单身证明文件（汇总20篇）

出租方或出租单位(甲方)：

委托代理人： 身份证号码或营业执照：

承租方或承租单位(乙方)：

委托代理人： 身份证号码或营业执照：

依据《中华人民共和国民法典》、《城市房屋租赁管理办法》及有关法律、法规的规定，甲方与乙方在平等、自愿的基础上经协商一致，就房屋租赁的有关事宜达成协议如下：

第一条 房屋基本情况

(一)甲方所出租房屋(以下简称该房屋)座落于贵阳市南明区花果园大街1号花果园项目 R1 区 5 栋 4 层 号, 建筑面积： 平方米。

(二)房屋权属状况：甲方持有(□房屋买卖合同)，房屋买卖合同编号： ，房屋所有权人姓名： ，共有人姓名： 。

第二条 租赁期限

(一)该房屋租赁期限为：8 年，自 20__ 年 7 月 1 日至 20__ 年 6 月 30 日止。该房屋租赁期起算时间以实际接房交付完成时间为准。经甲乙双方交验签字盖章并移交房门钥匙及租金 后视为交付完成。租赁期限内，乙方自行承担物业服务费、水电费及其他一切相关费用。

(二)租赁期满或合同解除后，甲方有权收回该房屋。甲、乙双方对该房屋和附属物品、设备设施及水电使用等情况进行验收，结清各自应当承担的费用。乙方继续承租的，应提前30日向甲方提出续租要求，若甲方愿意继续出租，在同等市场条件下乙方拥有优先续租权。协商一致后双方重新签订房屋租赁合同。

第三条 租金及押金

(一)第一年租金 42 元/㎡/月，第二年租金 42元/㎡/月，第三年租金 44.1元/㎡/月，第四年租金 44.1元/㎡/月，第五年租金 46.3元/㎡/月，第六年租金 46.3元/㎡/月，第七年租金 48.6元/㎡/月，第八年租金48.6元/㎡/月。(按建筑面积计)支付方式：租金按季度支付 。房屋租金从房屋实际交付完成起算，乙方需提前 15 日向甲方支付下一季度的房租。

(二)在本合同签订之日，乙方应向甲方交纳履行该合同的保证金(相当于 1 个月租金)人民币 元(大写 )。保证金不能充抵房租，本合同解除或终止时，如乙方无违约，房屋租赁保证金扣除乙方应承担的费用后，甲方应无息退还给乙方。

第四条 房屋维护及维修

(一)甲方应保证该房屋的建筑结构和设备设施符合建筑、治安、卫生等方面的安全条件，不得危及人身安全;乙方保证遵守法律法规规定以及房屋所在小区的物业管理规定。

(二)租赁期内，甲、乙双方应共同保障该房屋及其附属物品、设备设施处于适用和安全的状态：

1、对于该房屋及其附属物品、设备设施因自然属性老化或合理使用而导致的损耗，乙方应及时通知甲方修复。甲方应在接到乙方通知后的 10 日内进行维修。逾期不维修的，乙方可代为维修，费用由甲方承担。因维修房屋影响乙方使用的，应相应减少租金或延长租赁期限。

2、因乙方保管不当或不合理使用，致使该房屋及其附属物品、设备设施发生损坏或故障的，乙方应负责维修或承担赔偿责任。第五条 转租 甲方同意乙方可在租赁期内将该房屋部分或全部转租给他人，乙方应对转租尽充分的注意义务，不得因此造成甲方的任何损失，并就转租人的租赁行为向甲方承担责任。同时，乙方转租应当有效告知甲方。

第六条 合同解除

(一)经甲乙双方协商一致，可以解除本合同。

(二)乙方有下列情形之一，甲方有权要求乙方支付一个月房租做为违约金并单方解除合同，收回该房屋：

1、超过两个月未支付租金，房东有权收回房屋;

2、保管不当或不合理使用导致附属物品、设备设施损坏并拒不赔偿的;

3、利用该房屋从事违法活动、损害公共利益或者妨碍他人正常工作、生活的;

4、其他违反物业管理规定的行为;

5、改变房屋使用性质的。

第七条乙方可对承租房屋进行装修，在不破坏建筑主体结构的前提下，甲方同意乙方对房屋进行整合改造，但不得违反物业管理公司的相关规定，也不得侵害任意第三人的合法权益。租赁期满，装修残值按以下第 2 种方式处理：

1、乙方拆除装修，将房屋恢复原状后交还甲方。

2、乙方不拆除装修，装修残值归甲方所有。

3、乙方不拆除装修，甲方补偿乙方装修残值款后，装修残值归甲方所有。 乙方违反甲方意愿或违反物业管理公司相关规定进行装修的，除应承担由此产生的一切损害赔偿责任外，甲方可以不退乙方保证金，并有权要求乙方将房屋恢复原样，终止本合同。 本合同所指“物业管理公司的相关规定”包括但不限于甲方与物业管理公司签订的?前期物业服务合同?、?临时业主规约?、?装修管理手册?及其它规范性文件。

第八条 违约责任

1、在本合同签订之日后，若甲方在乙方无根本违约的情况下单方面解除本合同的，甲方应双倍向乙方返还保证金并按解除合同之日起到合同约定租赁期限到期之日止的期间内每月每套房屋赔偿人民币￥3000元(大写：叁仟元整)的标准向乙方支付违约金。

2、在本合同签订之日后，若乙方在甲方无根本违约的情况下单方面解除本合同的，甲方有权不用向乙方返还保证金并按解除合同之日起到合同约定租赁期限到期之日止的期间内每月每套房屋赔偿人民币￥3000元(大写：叁仟元整)的标准向甲方支付违约金。

3、乙方应按时向甲方支付租金，若乙方违约，乙方按每天千分之三赔偿甲方。第九条 合同争议的解决办法甲乙双方因执行本合同发生争议，应友好协商解决，如协商未果，任何一方有权向该房屋所在地的人民法院起诉。

第十条 其他约定事项

1、若租损赁房屋因不可抗力因素的自然灾害导致毁或造成承租人损失的，双方互不承担责任。租赁期间，若承租方因不可抗力的自然灾害导致不能使用租赁房屋，承租方需立即书面通知出租方。若为物业方责任，则甲方有义务协助乙方向物业索赔。

2、本出租房屋为 所有，无其他关系人，由于本房屋所产生的债权债务及其他纠纷与承租人无关，若因纠纷使乙方不能正常使用而造成的损失由甲方负责赔偿。

本合同(及附件)共 叁 页，壹式贰份，甲、乙双方各执壹份，本合同生效后，各方对合同内容的变更或补充应采取书面形式，作为本合同的附件，附件与本合同具有同等的法律效力。

甲方(签章)： 乙方(签章)： 代 理 人： 代 理 人： 证 件 号 码： 证 件 号 码： 联 系 电 话： 联 系 电 话： 通 讯 地 址： 通 讯 地 址： 签 约 日 期： 签 约 日 期：

_______________有限(责任)公司：

本人改制前已经与原_______________公司签定了内退协议,根据政府有关政策及《_______________公司改制方案》和《_______________公司理顺劳动关系及人员分流实施细则》之有关规定,特申请继续内退,同意接受《_______________公司理顺劳动关系及人员分流实施细则》中内退人员的相关规定，保证服从_____________有限(责任)公司的管理。请审查批准为感。

附：本人基本情况

申请人：_________________

_______年_______月_______日

销货方：________________(以下简称甲方)

购货方：________________(以下简称乙方)

签约时间：___________________________

签约地点：___________________________

1、经购销双方协商交易活动，必须履行本合同条款。具体品类(种)，需签订要货成交单，并作为本购销合同的附件;本合同中的未尽事宜经双方协商需补充的条款可另附协议书，亦视为合同附件。合同附件与本合同具有同等效力。经双方确认的往来信函、传真、电子邮件等，将作为本合同的组成部分，具有合同的效力。

签订成交单，除上级规定按计划分配成交外，其余商品一律采取自由选购，看样成交的方式。

2、合同签订后，不得擅自变更和解除。如甲方遇不可抗拒的原因，确实无法履行合同;乙方因市场发生骤变或不能防止的原因，经双方协商同意后，可予变更或解除合同。但提出方应提前通知对方，并将“合同变更通知单”寄给对方，办理变更或解除合同的手续。

按乙方指定花色、品种、规格生产的商品，在安排生产后，双方都需严格执行合同。如需变更，由此而产生的损失，乙方负担;如甲方不能按期、按质、按量按指定要求履行合同，其损失，甲方负担。

3、成交单中的商品价格，由双方当事人商议决定，或以国家定价决定。

在签订合同时，确定价格有困难，可以暂定价格成交，上下幅度双方商定。

国家定价的商品，在合同规定的交(提)货期限内，如遇国家或地方行政部门调整价格，按交货(指运出)时的价格执行。

逾期交货的，如遇价格上调时，按原价执行;遇价格下调时，按新价执行。逾期提货的，遇价格上调时，按新价执行，遇价格下调时，按原价执行。由于调整价格而发生的差价，购销双方另行结算。

4、运输方式及运输费用等费用，由双方当事人协商决定。

5、商品质量标准，甲方严格执行合同规定的质量标准，保证商品质量。

6、商品包装，必须牢固，甲方应保障商品在运输途中的安全。乙方对商品包装有特殊要求，双方应具体合同中注明，增加的包装费用，由乙方负担。

7、商品调拨，应做到均衡、及时。对合同期内的商品可考虑按3∶3∶4的比例分批发货;季节性商品按承运部门所规定的最迟、最早日期一次发货;当令商品，零配件和数量较少的品种，可一次发货。

8、对有有效期限的商品，其有效期在2/3以上的，甲方可以发货;有效期在2/3以下的，甲方应征得乙方同意后才能发货。

9、甲方应按乙方确定的合理运输路线、工具、到达站(港)委托承运单位发运，力求装足容量或吨位，以节约费用。

如一方需要变更运输路线、工具、到达站时，应及时通知对方，并进行协商，取得一致意见后，再办理发运，由此而影响合同期限，不以违约处理。

10、商品从到达承运部门时起，所有权即属乙方。在运输途中发生的丢失、缺少、残损等责任事故，由乙方负责向承运部门交涉赔偿，需要甲方协助时，甲方应积极提供有关资料。乙方在接收商品时发现问题，应及时向承运部门索取规定的记录和证明并立即详细检查，及时向有关责任方提出索赔;若因有关单据未能随货同行，货到后，乙方可先向承运部门具结接收，同时立即通知甲方，甲方在接到通知后5日内答复;属于多发、错运商品，乙方应做好详细记录，妥为保管，收货后10日内通知甲方，不能自行动用，因此而发生的一切费用由甲方负担。

11、商品的外包装完整，发现溢缺、残损串错和商品质量等问题，在货到半年内(贵重商品在7天内)，责任确属甲方的，乙方可向甲方提出查询。

发现商品霉烂变质，应在30天内通知甲方，经双方共同研究，明确责任，损失由责任方负担。

接收进口商品和外贸库存转内销的商，因关系到外贸查询，查询期为乙方收货后的60天，逾期甲方不再受理。

乙方向甲方提出查询时，应填写“查询单”，一货一单，不要混列。查询单的内容应包括唛头、品名、规格、单价、装箱单、开单日期、到货日期、溢缺数量、残损程度、合同号码、生产厂名、调拨单号等资料，并保留实物;甲方接到“查询单”后，10日内作出答复，要在30天内处理完毕。

为减少部分查询业务，凡一张调拨单所列一个品种损溢在________元以下、残损在________元以下均不做查询处理(零件除外)。对笨重商品的查询(如缝纫机头、部件等的残品)乙方将残品直接寄运工厂，查询单寄交甲方并在单上注明寄运日期。

12、商品货款、运杂费等款项的结算，购销双方应按中国人民银行结算办法的规定，商定适宜的结算方式，及时妥善办理。

货款结算中，要遵守结算纪律，坚持“钱货两清”原则，分期付款应在成交单上注明。有固定购销关系的国营、供销合作社商业企业，异地货款结算可采用“托收承付”结算方式;对情况不明的交易单位，可采用信用证结算方式，或先收款后付货。

13、甲、乙双方的任何一方有违约行为的，应负违约责任并向对方支付违约金。因违约使对方遭受损失的，如违约金不足以抵补损失时，还应支付赔偿金以补偿其差额。如违约金过分高于或者低于造成的损失的，当事人可以请求人民法院或者仲裁机构予以适当减少或者增加。

（1）甲、乙两方所签订的具体合同要求，一方未能履行或未能完全履行合同时，应向对方支付违约合同货款总值______%的违约金。但遇双方协商办理变更或解除合同手续的，不按违约处理。

（2）自提商品，甲方未能按期发货，应负逾期交货责任，并承担乙方因此而支付的实际费用;乙方未按期提货，应按中国人民银行有关延期付款的规定，按逾期提货部分货款总值计算，向甲方偿付逾期提货的违约金，并承担甲方实际支付的保管费用。

（3）甲方提前交货和多交、错发货而造成的乙方在代保管期内实际支付的费用，应由甲方负担，乙方逾期付款的，应按照人民银行有关逾期付款的规定，向甲方偿付逾期付款违约金。

（4）对应偿付的违约金，赔偿金，保管、保养费用和各种经济损失，应在明确责任后，10天内主动汇给对方，否则，按逾期付款处理，但任何一方不得自行用扣发货物或扣付货款充抵。

14、甲、乙两方履行合同，发生纠纷时，应及时协商解决，协商不成时，任何一方均可向仲裁机构申请仲裁或向人民法院起诉。(两者选一)

15、本合同一式4份，甲、乙两方各执2份，并送交当地人民银行及有关部门，监督执行。

16、本合同(协议)双方签章，依法生效，有效期为1年，期满双方如无异议，合同自动延长。凡涉及日期的，按收件人签收日期和邮局戳记日期为准。

开户银行：______________________开户银行：_____________________

帐号：__________________________帐号：__________________________

地址：__________________________地址：__________________________

传真：__________________________传真：__________________________

电话：__________________________电话：__________________________

销货方(甲方)签章：_____________购货方(乙方)签章：______________

___________年________月________日__________年________月________日

出租方：___________________（简称甲方）

承租方：___________________（简称乙方）

根据《中华人民共和国土地管理法》、《中华人民共和国合同法》及相关法律、法规和政策规定，甲乙双方本着平等、自愿、有偿的原则，签订本合同，共同信守。

一、土地的面积、位置

甲方自愿将位于，面积_________亩农用耕地承租给乙方使用。土地方位东起_________，西至____________，北至________，南至____________。（具体以合同附图为准）

二、土地用途及承租形式

1.土地用途为___________________。

2.承租形式：家庭承租经营。

三、土地的承租经营期限及承租金交付

该地承租经营期限为_______年，自_______年至_______年。每年租金为_______元/亩，乙方应在本合同签订之日起日内一次性向甲方支付十年的承租金，共计人民币_______元。

四、甲乙双方的权利和义务

（一）甲方的权利和义务

1.对土地开发利用进行监督，保证土地按照合同约定的用途合理利用。

2.按照合同约定收取承租金；在合同有效期内，甲方不得提高承租金。

3.保障乙方自主经营，不侵犯乙方的合法权益。

（二）乙方的权利和义务

1.按照合同约定的用途和期限，有权依法利用和经营所承租的土地。

2.享有承租土地上的收益权和按照合同约定兴建、购置财产的所有权。

3.保护自然资源，搞好水土保持，合理利用土地。

五、合同的转租

在本合同有效期内，乙方有权将承租的土地全部或部分转包给第三人，无需征得甲方同意。

六、合同的变更和解除

1.本合同一经签订，即具有法律约束力，任何单位和个人不得随意变更或者解除。经甲乙双方协商一致签订书面协议方可变更或解除本合同。

2.本合同履行中，如因不可抗力致使本合同难以履行时，本合同可以变更或解除，双方互不承担责任。

3.本合同履行期间，如遇国家建设征用该土地，本土地租赁合同自行解除。甲方应按照实际未履行的承租期限返还乙方已支付的承租金。同时甲方还应支付乙方在承租土地上各种建筑设施的费用，并根据乙方承租经营的年限和开发利用的实际情况给予相应的补偿。

4.本合同期满，如继续出租，乙方有有权权，双方应于本合同期满前三个月签订未来承租合同。

七、违约责任

1.在合同履行期间，任何一方违反本合同的约定，视为违约。违约方应按照土地利用的实际总投资额和合同未到期的承租金额的20%支付对方违约金，并赔偿对方因违约而造成的实际损失。

2.本合同转租后，因甲方的原因致使转租合同不能履行，给转租后的承租方造成损失的，甲方应承担相应的责任。

八、本合同经甲乙双方签章后生效。

九、本合同未尽事宜，可由双方约定后作为补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力

十、本合同一式_____份，甲乙双方各_____份

出租方：（签字）_____________承租方：（签字）_____________

______年_____月_____日______年_____月_____日

兹证明___________(性别：______，身份证号码：__________________________)在我单位从__________年____月_____日 到 __________年____月_____日在________________岗位实习。

现已通过实习。特此证明!

此致

敬礼!

_______________________________(加盖单位公章)

__________年_____月_____日

兹证明本公司预聘请人员：____________________、_____________国家/地区___________________先生/小姐(护照____________________________________)以往遵守国家法律法规，无犯罪记录

___________公司(章)

________________年________________月________________日

_________________我辖区居民_________________，公民身份号码：_________________________________户籍地：_______________________________。经核查，在本证明出具日之前，本机关未发现其有：_________________违法犯罪记录/犯罪记录/故意犯罪记录/刑事处罚记录。特此证明。

(本证明仅限于_________________用途)证明

签发机关印章_____________

___________年_________________月_____________日

在 职 证 明

先生(小姐/女士)是我公司在职人员，在XX年XX月XX日出生，从XX年XX月XX日起在我公司任职至今，职位是(职位名称)。

我公司批准其在XX年XX月XX日离境前往韩国，于XX年XX月XX日前归国，请假时间为天，一切费用由其自行承担。我公司保证其在旅行期间遵守贵国法律，并保留其职务到假期结束。

公司地址：XX市路号XX大厦楼X室

邮政编码：

上级主管领导：先生(小姐/女士)

出行人联系电话：(区号)(固定电话号码)及手机号

特此证明!

XX市X有限公司

(上级主管领导亲笔签名)

X年XX月XX日

(加盖公章)

房屋租赁合同

甲方(出租方)：

统一社会信用代码/身份证号：

乙方(承租方)：

统一社会信用代码/身份证号：

甲、乙双方经平等协商，就乙方租赁甲方房屋事宜签订本合同以共同遵守。

第1条 租赁房屋信息

1.1用于租赁的房屋基本情况如下：

房屋位置： 市 区 。

房屋结构： 室 厅 卫。

房屋建筑面积： 平米。

房屋产权证号： 。

1.2租赁房屋的具体出租范围，按下列第 种方式处理：

(1)本合同1.1条约定的房屋全部范围;

(2)本合同1.1条约定的房屋的部分范围，即： (除非有特别说明，承租人有权使用该房屋的公共部分)。

1.3关于车位，按下列第 种方式处理：

(1)本合同约定的房屋租赁不含车位;

(2)本合同约定的租赁房屋包括 个配套车位，位置或编号为 。

1.4对于上述条款确定的租赁房屋范围，以下简称该房屋。

第2条 房屋租赁用途

2.1乙方承租该房屋用途为： 。

2.2用途补充说明： 。

第3条 租赁期限

3.1自 年 月 日起(含当日)至 年 月 日含当日)止。

第4条 租金与押金

4.1租金标准：每月人民币(大写) (￥ 元)。

租金标准在租赁期限内的调整，按下列第 种方式处理：

(1)租金标准在租赁期限内不作调整; (￥ 元);

(2)租赁每满一年，在上一年的租金标准基础上增加 %。

4.2押金标准：等于 个月租金。

租赁期满或合同解除后 天内，押金除抵扣应由乙方承担的费用、租金以及乙方应承担的违约金及赔偿金外，剩余部分应如数返还乙方。

4.3付款方式：按 支付，具体如下。

年 月 日前支付首期租金与押金共计人民币 元，对应租期为：自 年 月 日起至 年 月 日止。

年 月 日前支付第二期租金共计人民币 元，对应租期为：自 年 月 日起至 年 月 日止。以后依此类推。

4.4租金支付方式：现金或指定收款账号。

甲方指定收款账号： 。

开户行： 。

户名： 。

4.5发票：采取下列第 种方式：

(1)甲方应向乙方提供发票，发票名目为：房屋出租，由此导致的税费由甲方自行承担;

(2)如乙方要求甲方提供发票，则甲方应配合开具发票，但由此导致甲方承担的税费，由乙方向甲方额外支付。支付时间为：开具发票之前。

第5条 其他费用

5.1租赁期内，乙方承担下列费用：水费、电费、电话费、电视收视费、燃气费等费用。

水电燃气等费用采取充值方式的，根据租赁结束交房时的数值与租赁开始交房时的数值之差，根据租赁结束交房时的价格结算。甲方向乙方交付房屋时已提前预交上述费用的，甲方可从押金中相应扣除。

5.2租赁期内，甲方承担下列费用：物业管理费、供暖费。

5.3租赁期内，因乙方使用房屋或屋内设施而发生的费用由乙方承担，本合同另有约定除外。

第6条 交房与退房

6.1交房：甲方应于租赁期限开始时将房屋按约定条件交付给乙方。

双方签署交接手续后视为交付完成;虽未签署手续，但乙方已经实际入住该房屋的，视为已经交付。

6.2退房：租赁期满或合同解除后，乙方应返还该房屋及其附属设施。

(1)甲乙双方验收签署交接手续后视为退房完成;虽未签署退房手续，但甲方或甲方安排的人员已经实际入住该房屋的，视为已经退房。

(2)甲方对乙方返还的房屋及设施有异议，但不影响基本居住与使用时，或者对乙方应支付的费用、款项有异议时，甲方仍应接收该房屋，但甲方在接收房屋之后仍可按本合同约定向乙方索赔损失、费用等。

第7条 房屋改善

7.1甲方应在租赁期限开始前对该房屋做如下改善或添加如下设备，费用由甲方承担： 。

7.2关于乙方对该房屋的装修，双方同意按下列第 种方式处理：

(1)未经甲方允许，乙方不得进行装修，但对房屋(含墙壁等)本身没有影响的家具、电器等添置由乙方自行决定、处理。

(2)乙方因使用需要，在不影响房屋结构的前提下，可以对承租房屋进行装饰，但装修方案应征求甲方意见。

第8条 房屋及附属设施的维护

8.1租赁期内，甲方应保障该房屋及其附属设施处于适用和安全的状态。乙方发现该房屋及其附属设施有损坏或故障时，应及时通知甲方修复。

甲方应在接到乙方通知后的 日内进行维修。逾期不维修的，乙方可代为维修，费用凭票据由甲方承担。因维修房屋影响乙方使用的，应相应减少租金或延长租赁期限。

8.2对于乙方的装修、改善和增设的他物，甲方不承担维修的义务。

8.3乙方应合理使用并爱护该房屋及其附属设施。因乙方保管不当或不合理使用，致使该房屋及其附属设施发生损坏或故障的，乙方应负责维修或承担赔偿责任。如乙方拒不维修或拒不承担赔偿责任的，甲方可代为维修或购置新物，费用由乙方承担。

8.4对于该房屋及其附属设施因自然属性或合理使用而导致的损耗，乙方不承担责任。

第9条 转租

9.1转租事宜按如下第 种方式处理：

(1)除甲乙双方另有约定以外，乙方需事先征得甲方书面同意，方可在租赁期内将该房屋部分或全部转租、转借给他人(无论是否收取租金)。

(2)乙方可以自行转租、转借给第三方使用，但不得违反本合同其它约定。

(3)乙方仅可转租给如下单位或个人： 。

9.2如经允许转租时，接受转租方对该房屋及其附属设施造成损坏的，应由乙方向甲方承担赔偿责任;转租不影响乙方根据本合同应对甲方承担的支付租金等所有义务。

第10条 优先购买权

10.1双方同意，优先购买权的处理按以下第 种方式：

(1)乙方承诺放弃优先购买权。甲方有权自主决定将该房屋进行转让、出售、抵押等处分，但不得影响租赁。如因此导致租赁不能履行的，视为甲方违约。

(2)甲方向乙方告知出售房屋的意向及价格，乙方在 天内未明确表示购买，或者表示拒绝购买的，视为乙方放弃优先购买权。

第11条 合同的解除

11.1经甲乙双方协商一致，可以解除本合同。

11.2有下列情形之一的，本合同终止，甲乙双方互不承担违约责任，预收的租金、押金相应退还：

(1)该房屋因城市建设需要被依法列入房屋拆迁范围的。

(2)因地震、火灾等不可抗力致使房屋毁损、灭失或造成其他损失的。

11.3甲方有下列情形之一的，乙方有权立即单方解除合同：

(1)未按约定时间交付该房屋达 日以上的。

(2)交付的房屋不符合合同约定严重影响乙方使用的。

(3)不承担约定的维修义务致使乙方无法正常使用该房屋的。

(4)交付的房屋危及乙方安全或者健康的。

11.4乙方有下列情形之一的，甲方有权立即单方解除合同，收回该房屋：

(1)不支付或者不按照约定支付租金达十日以上的。

(2)擅自改变该房屋用途的。

(3)擅自拆改变动或损坏房屋主体结构的。

(4)利用该房屋从事违法活动的。

(5)违反本合同约定转租的。

11.5因甲方原因导致本合同提前解除时，甲方的违约责任按下列第 种方式处理：

(1)乙方预付的租金与押金由甲方退还，同时甲方应向乙方额外支付相当于 个月租金的违约金。

(2)乙方预付的租金与押金由甲方退还，同时甲方应向乙方额外支付相当于 个月租金的违约金，并赔偿乙方装修损失。

装修损失=装修费用/约定租赁期限月份数*未履行的租赁期限月份数。

装修费用：双方同意按人民币(大写) (￥ 元)计算，无需鉴定。

11.6因乙方原因导致合同解除时，乙方的违约责任按下列第 种方式处理：

(1)乙方缴纳的押金不予退还。

(2)乙方缴纳的押金不予退还，同时乙方应向甲方支付当年租金总额10%的违约金。

11.7关于甲方提前解除租赁合同的权利，按下列第 种方式处理：

(1)甲方有权随时提前解除租赁合同，但应至少提前30日通知乙方，并向乙方支付相当于 个月租金的违约金。

(2)甲方不得违反本合同约定提前解除本合同，否则乙方有权要求甲方继续履行合同，或要按本合同约定要求甲方承担提前解除合同的违约责任。

11.8关于乙方提前解除租赁合同的权利，按下列第 种方式处理：

(1)乙方有权随时提前解除租赁合同，但应至少提前 个月通知甲方，并向甲方额外支付相当于 个月租金 的违约金(可用押金抵扣)。除此之外，不承担其它违约责任。

(2)乙方不得违反本合同约定提前解除本合同，否则甲方有权要求乙方继续履行合同，或要按本合同约定要求乙方承担提前解除合同的违约责任。

第12条 违约责任

12.1付款方未按约定付款的，每逾期一日，应按逾期金额的 %向收款方支付违约金。

12.2根据法律与协议约定租赁合同解除或终止的，乙方通知甲方退房交接之日，甲方拒绝的，仍视为已经退房交接，乙方不再承担房租。

12.3租赁合同有效解除或终止，乙方仍拒绝交还房屋的，乙方应承担房屋占用费直至退房之日(但不再支付租金)。

房屋占用费的标准为：本合同约定的租金标准的 %，按 天 计算。

12.4如有下列情形之一的，乙方有权解除本合同，甲方或甲方代理人(包括无权代理人、代表甲方签约的人员)应向乙方退还乙方交纳的所有租金与押金、定金(如有)，并另外向乙方赔偿相当于 个月租金的违约金：

(1)甲方或代表甲方签署人员无权出租房屋的;

(2)代表甲方签字的人员无权代理的;

(3)签约之时，该房屋在事实上已经根本无法按约定用途使用，或已经无法出租给乙方使用的。

第13条 合同联系方式

13.1为更好的履行本合同，双方提供如下联系方式：

(1)甲方联系方式

邮寄地址： 。

联系人： 。

电话： 。

电子邮箱： 。

(2)乙方联系方式

邮寄地址： 。

联系人： 。

电话： 。

电子邮箱： 。

13.2双方通过上述联系方式之任何一种(包括电子邮箱)，就本合同有关事项向对方发送相关通知等，均视为有效送达与告知对方，无论对方是否实际查阅。上述邮寄送达地址同时作为有效司法送达地址。

13.3一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起三日内，以书面形式通知对方;否则，由未通知方承担由此而引起的相关责任。

第14条 争议解决

14.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，由合同各方协商解决，也可由有关部门调解。协商或调解不成的，应向 有管辖权的人民法院起诉。

第15条附则

15.1本合同一式二份，协议各方各执一份。各份协议文本具有同等法律效力。

15.2本合同经各方签署后生效。

签署时间： 年 月 日

甲方(签字或盖章)：

乙方(签字或盖章)：

村委会贫困证明范本

村委会贫困证明范本(1)

××××大学：

兹有我村村民××× (父亲名字)，×××(母亲名字)系你校××级××系(院)××专业××班×××(申请人名字)的父，母亲。双双均务农，家庭收入微薄，难以供给其子女上学，望贵单位给予救助。

特此证明

××市××乡××村民委员会

XX年八月二十八日

村委会贫困证明范本(2)

(学校)：

贵校学生 其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口 x 人，家庭成员组成：

家庭年收入约 000 元

二、主要收入来源： (填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或 县区政府民政部门

或家庭联系人所在 街道以上民政部门

单位盖章 盖章 盖章

年 月 日 年 月 日 年 月 日

盖章单位联系电话： 000 盖章单位联系电话： 000 盖章单位联系电话：000

X X 市X X X X 有 限 公 司

在 职 证 明

先生（小姐/女士）是我公司在职人员，在X年XX月XX日出生，从X年XX月XX日起在我公司任职至今，职位是（职位名称）。

我公司批准其在X年XX月XX日离境前往韩国，于X年XX月XX日前归国，请假时间为 天，一切费用由其自行承担。我公司保证其在旅行期间遵守贵国法律，并保留其职务到假期结束。

公司地址：XX市路号XX大厦楼X室 邮政编码：

上级主管领导：先生（小姐/女士）

出行人联系电话：（区号）（固定电话号码）及手机号

特此证明！

XX市

年XX月日

（加盖公章）

注意：

1） 客人在本公司任职时间必须至少要六个月或以上！

2） 单位在职证明必须是正本！

3） 本人的入职日期不能大于公司成日的日期; 4） 签证代办，找亚新签证服务中心

兹有我镇(县)______(具体地址)村民(居民)___,___之子(女)___被________大学录取。该生家庭________(家庭主要成员状况)，主要从事________(主要收入来源)，家中经济收入_____________________(年家庭收入状况)，经济状况____(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生在校的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。

特此证明!

单位行政公章：

年 月 日

甲方：_____________________

乙方：_____________________

为了进一步加强_______县_______小学食品卫生安全管理，切实保障_______县_______小学的身体健康，根据《食品卫生法》、《食品卫生监督法》等法律法规规定，结合本本店的实际，特与乙方签订协议如下：

一、乙方必须持有工商营业执照、有效卫生许可证和技术监督部门颁发的有效证件，乙方负责向甲方提供的米、面、油等主要食品，必须是正规厂家通过qs质量认证的产品。

二、甲方采购员在采购原料时按照国家有关规定进行索证，乙方必须如实提供产品检验合格证或化验单，严禁“三无”产品或腐败变质、生虫、污秽不洁、有毒有害、超过保质期等不符合食品卫生要求的食品进入甲方本店。

三、乙方要有充足的货源，同等产品的价格必须低于市场价，保证向甲方提供质优价廉的产品。

四、乙方要树立服务意识，虚心听取甲方意见，自觉接受甲方监督，保证本店食品卫生安全。如因乙方提供食品质量问题出现安全事故，乙方要承担全部责任。

五、甲方管理部门定期组织人员对乙方食品质量进行评估，如乙方不履行协议或有违反上述几点协议的情况出现，本店有权立即终止本协议。

六、本协议自__________年_______月_______日至__________年_______月_______日止有效。本协议一式_______份，甲乙双方各执_______份，甲方财务_______份。

甲方代表：_____________________

乙方代表：_____________________

签订日期：_______年_____月_____日

X X X X X X 有 限 公 司

地 址：号 电话：- 传真：-样本③：单位在职证明可用A4纸或公司抬头信纸列印出来。

在职证明

兹证明: ×××先生/女士

出生日期： ××××年××月××日

身份证号码：×××××××××××××××××× 职务： ××××××××

月薪： 每月人民币××××元

受雇日期： ××××年××月起任职至今

特此证明!

××××有限公司(公章)

公司负责人：(签字)

××××年××月××日

设备(材料)采购招标文件

设备(材料)采购

招标文件

设备（材料）名称：

招标单位（章）

目 录

第一章 投标须知

前附表

1.总则

1.1说明

1.2投标单位的资格和资质要求

1.3投标费用

2.招标文件

2.1招标文件的组成

2.2招标文件的解释

2.3招标文件的修改

3.投标文件的编制及递交

3.1投标报价说明

3.2投标文件的语言

3.3投标文件的组成

3.4投标有效期

3.5投标保证金

3.6招标答疑会

3.7投标文件的份数和签署

3.8投标文件的密封与标志

3.9投标截止期

3.10投标文件的修改与撤回

4.开标、评标、定标及授予合同

4.1开标

4.2评标内容的保密

4.3投标文件的澄清

4.4投标文件的符合性鉴定

4.5投标文件的评价和比较

4.6定标方法

4.7中标通知书

4.8授予合同

4.9履约担保

第二章 合同主要条款

第三章 投标文件格式

第四章 设备清单、技术规范、图纸及其它需要说明的事项

第五章 招标文件附录

第一章 投标须知

前 附 表

序号

内 容 规 定

1

建设工程名称: 建设地点:

2

招标设备名称: 到货地点:

3

投标有效期为 天（日历天）

4

投标保证金数额为： 元(采用方式：1.现金 2.支票 )

5

投标文件副本份数为 份

6

投标文件递交 截止时间： 年 月 日 时 分 地点：南京市广州路183号二楼 第 会议室

7

开标会 时间： 年 月 日 时 分 地点：南京市广州路183号二楼 第 会议室

8

1.总 则

1.1说明

1.1.1项目的说明见投标须知前附表（以下简称“前附表”）第1项和第2项所述。

1.1.2上述项目已经 部门项目审批审批，获批准文号 。工程所需资金来源是 ，现已落实。现通过招标来择优选定供应设备（材料）单位。

1.2投标单位的资格和资质要求

1.2.1为履行本合同的目的，参加投标的生产企业或经销企业（以下称“投标单位”）必须具有相应的资质和资格，非本国注册的投标单位应按国家相应主管部门有关管理规定取得相应的资质和资格。

1.2.2投标单位应提供令招标单位满意的资质文件，以证明其符合投标合格条件，具有被授予合同的资格和履行合同的能力。为此，所提交的投标文件中应包括下列资料：_ 。

(1)投标单位的营业执照副本；

(2)资质等级证书及非本国注册的投标单位经国家相应主管部门核准的资质等级证书；

(3)投标单位在过去3年的合同履行情况和现在正在履行的合同情况；

(4)投标单位的开户银行出具的资信证明；

(5)有关投标单位目前和过去2年内参与或涉及诉讼案件的资料；

(6)与投标设备相关的生产技术能力及设备状况说明；

(7)产品鉴定证书及相关的检测报告；

(8)产品样本、说明书等技术资料及产品获奖的证明。

(9)产品生产许可证；

(10)生产企业给设备（材料）经销部门的授权委托书；

(11)法定代表人的授权委托书；

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

1.3投标费用

投标单位应承担其编制投标文件与递交投标文件所涉及的一切费用。不管投标结果如何，招标单位对上述费用不负任何责任。

2.招标文件

2.1招标文件的组成

2.1.1本合同的招标文件包括下列文件和所有按本须知2.2条款、2.3条款发出的补充资料及3.6条款所述的招标答疑会会议纪要。

共7页，当前第1页1234567

温州市中信公证处：________________

兹证明我单位(或本辖区)_____________，男/女，_____________年__________月__________日出生，自_____________年__________月__________日与_____________离婚后，至今日止(或至_____________年__________月__________日离境之日止)未再登记结婚。

何敏是四川省宜宾市翠屏区航天社区人，2019年考入四川工业管理职业学院，该家庭生活困难，父母都是农民，父亲常年累月在外地做一些短工，母亲身体不好，经常需要看病吃药，弟弟还年少不能够挣钱养家，家中奶奶年老多病需要人照看，以种田为业，每月收入约300元左右，其父亲在深圳做短工，平均每月收入600元左右。2019年考上大学后，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款。

特此证明。

经办人：经办人：

村民（或居民）委员会（公章）街道办事处、镇或以上人民

政府（民政部门）（公章）

上述情况属实。

______年______月______日______年______月______日

姓名

性别

身份号码

户籍所在地

省 市 县区 街 号

现 住 址

区市县 街 号

本单位工作起止时间

本单位工作年限

年 月 日起至 年 月 日止

计 年 个月

工作岗位

所终止劳动合同期限

固定期限

年 月 日起 年 月 日止

无固定期限

年 月 日起

完成工作任务期限

年 月 日起至 工作任务完成时止

终止劳动合同原因

( )劳动合同期满

( )劳动者开始依法享受基本养老保险待遇

( )劳动者死亡,或者被人民法院宣告死亡或者宣告失踪

( )用人单位被依法宣告破产

( )用人单位被吊销营业执照,责令关闭,撤销或者提前解散

( )劳动者达到法定退休年龄

( )法律,行政法规规定的其他情形

终止劳动合同时间

年 月 日

支付经济补偿情况

个月,每月标准: 元,合计: 元

国有企业支付生活补助费情况

个月,每月标准: 元,合计: 元

缴纳失业保险费编号

单位

个人

用人单位

(公章)

经办人:

年 月 日

注: 1,此证明由用人单位出具,一式三份.一份交给劳动者本人,一份装入劳动者本人档案,一份由用人单位留存.

2,用人单位在15日内将劳动者档案移交其户籍所在市或区,市,县失业保险经办机构.

比较提出证据责任与证明责任

在民事诉讼理论中，证明责任与提出证据责任是两个不同的概念，这两个名词之间既存在联系又有不同之处。证明责任，又称举证责任，是指当事人对自己提出的事实主张有责任提供证据进行证明，当作为裁判基础的法律要件事实在诉讼中处于真伪不明状态时，负有举证证明义务的当事人应承担败诉的风险。提出证明责任，是指当事人在诉讼过程中，为避免败诉危险而向法院提供证据的必要性。

两者之间的联系在于：(1)对负担证明责任的当事人来说，承担提出证据的责任是为了避免证明责任在诉讼终结时实际发生;(2)在案件事实发生争议时，负担证明责任的一方当事人在诉讼中负担首先提出证据的责任;(3)两者都是因为有争议的事实发生而存在。也就是说，提出证据责任贯穿整个诉讼过程，当负有证明责任义务的当事人为了避免败诉，必须承担提出证据责任，在存在证明责任分配时，必然同时存在当事人的提出证据责任。

而两者之间的有存在大大的不同：(1)两者发生的原因不同。证明责任的所需要证明的争议事实是处于“真伪不明”的前提下，即原告方提出有说服力的主张，被告方提出实质性的反主张，对争议的事实主张有证明需要，用尽所有程序上许可和可能的证明手段，法官仍不能获得心证，且口头辩论已结束，上述情况仍无法改变。而提出证据责任则是在诉讼过程中只要有争议事实需要证明，当事人就有义务承担此项责任。 (2)能否预先在双方当事人之间分担不同。证明责任可以根据预先设定的标准在双方当事人之间进行合理的分配，我国民事诉讼中证明责任分配的一般原则应是: 主张权利义务关系成立的当事人，应就权利义务关系成立的各要件事实负证明责任; 对妨碍权利义务关系发生的事实不负证明责任， 而由对方当事人承担; 主张权利义务关系变更或消灭的当事人应就权利义务关系变更或消灭的各要件事实负证明责任， 对于妨碍权利义务关系变更或消灭的事实不负证明责任， 而由对方当事人负证明责任。而提出证据责任由于其并非发生在“特殊”阶段，只是一种普通的诉讼行为，所以既没有必要预先分配，也没有可能离开诉讼的具体情形来预先分配。

(3)责任转移与否不同。证明责任按照实体法的规定或分配证明责任的标准确定归某一方当事人承担后，始终固定于该当事人，不会随着证据的提出转移于对方当事人后者则会在举证过程中发生转移。提出证据责任的转移与败诉危险的暂时转换具有对应关系，由于提出证据责任是当事人为了避免败诉而向法院提供证据，原告和被告在争议事实不利于自己的情况下，努力寻求证据提出证据力求胜诉，所以它随着败诉危险的转移而转移。

(4)能否由双方当事人负担不同。证明责任只能由一方当事人负担，当案件处于真伪不明的情况时，法官需要按实体法或者分配原则将证明责任分配给当事人一方，因为如果让双方当事人对同一案件事实负担证明责任，法官仍然不能获得心证，对案件事实仍然无法查清，证明责任将失去其存在的作用，提出证据责任则有可能由双方当事人负担，即一方负担提供本证的责任，另一方负担提供反证的责任。

证明责任与提出证据责任两者之间的联系与区别大体如上所述，同时关于两者的制度在我国立法上都存在不足之处，有待完善。

死亡证明填写

一、 相关概念：

1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。

不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因;

·不包括临死时的表现形式。

只有一个死因时可以直接填写;

超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。

2、 死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。

“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。

例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡

损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡

死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔

I (a)颅内损伤 1小时

(b)颅骨骨折 1小时

(c)行人在道路上行走 1小时

意外被卡车撞倒

3、根本死因： (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。

根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析;

对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;

对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;

所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。

例：Ⅰ a.急性上消化道出血

b.肝硬化失代偿

c.慢性乙肝

a、b、c均为死亡原因

c为根本死因

二、死亡医学证明书基本项目填写要求：

1、基本要求：

①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。

②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、

诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。

凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

2、具体要求：

(1)编号：由公安和卫生部门统一编号;

(2)死者姓名：指现时用的姓名

婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;

老人：儿子名字或女儿名字;

(3)性别：生理性别

如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕;

(4)民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

(5)主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不

符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

(6)身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

(7)户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(8)生前常住地址：按照生前居住半年地址.

城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(9)婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、

不详5种情况划记。

(10)文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，

大学含大专。

(11)生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

(12)出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

(13)实足年龄：按周岁计算。

当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1

已过生日者：死亡年份一出生年份。

未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1

天的新生儿，填存活小时。

(14)死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家

中或赴医院途中;

(15)可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

(16)住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

(17)疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

(18)最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依

据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;

(19)住院号：未住院就诊者不填：

(20)医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，

村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;

(21)医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：

(22)填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长

应予以说明。

三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求

1、第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

②)每行只能填写一个疾病;

③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b) 行上填写引起原因。

④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填

长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短

单位：分、小时、天、周、月或年

⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。

*主要原则：

1、每行只能填写一种死因;

2、有明确的死因链应按顺序报告 ;

3、没有明确死因链按严重程度报告;

4、应尽可能报告特异性的诊断;

5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;

6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;

7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;

8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常;

9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病;

10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。

2、第II部分：如果没有，可以不填

①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写，无数目限制

四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：

1、调查范围：

 《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择或修饰归类者。

 《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。

 《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。

 《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。

 因伤害死亡，未报告外部原因者。

 仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。

 肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。

 精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。

 漏项、错项、所填情况有疑问者。

2、死者生前病史及症状体征：

即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：

(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。

(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)

(3)发病时间

(4)诊断单位

(5)诊断依据

(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名;

4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;

5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;

6、电话号码：指被调查者的联系电话号码;

7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况;

8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：

9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

注意： 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。

例1：死者生前病史及症状体征：

长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20xx年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。X年12月31日起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，次年1月死于家中。

主要疾病诊断填写形式：I (a)慢性支气管炎急性加重

(b)肺气肿 5年

(c)慢性支气管炎 20xx年

例2：死者生前病史及症状体征：

新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)新生儿颅内出血

(b)新生儿出血症

II 早产33周

例3：死者生前病史及症状体征：

患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)颅骨骨折

(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天

II 风湿性心脏病 5年

五、常见死亡原因的填写错误或不当：

1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。

正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。

2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。

3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。

4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因;

5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;

6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当;

7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡;

8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;

9、使用英文名称或缩写：如“AIDS”“肺Ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。 CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)„„

六、死因报告的逻辑性

A：与性别、年龄有关的死因：

1、只发生在男性/女性的死因;

2、新生儿(围生儿)死因： 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病

3、5岁以下儿童主要死因： 肺炎、腹泻、营养不良

4、孕产妇死因： 梗阻性分娩、妊高症、产后出血

5、老年人死因： 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病

6、中青年死因： 损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀

B:常常不作为根本死亡原因的情况

1、继发性疾病： 继发性恶性肿瘤、继发性高血压

2、呼吸和循环系统较早发生的疾病： 动脉硬化、高血压、急性支气管炎

3、医疗操作并发症

4、损伤中毒的临床表现原发性疾病：

5、 原发性恶性肿瘤

6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病： 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎

7、严重危害健康的各类疾病

8、损伤中毒的外部原因

七、死因判定和编码依据

A：总原则：

1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。

2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定

3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。

4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 B:规则

规则1

(1) 如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。

I (a) 肺心病

(b) 肺气肿

(c) 慢支

(d) 动脉硬化

(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。

I (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病

(c) 动脉硬化

规则一必备条件

 在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序; 第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分

(a)行 首先提及的情况。

例12： Ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭

(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变

选择肝硬变(K74.6)。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。

例13：

Ⅰ (a) 急性心肌梗死 (b) 动脉粥样硬化性心脏病

(c) 流行性感冒

选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。

例14： Ⅰ (a) 心包炎

(b) 尿毒症和肺炎

选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。

规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。

I (a) 肺癌

(b) 动脉硬化

规则二必备条件第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。 例1： Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽

(b) 动脉粥样硬化

选择恶性贫血(D51.0)。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。

例2： Ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病

选择风湿性心脏病(I09.9)。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。

例3： Ⅰ (a) 胰腺纤维囊性病

(b) 支气管炎和支气管扩张

选择胰腺纤维囊性病(E84.9)。不存在报告顺序。

规则三：如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。

例：某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)

例1： Ⅰ (a) 卡波西肉瘤

Ⅱ 艾滋病

选择导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0)。

例2： Ⅰ (a) 卵巢癌

Ⅱ HIV病

选择卵巢的恶性肿瘤(C56)。

例3： Ⅰ (a) 结核病

Ⅱ HIV病

选择导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)。

例4：

Ⅰ (a) 支气管肺炎

Ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病

选择慢性淋巴性白血病(C91.1)。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血

两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。

Ⅰ (a) 急性肾炎，猩红热 例5：

选择猩红热(A38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。

例6： Ⅰ (a) 肾切除术

Ⅱ 肾明细胞癌

选择肾明细胞癌(C64)。毫无疑问，肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。

例7： Ⅰ (a) 坠积性肺炎，脑出血和乳房癌

选择脑出血(I61.9)。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个

情况的直接后遗症;故选择首先提及者。

Ⅰ (a) 肺梗死

Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8：

选择肺癌(C34.9)。

C：修饰规则

规则A：

对诊断不明进行修饰，当选择的原因是不明原因，而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时，应重新选择死因，就好象不明原因的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。

下面的情况可以看作是不明原因：

I46.9(心脏停搏，未特指);

I95.9(低血压, 未特指);

I99 (循环系统其他和未特指的疾患);

J96.0(急性呼吸衰竭);

J96.9(呼吸衰竭，未特指);

P28.5(新生儿呼吸衰竭);

例1：Ⅰ (a) 衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)

(b) 类风湿性关节炎(M06.9)

编码到类风湿性关节炎(M06.9)。

不理会按照规则2选择的衰老，而应用总原则。

例2：Ⅰ (a) 贫血(D64.9)

(b) 脾大(R16.1)

编码到脾大性贫血(D64.8)。

不理会按照总原则选择的脾大，但它可以修饰编码。

例3：Ⅰ (a) 心肌变性(I51.5)和肺气肿(J43.9)

(b) 衰老(R54)

编码到心肌变性(I51.5)。

不理会按照规则1选择的衰老，而应用规则2。

例4：Ⅰ (a) 咳嗽(R05)和呕血(K92.0)

编码到呕血(K92.0)。

不理会按照规则2选择的咳嗽。

例5：Ⅰ (a) 终末期肺炎(J18.9)

(b) 扩散性坏疽(R02)和脑血管梗死(I63.9)

编码到脑血管梗死(I63.9)。

不理会按照规则1选择的坏疽，而应用总原则。

规则B：

对琐细情况进行修饰，当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。

如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。

例38：Ⅰ

Ⅱ (a) 龋牙(K02.9) 糖尿病

编码到糖尿病(E14.9)。不理会按照开始选择的龋牙。

例39：Ⅰ (a) 嵌甲(L60.0)和急性肾衰竭

编码到急性肾衰竭(N17.9)。不理会按规则2选择的嵌甲。

例40：Ⅰ (a) 手术中出血

(b) 扁桃体切除术

(c) 扁桃体肥大(J35.1)

编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应(Y60.0)。

例41：Ⅰ (a) 败血症

(b) 脓疱性皮炎(L01.0)

编码到脓疱性皮炎(L01.0)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

例42：Ⅰ (a) 呼吸功能不全

(b)上呼吸道感染(J06.9)

编码到上呼吸道感染(J06.9)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

规则C：

对疾病之间建立联系，当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时，则编码到联合情况。 规则D：

对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。

1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小

例1：Ⅰ (a) 脑梗死(I63.9)

(b) 脑血管意外(I64)

例2：Ⅰ 编码到脑梗死(I63.9)。 (a) 风湿性心脏病(I09.9)，二尖瓣狭窄(I05.0)

编码到风湿性二尖瓣狭窄(I05.0)。

2、结合第三卷索引查找帮助判断

例3：Ⅰ (a) 脑膜炎(G03.9)

(b) 结核病(A16.9)

编码到结核性脑膜炎(A17.0)。

Ⅱ 子痫惊厥(O15.9)

编码到妊娠子痫(O15.0)。

对早期晚期情况进行修饰，当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。

例1：Ⅰ (a) 三期梅毒(A52.9)

(b) 初期梅毒(A51.0) 编码到三期梅毒(A52.9)。

例2：Ⅰ (a) 妊娠期子痫(O15.0)

(b) 子痫前期(O15.9)

编码到妊娠期子痫(O15.0)。

例3：Ⅰ (a) 慢性心肌炎(I51.4)

(b) 急性心肌炎(I40.9)

编码到急性心肌炎(I40.9)。

例4：Ⅰ (a) 慢性肾炎(N03.9)

(b) 急性肾炎(N00.9)

编码到未特指的慢性肾炎(N03.9)，因为对此结果给予了特殊的说明

(见注释)。

规则F：

对晚期效应进行修饰，当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的„的后遗症类目。

例1：Ⅰ (a) 肺纤维化(J84.1)

(b) 陈旧性肺结核(B90.9)

编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。

例2：Ⅰ (a) 支气管肺炎(J18.0)

(b) 脊柱弯曲(M43.9)

(c) 儿童佝偻病(E55.0)

编码到佝偻病的后遗症(E64.3)。

例3：Ⅰ (a) 脑积水(G91.9)

(b) 结核性脑膜炎(A17.0)

编码到结核性脑膜炎的后遗症(B90.0)。

例4：Ⅰ (a) 坠积性肺炎(J18.2)

(b) 偏瘫(G81.9)

(c) 脑血管意外(20xx年) (I64)

编码到脑血管意外的后遗症(I69.4)。

(b) (a) 慢性肾炎 猩红热 例5：Ⅰ

编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症(B94.8)。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。

_______学校：

贵校学生________其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：

一、家庭人口________元;

二、主要收入来源：________

___其家长属本地居民，其家庭基本情况如下_________________________(填写)

三、目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少

□医疗支出较大

□其它_______________(填写)

加盖公章

年 月 日

盖章单位联系电话：

____(区号)_________ 乡、镇或街道 民政部门 加盖公章年 月 日 盖章单位联系电话：

____(区号)________

兹有本村居民______，男，汉族，1___年___月___日日出生，家住开封市尉氏县大马乡门张村，其家庭生活非常贫困，______于___年___月___日考入贵校学校。由于其母______，汉族，19___年___月___日出生，没有工作。其父______欣，汉族，19___年___月___日生，没有固定工作且患有胃病导致家庭经济困难。家庭人均收如不足2019元，且欠有外债万余元，无法应对学生的学费与生活费用。希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

情况属实，特此证明。

______村公章 ______镇民政部门公章 ______县民政部门公章