的同时付给甲方rmb______元定金。在双方交接房屋时，上述定金将转为租金。

9.若甲方未按本合同规定履行其责任，则应赔偿乙方一个月租金，即 rmb￥______以弥补乙方之损失。

10.若乙方未按本合同规定履行其责任 ，则甲方将扣除全部定金以弥补甲方之损失。

第六章、租赁期间房屋修缮

11.修缮房屋是甲方的义务。甲方对房屋及其设备应认真检查，修缮以保障乙方居住安全和使用.

12.甲方未按时(未按要求)修缮，因此造成乙方人身受到伤害或财产受损，则负责赔偿.

13.如因乙方本人或其应负责的其他人的过错造成了该房屋或其内部设施的损坏，乙方应负责维修至甲方满意的程度。

第七章、合同的补充

16.本合同未尽事宜,可作补充规定,补充规定与本合同具有同等效力. 本合同执行中如发生纠纷，应通过甲乙双方协商解决。协商不成，可提请当地房管部门调解或人民法院裁决。

本合同一式二份，甲、乙双方各执一份，签字生效。 出租人： 承租人： 联系电话： 联系电话：

兹证明：_________________周_______________(身份证号：_________________)和吴_______________(身份证号：_________________)是夫妻关系，为本辖区居民，二人共生育三个子女，分别是：_________________

女儿：_________________，身份证号________________

儿子：_________________，身份证号________________

女儿：_________________，身份证号________________

吴_______________由于年岁已高、体弱多病在家休养，无工作收入来源，无劳动能力，长期依靠老伴和子女扶养。

特此证明!

证明单位(盖章)：_________________

日期：_________________

单位证明范文怎么写

单位证明即工作证明，是我国公民在日常生产生活经营活动中，所需要的对经济收入的一种证明。那么你知道单位证明范文怎么写的吗?下面是第一范文网小编为你整理的单位证明范文，希望对你有用!

单位证明范文篇1

________________：

兹证明________是我公司员工，在________部门任________职务，至今为止，一年以来总收入约为__________元。

特此证明。本证明仅用于证明我公司员工的工作及在我公司的工资收入，不作为我公司对该员工任何形势的担保文件

盖 章：日 期：______年___月___日

单位证明范文篇2

兹证明我公司(x公司)员工在我司工作xx年，任职xx部门经理(职位)，每月总收入.00元，为税后(或税前)薪金。

x公司

盖 章：

日 期：______年___月___日

单位证明范文篇3

兹有我单位 (同志)(身份证号:_____________________)在___________________部门,从事____________________工作已有___________年,特此证明.

单位名称:__________________________

日 期:________________________

单位证明范文篇4

兹证明我公司(x公司)员工于200x年x月-x月在我单位工作，特此证明。

电脑城

二〇〇x年x月x日

尊敬的签证官 您好

我的名字叫___，今年__岁。

为了提高个人素质，开阔眼界，我决定自费出国留学。通过一些资料介绍，我了解到新加坡是美丽、富饶，安全的国家。而且了解到新加坡能够提供多种专业课程和国际认可的学历。因此，我十分希望能有机会到新加坡读书。我的父母也非常支持我到新加坡学习，并能够保证提供我全部的留学费用。我会尽全力学习知识，及早回国，报效祖国。

我认为在新加坡的学习不仅能够提高我的英文水平，更能够开阔眼界，增长知识，学习到先进的专业知识，为今后学习工作奠定良好的基础，以便更好的服务我的祖国。 如果我的申请能够获得批准，我将会好好学习，并制定一份在新加坡留学的计划。 首先在新加坡学院学习英语强化英文水平，然后选择一所适合我的学校，报读喜欢的专业，学成之后回到中国，为国家的建设贡献力量。 读书期间我保证做到以下几点：

遵守新加坡的法律及移民厅的各项规定，做一名合格的留学生。 遵守学校的各项制度，尊重师长，团结同学。 努力学习，争取以优异的学习成绩毕业。

最后，我希望能实现去新加坡读书的愿望。恳请批准。

xx学院：

________ (学生本人姓名)系 省(市、自治区) 市(县)______(村民委员会或居民委员会)人，2019年考入贵校，其家庭(以下填写申请人家庭经济情况介绍) 生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。2019年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款,望贵校予以资助。

特此证明。

经办人：________签字)

________村民委员会(居民委员会) (盖章)

2019年 8月__日

尊敬的考官：

您好!

很荣幸有机会向您呈上我的留学申请书。

我出生于一个教师之家，母亲是一位优秀的小学教师;父亲是也曾经是教师，后来经历了人生的第二次选择，考入法院，成了一名法官。父母对生活的热情和对人生挫折的态度，潜移默化地影响着我，形成了我自强不息、不轻言败的性格。

中考的教训，让我懂得了什么叫脚踏实地，什么叫不图虚荣，什么叫谦虚谨慎，什么叫取长补短……高中三年，我努力夯实学科基础知识、掌握学习方法、提高操作实践能力、同时，利用课余时间广泛地涉猎大量书籍，不但充实了自己，而且培养了自己多方面的技能。夷陵中学严谨的学风塑造了我朴实、稳重的学习态度，更重要的是在这样一个精英云集的地方，我学会了在竞争中挑战自我，在合作中欣赏他人。这样一步一个脚印走来，我尝到了成功的喜悦：成绩逐年上升，我看到了自己身上蕴藏着的无限潜能，它让我相信——如果给我一个支点，我也能撬起整个地球!

选择_大学我有以下几个理由：

一是_大学是一所国家教育部直属的，拥有研究生院，本科专业涵盖了理、工、文、经、管、法、教育等学科门类的综合性重点大学，是一所有着坚实的学术基础和严谨的治学传统，校园环境优美的大学。在这样的学习环境里，无论是在知识能力，还是在个人素质修养方面，我会受益匪浅。

二是_大学是一所以工为主的大学，这符合了我的学科兴趣，我是一个理科生，尤其以数学、物理学科见长，这次推荐我参加自主招生的就是我的数学老师和物理老师。我喜欢在这样自主开放的环境里学习，希望可以有更为广阔的发展前景。

三是_大学坚持以“厚基础，宽口径，强能力，高素质”的人才培养计划，在教学中注重创新能力培养，注重提高学生的综合素质，学校实施了一系列教学改革新措施包括：名师上讲台工程、中英文双语教学工程、“创新人才培养”工程、本硕连读制度等，还有一系列的完善学分制管理的制度，包括主辅修制、弹性学制、第二学位制、优异生培养制度等。

现在有很多的大学生毕业后面临就业难的问题，这也将是我今后不能回避的，但我想，这是一个适应社会的问题。大学是一个可以接触并尝试众多领域的独一无二的场所，是一个沟通社会的平台。我希望这里掌握生活技能，培养自己的社会角色，使自己能承担社会责任，权利和义务，成为一个真正的社会人。

现在的科技发展可谓日新月异，我的学习是要掌握最基本的学习工具和方法，将来利用这些工具和方法，再去学习新的东西。我们不可能靠在大学里学到的知识来维护一生的，以后如果不再学了，照样会落后，所以，本科读什么专业不能完全决定毕业后的工作方向。我希望根据我的学科特长，选择适合我的专业，但是我不会太在意专业的趋向，绝对服从学校根据我的情况进行专业调剂。

此致

敬礼!

申请人：

__年__月__日

甲方（用人单位）：

乙方（职工）：身份证号码：

甲乙双方于年月日签订为期年的劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商达成一致签订本协议，协议内容如下：

1、自（乙方工资、加班费等结算至年月日。）原双方所签订的劳动合同自动失效，双方的权利义务随之终止,双方均不再为对方承担或履行任何责任与义务。

2、乙方需在离职时，需妥善办理所有工作移交和归还公司所有物品等离职手续，甲方在乙方办完离职手续十天内付清其所有款项，（共计人民币元，大写人民币）。

3、甲方为乙方缴纳保险社会保险至

4、乙方离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。离职时，甲方根据乙方需要，可向乙方提供劳动合同解除的证明。

5、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密（包括本协议内容）进行保密，不得泄露给任何第三方。

6、甲乙双方之间无任何竞业限制协议，合同解除后，乙方无需履行任何竞业限制义务。

7、本协议是解决双方之间劳动争议的所有内容，双方之间不再存在其他任何劳动争议。

8、签约地点：

此协议书一式二份，都具有同等的法律效力，甲乙双方各持一份，本协议自双方签署之日起成立并生效。

甲方（盖章）：

法定代表人或委托人：

年月日

乙方（签字或盖章）：

年月日

Letters of recommendation are a very important part of the application process. As colleges become more and more sought out from the increasing number of applicants each year, the need to stand out from the competition is also increasing. Below we will provide helpful information on how to write a college recommendation as well as advice for tailoring each letter.

A high school transcript can help tell an admissions office a lot about a candidate, but a college recommendation letter provides an opportunity for them to see the whole person. While recommendation letters are never a bad idea to include in the application, even if the college does not require one, many colleges do necessitate the inclusion of one. Here is some advice to keep in mind when writing a college recommendation letter:

Know the candidate - it may sound obvious, but it is important that you know the candidate well. After all, how can you write a college recommendation letter for a someone you know little about? Recommendations written for candidates with a vague familiarity are often identifiable and can do more harm than good.

How you know the candidate - when you write a college recommendation letter, make sure to include how you know the candidate as well as the length of time you have known that person.

Provide relevant information - be sure to find out the purpose of the recommendation so as to provide relevant information about the candidate and his or her specific qualifications. If the recommendation is to supplement an application, discuss how that person is an appropriate candidate for the college he or she is applying to. Despite its purpose, however, the overall goal of a college recommendation letter is to attest to the capabilities and character of the candidate.

Obtain a rsum - another tip on how to write a collage recommendation letter is to first obtain the students rsum with a listing of his or her GPA, activities, awards, leadership roles, community service, employment experience and special skills. The more information you have about a particular candidate, the more constructive your recommendation can be.

Personalize the letter - to help make the letter more personal, before writing a college recommendation letter, it is important to determine the person to whom the letter should be addressed. If the student is unaware of the name, the letter may begin "Dear Selection Committee."

Proofread the letter - one of the most important tips on how to write a college recommendation letter is making sure to proofread it when finished. A letter containing grammatical errors will appear unprofessional and may leave a negative impression.

Mailing the letter - establish with the student whether the recommendation letter must be mailed in an official envelope from your institution, or if it can be included with the application. If it is to accompany the application, return the letter to the candidate in a sealed envelope.

Determine the deadline - double-check with the student as to the deadline of the college recommendation letter. Ideally, you will be given an adequate amount of time to complete a positive, detailed letter, however, the most important detail is that it is received before the application deadline.

Save the letter - when you have finished writing a recommendation, be sure to save it in order to help make writing the next college recommendation letter easier. The student will likely be applying to more than one school and may ask that you write a separate recommendation for each one. Although it is important that each letter is tailored to the application at hand, select information can be recycled for multiple letters. It is more convenient to tailor the original passage than to repetitively recollect the advice on how to write a college recommendation.

What Colleges Really Want

Colleges place a large emphasis on a students academic ability because what is accomplished in high school is the strongest predictor of their academic success in college. What colleges really want, however, is a win-win situation. They want to admit students who will thrive at their institution, not only for the students benefit, but for their own as well. As more and more students become college-bound, colleges and universities will become increasingly selective, placing more emphasis on the ability to know how to write a college recommendation letter.

As a teacher, counselor, employer or personal acquaintance of a college-bound teen, you may at some point receive a request for help in writing a college recommendation letter. These students are not only placing their trust in you, they are putting you in the unique position to make an impact on whether or not they are admitted to their college of choice. Following this advice on how to write a college recommendation will help to ensure a professional letter and give your candidate a greater likelihood of being accepted into his or her college of choice.

College-Bound Student Information

CollegeView offers an extensive amount of valuable information and resources for the college-bound student. Please follow these links to discover how our publishings can help you in your choice for an educational pathway

此致

敬礼!

申请人：

__年__月__日

死亡证明填写

一、 相关概念：

1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。

不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因;

·不包括临死时的表现形式。

只有一个死因时可以直接填写;

超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。

2、 死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。

“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。

例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡

损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡

死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔

I (a)颅内损伤 1小时

(b)颅骨骨折 1小时

(c)行人在道路上行走 1小时

意外被卡车撞倒

3、根本死因： (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。

根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析;

对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;

对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;

所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。

例：Ⅰ a.急性上消化道出血

b.肝硬化失代偿

c.慢性乙肝

a、b、c均为死亡原因

c为根本死因

二、死亡医学证明书基本项目填写要求：

1、基本要求：

①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。

②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、

诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。

凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

2、具体要求：

(1)编号：由公安和卫生部门统一编号;

(2)死者姓名：指现时用的姓名

婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;

老人：儿子名字或女儿名字;

(3)性别：生理性别

如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕;

(4)民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

(5)主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不

符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

(6)身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

(7)户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(8)生前常住地址：按照生前居住半年地址.

城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(9)婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、

不详5种情况划记。

(10)文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，

大学含大专。

(11)生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

(12)出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

(13)实足年龄：按周岁计算。

当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1

已过生日者：死亡年份一出生年份。

未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1

天的新生儿，填存活小时。

(14)死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家

中或赴医院途中;

(15)可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

(16)住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

(17)疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

(18)最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依

据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;

(19)住院号：未住院就诊者不填：

(20)医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，

村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;

(21)医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：

(22)填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长

应予以说明。

三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求

1、第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

②)每行只能填写一个疾病;

③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b) 行上填写引起原因。

④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填

长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短

单位：分、小时、天、周、月或年

⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。

*主要原则：

1、每行只能填写一种死因;

2、有明确的死因链应按顺序报告 ;

3、没有明确死因链按严重程度报告;

4、应尽可能报告特异性的诊断;

5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;

6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;

7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;

8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常;

9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病;

10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。

2、第II部分：如果没有，可以不填

①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写，无数目限制

四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：

1、调查范围：

 《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择或修饰归类者。

 《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。

 《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。

 《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。

 因伤害死亡，未报告外部原因者。

 仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。

 肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。

 精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。

 漏项、错项、所填情况有疑问者。

2、死者生前病史及症状体征：

即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：

(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。

(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)

(3)发病时间

(4)诊断单位

(5)诊断依据

(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名;

4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;

5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;

6、电话号码：指被调查者的联系电话号码;

7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况;

8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：

9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

注意： 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。

例1：死者生前病史及症状体征：

长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20xx年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。X年12月31日起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，次年1月死于家中。

主要疾病诊断填写形式：I (a)慢性支气管炎急性加重

(b)肺气肿 5年

(c)慢性支气管炎 20xx年

例2：死者生前病史及症状体征：

新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)新生儿颅内出血

(b)新生儿出血症

II 早产33周

例3：死者生前病史及症状体征：

患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)颅骨骨折

(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天

II 风湿性心脏病 5年

五、常见死亡原因的填写错误或不当：

1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。

正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。

2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。

3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。

4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因;

5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;

6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当;

7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡;

8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;

9、使用英文名称或缩写：如“AIDS”“肺Ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。 CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)„„

六、死因报告的逻辑性

A：与性别、年龄有关的死因：

1、只发生在男性/女性的死因;

2、新生儿(围生儿)死因： 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病

3、5岁以下儿童主要死因： 肺炎、腹泻、营养不良

4、孕产妇死因： 梗阻性分娩、妊高症、产后出血

5、老年人死因： 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病

6、中青年死因： 损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀

B:常常不作为根本死亡原因的情况

1、继发性疾病： 继发性恶性肿瘤、继发性高血压

2、呼吸和循环系统较早发生的疾病： 动脉硬化、高血压、急性支气管炎

3、医疗操作并发症

4、损伤中毒的临床表现原发性疾病：

5、 原发性恶性肿瘤

6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病： 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎

7、严重危害健康的各类疾病

8、损伤中毒的外部原因

七、死因判定和编码依据

A：总原则：

1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。

2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定

3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。

4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 B:规则

规则1

(1) 如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。

I (a) 肺心病

(b) 肺气肿

(c) 慢支

(d) 动脉硬化

(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。

I (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病

(c) 动脉硬化

规则一必备条件

 在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序; 第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分

(a)行 首先提及的情况。

例12： Ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭

(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变

选择肝硬变(K74.6)。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。

例13：

Ⅰ (a) 急性心肌梗死 (b) 动脉粥样硬化性心脏病

(c) 流行性感冒

选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。

例14： Ⅰ (a) 心包炎

(b) 尿毒症和肺炎

选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。

规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。

I (a) 肺癌

(b) 动脉硬化

规则二必备条件第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。 例1： Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽

(b) 动脉粥样硬化

选择恶性贫血(D51.0)。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。

例2： Ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病

选择风湿性心脏病(I09.9)。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。

例3： Ⅰ (a) 胰腺纤维囊性病

(b) 支气管炎和支气管扩张

选择胰腺纤维囊性病(E84.9)。不存在报告顺序。

规则三：如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。

例：某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)

例1： Ⅰ (a) 卡波西肉瘤

Ⅱ 艾滋病

选择导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0)。

例2： Ⅰ (a) 卵巢癌

Ⅱ HIV病

选择卵巢的恶性肿瘤(C56)。

例3： Ⅰ (a) 结核病

Ⅱ HIV病

选择导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)。

例4：

Ⅰ (a) 支气管肺炎

Ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病

选择慢性淋巴性白血病(C91.1)。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血

两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。

Ⅰ (a) 急性肾炎，猩红热 例5：

选择猩红热(A38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。

例6： Ⅰ (a) 肾切除术

Ⅱ 肾明细胞癌

选择肾明细胞癌(C64)。毫无疑问，肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。

例7： Ⅰ (a) 坠积性肺炎，脑出血和乳房癌

选择脑出血(I61.9)。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个

情况的直接后遗症;故选择首先提及者。

Ⅰ (a) 肺梗死

Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8：

选择肺癌(C34.9)。

C：修饰规则

规则A：

对诊断不明进行修饰，当选择的原因是不明原因，而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时，应重新选择死因，就好象不明原因的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。

下面的情况可以看作是不明原因：

I46.9(心脏停搏，未特指);

I95.9(低血压, 未特指);

I99 (循环系统其他和未特指的疾患);

J96.0(急性呼吸衰竭);

J96.9(呼吸衰竭，未特指);

P28.5(新生儿呼吸衰竭);

例1：Ⅰ (a) 衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)

(b) 类风湿性关节炎(M06.9)

编码到类风湿性关节炎(M06.9)。

不理会按照规则2选择的衰老，而应用总原则。

例2：Ⅰ (a) 贫血(D64.9)

(b) 脾大(R16.1)

编码到脾大性贫血(D64.8)。

不理会按照总原则选择的脾大，但它可以修饰编码。

例3：Ⅰ (a) 心肌变性(I51.5)和肺气肿(J43.9)

(b) 衰老(R54)

编码到心肌变性(I51.5)。

不理会按照规则1选择的衰老，而应用规则2。

例4：Ⅰ (a) 咳嗽(R05)和呕血(K92.0)

编码到呕血(K92.0)。

不理会按照规则2选择的咳嗽。

例5：Ⅰ (a) 终末期肺炎(J18.9)

(b) 扩散性坏疽(R02)和脑血管梗死(I63.9)

编码到脑血管梗死(I63.9)。

不理会按照规则1选择的坏疽，而应用总原则。

规则B：

对琐细情况进行修饰，当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。

如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。

例38：Ⅰ

Ⅱ (a) 龋牙(K02.9) 糖尿病

编码到糖尿病(E14.9)。不理会按照开始选择的龋牙。

例39：Ⅰ (a) 嵌甲(L60.0)和急性肾衰竭

编码到急性肾衰竭(N17.9)。不理会按规则2选择的嵌甲。

例40：Ⅰ (a) 手术中出血

(b) 扁桃体切除术

(c) 扁桃体肥大(J35.1)

编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应(Y60.0)。

例41：Ⅰ (a) 败血症

(b) 脓疱性皮炎(L01.0)

编码到脓疱性皮炎(L01.0)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

例42：Ⅰ (a) 呼吸功能不全

(b)上呼吸道感染(J06.9)

编码到上呼吸道感染(J06.9)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

规则C：

对疾病之间建立联系，当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时，则编码到联合情况。 规则D：

对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。

1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小

例1：Ⅰ (a) 脑梗死(I63.9)

(b) 脑血管意外(I64)

例2：Ⅰ 编码到脑梗死(I63.9)。 (a) 风湿性心脏病(I09.9)，二尖瓣狭窄(I05.0)

编码到风湿性二尖瓣狭窄(I05.0)。

2、结合第三卷索引查找帮助判断

例3：Ⅰ (a) 脑膜炎(G03.9)

(b) 结核病(A16.9)

编码到结核性脑膜炎(A17.0)。

Ⅱ 子痫惊厥(O15.9)

编码到妊娠子痫(O15.0)。

对早期晚期情况进行修饰，当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。

例1：Ⅰ (a) 三期梅毒(A52.9)

(b) 初期梅毒(A51.0) 编码到三期梅毒(A52.9)。

例2：Ⅰ (a) 妊娠期子痫(O15.0)

(b) 子痫前期(O15.9)

编码到妊娠期子痫(O15.0)。

例3：Ⅰ (a) 慢性心肌炎(I51.4)

(b) 急性心肌炎(I40.9)

编码到急性心肌炎(I40.9)。

例4：Ⅰ (a) 慢性肾炎(N03.9)

(b) 急性肾炎(N00.9)

编码到未特指的慢性肾炎(N03.9)，因为对此结果给予了特殊的说明

(见注释)。

规则F：

对晚期效应进行修饰，当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的„的后遗症类目。

例1：Ⅰ (a) 肺纤维化(J84.1)

(b) 陈旧性肺结核(B90.9)

编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。

例2：Ⅰ (a) 支气管肺炎(J18.0)

(b) 脊柱弯曲(M43.9)

(c) 儿童佝偻病(E55.0)

编码到佝偻病的后遗症(E64.3)。

例3：Ⅰ (a) 脑积水(G91.9)

(b) 结核性脑膜炎(A17.0)

编码到结核性脑膜炎的后遗症(B90.0)。

例4：Ⅰ (a) 坠积性肺炎(J18.2)

(b) 偏瘫(G81.9)

(c) 脑血管意外(20xx年) (I64)

编码到脑血管意外的后遗症(I69.4)。

(b) (a) 慢性肾炎 猩红热 例5：Ⅰ

编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症(B94.8)。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。

商标权转让方：_____________(甲方)

商标权受让方：_____________(乙方)

甲、乙双方经协商一致，对商标权的转让达成如下协议：_____________

一、转让的商标名称：_____________

二、商标图样：_____________(贴商标图样，并由转让方盖骑缝章)

三、商标注册号：_____________ 国别：_____________

四、该商标下次应续展的时间：_____________

五、该商标取得注册所包括的商品或服务的类别及商品或服务的具体名称：_____________

六、商标权转让方保证是上述商标的注册所有人。 在本合同签订前，该商标曾与 签订过非独占(或独占)的商标使用许可合同。本商标转让合同生效之日起，原与 签订的商标使用许可合同转由受让方为合同当事人，原合同所规定的全部权利和义务由受让方享有和承担。所有权转让事宜由转让方通告 方。

七、商标权转让后，受让方的权限：_____________

1.可以使用该商标的商品种类(或服务的类别及名称)：_____________

2.可以使用该商标的地域范围：_____________

八、商标权转让的性质：_____________(可在下列项目中作出选择)

1.永久性的商标权转让( ); 2.非永久性的商标权转让( );

九、商标权转让的时间：_____________ 自本合同生效之日起，或办妥商标转让变更注册手续后，该商标权正式转归受让方。 属非永久性商标权转让的，商标权转让的期限为 年，自 年 月 日至 年 月 日。转让方将在本合同期满之日起收回商标权。

十、商标转让合同生效后的变更手续：_____________ 由甲方(或乙方)在商标权转让合同生效后，办理变更注册人的手续，变更注册人所需费用由 方承担。

十一、商品质量的保证：_____________ 商标权转让方要求受让方保证该商标所标示的产品质量不低于转让方原有水平，转让方应向受让方提供商品的样品，提供制造该类商品的技术指导或技术诀窍(可另外签订技术转让合同);还可提供商品说明书、商品包装、商品维修法，在必要时还应提供经常购买该商品的客户名单。 属非永久性转让的，转让方可以监督受让方的生产，并有权检查受让方生产情况和产品质量。

十二、双方均承担保守对方生产经营情况秘密的义务;受让方在合同期内及合同期后，不得泄露转让方为转让该商标而一同提供的技术秘密与商业秘密。

十三、转让方应保证被转让的商标为有效商标，并保证没有第三方拥有该商标所有权。

十四、商标权转让的转让费与付款方式：_____________

1.转让费按转让的权限计算共 万元;

2.付款方式：_____________

3.付款时间：_____________

十五、转让方保证在合同有效期内，不在该商标的注册有效地域内经营带有相同或相似商标的商品，也不得从事其他与该商品的产、销相竞争的活动。 十六、双方的违约责任：_____________

1. 转让方在本合同生效后，违反合同规定，仍在生产的商品上继续使用本商标，除应停止使用本商标外，还应承担赔偿责任。

2. 受让方在合同约定的时间内，未交付商标转让费的，转让方有权拒绝交付商标的所有权，并可以通知受让方解除合同;

3. 其他：_____________

。

十七、其他条款或双方商定的其他事项：_____________

十八、合同纠纷的解决方式：_____________凡因本合同或与本合同有关的一切争议，双方应友好协商解决，协商不成的，提交中国国际经济贸易仲裁委员会在深圳进行仲裁，仲裁裁决是终局，对双方均有约束力。

十九、本合同自签订之日起生效。但如果转让注册商标申请未经商标局核准的，本合同自然失效;责任由双方自负。

转让方：_____________(章) 受让方：_____________(章)

法定代表人：_____________ 法定代表人：_____________

地 址：_____________ 地 址：_____________

________编码：_____________ ________编码：_____________

电 话：_____________ 电 话：_____________

传 真：_____________ 传 真：_____________

开户银行：_____________ 开户银行：_____________

银行帐号：_____________ 银行帐号：_____________

合同签订地点：_____________

合同签订时间：_____________

__________________________________：

兹证明_________为本公司职工，已连续在我公司工作______年，学历为__________________________毕业，目前其在我公司担任____________职业。近一年内该职工在我公司平均月收入（税后）为___________元，（大写：____万____仟____佰____拾____元整）。该职工身体状况____（良好、差）。

本公司谨此承诺上述证明是正确、真实的，如因上述证明与事实不符导致贵行经济损失，本公司保证承担赔偿等一切法律责任。

特此证明。

公司公章

年   月   日

公司名称：______________________________

公司地址：______________________________

公司电话：______________________________

经 办 人：______________________________

_____________(姓名)因赴_____________国_____________(出境目的，如留学、定居等)，需办理未再婚公证。经查人事档案记载或__________________,兹证明：_________________该公民

1、与_____________(女或男，_____________年______月______日出生)于_________________年__________月______日在_____________省_____________市(县)登记结婚。该同志自_____________年__________月__________日与_____________在_____________省________________市(县)___________________(婚姻登记机关名称)登记离婚(或经________________人民法院调解或判决离婚)后，至_____________年______月______日止(或至_____________年______月______日离境或去香港、澳门之日)在中国或中国内地居地期间未再登记结婚。

2、与_____________(女或男，_____________年______月______日出生)于_________________年__________月______日在_____________省_____________市(县)登记结婚。其配偶_________________于_____________年______月______日死亡。该同志自其配偶_________________死亡后至_____________年______月______日止(或自其配偶_____________死亡后至_____________年__________月__________日离境或去香港、澳门之日)在中国或中国内地居住期间未再登记结婚。

特此证明。

单位填写人：________________(签名)

_____年_____月_____日

出租方(以下简称甲方)：_________________身份证号：______________________________________

承租方(以下简称乙方)：_________________身份证号：______________________________________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲、乙双方在平等、自愿的基础上，就甲方将房屋出租给乙方使用，乙方承租甲方房屋事宜，为明确双方权利义务，经协商一致，订立本合同。

第一条甲方保证所出租的房屋符合国家对租赁房屋的有关规定

房屋产证编号：_______________或购房合同书编号：_______________附复印件。

第二条房屋基本情况

房屋的坐落于_____________市________区__________街道____栋___层_________面积。

第三条甲方双方应提供资料

甲方身份证：复印件

乙方应提供常住人员身份证：证后可复印对方文件备存。所有复印件仅供本次租赁使用。

第四条租赁用途、期限及要求

1、乙方向甲方承诺，租赁该房屋仅作为住宿使用。

2、该房屋租赁期暂定________年。自__________年_____月___日起至__________年_____月___日止。如有特殊情况必须提前_____个月通知甲、乙双方。

租赁期满，甲方有权收回出租房屋，乙方应如期交还房屋。

4、乙方如要求续租，则必须在租赁期满_____个月之前书面或电话通知甲方，经甲方同意后，重新签订租赁合同。

第五条租金及支付方式

1、该房屋每季租金为税后人民币房屋出租(不包括水、电、气、卫生费、有线电视费、宽带等)。

房屋租金支付方式如下：租金每季支付，计每季_______________元整。

第六条合同签订特殊约定

乙方须向甲方支付该房屋押金为人民币_______________元整，如双方因特殊情况须解除本合同，应提前__________个月通知甲、乙双方，乙方支付给甲方该房屋押金全额退还给乙方。

第七条租赁期间相关费用及税金

1、甲方应承担的费用：租赁期间，房屋和土地的产权税由甲方依法交纳。

2、乙方交纳以下费用：

(1)乙方应按时交纳自行负担的费用(租赁期间使用的水费、电费、燃气费、电视收视费等)。

(2)如果发生政府有关部门征收与租赁本房屋有关的但合同中未列出项目的费用。

(3)甲方不得擅自增加合同中未明确由乙方交纳的费用。

第八条房屋修缮与使用

1、在租赁期内，甲方应保证出租房屋的使用安全。该房屋及所属设施、家用电器的维修责任均由甲方负责(乙方使用不当除外)。

2、乙方应合理使用其所承租的房屋及其附属设施。如因使用不当造成房屋及设施损坏的，乙方应立即负责修复或经济赔偿。

3、乙方不得将房屋改作其他用途，不得改变房屋内的部结构、装修或设置对房屋结构有影响的设备。租赁期满后或因乙方责任导致损坏的，除双方另有约定外，甲方有权选择以下权利中的一种：

(1)依附于房屋的装修归甲方所有。

(2)要求乙方恢复原状。

(3)向乙方收取恢复工程实际发生的费用。

第九条未经甲方同意，乙方不得转租、转借承租房屋。

第十条房屋交付及收回的验收

1、甲方应保证租赁房屋本身及附属设施、设备处于能够正常使用状态。

2、验收时双方共同参与，如对装修、器物等硬件设施、设备有异议应当场提出。当场难以检测判断的，应当面向对方主张。

3、乙方应于房屋租赁期满后，将承租房屋及附属设施、设备交还甲方。

4、乙方交还甲方房屋应当保持房屋及设施、设备的完好状态，不得留存物品或影响房屋的正常使用。对未经同意留存的物品，甲方有权处置。

5、租赁期满合同自然终止，甲方全额退还乙方押金。

第十一条违约责任

租赁期间，乙方有下列行为之一的，甲方有权终止合同，收回该房屋，并对乙方进行__________元扣款。

(1)未经甲方书面同意，将房屋转租、转借给他人使用的;

(2)未经甲方书面同意，拆改变动房屋结构或损坏房屋;

(3)改变本合同规定的租赁用途或利用该房屋进行违法活动的;

(4)拖欠房租金_______天的，甲方有权收回房屋。

第十二条其他约定事项

1、甲方向乙方提供的房屋內的燃气、电器、家具等设备，乙方应爱护使用，如有损坏，乙方应照价赔偿(除人为因素在外，如果是自燃老化导致损坏的乙方概不负责)。

2、乙方应正确使用房屋內的燃气、电器设备(如用气需注意室内通风等)，注意用气、用电人员和设备安全，甲方不负责人员和设备安全事故。

3、乙方应遵守院內物业管理的有关规定。

第十三条本合同自双方签字后生效。

第十四条本合同及附件一式_____份，由甲、乙双方各执_____份。具有同等法律效力。

甲方(签章)：________________乙方(签章)：_________________

电话：_________________________电话：_________________________

__________年_________月______日__________年_________月______日