单身证明文件(推荐20篇)

死亡证明填写

一、 相关概念：

1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。

不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因;

·不包括临死时的表现形式。

只有一个死因时可以直接填写;

超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。

2、 死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。

“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。

例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡

损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡

死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔

I (a)颅内损伤 1小时

(b)颅骨骨折 1小时

(c)行人在道路上行走 1小时

意外被卡车撞倒

3、根本死因： (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。

根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析;

对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;

对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;

所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。

例：Ⅰ a.急性上消化道出血

b.肝硬化失代偿

c.慢性乙肝

a、b、c均为死亡原因

c为根本死因

二、死亡医学证明书基本项目填写要求：

1、基本要求：

①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。

②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、

诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。

凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

2、具体要求：

(1)编号：由公安和卫生部门统一编号;

(2)死者姓名：指现时用的姓名

婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;

老人：儿子名字或女儿名字;

(3)性别：生理性别

如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕;

(4)民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

(5)主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不

符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

(6)身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

(7)户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(8)生前常住地址：按照生前居住半年地址.

城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(9)婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、

不详5种情况划记。

(10)文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，

大学含大专。

(11)生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

(12)出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

(13)实足年龄：按周岁计算。

当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1

已过生日者：死亡年份一出生年份。

未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1

天的新生儿，填存活小时。

(14)死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家

中或赴医院途中;

(15)可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

(16)住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

(17)疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

(18)最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依

据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;

(19)住院号：未住院就诊者不填：

(20)医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，

村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;

(21)医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：

(22)填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长

应予以说明。

三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求

1、第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

②)每行只能填写一个疾病;

③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b) 行上填写引起原因。

④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填

长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短

单位：分、小时、天、周、月或年

⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。

*主要原则：

1、每行只能填写一种死因;

2、有明确的死因链应按顺序报告 ;

3、没有明确死因链按严重程度报告;

4、应尽可能报告特异性的诊断;

5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;

6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;

7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;

8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常;

9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病;

10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。

2、第II部分：如果没有，可以不填

①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写，无数目限制

四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：

1、调查范围：

 《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择或修饰归类者。

 《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。

 《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。

 《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。

 因伤害死亡，未报告外部原因者。

 仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。

 肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。

 精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。

 漏项、错项、所填情况有疑问者。

2、死者生前病史及症状体征：

即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：

(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。

(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)

(3)发病时间

(4)诊断单位

(5)诊断依据

(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名;

4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;

5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;

6、电话号码：指被调查者的联系电话号码;

7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况;

8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：

9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

注意： 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。

例1：死者生前病史及症状体征：

长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20xx年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。X年12月31日起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，次年1月死于家中。

主要疾病诊断填写形式：I (a)慢性支气管炎急性加重

(b)肺气肿 5年

(c)慢性支气管炎 20xx年

例2：死者生前病史及症状体征：

新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)新生儿颅内出血

(b)新生儿出血症

II 早产33周

例3：死者生前病史及症状体征：

患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)颅骨骨折

(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天

II 风湿性心脏病 5年

五、常见死亡原因的填写错误或不当：

1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。

正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。

2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。

3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。

4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因;

5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;

6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当;

7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡;

8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;

9、使用英文名称或缩写：如“AIDS”“肺Ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。 CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)„„

六、死因报告的逻辑性

A：与性别、年龄有关的死因：

1、只发生在男性/女性的死因;

2、新生儿(围生儿)死因： 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病

3、5岁以下儿童主要死因： 肺炎、腹泻、营养不良

4、孕产妇死因： 梗阻性分娩、妊高症、产后出血

5、老年人死因： 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病

6、中青年死因： 损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀

B:常常不作为根本死亡原因的情况

1、继发性疾病： 继发性恶性肿瘤、继发性高血压

2、呼吸和循环系统较早发生的疾病： 动脉硬化、高血压、急性支气管炎

3、医疗操作并发症

4、损伤中毒的临床表现原发性疾病：

5、 原发性恶性肿瘤

6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病： 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎

7、严重危害健康的各类疾病

8、损伤中毒的外部原因

七、死因判定和编码依据

A：总原则：

1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。

2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定

3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。

4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 B:规则

规则1

(1) 如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。

I (a) 肺心病

(b) 肺气肿

(c) 慢支

(d) 动脉硬化

(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。

I (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病

(c) 动脉硬化

规则一必备条件

 在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序; 第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分

(a)行 首先提及的情况。

例12： Ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭

(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变

选择肝硬变(K74.6)。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。

例13：

Ⅰ (a) 急性心肌梗死 (b) 动脉粥样硬化性心脏病

(c) 流行性感冒

选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。

例14： Ⅰ (a) 心包炎

(b) 尿毒症和肺炎

选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。

规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。

I (a) 肺癌

(b) 动脉硬化

规则二必备条件第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。 例1： Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽

(b) 动脉粥样硬化

选择恶性贫血(D51.0)。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。

例2： Ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病

选择风湿性心脏病(I09.9)。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。

例3： Ⅰ (a) 胰腺纤维囊性病

(b) 支气管炎和支气管扩张

选择胰腺纤维囊性病(E84.9)。不存在报告顺序。

规则三：如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。

例：某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)

例1： Ⅰ (a) 卡波西肉瘤

Ⅱ 艾滋病

选择导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0)。

例2： Ⅰ (a) 卵巢癌

Ⅱ HIV病

选择卵巢的恶性肿瘤(C56)。

例3： Ⅰ (a) 结核病

Ⅱ HIV病

选择导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)。

例4：

Ⅰ (a) 支气管肺炎

Ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病

选择慢性淋巴性白血病(C91.1)。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血

两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。

Ⅰ (a) 急性肾炎，猩红热 例5：

选择猩红热(A38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。

例6： Ⅰ (a) 肾切除术

Ⅱ 肾明细胞癌

选择肾明细胞癌(C64)。毫无疑问，肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。

例7： Ⅰ (a) 坠积性肺炎，脑出血和乳房癌

选择脑出血(I61.9)。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个

情况的直接后遗症;故选择首先提及者。

Ⅰ (a) 肺梗死

Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8：

选择肺癌(C34.9)。

C：修饰规则

规则A：

对诊断不明进行修饰，当选择的原因是不明原因，而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时，应重新选择死因，就好象不明原因的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。

下面的情况可以看作是不明原因：

I46.9(心脏停搏，未特指);

I95.9(低血压, 未特指);

I99 (循环系统其他和未特指的疾患);

J96.0(急性呼吸衰竭);

J96.9(呼吸衰竭，未特指);

P28.5(新生儿呼吸衰竭);

例1：Ⅰ (a) 衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)

(b) 类风湿性关节炎(M06.9)

编码到类风湿性关节炎(M06.9)。

不理会按照规则2选择的衰老，而应用总原则。

例2：Ⅰ (a) 贫血(D64.9)

(b) 脾大(R16.1)

编码到脾大性贫血(D64.8)。

不理会按照总原则选择的脾大，但它可以修饰编码。

例3：Ⅰ (a) 心肌变性(I51.5)和肺气肿(J43.9)

(b) 衰老(R54)

编码到心肌变性(I51.5)。

不理会按照规则1选择的衰老，而应用规则2。

例4：Ⅰ (a) 咳嗽(R05)和呕血(K92.0)

编码到呕血(K92.0)。

不理会按照规则2选择的咳嗽。

例5：Ⅰ (a) 终末期肺炎(J18.9)

(b) 扩散性坏疽(R02)和脑血管梗死(I63.9)

编码到脑血管梗死(I63.9)。

不理会按照规则1选择的坏疽，而应用总原则。

规则B：

对琐细情况进行修饰，当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。

如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。

例38：Ⅰ

Ⅱ (a) 龋牙(K02.9) 糖尿病

编码到糖尿病(E14.9)。不理会按照开始选择的龋牙。

例39：Ⅰ (a) 嵌甲(L60.0)和急性肾衰竭

编码到急性肾衰竭(N17.9)。不理会按规则2选择的嵌甲。

例40：Ⅰ (a) 手术中出血

(b) 扁桃体切除术

(c) 扁桃体肥大(J35.1)

编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应(Y60.0)。

例41：Ⅰ (a) 败血症

(b) 脓疱性皮炎(L01.0)

编码到脓疱性皮炎(L01.0)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

例42：Ⅰ (a) 呼吸功能不全

(b)上呼吸道感染(J06.9)

编码到上呼吸道感染(J06.9)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

规则C：

对疾病之间建立联系，当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时，则编码到联合情况。 规则D：

对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。

1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小

例1：Ⅰ (a) 脑梗死(I63.9)

(b) 脑血管意外(I64)

例2：Ⅰ 编码到脑梗死(I63.9)。 (a) 风湿性心脏病(I09.9)，二尖瓣狭窄(I05.0)

编码到风湿性二尖瓣狭窄(I05.0)。

2、结合第三卷索引查找帮助判断

例3：Ⅰ (a) 脑膜炎(G03.9)

(b) 结核病(A16.9)

编码到结核性脑膜炎(A17.0)。

Ⅱ 子痫惊厥(O15.9)

编码到妊娠子痫(O15.0)。

对早期晚期情况进行修饰，当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。

例1：Ⅰ (a) 三期梅毒(A52.9)

(b) 初期梅毒(A51.0) 编码到三期梅毒(A52.9)。

例2：Ⅰ (a) 妊娠期子痫(O15.0)

(b) 子痫前期(O15.9)

编码到妊娠期子痫(O15.0)。

例3：Ⅰ (a) 慢性心肌炎(I51.4)

(b) 急性心肌炎(I40.9)

编码到急性心肌炎(I40.9)。

例4：Ⅰ (a) 慢性肾炎(N03.9)

(b) 急性肾炎(N00.9)

编码到未特指的慢性肾炎(N03.9)，因为对此结果给予了特殊的说明

(见注释)。

规则F：

对晚期效应进行修饰，当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的„的后遗症类目。

例1：Ⅰ (a) 肺纤维化(J84.1)

(b) 陈旧性肺结核(B90.9)

编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。

例2：Ⅰ (a) 支气管肺炎(J18.0)

(b) 脊柱弯曲(M43.9)

(c) 儿童佝偻病(E55.0)

编码到佝偻病的后遗症(E64.3)。

例3：Ⅰ (a) 脑积水(G91.9)

(b) 结核性脑膜炎(A17.0)

编码到结核性脑膜炎的后遗症(B90.0)。

例4：Ⅰ (a) 坠积性肺炎(J18.2)

(b) 偏瘫(G81.9)

(c) 脑血管意外(20xx年) (I64)

编码到脑血管意外的后遗症(I69.4)。

(b) (a) 慢性肾炎 猩红热 例5：Ⅰ

编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症(B94.8)。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。

兹有我单位职工_______________，男/女，出生日期：______________年__________月__________日，身份证号码：_____________，系初婚，于_____________年__________月__________日在__________医院生育一男/女婴，第一胎，无保养小孩情况，符合计划生育且已参加生育保险。

单位名称(盖章)

_____________年__________月__________日

中国XX银行XX市分行:

我于200X年XX月考进X学院系/X班专业就读,是X科学生,身份证号码为,毕业时间为X年XX月.因为家庭经济困难,难于支付本人在校期间的学费,为了能顺利完成学业,特向贵行申请国家助学贷款,贷款200 X至200 X学年的学费人民币 元整(X元),200X至200X学年的学费人民币X元整(X元),200X至200X学年的学费人民币X元整(X元),200X至200X学年的学费人民币X元整(X元)，200X至200X学年的学费人民币X元整(X元)，以上合计人民币X元整(X元).贷款期限从200X年XX月至200X年XX月,最迟不超过毕业后第六年.

我承诺:获得国家助学贷款后,努力学习,积极上进,较好地完成自己的学业.并信守诺言,在X年 XX月XX日前还清贷款 后及时将工作单位或详细的联系方式告知贵行,做一名守信用的当代大学生.

我家的详细联系地址是X省X市X县X镇X村

邮政编码是： 联系电话是：

申请人:

X年XX月XX日

甲方(公司)：__________________ 乙方(员工)：_____________________

兹就甲方解除与乙方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于 事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，乙方对甲方解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，甲方经研究决定向乙方支付一次性补助金，金额为人民币 元整;甲方支付乙方之补助费用，已经充分考虑了甲乙双方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现甲方对乙方的人文关怀，而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后，乙方须在三日内向州劳动保障监察支队对双方间的劳动纠纷案件提出撤回申请，甲方签订本协议书当日支付一次性补助费用。

四、甲方将以现金形式支付乙方一次性补助费用，乙方签收领取后即视为甲方已经履行完毕支付义务。

五、乙方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。

六、本协议自双方或特别代理人签字之日起生效。

七、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

甲方签字并盖章：____________________________ 乙方：___________________________________

______________年 _______月 _______日 ______________年_______ 月 _______日

编号：_____________

填写日期：_______年___月___日

一、员工基本信息

姓名：___________，员工工号：______________，

部门：__________________，职务：________________。

二、离职类别：

1、辞职□ 辞退□

2、离职原因：______________________________________________

3、申请离职时间：_______年___月___日

三、工作及物品移交情况：

1、移交说明：______________________________________________

2、交接人签名：__________，日期：_______年___月___日

四、部门经理意见

1、同意□ 不同意□

2、签字：__________，日期：_______年___月___日

五、人力资源部意见

1、同意□ 不同意□

2、签字：__________，日期：_______年___月___日

五、总经理批准

1、批准□ 不批准□

2、签字：__________，日期：_______年___月___日

六、正式离职时间

_______年___月___日

七、其他

备注：_____________________________________

离职手续清单

(备注：以下信息完成在□打“√”，没有打×)

一、员工基本信息

姓名：___________，员工工号：______________，

部门：__________________，职务：________________。

二、离职种类

辞职□ 辞退□

三、本部门交接

1、工作交接□ □

2、书刊、资料□ □

3、生产工具□ □

4、E-MAIL地址删除□ □

5、电脑交接□ □

6、电脑密码解除□ □

经办人签字：______________________，本人确认：__________________。

四、财务部门交接

1、暂借款、欠款□ □

2、未报销单据、发票等□ □

3、印签、印章、支票□ □

4、银行卡、密码□ □

5、与财务相关数据交接□ □

6、保险柜锁匙、密码等□ □

经办人签字：______________________，本人确认：__________________。

五、人事行政部门交接

1、员工手册□ □

2、胸卡□ □

3、厂服□ □

4、钥匙□ □

5、通讯/交通设备□ □

6、体检单□ □

7、解除劳动合同证明□ □

8、其他：_________________________________________

经办人签字：______________________，本人确认：__________________。

六、本人确认上述手续完成，解除与______________公司聘用关系：

离职人签字______________，日期：_______年___月___日。

确认上述手续完成,解除与员工聘用关系：生效日期为: _______年___月___日

七、保存期限

保存至该员工离职后两年。

人事行政科长签字： ______________，日期：_______年___月___日。

备注：

1、离职员工必须到各部门办理相关移交手续并经本部门经理及其他相关部门主管审核方可生效。

2、辞职、终止合同(协议)员工由本人到人事科领取此表后逐一办理离职手续，开除员工必须由各部门文员陪同开除员工到人事课领取表单后监督办理手续，办完后警卫监督办理其他手续直至离职。

3、离职人员在上述各部门办完离职手续后，最后将清单交人事科，由人事科呈副总经理/人事行政科长核准并入档。

4、当离职手续办理完毕后，人事给予其相关离职证明。

5、以上请相关人员如实填写，有作弊行为者已经查实从重处罚。

护照遗失证明范本

遗失说明

本人旧护照（填写护照号码)，因本人保管不慎已遗失，护照上有(填写国家)出境记录，无拒签记录(如有拒签记录，请详细列明时间、国家、被拒签原因)。

特此说明。

申请人本人亲笔签名

日期

受理范围

上海、浙江、江苏、安徽、江西签发的护照并在以上五地工作生活或学习。其他地区签发的护照申请人如在以上五地工作生活或学习，需提供已有六个月记录的有效暂住证或居住证复印件。

需提交材料详细说明

因私护照原件

(1)归国后还有6个月以上有效期，护照末页必须有持证人中文签名(不可用铅笔)。护照至少需要留有2页空白签证页。

(2)若换发过护照同时请提供旧护照原件，若遗失，请提供遗失说明。

(3)不接收半年内有日本拒签章(含日本商务拒签)的护照

(4)不接收在日本非法滞留过的护照

照片半年内拍摄且相同的2寸(3.5cmx4.5cm)白底彩照2张(照片背面请不要注明姓名,正面必须无污渍)

户口簿

(1)整本复印件(须复印到第一页空白页)

(2)如同行人在同一本户口簿上，只需提供一套复印件;

(3)如是集体户口，可以提供集体户口页复印件或户籍证明原件

结婚证如是已婚人员提供结婚证复印件，如遗失，请提供遗失说明。

经济能力证明4选1

●年收入10万以上的在职证明(需同时盖有公司公章和财务章，如申请人本人是法人代表，请企业人事负责人签名，不可以自己签名)

注：如提供父母、配偶或子女名下的在职证明，请参照模版，遗失证明《旧护照遗失证明》。

●年收入10万以上的近6个月的银行出具的工资明细(银行盖章)，请在空白处写上公司名称、公司电话及职位。

●年收入10万以上的个人所得税纳税申报单(税务局盖章)，请在空白处写上公司名称、公司电话及职位。

●信誉度高的国际信用卡的金卡或白金及以上等级信用卡Platinum、无限卡Infinite正反面复印件和银行开具的近6个月此金卡账单(银行盖章)，请在空白处写上持卡者的公司名称、公司电话、职位及年薪。

备注：

1、如果申请人本人无法提供上述任一经济能力证明请提供父母、子女、亲兄弟姐妹、配偶名下的上述任一经济能力证明;并同时提交两人的关系证明(可体现关系的户口本整本复印件、结婚证复印件或者亲属关系公证书原件)

2、年收入7-10万的在职人员：

(1)首先提供父母、子女、亲兄弟姐妹、配偶名下的上述任一经济能力证明;并同时提交两人的关系证明(可体现关系的户口本整本复印件、结婚证复印件或者亲属关系公证书原件

(2)无法提供(1)中的材料请提供本人年收入7-10万的在职证明(需同时盖有公司公章和财务章，如申请人本人是法人代表，请企业人事负责人签名，不可以自己签名)或年收入7-10万的近6个月的银行出具的工资明细(银行盖章)，同时还要提供本人名下至少40万的存款证明原件(需冻结至归国后3个月)与本人名下房产证复印件(请客人在复印件上标注出房产的市值)。

3、年收入为7-10万的退休人员：

(1)首先提供父母、子女、亲兄弟姐妹、配偶名下的上述任一经济能力证明;并同时提交两人的关系证明(可体现关系的户口本整本复印件、结婚证复印件或者亲属关系公证书原件)

(2)无法提供(1)中的材料请提供本人年收入7-10万的退休工资单明细，同时还要提供本人名下至少40万的存款证明原件(需冻结至归国后3个月)与本人名下房产证复印件(请客人在复印件上标注出房产的市值)。

4、自由职业者：提供本人名下至少40万的存款证明原件(需冻结至归国后3个月)与市值至少200万元的房产证复印件(请客人在复印件上标注出房产的市值)。

以上情况领馆可能会要求您增补材料，请积极配合，备注中的申请人不能携带父母、子女、亲兄弟姐妹、配偶申请签证。

违约担保

(1)在职人员只可提供在职公司或个人担保函

(2)法人代表只可提供个人担保函或担保金(担保金为10万/人)

(3)同行的人不可以互相做担保人，出行人不能做担保人

个人担保函模板公司担保函模板

签证申请表本人黑色水笔完整填写申请表，并中文签名，申请表格上的签名要和护照上的签名保持一致。

个人信息表请完整填写个人信息表，并签字。确保信息表中联系电话是准确有效的，并保持畅通便于领馆联系。

个人信息处理同意书本人黑色水笔中文亲笔签名的个人信息处理同意书一份。

出行证明全程酒店预订记录和往返机票预订记录或全程船票预订记录。

您预订我司自由行产品，机票、酒店预订记录或船票预订记录由我处工作人员提供。

●申请理由书如护照签发地不是上海，请提供申请理由书。

●拒签理由书如被日本领馆拒签过，请提供拒签理由书(半年内被日本领馆拒签过则不予受理)

●亲属相关材料有经济能力者如有同行父母、子女、亲兄弟姐妹、配偶需申请签证，请按此进入参考页面。

注：有经济能力者如不办理签证，其父母、子女、亲兄弟姐妹、配偶也可以单独申请签证，需提供有经济能力者资产类材料。

●如有同行人持日本免签护照或自备签证，请提供关系说明书，并亲笔签名(内容需包含同行人与申请人关系、签证类型及国籍)、同行人护照首页复印件或有效签证页复印件。

王，男(身份证号 ：41x9)，汉族，中共党员，本科学历。 20xx年7月毕业于x大学专业。自20xx年7月9日至20xx年7月20日期间任职于x有限公司。其现实表现情况如下：

一、思想政治及道德品质情况

该同志能坚持学习马列主义、毛泽东思想和邓小平理论及科学发展观，认真领会并践行党的精神，不断提高政治理论水平。时刻注重自己世界观的改造，注重树立正确的人生观、价值观。始终立场坚定，旗帜鲜明地与党中央保持高度一致。该同志与人为善，乐于助人，道德品质优良。

二、生活工作学习情况

该同志为人谦虚真诚，处事公道正派;组织协调、学习能力较强，能较好地完成部门领导安排的工作;能吃苦，爱学习，富有责任心，集体荣誉感强;尊重领导，团结同事，为人诚恳，朴实，同事认可度较高;自律意识强，能自觉执行各项规章制度，综合能力素质优秀;该同志在生活和工作中与同事之间关系和睦，群众口碑较好。

三、纪律情况

该同志能够自觉遵守国家的法律、法规及公司各项规章制度。未参加任何邪教组织，没有任何违法违纪行为，无政治问题。

签字：

x有限公司

20xxx年x月xx日

北京中医药大学研究生入学考试报考点：

兹证明__________(考生姓名)，性别________，身份证号码___________________________，自_____年_____月至今在我单位工作，为我单位正式员工。

单位名称：________________________________________________ 单位地址：________________________________________________ 单位联系人：_____________，联系电话：_____________________

特此证明。

单位(盖章)

年 月 日

工行支行：

我是江西科技师范学院中文系09级的贫困学生，来自九江市的一个偏僻农村。现家有6人，爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、妹妹和我。爷爷、奶奶年老在家，妹妹在县城读高中，爸爸妈妈在家务农，且妈妈体弱多病，全家的开支主要靠农作物。由于家乡田少人多，加上去年又遇洪水，农作物欠收，全家人均收入不足400元。我进大学时的学费大部分是靠亲戚朋友借来的，今年要把学费交齐就更加困难了。为了不因经济困难而影响自己的学业，能及时、足额地把所欠学费交清，于是，我特向贵社提出助学贷款。我借款的额度是6000元，计划毕业后4年内还清本息。我父母也同意我贷款，并同意承担连带保证责任。贷款后，我保证履行还贷义务，按时归还贷款本息。同时，继续努力学习，争取以优良的成绩来回报省农村信用社对我的关心和扶持。望省农村信用社批准为盼。

申请人：×××

20xx年2月10日

在职证明

在职证明

兹证明___________先生/女士是我公司在职人员，身份证号____________________

自_____年_____月在我公司_________部门任_________职务，月薪______元。我公司批准其

在_____年_____月_____日前往_____国家请假时间为_____天，一切费用由其自行承担。我

公司保证其在旅行间遵守贵国法律，并按时回国,继续任职。

特此证明

公司地址：

单位名称：

联系电话：

领导签字：

单位盖章

年月日

兹证明申请人 (客人姓名)，护照号码：G，出生日期：年/月/日，出生地：(精确至市)，在职时间：(年份)公司职工(客人职务)，我公司同意申请人于 年 月 日至 年 月 日(请根据行程填写)赴阿根廷旅行，为期 天(请根据行程填写)。此次去阿根廷的费用均由申请人自行承担。在其旅行期间， 我公司保证其遵守当地法律，按期回国，并保证在其回国后保留原公司职位.

单位名称：公司中文名称

签字：请单位负责人亲笔签字

签字人姓名拼音：

签字人职位：

(加盖公章)

联系电话：请填写可以联系到签字人的公司电话

同志：

你与本单位依法订立的劳动合同(合同期限自 年 月 日起至 年 月 日止),于 年 月 日因 (原因)解除(终止)。你在本单位 岗位上工作，工作年限自 年 月 日起至 年 月 日止共 年 月。

用人单位盖章 劳动者本人签字 年 月 日 年 月 日

注:1、本证明一式七份，用人单位留存一份，一份存入本人档案，四份交劳动合

同订立和履行地劳动保障行政部门(仲裁科、养老、失业、医保中心各一份)，一份本人持用。

2、对解除(终止)劳动合同，如有争议，可在收到本证明一年之内到当地劳动争议仲裁委员会依法申请劳动仲裁。

3、此证明应当履行签收手续以备查。不辞而别未办理任何手续离职的劳动者，用人单位可按相关法规及内部规章制度作出处理决定，并采取公告或委托公证机构送达的方式送达。

本证明依据《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第二十四条制定。

___________________________（单位），医疗机构登记号_________________于_____年_____月_____日聘用_________同志从事___________科护理专业技术岗位工作，请予以办理有关护士执业注册手续为盼。

护理部主任签字：__________ 院长签字：________________ (医疗机构盖章)：____________

______年_____月_____日

一般的公司离职证明中应该包括以下这些要素：

1.证明格式。

2.必有信息：单位名称(注册全称)，离职者姓名，离职者曾任职务，在职时间，证明开具日期，开具日期处加盖公章(“骑年压月”)。另外，一般写明身份证号，因为那才是唯一的。

3.有竞业限制协议且公司方面支付了补偿金的，建议在离职证明里加以说明竞业限制约定。

4.页眉打印有公司LOGO——宣传公司形象。可以选择是否添加公司联系方式。

5.一般用A4纸打印(档案管理标准)，现实中也有些公司采取一式两份中间分割处盖骑缝章的方式。

6.无错别字，不允许篡改，若填写证明时出错建议重新开具。

7.现在的证明一般是在留存的空白版本基础上添加变动信息后打印，看上去整洁，美观，便于存档。不建议使用便笺手写。

8.一些用人单位由于前期管理不完善或不愿意构成用人单位对工龄“自认”，在没有明确要求情况下，采用了模糊描述，直接写在公司任何职务，于某年某月某日离职，避开入职时间说明。

兹证明坐落在__________省__________市__________乡(镇)__________村__________地方的房屋情况如下：座向____________，数量________间(套)，结构________，层次______层，建筑面积_________平方米，实用面积__________平方米。上述房屋的所有权人是____________、____________、____________、____________。(可分别填写身份证号)上述房屋的房屋产权证书(《房屋所有权证》《土地使用权证或《房地产权证书》)编号为：_____________________。

证明单位盖章

年月日

北京________房屋服务公司(以下简称甲方)自____年__月__日起,将______________公寓__楼___单元___号公寓___套租给___________(以下简称乙方)作住宅之用。如房屋结构、装置或设备有缺陷由甲方负责修理并承担费用。

双方兹订立租赁合同如下:

第一条

自本合同生效之日起,乙方须按季度预付租金(外汇支票)____美元(或其他外币,或外汇兑换券___元)。乙方接到甲方的收租通知单后,应在三十天内一次付清。逾期须按日支付千分之____的滞纳金,以补偿甲方所受的损失。

甲方根据北京地区物价和房屋修缮费用提高的幅度,可以对乙方承租的公寓租金进行调整,但应提前三个月通知乙方。

第二条

甲方负责向乙方承租的房屋提供水、电、煤气和热力。乙方须按仪表数据缴付电费和煤气费。由于甲方对乙方承租的房屋设备维修不及时,引起水、电和热力的供应中断,甲方将酌情减收相应的费用。

第三条

甲方对出租房屋进行定期检查,并负责下列自然损耗的免费维修:

1.屋顶漏雨,地板糟朽;

2.门窗五金配件、门窗纱的修理和更新;

3.管道堵塞、漏水,阀门、水咀和水箱零件失灵,上下水管道、暖气片及零件、卫生设备的修理和更换;

4.灯口、插座、电门和电线的修理和更换;

5.公用楼道的粉刷,首层每二年一次,二层以上每三年一次;

6.电梯故障的及时排除和对乘员的人身安全保险。

乙方应将承租的公寓和设备损坏的情况及时通知甲方,甲方在接到通知后应尽快修理,甲方未能及时修理的,乙方可以自行修理,修理费用由甲方承担。

第四条

甲方对出租的公寓进行检查、维修前,应征得乙方同意,乙方应给予必要的方便和协助。如遇住房发生水灾、大量跑水、煤气漏气,在甲方无法及时通知乙方的危急情况下,甲方可进入乙方住宅处置。

甲方要定期检查和保养楼内的消防器材。

第五条

由于甲方对乙方承租的住房检查不周、维修不及时而造成房屋结构损坏,发生安全事故,使乙方遭受损失时,由甲方负责赔偿。如房屋大修,不能继续使用,必须腾出时,甲方应给乙方提供条件大体相当的住房,乙方应按期从承租的公寓中迁出。如果乙方借故拖延不迁出,造成一切损失,由乙方负责。乙方如发现承租的房屋危及自身安全或健康,可以随时解除合同。

第六条

乙方对承租的公寓和设备有爱护保管的责任。由于使用不当造成的损失或损坏要负责修复或赔偿。乙方应遵守《住户须知》(另发)中的规定。乙方对公寓住房结构或装置设备的自然损耗不负赔偿责任。

第七条

乙方在征得甲方同意后,对承租的公寓可进行下列各项自费工程:

1.在不损坏房屋结构的条件下,改变室内装修原样;

2.增添固定装置和设备。

乙方在改变室内装修原样、拆除或更换原有的炉具、灯具、卫生设备等应事先通知甲方并负担相应的损失费。在租赁关系结束时,乙方增添或更换的设备可以拆除。乙方可以自费油漆粉刷房间。

第八条

乙方在征得甲方同意后,可以对承租的公寓增加电容量。但施工费用由乙方负担。乙方不得使用超负荷的电气设备和擅自改动供电设备。否则,由此造成的损失,由乙方负全部责任。

乙方应自行设置必要的消防器材。

第九条

遇有不可抗拒的自然灾害,致使乙方承租的公寓遭到破坏,甲方应视房屋破坏的程度,免收部分或全部租金,直至该公寓修复时为止。

第十条

乙方承租的房屋不得私自转让或转租。退房时须提前半个月通知甲方,经甲方检验住房及其设备,确认完好(除自然损耗外)后,双方办理终止租赁手续。租金按终止日结算。

乙方主动申请调换公寓时,须缴付原租公寓的油漆粉刷费。

第十一条

本合同自双方签字、盖章之日起生效。有效期自____年__月__日起至____年__月__日止。期满前三十天,如任何一方不提出异议,合同将自动延长一年。

本合同于____年__月__日在北京签订,一式两份,每份都用中文和___文写成,两种文本同等作准。

甲方代表:______ 乙方代表:______

(本人签名)     (本人签名)

用人单位开离职证明应注意什么

离职证明，是转出人事关系，或续接社保的重要材料，也是再求职时所需的证明。那么用人单位给劳动者开离职证明时应该注意什么问题呢?下面就和第一范文网小编一起看看吧。

用人单位给劳动者开离职证明应注意些什么?

《劳动合同法》第50条规定“用人单位应当在解除或者终止劳动合同时出具解除或者终止劳动合同的证明，并在十五日内为劳动者办理档案和社会保险关系转移手续”。同时第八十九条亦规定“用人单位违反本法规定未向劳动者出具解除或者终止劳动合同的书面证明，由劳动行政部门责令改正;给劳动者造成损害的，应当承担赔偿责任”。

用人单位该如何给已经离职的劳动者开离职证明呢?

(1)应写明离职劳动者与本单位的劳动合同期限、解除或者终止劳动合同的日期、工作岗位、在本单位的工作年限等;(2)写明开具离职证明的日期并加盖单位印章;(3)离职证明适用于劳动合同期满终止或劳动者辞职单位批准的劳动者;

单位迟迟不出具离职证明怎么办?

根据《劳动合同法》第89条规定，用人单位违反本法规定未向劳动者出具解除或者终止劳动合同的书面证明，由劳动行政部门责令改正;给劳动者造成损害的，应当承担赔偿责任。劳动者的救济方式主要有两种：

一是向劳动行政部门投诉，即向当地劳动监察大队投诉;

二是当未拿到离职证明造成了损失，如未来到新单位报到时因为没有离职证明造成无法报到等后果，可以要求原来的单位给予赔偿。

贫困证明格式范文

贫困学生证明

兹证明某学生是我们县某村的学生，其家庭生活非常贫困，父母(把工资收入之类的介绍一下)如常年务农，没有固定收入，或者说下岗之类，年收入不足3000元。家里还有兄弟姐妹什么的，比如在上学，年龄小，都介绍一下。

特此证明。

单位地址

年月日

盖公章。

贫困证明格式

-(学校)：

贵校学生-x其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口x人，家庭成员组成：

家庭年收入约000元

二、主要收入来源：---(填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门

或家庭联系人所在街道以上民政部门

单位盖章 盖章 盖章

年月日 年月日 年月日

盖章单位联系电话：

驻广州总领事馆：

兹有我单位____(姓名)_________(护照号码)申请前往贵国旅行。____为我单位____(职务)，____(年/月)进入我单位，为单位服务____年，年收入____元。我单位同意____(申请人)于____(月/日)至____(月/日)期间休假，在贵国期间一切费用(包括机票、住宿、医疗保险及其他费用)将由其本人承担。___(申请人姓名)在旅行结束后，将按时回国，继续为我公司服务。

领导签名：

单位名称(并盖公章)：

单位电话：

甲方：___有限公司

乙方：

甲乙双方于年签订为期年的劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：

1、 自年月日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止;

2、 乙方工资结算至离职之日，支付时间为甲方正常发放工资时间。甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

3、 甲方为乙方缴纳工伤保险金至年月日止。

4、 甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续;

5、 乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。

6、 乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金元。

8、 甲乙双方之间无任何竞业限制协议，合同解除后，乙方无需履行任何竞业限制义务。

9、 本协议是解决双方之间劳动争议的所有安排和规定，双方之间不再存在其他任何劳动争议。

此协议书一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙双方各持一份，另一份留存乙方本人档案。自双方签署之日起成立并生效。

甲方(盖章)：乙方(签字或盖章)： 法定代表人或授权委托人

(签字或签章)：

年月日年月日

江苏省发展和改革委员会、水利厅：

泰州市姜堰经济开发区属江苏省人民政府《关于划分水土流失重点防治区和平原沙土区的通知》(苏政发[1999]54号)中确定的平原沙土区，该区域土质砂，土壤松散易碎，持水能力弱，河坡稳定性较差，水土易流失，河道河坡冲刷坍塌，已严重制约当地经济与社会的可持续发展。我市计划在姜堰区实施水土保持综合治理项目，工程主要建设内容为：整治河道2.05公里，新建连锁式生态护土砖护坡4.1公里，栽植苗木4100株，植草6.03hm2。工程总投资501.16万元，其中申请省级以上补助300万元，其余由姜堰区自筹。

特此请示，请予审批。

泰州市发展和改革委员会泰州市水利局