游玩安全责任书(经典20篇)

为加强车队安全管理，落实安全行驶责任制，增强驾驶员安全行车意识，保证车辆规范、合理使用，促进各项检察工作有序开展，结合车队实际情况，确保车队运输顺利地进行，经公司领导研究决定，车队与汽车驾驶员签订安全生产责任书。

1、牢固树立“安全生产，人人有责”的思想，坚决贯彻执行“安全第一，预防为主，综合治理”的方针。认真学习并自觉遵守《安全生产法》等安全生产各项法律法规，认真学习并自觉遵守公司所制定的有关安全生产的各项规章制度，防止或减少伤亡事故的.发生，保障个人在生产活动中的安全与健康。

2、遵守《道路交通安全法》、《交通规则》，认真学习汽车业务技术，认真学习公司和车队规定各项安全生产管理规章制度，认真执行安全操作规程，遵章守纪，认真履行岗位职责，牢固树立“谨慎驾驶、安全第一”的思想，提高自身安全意识和自我保护意识。对本岗位的安全生产负直接责任。

3、积极参加各项安全活动，岗位技术练兵，参加交通安全法规的学习，参加相关安全知识的培训，不无故缺席。

4、认真检查行车运行情况，按规定的周期和作业范围保养好车辆，做好对车辆的日常“例保”工作，保持车容整洁，技术状况良好，做好行车中的“三勤、三检”工作，发现故障及时排除，车辆不得带“病”行驶，确保行车安全。

5、行车时保证旺盛的工作精力，严格遵守交通法规，要做到“宁停三分、不抢一秒”，避免违章及责任事故的发生，不开疲劳车，不开赌气车，按要求完成各项生产任务，确保人身与车辆安全。

6、坚持车辆的保养制度，爱护车辆，树立良好的驾驶作风，文明驾驶，安全行车，严禁超速行驶，严禁酒后违法开车，严禁驾驶与准驾规定不相符的车辆，严禁无证驾驶。

7、严禁私自出车，不得擅自搭乘无关人员出车，不得将车交给无证人员和不具备驾驶资格的人员驾驶，拒绝违章、违法驾驶指令，对他人违章、违法作业的行为勇于劝阻和制止。

8、在车辆运行中控制车速，保持与前车的距离，严禁超速行驶、严禁违章超车，保证行车安全。

9、正确分析、判断和处理各种事故苗头，把事故消灭在萌芽状态。一旦发生事故，立即采取安全急救措施，防止势态扩大，立即抢救伤员，向公安交警和保险公司报案，及时如实地向公司和车队报告，并保护好现场，做好详细记录，积极配合交警的处理工作。

10、本“责任书”由车队与责任人共同签字(盖章)生效，一式两份各存一份。

本“责任书”自签字之日起生效。

__X

____年__月__日

为认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，做到施工安全管理工作的标淮化与规范化，确保建设工程项目安全、优质、按期完成，同时为进一步明确有关各方的安全职责，进一步提高公司建设工程施工安全管理的整体水平，杜绝重大伤亡事故的发生，保障人身安全、保障公司信誉。特制定以下责任书：

甲方：

乙方：

一、甲方职责

1、甲方确定 、 、 、 四位同志为本公司项目施工安全生产责任人及经济法律直接承担者：

2、甲方负责审批工程安全施工组织设计：

3、甲方负责定期组织人员对本工程进行安全文明施工检查：

4、对职工进行安全和遵守纪教育，督促各级领导，干部和各职部门的职工做好本质范围的安全工作;

5、主持轻重伤事故的调查分析，提出处理意见和改进措施，并督促实施。

6、掌握安全管理信息，及时了解上级有关部门的管理动态，预先通知工地，做好学习贯彻迎检工作。

7、参与重大工程专项安全施工技术方案的编制，并审核审批工作。

二、乙方职责：

1、认真学习并执行现行的《安全生产管理条理》、《建筑施工安全检查标准》和《建筑法》，贯彻执行建筑安全主管部门的各项文件、政策、法规，对照公司有关文件要求，结合本项目实际指定落实好各项管理责任制，并上墙公布。

2、组织指定项目部安全管理目标，制订安全施工组织专项方案，确保安全设施投入，设置好施工现场的各类标牌，配备相应的专职安全员，明确项目负责人为项目拿权僧产第一责任人，积极争创文明工地。

3、定期、不定期组织各类普工、特种作业工等进行安全检查标准和法规的学习，安全施工技术的培训，提高安全管理的业务水平和技术水平。

4、加强安全管理宣传，加强对职工的安全意识教育，制订安全教育制度，建立班前安全活动制度，建立职工安全教育卡，确保每位员工安全教育的累计时数，并经三级安全教育合格后才能上岗，使安全意识深入人心。

5、实施书面安全技术交底，建立安全管理资料档案，加强文明施工管理和设施的配备，建立安全检查制度，经常对施工现场的安全设施、机械设备等进行检查，并作好检查记录。

三、控制目标：

1、按照施工组织设计中采取的安全措施的项目执行率达到90%。

2、施工现场每月组织2次安全大检查。

3、施工现场各级职能人员岗位责任制、目标责任书执行率达到100%。

4、施工现场设专职安全员不少于1人。

四：奖罚规定：

1、发生特大、重大伤亡事故，由项目部对伤害人进行经济补偿，并给予项目经理5000元罚款，情节严重的交有关部门追究其刑事责任。

2、发生经济损失事故，造成直接经济损失大于10万元小于50万元者，罚项目经理10000元;直接经济损失在50～100万元之间者，罚项目经理50000元;

3、发生伤亡事故不及时报告的，对项目经理罚款3000元，隐瞒事故不报或阻碍调查的，罚款5000元;

4、全年无事故，事故隐患整改率达到100%的部门，按照公司奖励办法进行奖励。

五、执行和管理

1、乙方必须履行责任书中自己应尽的义务。

2、本责任书一式二份，双方各执一份，经双方签字后生效。

甲方签字： 乙方签字：

年 月 日 年 月 日

为保护公司财产和员工人身安全，保证公司生产经营工作顺利进行，根据国家有关劳动保护法律、法规，结合公司的实际情况，特制定本责任书。

一、贯彻执行公司安全生产工作以“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，坚持生产经营服从安全需要的原则，确保实现安全生产和文明生产。

二、认真贯彻执行国家安全生产方针、法律法规和国家有关的财务管理制度和税收政策，执行公司统一的财务管理制度。

三、财务部领导为本部门安全生产责任人，负责本部门的安全生产监督和指导工作，贯彻落实公司安全生产制度，制订并组织实施本部门财务工作实施细则，同时督促检查确保公司安全生产工作的顺利开展。

四、做好年度安全管理、安全技术措施等安全生产资金的保障工作，编制安全生产专项资金计划，保障安全生产专项费用。

五、建立健全安全生产专项费用台帐，做到专款专用。

六、在安全生产过程中凡安全措施不落实的技术项目未经安全生产管理委员会负责人或相关技术部门的审核同意，不得拨款，

七、要监督劳动防护用品、夏季高温清凉饮料及职业病防治费用的合理使用，没有安全生产管理委员会负责人签字同意的费用，不予报销。

八、协助安全生产主管部门办理安全奖、罚款的手续。

九、负责安全生产奖、罚款的收付工作，保证奖罚兑观。

十、本责任书经双方签字后生效，执行时间自20xx年1月1日至20xx年12月31日。

十一、本责任书一式二份，安委会与财务部各执一份。

1、 学校应对接送学生工作高度重视，经常对接送人员进行岗位培训及相关安全知识的教育，提高接送服务质量。

2、当发生安全事故时，学校领导应及时赶赴现场，并及时上报或报警，妥善处理后续工作。

二、接送人员责任

1、积极参加学校组织的安全工作培训，自觉配合司机工作，经常学习有关接送工作的相关要求，牢记接送人员岗位职责、标准和要求。

2、忠于职守，遵规守纪，送学生时提前5分钟到岗，接学生提前10分钟到岗，不迟到，不脱岗、有事请假，履行请假手续。

3、熟练掌握职责规范，根据接送名单，详细掌握接送人数、所在班级、姓名、上下车地点、联系电话，与班主任及家长交接好学生，不漏接漏送。

4、组织学生按顺序上车，维护秩序，定好学生座位，定好接送时间，下车时，待车停稳后方允许学生起身离座，老师搀扶学生下车，并安全将学生送到家里或家长手中。

5、行车途中不得与司机聊天，密切注视前方行人、车辆，及时提醒司机不开快车，不违反规则。教育学生不得将身体任何部位伸出窗外，无特殊情况或家长不允许，不得让学生在非接送点下车。学生横过马路，老师必须在视线好的地方经观察安全后带学生过去。

6、对家长没有及时接又不认识家的学生要与家长联系或带回学校后妥善处理。

7、教育学生在车上要团结友爱，互相谦让，不准高声喧哗，保持车内安静，爱护车上物品，保持车上整洁。

8、若遇自然灾害或突出事故，要冷静处理，及时打电话通知学校领导或打110报警。

三、学校、接送人员双方责任

1、若学校未对接送人员进行必要的培训和未建立接送人员管理制度，而发生事故，由学校承担相应的教育管理责任。

2、若因接送人员违反接送人员责任中有关规定造成的安全事故，由接送人员承担相应责任。

四、本责任书一式两份，学校、接送人员各一份，双方签字生效。

学校负责人(签名)：

接送人员(签名)：

学生上下学道路交通安全责任书

在生活中，每天街头路面都有家长用电动车或者三轮车载着一个或两个年幼的孩子匆匆赶往学校;带着孩子的电动车闯红灯通行或者在机动车道上行驶;把孩子送上严重超员的接送车去上学;驾驶机动车载着孩子随意停车、调头、逆行、不按规定车辆行驶;车辆随意停在路中间接送孩子，个别孩子随意横穿马路，攀越隔离护栏，一辆辆汽车从孩子身旁驶过……等交通违法现象。

为切实加强中小学生、幼儿上下学时的交通安全管理，进一步提升中小学生、幼儿及家长的交通安全意识，全力维护校园周边安全、畅通、有序的道路交通环境，一同筑起保护中小学生出行的安全屏障，我校现与每一位学生和家长签订本责任书如下：

一、学校及老师的交通安全责任：

1、加强安全教育。要将交通安全教育列入全年教学计划，认真开展好每月交通安全主题班会，教育学生从小养成自觉遵守交通安全法律法规的良好行为习惯，提高自我保护意识，积极开展“小手拉大手”活动，将交通安全理念传播到千家万户、辐射到全社会。

2、加强安全提示。要在放学出校前，及时提示中小学生注意交通安全，遵守交通安全法律法规，杜绝不文明交通行为，遇有雨雪、大风、降温等恶劣天气时，要及时提醒学生及其家长注意交通安全，合理选择出行方式和路线，确保出行安全。

3、加强安全管理。要建立完善中小学生交通安全管理各项工作制度，及时掌握在校学生上下学出行方式，建立学生出行台账，协助公安交警做好学生上下学期间的学校周边道路的交通安全管理工作，及时发现并教育纠正学生及家长存在的各类交通不文明行为，积极落实交通安全主体责任。

二、家长的交通安全责任：

1、经常安全叮嘱。叮嘱孩子走路、骑车要遵守交通安全法律法规，各行其道，不要互相追逐，走路行车时不要用耳塞听音乐、看手机，不要在马路上游戏或用滑行工具;

2、正确安全托付。不要将孩子托付给未办理校车资质的车辆接送，不要承包或租赁私人车辆接送孩子，不要用违法电动车辆接送孩子，孩子的交通出行方式应通报给学校或交警;

3、做好安全表率。家长要模范遵守交通法律法规，做好孩子的表率，积极践行“七大交通文明行为”自觉摒弃“七大交通陋习”，坚决抵制“七类违法行为”。接送孩子时车辆要在学校周边道路上设置的“接送学生车辆临时停放区域”内有序停放，即停即走，严禁在太行东西街、英雄路等市区主干道路上违法停车。

三、中小学生交通安全责任：

1、安全走路。走路要走人行道或者右侧路边行走，不要在马路上嬉戏打闹，遵守交通信号灯指示，横穿马路左右观察，确认安全方可通过，不要急停急走，不要攀越隔离护栏;

2、安全骑车。未满12周岁不能骑自行车，未满16周岁不能骑电动车，要在非机动车道路或靠右侧路边行驶，不逆行、不并行、不载人，双手不离车把，不互相竞技追逐;

3、安全乘车。乘坐车辆时，待车辆停稳后再上下车，乘坐公共汽车必须在站台内依次候车，先下后上，在车辆行驶中不将身体伸出窗外，不向车外抛洒物品，不乘坐超员、报废、拼装车辆、无牌无证电动三、四轮车及非法营运车辆。

学校负责人签章： 年 月 日

学生家长签 字： 年 月 日 学 生 签 字： 年 月 日

图书馆、阅览室安全管理职责书

一、经常检查电源、电线是否漏电现象，门、窗是否破损，空调暖气管是否漏水，有状况及时上报解决。电源插座处及电源开关周围不得堆放物品，尤其易燃易爆物品。

二、图书摆放规范，能够防潮、防水、防蛀、防火。电源插座处及电源开关处有明显标志且周围不得堆放物品，尤其易燃易爆物品。定期检查电源线是否有老化、破损的地方。

三、认真填写阅览和图书借阅记录，严格履行登记手续。严禁在室内吸烟。

四、学生阅览课课前学生排队按顺序依次进入教室，按号入座，严紧携入易燃、易爆、易碎、易污染物品。

五、室内配齐防火工具，灭火器、沙箱等。

六、下班时关好门、窗和灯并切断应切电源，切实做好图书的防盗、防火、防损坏工作。

七、室内的图书资料要做到定期检查、整理、除尘。

图书馆、阅览室安全管理措施

八、如果有火灾现象发生，应立即切断电源。值班教师应要求阅览学生持续安静，打开安全门，组织门口附近的学生先撤，逐排按顺序安全撤离。值班教师和管理员用心扑救，同时立即报警。

图书开放时光到后，管理人员要检查，整理图书，如失职造成损失，按损失程度，参照《学校安全工作条例》和《学校管理工作制度汇编》要求追究事故职责。

职责限期

自 年 月 日起至 年 月 日止。

职责书一式二份，分管部门和职责人各执一份。

分管部门负责人： 图书管理员：

年 月 日

为认真贯彻落实国家有关安全生产的法律法规和“安全第一，预防为主”的方针，进一步加强安全生产管理，落实安全生产责任制和“一岗双责”制度，预防各类安全责任事故的发生，确保人员生命和财产安全。根据上级有关安全生产规定和责任人岗位安全生产工作责任范围，按照“管生产必须管安全”的“一岗双责”原则，山东省德商高速公路聊城至范县段项目建设办公室岗位负责人 与岗位责任人 签订安全生产目标责任书。

一、安全生产预控目标

年度在本岗位工作范围内，不发生与责任人有连带责任，经济损失一次超过5万元(含5万元)或产生恶劣影响的责任事故。

二、安全生产工作指标

1.学习国家、省及行业有关安全生产的法律法规，学习省交通运输厅、厅公路局、省项目办有关规定、制度，积极参加上级和本部门组织的教育培训，增强安全意识，牢固树立“安全责任重于泰山”的思想观念;

2.严格遵守和执行有关安全生产工作的规章制度，将安全生产贯穿到每项工作中，确保不发生责任事故;对本职业务范围内的安全负管理责任，接受安全管理部门的指导和监督;

3.提高安全意识，熟悉掌握自己所在岗位存在的各种危险因素、防范措施及事故应急措施，做好办公室及办公设施的防火、防盗等工作，熟悉应对措施和操作规程，不做违章操作;

4.提高自身安全文化素质，时时想到安全，事事注意安全，坚决做到“三不伤害”，积极配合做好各种安全检查和各项安全活动;

5.做好安全生产管理的日常事务性工作，经常对职责范围内的工作进行安全检查，发现问题，立即整改，做好防范;

6.增强责任感和集体观念，发现安全隐患，及时向领导报告，严防各类安全事故发生;一旦出现险情事故，及时向有关领导汇报，并积极采取应急措施，把损失降到最低;

7.做好安全生产管理的日常事务性工作;

三、安全生产工作职责

(结合自身工作,安全生产工作职责,由本人填写)

四、考核与奖惩

1.自交纳安全生产风险抵押金开始一年内未发生安全责任事故，经考核合格，返还个人交纳的安全风险抵押金，并给予个人交纳安全风险抵押金同等数额的奖励;返还时根据考核次数，可以一年返还，也可半年返还。

2.不严格履行自己所担任岗位职责引发安全隐患的或未完成安全生产监管责任目标的，根据情节轻重进行处罚：

(1)发生经济损失一次不超过5万元(含5万元)的事故，对责任人处罚个人50%的安全风险抵押金。

(2)发生5万元以上重大安全责任事故、被上级通报的、发生工作责任范围内安全事故隐瞒不报或弄虚作假的，对责任人处罚全部安全风险抵押金。

(3)对责任人进行处罚的安全风险抵押金，统一留作安全生产应急救援经费使用。

五、安全生产风险抵押金

按照山东省德商高速公路聊城至范县段项目建设办公室确定的风险抵押金标准，交纳安全风险抵押金 元。

六、责任期限

X年1月1日至X年12月31日。

安全风险抵押金在执行期间，人员因调动、辞职等情况，交纳安全风险抵押金不足三个月，但未发生安全责任事故的，返回个人交纳的全部安全风险抵押金;交纳安全风险抵押金超过三个月不足六个月未发生安全责任事故，返还个人交纳的安全风险抵押金，并按个人交纳数额的50%予以奖励;超过六个月的按调动前的责任进行考核。

七、本责任书一式三份，其中一份责任人自存，一份存所在部室，一份交综合部存档。

岗位负责人：(签字)

岗位责任人：

X年十二月三十一日

(签字)

交通安全目标责任书

为贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》及其《实施条例》等安全环保相关法律、法规和规章制度，落实驾驶员交通安全责任，做好交通安全工作，保障人民生命、健康安全，依据集团公司hse九项原则、油田公司和客运服务公司《安全环保岗位职责》、事故处理、违章处理等有关规定制定本责任书。

一、责任目标：

坚持“以人为本”、“安全第一 预防为主”的理念和方针，实现零违章、零事故、零伤亡、零损失、零投诉的目标，保障交通安全。

二、责任内容：

1、严格遵守国家安全生产、交通安全有关法律、法规和企业安全生产规章制度，严格执行集团公司反违章禁令、客运服务公司强化交通安全工作的八项禁令和反违章规定，自觉抵制“三违”，规范操作行为。

2、认真执行集团公司hse九项原则。落实安全承诺，以身作则、率先垂范、安全带头，规范操作、做好岗位交通安全工作;落实直线责任，履行好岗位安全职责，向组织、向乘客负责;落实属地管理，坚持“每个员工对自己岗位涉及的区域安全环保负责”的原则，做到本人驾驶的车辆安全运行无事故。

3、接受公安交通管理部门、运管部门、油田公司、客运服务公司安全监督管理部门的监督、管理，积极参加安全教育培训，增强安全意识，提高风险控制和事故防范能力。

4、服从用车单位管理，遵守用车单位安全生产有关规定。

5、认真履行双班驾驶员的监督责任，在行车中做到互相帮助、互相监督，杜绝疲劳驾驶、酒后驾驶、无证驾驶、超员超载和超速驾驶现象，对交通安全负连带责任。

6、注意休息，执行任务前24小时内不饮酒，8小时内不从事有碍交通安全的娱乐活动，保持精力充沛。严格遵守长途车辆双班驾驶员安全行车的有关规定，连续行驶2小时或100公里按时换班休息、停车检查车辆。

7、出车前对车辆认真检查，不驾驶存在安全隐患和未经安全检验合格的车辆执行任务。发车前按照规定播放安全教育宣传片，提醒乘客注意自我防护，检查、提醒乘客正确使用安全带。

8、驾驶车辆中保持中速行驶，集中精力、注意观察，绝不麻痹大意或持侥幸心理。与前车保持必要的安全距离，注意天气和道路变化情况，善待行人与车辆，决不在不能保证安全或视线不良的情况下强行超越、盲目交会。夜间行车进一步降低车速，注意观察道路状况，提高警惕，超前预防可能的突发异常情况，夜间会车路况不明时停车让行。严格执行公司“三停四查”规定，守法、文明、礼让，安全驾驶。

9、妥善维护、保管并按规程操作、使用安全防护、防火、防冻、防滑设施，确保性能良好。

10、关爱乘客、优质服务，行驶中合理操作，杜绝乘客受伤等意外事件发生。

三、责任追究

1、对于违章行为及事故，严格按照集团公司反违章禁令、油田公司事故处理规定和违章处理规定严肃处理。

2、公司实行交通安全连带责任制度，双班驾驶员互相负有交通安全监督义务，对于违章和事故同时追究连带责任。

四、本责任书一式两份，有效期自××××年××月××日至××××年××月××日，基层单位与驾驶员各执一份。

发约人(盖章)：

受约人(签名)：

××××年××月××日

长岗小学地处军二路边，紧邻合界高速出口。交通便利，安全隐患却严重存在。为了确保学生的交通安全，依据道路交通法规，特制定学生道路交通规则，并与家长签订安全责任书。

1、学生放学：中午以校，下午以班，整队出门。以自然村庄编排路队，每队设路队长两名，路队旗两面。放学时，由教师护送学生从斑马线处穿过公路。路上行走时，一律按路队单排靠公路右边路牙行走，不得插队、抢先、推搡、横穿公路等。

2、学生上学：一律靠道路右边行走，需要横穿公路的，必须在家门口(由家长护送)或从学校前的斑马线穿过，不得在公路上玩耍、嬉戏、追逐等。

3、接送学生的家长不得进入校园，使用的允许上路的各种交通工具必须停靠在大门主体道两边或公路边，不得挤占主体道和斑马线。

4、上学放学乘车的同学要求一律坐公交车，下车时一定要看清前后左右，在确定无车辆通过时快速穿过公路。放学乘车的学生要随同路队穿过公路后站在公路边以外等候，排队上车。

5、不满12周岁的学生，不允许骑自行车。骑自行车的学生一定要遵守交通法规，不抢行、不逆行，不占用机动车道，不骑车带人。过路口、穿公路，要下车。确定安全后推车通过。在乡村公路上骑车要主动避让机动车辆，不赛车、不超速，确保自己和行人的安全。

6、双休日、节假日出行亦应遵守上述规定。

7、家长要积极配合学校的教育监管，共同培养学生守法、文明的交通行为，确保你们的孩子——高高兴兴上学，平平安安回家!

为切实加强我市流通环节的食品安全监管工作，进一步强化食品市场监督guǎn lǐ的责任意识，加大对食品市场的整治力度，净化食品消费环境，确保人民群众身体健康和生命安全，真正达到食品安全监管有目标、检查有方向，查处有效果的目的，为此**市工商行政guǎn lǐ与工商行政guǎn lǐ局，签定食品安全监督guǎn lǐ责任状：

一、认真贯彻执行食品安全监督guǎn lǐ有关法律、法规和方针、政策。落实省、市局及市政府有关食品安全guǎn lǐ工作的各项部署和要求。按属地监管的原则，明确食品安全监督guǎn lǐ职责。jú长为总负责人，主管jú长为主要负责人，其他班子成员按工作分工，配合抓好相关工作，并承担相应责任。并逐级签定食品安全监管责任状。

二、认真研究、部署食品安全监管工作。完善和落实工商监管、经营者自律、社会监督“三位一体”的长效监管机制。

1、依据地方政府及市局要求，结合实际制定年度食品安全监管计划以及用于食品安全监管的资金预算计划，并采取有效措施组织实施。

2、深入基层，强化检查督导，规范食品安全监管执法行为。

3、强化制度建设，实行食品安全监管绩效考核，并严格实行食品安全监管责任追究。

三、加强监管能力建设，突出抓好食品安全监管业务的学习培训。基层监管人员培训率达100%，并均达到应知应会水平。

四、全面贯彻落实《工商所食品安全监督guǎn lǐ规范》，按照《工商所食品安全监督guǎn lǐ等级达标标准》，加强规范、完善、提升工作，不断提升工商所食品安全监管的综合能力。年内基层所均达三星级食品安全监管工商所;已达到三星级工商所的单位，年内培树一个以上明星示范所。

五、履行监管职责，组织开展食品安全日常巡查及各项专项整治工作。

1、认真按照省局的要求开展好食品安全监管规范年的工作，强化基础工作。

2、狠抓经营者自律建设。进一步做好食品送货车备案工作，倡导食品经企业推行连锁经营模式，认真开展食品安全示范企业(店)活动。加强对食品经营单位索证索票、进销货台账的监督guǎn lǐ，规范食品经营单位经营行为。

3、认真开展各项食品安全专项整治活动，严厉打击各类食品违章违法行为，坚决取缔无照、无证食品生产、加工黑窝点。强化食品安全应急处置，提高快速反应能力;保证辖区内不发生食品安全重大事故和监管责任事件。

4、认真受理消费者申诉，对消费者反映的食品质量纠纷要及时解决，对存在的食品质量问题要追根溯源，一查到底。认真做好问题食品下架退市。无消费者有理越级上访案件。

六、认真完成其他食品安全监管工作。并能经受地方各级政府的各类检查。

市局领导(签字)__________直属局、派出分局领导(签字)

二Оxx年三月十一日

员工安全环保责任制

1、树立“安全第一，预防为主、综合治理”的思想，遵守厂规、厂纪，自觉遵守劳动纪律和安全技术操作规程，严格执行标准化作业，履行班组安全公约，做到“三不伤害”。要提高安全意识，增强自我防护能力。

2、积极参加技术革新和安全环保活动，提出合理化建议，搞好本组文明生产，改善劳动条件。

3、按设计施工，确保工程质量，爱护安全设施，及时反映，处理安全隐患，积极参加事故抢救。

4、严格执行交接制度，做到交班清，接班严。

5、不冒险作业，及时制止他人违章作业，有权拒绝违章指挥。

6、爱护和正确使用机器设备、工具及个体防护用品。

甲方：仪陇县二道镇小学校

乙方：食堂从业人员

为了确保全校师生的身心健康，保证食品卫生安全，构建和谐校园，特与学校食堂从业人员签订安全责任书。甲方负责加强对学生的食品卫生安全教育，遵守就餐时的纪律，听从从业人员的安排。甲方加强对食堂的卫生安全督促检查。乙方必须做好以下事项：

一.食堂的从业人员要按规定办理好相关手续，合法经营，严格执行《食品卫生法》，定期参加体检。

二.食堂从业人员要当天购买新鲜、无毒、无公害的物品。

三.所卖饭菜要清香可口，不能有异物残留其中。态度谦和，服务热情周到，关心师生身体。

四.所出售的食品要保证煮熟煮透，不得出售变质变味食品。食品实行留样制。

五.要按规定做到有储藏间、工作间，食品生熟分离，并根据季节的变化做好冷藏保鲜工作。

六.保持好室内及周边环境清洁卫生，严禁他人进入操作间。

七.随时接受学校及上级的食品卫生安全检查，对所指出的问题及时整改;若对各级检查时提出的问题整改不及时或不整改，学校将提请有关部门予以强制执行。

八.若因食堂食品引起的学生中毒事件，将根据事故的大小由从业人员全部承担相应的经济、法律责任，学校概不负责。

九.此责任书一式二份，自签字之日起生效。

甲方签字(签章)：

乙方签字：

20xx年xx月xx日

为顺利完成展览活动，切实做好展区内的食品安全，保障参展人员及消费者的人身健康和合法权益，依据《中华人民共和国消费者权益保护法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国食品卫生法》等法律的规定，参展人特签定本承诺书，并按承诺执行。

一、参展人承诺：参展人参展的产品符合保障人体健康和人身、财产安全的国家标准、行业标准，没有国家标准、行业标准的，符合保障人体健康和人身、财产安全的要求，不存在危害人身安全、财产安全的隐患。

二、参展人承诺：参展人参展的产品不存在侵犯他人商标权、专利权等知识产权的情况。如产品受到涉嫌侵权的投诉，科普庙会的主办方有权先予暂停销售，经查确属侵权的，参展人对侵权产品立即下架撤展。由此产生的侵权责任由参展人承担。

三、参展人参展的产品随时接受主办单位和庙会组织管理方的检查，经营活动全程接受庙会管理单位的监督。四、参展人在参展过程中做到文明经营、合法经营、安全经营。五、参展人利用科普庙会的场地，自主开展经营活动，参展人与消费者(庙会游客)独立建立交易关系，由参展人独立享有承担权利义务，庙会主办方和组织管理方不是合同的当事人。参展人在经营中发生的纠纷，与科普庙会的主办方、组织管理方无关。

六、参展人承诺：在参展过程中，服从科普庙会主办方、管理组织方的管理，配合主办方创办一场和谐的盛会。

承诺人：

年月日

为进一步贯彻“安全第一、预防为主”的安全方针，全面落实安全防范工作，防止各类事故发生，维护整个公司安全生产的正常秩序，确保员工的生命安全及公司财产的安全，根据各级行政首长负责制的原则，制造部长与车间负责人签订以下安全责任书。并且，此责任书各项目标的完成情况将作为年终业绩考核的主要依据之一。

一、年度目标

1、全年无重、特大事故发生，事故死亡率为零。

2、一般生产责任事故(直接经济损失500～10000元)不超过两起。

3、一般设备责任事故(设备零配件损坏，其修复费在500～5000元，或不影响当日产量5～25%)不超过一起。

4、微小事故(直接经济损失500元以下)不得超过1起(包括未遂事故)。

5、年度各类事故的损失额控制在工段创产值的万分之三点五以下。

6、因工轻伤率控制在2%以下。

7、不发生中毒事故、交通事故以及刑事案件。

8、不发生环保事故。

二、责任

为实现上述目标，车间必须采取有力措施，认真履行下列职责：

1、为了宣传贯彻上级部门及公司有关安全生产、环境保护、治安保卫的法律、法规、政策、制度和工作要求，认真落实和部署各项安全工作。

2、结合本车间的实际，与各班组签订安全责任书，落实安全生产责任制。

3、检查、督促本车间的班组在生产和工作中自觉履行自己的安全职责，严格执行安全操作规程，做到不违章、不违纪。

4、定期对车间进行安全检查，对查出的安全隐患要及时落实整改，对无力整改的要及时采取相应的措施，并上报安环部。

5、积极按时完成安环部下达事故隐患整改工作。

6、及时上报各类事故，积极配合事故的隐患调查和处理工作。

7、定期召开车间安全生产工作例会，研究车间安全生产情况，组织开展安全生产活动，应用先进的安全技术和管理方法。

8、组织车间级定期、不定期的安全检查，确保设备、安全防护装置、防护设施处于完好状态，发现隐患及时整改，车间无力整改的要采取临时应急安全措施，及时以书面形式向公司报告。

9、 组织或参加车间各类事故现场保护、调查和处理工作，并按规定及时上报。

10、负责本车间员工的日常安全教育、操作技能培训工作，组织落实车间级安全教育，并督促检查工段、班组级安全教育，并定期进行考核。。

11、经常检查本车间对安全生产管理制度的执行情况，对违章违纪行为予以坚决制止，并做到自己不违章指挥。

12、在生产与安全发生矛盾时，生产必须服从安全。

三、考核

1、考核期限为X年1月1日至X年12月31日。

2、年度考核采用百分制，其中：安全责任占60分，事故责任占40分。由车间考评小组对班组指标完成情况进行考核评分。

3、在本年度期间责任人、签字人发生变化时，接任人为责任签字人。

四、奖罚

1、车间将划出专项资金，奖给年度考核达标、安全工作出色、且考核分在90分以上的班组安全责任人。

2、根据谁主管谁负责的原则，如本班组发生各类事故，追究班组管理者的责任，处罚额为处理额的20%。

3、对严重失职，造成本班组出现严重事故，写出书面检查材料，查明原因，追究责任人的责任。

本责任书一年签定一次，一式二份，双方负责人各持一份。

车间负责人： 副主任：

X年3 月20 日X年3 月20 日

为切实加强我园的安全工作管理，确保我园教师和在园幼儿的身心安全，特签定本安全责任书。

一、安全工作实行班主任负责制。班主任必须把班级安全工作放到班级工作的重中之重的位置来对待，采取积极有效的措施，坚决杜绝不安全事故的发生。

二、建立班级安全制度。各个班级要根据本班幼儿年龄特点，掌握班级的安全工作重点，制定出适合本班的安全工作措施，天天讲，经常讲，紧绷安全弦。

三、定期对班级设施进行安全工作检查。班级的活动室、寝室、洗室等设备设施要经常进行安全检查，检查要深入细致，发现隐患及时上报、清除。防止发生失火、触电、砸伤等事故的发生。

四、切实做好班级日常活动、饮食、卫生安全工作。班级的日常活动、饮食、卫生管理是班级安全工作的重要环节，必须予以高度重视。尤其要加强对热水、热饭的安全管理措施。日常工作中应努力加强幼儿的安全教育，增强幼儿的安全意识，防止碰伤、抓伤、烫伤、吞食异物或幼儿将异物放入眼、耳、鼻、口内等事故发生。

加强幼儿在园服用药品管理，根据家长的服用要求，要确保服药及时、准确、严禁错服、漏服现象的发生。

幼儿的玩教具应该符合安全卫生要求，严禁使用有害、有毒物质制作教具、玩具。而且要严格玩、教具的卫生消毒制度，根据本园消毒卫生要求，及时对玩、教具进行清洗、消毒。

五、加强班级人员的职业道德教育。要尊重、爱护幼儿，严禁虐待、歧视、体罚、变相体罚、偏爱、侮辱幼儿人格等损害幼儿身心健康的行为。

六、严格“接送卡”制度。根据本园接送卡使用要求，严格实行“认卡不认人”制度，确保幼儿人身安全，防止不法分子滋扰幼儿。日常工作中要坚决杜绝幼儿走失现象的发生，定时、不定时的点数幼儿数量，发现走失及时上报、处理。

七、切实加强对班级安全工作的领导。各班主任要严肃对待班级安全工作，并与班级其他人员商定安全责任落实问题，对因玩忽职守酿成重大影响的有关人员，要依法依纪严肃查处。

为组织开展好寄宿学生管理工作，明确岗位责任、落实管理措施，预防安全卫生责任事故发生，确保学校教育教学秩序规范有序，经学校研究，学校与生活指导教师签订本责任书。

一、生活指导教师(宿管人员)必须24小时在岗，按学校规定寄宿作息时间开关寝室门，女生寝室外的铁门，一楼的铁门，开关水、电。

二、学校领导交给的安全要求和任务，不得拖延，不得拒绝，不得由其他人代替，要不折不扣地完成。

三、生活指导教师要管理好住宿生纪律。

1、住宿生休息和就寝期间，生活指导教师要随时关注住校学生活动情况，预防意外事故发生。

2、午眠和晚觉时，生活指导教师到各寝室清点、核对住宿生人数。如发现有外出未归或者其他异常情况应及时做出处理，迅速与学校领导、班主任联系。

3、住宿生睡觉后，生活指导教师要做好巡逻检查，管理好住宿生的睡觉纪律。处理好住宿生的睡觉违纪情况。夜间应不定时进行巡逻，发现隐患及时报告，并填写好夜间巡查记录。

4、妥善处理突发事件。如发现有其他人员干扰住校学生休息、住宿生生病、住宿生违纪、住宿设施不安全等异常情况，生活指导教师应及时做出恰当处理或向后勤处、学校领导报告。发现学生之间的摩擦和矛盾，应灵活处理，及时化解。

四、生活指导教师要管理好寝室清洁卫生和住宿生内务整理。

1.安排好寝室每天一次扫除、一周一次大扫除，并对各寝室的卫生情况进行检查评价，将情况及时与少大队负责人汇报。

2、要求住宿生每天起床后整理好内务：摆放好寝室物品，整理好床上用品，叠好被盖。生活指导教师应加强督促、指导，帮助住宿生养成良好的生活习惯。对低年级住宿学生，生活教师要多予关注，指导其学会相应的宿舍内务。

3、随时检查学生的床单被套枕头等清洁情况，并及时对其进行清洗和更换。

4、立足学校、学生实际，以讲座、张贴资料、家长座谈等形式加强对学生的寄宿行为习惯养成教育。

5、组织学生做好学校厕所的卫生工作，每天至少冲洗、拖擦厕所一次。

6、积极思考，做好宿舍文化建设工作，努力营造健康向上的寝室文化。

五、生活指导教师还应做好以下工作：

1.生活指导教师应有较高的思想政治觉悟和良好的师德，遵守并执行好学校的各项规章和决议，以身作则，为人师表。待人和气，时时处处团结同事、关心爱护学生，尊老爱幼。

2、生活指导教师必须熟悉住宿学生基本情况并登记造册，知晓住宿学生家长联系电话，保证有事时能够在第一时间与家长取得联系。

3、维持住校生三餐秩序，按学生就餐桌号座次逐一检查，督促学生吃饱吃好。

4.随时关注宿舍内公共财产安全状况，检查、登记并向学校报告住宿设施的损坏情况。

5、教育学生安全用电，严禁学生拉接电线和使用电器。特别重视防触电、防火、防盗。

6.注重对学生的生理心理教育，女生活指导教师还要做好女生青春期知识教育。

7、着装，要让学生冬天不受冻，夏天不中暑。

8、发生火灾等突发事件时，要沉着应对，迅速启动学生宿舍突发紧急事件应急预案，组织学生有序疏散，安全撤离。

该目标责任书落实情况作为生活指导教师绩效考核的前提条件。若责任人违反安全规定，导致安全卫生责任事故发生，由责任人承担相应的经济和法律责任。

本责任书一式二份，学校和本人各存一份。

学校安全管理工作领导小组组长(校长)：

生活教师(签字)：

年月日

为进一步加强课堂安全管理，维护正常的教育教学秩序，深入落 实“安全第一，预防为主”的方针，消除安全隐患，防止各类事故的发生，根据上级有关规定，结合我校实际，特与教师签订安全工作责任书如下：

1、任课教师是课堂学生安全管理的第一责任人。

2、不准随意离开课堂。预备铃响及时进教室，按时上下课。杜绝离堂空堂。

3、不准体罚学生或变相体罚学生，要保证教学过程的安全性。

4、要教育学生遵守学校规章制度及安全管理制度，及时制止学生的危险行为。要结合学科特点，实时进行安全教育。

5、不准组织或安排学生从事不宜的劳动或其他活动。对已知有特异体质或特定疾病的学生，要作好安全保护工作。

6、对突发疾病或受伤的学生，应及时采取措施救护，并报告学校及监护人。

7、任课教师在组织体育教学或参加校外活动时，应事先对学生进行安全教育，在可预见的范围内采取必要的安全措施。

8、进入教室后应检查学生的出勤情况，若发现有学生末到课堂，应及时报告学校、班主任及监护人。

9、学生进校后，教师不准以任何理由让其离校。特殊情况需有教师或家长陪同。

10、按时放学。放学后，若滞留学生，任课教师必须在场，不能出现教师已离校，学生还留在学校的现象。

11、为维持正常的教学秩序，任何教师未经教导处同意，不得擅自调课;无特殊情况，课堂中途不得擅自离开，若确要离开，要请其他教师暂代为管理学生，被请教师为课堂安全责任人。

12、学校实行“首遇负责”制度，首先遇到事故的教师是第一知情人，要切实负起责任，及时处理，及时汇报。教师一旦遇到事故就要高度负责，妥善处理好事故。对“首遇”而不负责任、采取回避态度的教师，定为师德不称职，年终考核定为不定等次;导致事态扩大、出现重大事故的，上报上级主管部门给予纪律处分。学校对教育管理不力、玩忽职守、违反制度而造成事故的教师，根据后果严重程度给予相应的处分，情节严重的依法追究法律责任。

学校(盖章)：

法定代表人(签字)：

任课教师(签字)：

二0一 年 月 日

春运交通安全责任状

为遏制重特大交通事故的发生，确保今冬明春的道路交通安全，根据省市春运交通安全管理的通知精神，结合我辖区实际，春运工作从20xx年2月4日开始，至20xx年3月15日为期40天的交通安全管理，我大队将与辖区客运单位、企业、学校等签订此责任状，确保行车安全、保障广大人民群众出行平安：

一、深入学习实践科学发展观，贯彻落实规范执法要求，加强信息化建设，进一步构建和谐警民关系，围绕“降事故、保安全、保畅通”工作要求，把春运交通安全工作抓紧、抓实，责任到人，确保人民群众生命财产安全，为春运期间广大人民群众出行创造安全、有序、畅通的交通环境。

二、各客运单位、企业要强化源头管理、深化交通安全宣传，落实交通安全责任制，交警大队将利用春运启动日组织客运企业领导、管理人员、驾驶人、售票员和所有从事春运的客运职工，进行一次道路交通安全宣传教育，开展一次面对面的宣传，提高预防交通事故的安全意识。

三、严厉查纠超员、超速、酒后、疲劳驾驶等危及行车安全的严重交通违法行为，着力消除交通安全隐患，春运期间杜绝一次死亡3人以上特大交通事故。

四、各客运单位、企业必须保证其驾驶员驾车时严格遵守《中华人民共和国道路交通安全法》，保证不超速、不超载、不疲劳驾驶、不无证驾驶、不酒后驾驶、服从交警部门管理。

五、以签订责任状形式，把责任落实到各客运单位、企业、车主、驾驶人，层层落实责任，各中队将督促客运单位与车主、驾驶人签订相应的安全责任状，做到客运车辆发车点底数清，情况明，客运车辆始发有登记、有记录。

立状单位： 立状单位负责人签字：

责任单位(签名)

(及车主)： 驾驶员签名：

年 月 日

为保障施工过程中的消防安全，防止火灾发生，根据《中华人民共和国消防法》和公安部《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》，特制定本责任书，并确定 (施工单位及具体责任人) 为该施工区域的防火责任人。其责任如下：

一、施工现场的消防安全，由施工部门(或单位)负责。施工中必须严格遵守消防法规、行业行规，严禁违章指挥、违章操作，杜绝违反劳动纪律现象发生。建设单位保卫部门负责督促检查施工方防火负责人做好消防安全工作，施工方必须认真配合。

二、施工使用的设备必须符合消防安全规定，严格防火措施，禁止违章作业。电源部分必须在建设单位电工的协助下开通。

三、施工现场使用明火时，必须事先办理审批手续，经批准后方可作业。电、气焊作业人员必须持证上岗，动火现场必须配备必要的灭火器材，明确专人监护，清除周围可燃物;动火结束，必须认真检查，彻底熄灭遗留火种。

四、施工中需使用汽油、脱漆剂等易燃物品时，必须符合安全规定。易燃品要存入专用库房，由专人保管，不可将易燃易爆物品存放在施工现场。

五、施工中不准大面积使用脱漆剂等易燃液体，尽可能不在现场进行喷漆作业。如必须在现场喷漆时，要有良好的通风和防止明火的措施。

六、施工中使用易燃易爆化学物品应限额领料，随用随领;禁止在作业场所分装、调料;禁止在施工现场使用液化石油气钢瓶、乙炔发生器等。

七、工程施工如果影响原有消防设施、消防设备的使用功能时，须事先报消防监督机构同意，并采取有效措施。

八、施工的堆料和垃圾不得圈占消防设施、占用消防通道，不得堵塞走廊、楼梯等疏散通道。

九、对本单位全体施工人员进行消防安全教育和逃生、自救技能培训，使其都能掌握和使用所配备的消防设施器材。对内

十、对施工过程中的消防工作要经常检查、定期总结，同时接受消防监督机构的检查监督。

十一、发生火灾要积极组织扑救，组织引导在场人员疏散，并服从现场指挥人员的统一指挥。

十二、火灾扑灭后，要保护火灾现场，协助有关部门调查火灾原因。

十四、本责任书自签字之日起生效，至工程竣工、施工单位离开现场为止。

十五、本责任书一式两份，双方各执一份。

建设单位： 施工单位：

负责人： 负责人：

年 月 日 年 月 日

幼儿园工作安全第一，安全工作教师先行，为了加强幼儿园安全管理，落实责任，尽量杜绝幼儿园安全事故的发生，我园本着“安全工作，预防为主”的管理方针，特与教师签订安全责任书。

1、各班教师在幼儿入园之时起便对幼儿的安全负责，要高度重视幼儿的安全教育，加强安全管理，认真督促落实好班级各项安全措施，发现问题及时处理。

2、教学活动的安全由组织教师负责，各教师必须重视每个孩子，让每个孩子在自己的视线之内，并及时清点各班人数。

3、各班严格执行接送制度，有不熟悉的家长接孩子，一定要与其家长取得联系，未成年人不允许接送孩子。

4、户外游戏要确保幼儿安全，教师不得让幼儿“放任自流”，要有计划的组织指导幼儿活动，科学锻炼，确保每一个幼儿活动的安全。

5、各班注意用电安全，严禁幼儿触摸各种电源和电器，并结合实际随机向幼儿进行自救、健康、安全等教育，提高幼儿自我保护意识。

6、教师必须严格执行请假制度，不得私自外出，如果私自外出，幼儿出现安全问题，后果自负。

7、在工作中，如果因教师管理不善，失职，在可避免性情况下造成对幼儿伤害，教师要负责幼儿医药费的一半。

8、教师上课期间不准随便离开教室，课堂上除教幼儿知识外，还要负责幼儿上课期间的人身安全，教师对幼儿一定要细心、耐心和爱心。若在本节课幼儿受到伤害，由本节课教师向家长解释。

9、下课期间，任课教师负责幼儿饮水、上厕所等安全工作。

10、接车教师须对乘车幼儿进行安全教育，并认真负责乘车幼儿的安全，必须把幼儿安全送到家长手中，如果没有遇到家长，应把幼儿带回幼儿园。

11、教师要时刻和孩子在一起，组织好从入园到离园的各项活动，任何时候孩子都不能脱离老师的视线，这个过程中，教师不得擅离职守和不负责任。

12、教师在组织各项活动前，一定首先要检查好场地和环境的安全情况，发现问题及时排除，当确认安全无误时方可进行活动，如果发现大型户外玩具日久失修、螺丝松动脱落;活动场地凹凸不平;建筑物、物品、玩具或桌椅有锋利的棱角;电线老化;消防设施损坏等安全隐患，要及时维修处理，自己处理不了的，要及时上报园长。

13、等待家长安全的接走孩子，教师不得擅离职守，或不负责任。

14、孩子带入幼儿园的药品要妥善存放，专人管理，教师一定要按家长的要求和剂量亲自看着并指导和帮助孩子喝药，喝药后的药瓶等及时处理掉，杜绝不安全事故的发生。

15、认真做好晨午检，保证晨午检工作不流于形式，掉以轻心，值班老师要通过看、闻、问、摸等手段了解孩子的身体状况，看清楚口袋、书包等处有没有带着危险的物品。

16、就餐后注意好孩子的午睡情况，每班两位教师轮班值日，值日教师不得午睡，要准备随时给孩子盖被，照顾大、小便，和随时应付突发性事件，确保孩子安全、健康。

17、以上规定凡幼儿出现不安全事故，视其情节追究当事人的责任，让幼儿园里人人、处处、事事、时时都把安全放在首位，让每个孩子都安然无恙地渡过童年的美好时光，平安、快乐、健康的成长!!

此责任书一式两份，签字有效。

园方(签字):________

教师(签字):________

时间：________

火店一中体育课安全责任书

为确保体育课及体育训练的安全，根据我校具体情况，特为体育教师制定以下责任：

一、课前及活动前

1、凡体育教师在上课或训练运动员前，对运动场地、器材等都要认真检查，发现问题及时上报维修，不安全的器材、危险器材坚决不能使用。

2、清楚了解学生的身体状况，根据学生的情况适当或不安排运动，对有心脏病的学生坚决不安排运动，学生可自由活动。

3、对青春期的女生应予以适当的照顾和关怀。

4、体育教师要认真备课，写好训练计划，合理组织课堂教学、训练。提前预见安全隐患，及早采取措施加以预防。

二、上课及训练活动时间

1、体育教师必须在上课和训练活动前组织学生集合整队，认真清点人数。

2、要严格课堂、训练组织纪律，注意对学生进行安全教育。上课、训练活动时衣服内不准装刀、笔、钥匙等妨碍安全的杂物等。

3、体育教师在上课或是在训练活动时，如有高难度的动作，要对学生采取保护措施。

4、上体育课时教师不得提前下课，中途不得离开课堂，课后要及时组织学生收拾好体育器材。

5、上课、训练活动时，要对学生进行有关安全方面的教育，强调学生上课、训练期间的安全。

6、由于身体原因不能参加体育课的学生要与班主任取得联系，确实因身体原因不能上体育课的学生，教师不要强求。

三、应急措施

不管在什么情况下，学生一旦发生意外，责任人不等、不拖，立刻将学生送往医院，同时通知学校有关领导及家长。凡上课期间出现不安全事故，上课教师依据有关制度负相应责任。 以上未尽事宜，教师要按《新修订的中小学老师职业道德》、《义务教育法》、《教师法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》等法律、法规、条例等对教师的要求条款执行。如因教师玩忽职守，出现安全事故，学校将追究相关教师的责任。

起止时间从X年9月1日至X年6月30日.

该职责从X年9月1日开始执行!

此责任书一式两份，学校存档一份，责任人保留一份。

安全工作单位：

教师(签字)：