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施工现场管理人员授权委托书(汇编20篇)

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授权委托书个人

范文类型:委托书,适用行业岗位:个人,全文共 319 字

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委托人:

受委托人:

因本公司承建工程,现委任为本公司代理人____,身份证号码为____,代理本公司处理上述工程的有关事项,具体授权范围如下:

一、以本公司的名义签订、修改本工程的合同书、协议书及补充文件等。

二、代表本公司组建项目经理部,聘请工程技术人员和施工人员,负责工程借款、支付和结算到中国工商银行账号,以本公司的名义缴纳国家规定的一切税费。

三、代表本公司负责工程的施工、管理、竣工和验收,确保工程质量和安全。

四、此委托书自委托之日起生效,直到工程竣工验收合格并处理好本工程有关的事项后失效。如果在施工当中发生工程质量事故、安全事故、拖欠民工工资等违法违规行为时,本授权委托书即中止。

委托单位:

法定代表人:

____年____月____日

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篇1:演艺事务授权委托合同

范文类型:委托书,合同协议,全文共 1480 字

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演艺事务授权委托合同

甲方:_________

乙方:_________

身份证号码:_________

甲乙双方经友好协商,本着平等互利的原则,签订以下合约。

1.甲方是一家因网络而涉及到演员演艺事宜的公司,专门为艺人演艺事业发展提供一切便利。

2.乙方是一位艺人,授权甲方成为其影视剧、广告及其它演出之合法代理人。

3.授权委托事项:

3.1?乙方委托甲方在互联网络上制作乙方的个人网页,并发布在甲方下属的网站上。

3.2?甲方是乙方在国际互联网上发布信息的合法代理人,发布有关乙方的演艺信息。

3.4?乙方授权甲方有法定权力代理签署有关其个人之演出合约,并且授权甲方有法定权利代其追讨任何有关合约上之收入。甲方自签字之日起正式接受乙方之授权。

3.5?乙方同意甲方在乙方经由甲方代理之影视、广告及其它演出可得收入中抽取百分之_________(_________%)作为甲方服务收入,在双方约定之情况下,甲方也可收取乙方认可酬金以外的金额作为代理费。

4.甲方义务

4.2?甲方有权根据网站的整体风格和要求对乙方提供的文字、_____、声音、动画、影像等进行技术性编辑、修改,但未经乙方同意不得修改内容的原意。

4.3?为更好的发展和推进乙方的事业,甲方对乙方应尽最大努力进行推广。乙方提供给甲方的资料、照片、vcr的使用权属于甲方,甲方应以保障乙方的个人权益为基础安排乙方之工作。

4.4?在合同有效期内,甲方应尽力维护乙方的个人网页,并进行相应的更新。

5.乙方义务

5.1?乙方在本合同书生效后10日内向甲方提供_____个人资料。

5.2?乙方保证所提供的全部资料均真实、有效、合法。在网页发布后,如因资料内容而引起的与其他任何第三方的争议,该争议的解决以及由此产生的后果均由乙方承担。如因乙方故意提供虚假、无效或违法的资料而使甲方受到损害,乙方应赔偿甲方的损失。

5.3?乙方应积极配合甲方网站的发展,及时提供相关资料,参加甲方组织的活动,接受甲方的采访、拍照、录像等,确认甲方所获得的有关乙方的信息的真实性和完整性并授权甲方网站发布该信息。

5.4?乙方应遵守由甲方做出的所有合理安排,并全力把所有合理安排工作做好,同时以绝对之诚意作出时间上的配合。

5.5?甲方为乙方代理之事宜全部由甲方负责处理,乙方不得私下与客户协商和签署任何酬金等有关之协议,甲方绝不承认任何私下承诺。如因该等私下承诺造成任何纠纷,乙方应完全承受所有法律责任。

5.6?乙方保证不以个人身份或委托他人以直接或间接方式,不通过甲方收取其在甲方代理之影视、广告及其它演出中可获之演出酬劳,若发生此类情况,甲方保留以任何方式追回其应得之代理费的权利,并由乙方承担违约责任。

5.7?入会类型:

乙方在合同期内每年向乙方交纳_________元,制作个人网页(高级会员)。

乙方向甲方交纳_________元,5-7分钟vcr(钻石会员)。

乙方向甲方交纳_________元,5-7分钟vcr?+网络媒体宣传超强型(钻石会员)。

乙方向甲方交纳_________元,5-7分钟vcr?+像册+电视/报刊/网络媒体宣传豪华型(钻石会员)。

6.本合同一式两份,甲乙双方各持一份,具有同等法律效力。

7.本合同有效期限为_________年,本合同自双方签字生效。

甲方(盖章):_________乙方(盖章):_________

授权代表(签字):_________授权代表(签字):_________

通讯地址:_________通讯地址:_________

_________年____月____日_________年____月____日

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篇2:退费授权委托书

范文类型:委托书,全文共 326 字

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**县农村信用合作联社营业部:

1、兹授权本单位员工__身份证号码__办理开立账户/网银签约/更账户信息/网银销户和携带我单位有关资料原件前往你社相关办理项/短信银行签/变//账户相关业务/预留/印签支付/密码签约/现金库存限额管理签约/变更热线验证联系人/其它

2、今授权以下人员作为我单位热线验证联系人和购买重空经办人:

3、(单位负责人)姓名移动电话

4、若以上相关联系人变动,我单位将及时向贵行提供变动信息。若贵行未收到本单位变动授权书,本授权书一直有效。我单位已清楚知悉本次授权的性质和后果,并承诺以上授权真实有效。

办公电话:

申请单位(行政公章):

申请单位法定代表人(负责人)签字:

年月日

附:经办人及法定代表人(负责人)身份证原件、复印件并盖行政公章

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篇3:授权委托书

范文类型:委托书,全文共 279 字

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兹委托我单位员工________(等)________位同志,前往你处代表本单位负责招聘事宜,请予以接洽。

人员信息:

姓名________________________

身份证________________________

职位_______________

联系电话(手机)________________

注:其权限为办理相关招聘业务:

现场招聘、网络招聘、报纸招聘、委托招聘、信息张贴。

以上人员若有人事变动,我单位将以书面形式通知你方,如果我单位未及时通知你方,所造成的一切经济责任和法律后果由本单位承担!

特此申明!(有效期6个月)

单位名称:

(盖章)

年 月 日

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篇4:关于法人授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:法人,全文共 408 字

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授权单位

单位名称:北京____房地产开发公司

法定代表人:安__

联系电话:8807____

受托人

姓名:章__

性别:男

移动电话:____

证件名称:身份证

证件号码:____

所在单位:北京___房地产开发公司

委托事项:建设项目

(性质或内容):_____道路工程

建设位置:

起点:(位于)海淀区(县)百善乡(镇)(村)路(街)

途经:昌平,顺义区(县)

止点:通州区(县)马驹桥乡(镇)(村)路(街)

授权范围:兹委托章__为本单位建设项目代理人,全权办理_____道路工程

建设工程规划许可规划手续的相关事宜。

其他需要说明的事项:

_______________。

授权期限:20014年10月1日至20114年12月31日

授权单位法定代表人

(盖章)(签字或签章)

授权单位承诺:

承担受托人在代理权限内,依照法律,法规,

规章等规定开展办理有关规划事宜中的法律责任。 9月30日

注:受托人提交本委托书时,须同时提交受托人本人身份证件的复印件。

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篇5:授权委托证明书存根

范文类型:委托书,证明书,全文共 281 字

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授权:_________________

同志,身份证号:_________________,联系方式:_________________)为我方代理人。

代理事项及权限:参加关于贵方的各项业务的洽谈、合同的签订、执行(包括货款的办理)以及售后服务等工作。

我方郑重声明:代理人在办理以上事宜所签署的一切文件及处理的一切相关事务,均由我方承担经济和法律责任。

有效期限:_________________

授权单位(盖公章):_________________

法定代表人(盖章):_________________

代理人(签字或盖章):_________________

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篇6:公司的授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:企业,全文共 242 字

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公司委托书范本

被委托经办人(或机构)姓名(名称):

被委托经办人的工作单位和职务:

委托事项:申请公司变更登记

被委托经办人的权限:

1、提交申请材料;□

2、领取公司登记机关的登记决定文件;□

4、领取公司营业执照;□

5、修改申请文件:(以下两项只能任选一项,如同时选择两项则视为该两项授权无效)

(1)不得修改申请材料中的任何内容;□

(2)可以修改申请材料中文字性错误。□

委托期限至*年**月**日。

委托人:公司盖章及法定代表人签字:

(公章)

*年**月**日

经办人签名:身份证件号码:联系电话:

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篇7:授权委托书合同范文

范文类型:委托书,合同协议,全文共 379 字

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授权书是由当事人预备,及赋与一位他信任的人之一项权力――当他在精神或健康上出现问题,以致不能打理他个人财务时,替他作出财务上之决定,如买卖物业、银行存支、交税及交其他单据。授权书是可以即时生效,又或者可以指明有事故发生后才生效,直至当事人去世之时为止。如果没有事故发生的话,当事人依然可以自己掌管自己的财务。有法人授权书、委托授权书等等

授权书格式

致:(招标人全称)

本授权书宣告:(投标人全称)(职务)(姓名)合法地代表我单位,授权(投标人或其下属单位全称)的(职务)(姓名)为我单位代理人,该代理人有权在(公路项目名称)第合同段(或大桥)工程的投标活动中,以我单位的名义签署投标书和投标文件,与招标人协商、签订合同协议书以及执行一切与此有关的事项。

投标人:(盖章)

授权人:(签字)

被授权的代理人:(签字)

日期:_______年_______月_______日

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篇8:授权委托代理合同

范文类型:委托书,合同协议,全文共 704 字

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_______________人民法院民事裁定书

(_______________)_______________民终字第_______________号

上诉人(原审______)_______________(写明姓名或名称等基本情况)

被上诉人(原审______)_______________(写明姓名或名称等基本情况)

(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法,与二审维持原判或者改判用的民事判决书样式相同。)

上诉人_______________不服_______________人民法院(_______________)______民初字第______号民事裁定,向本院提出上诉。_______________(概述上诉请求与理由、被上诉人的答辩)。

本院经审查认为,_______________(简要写明二审驳回上诉或者撤销原裁定的事实根据和理由)。依照_______________(写明裁定所依据的法律条款项)的规定,裁定如下:________________

_______________〔写明裁定结果。分两种情况:________________

第一、维持原裁定的,写:________________

“驳回上诉,维持原裁定。”

第二、撤销原裁定的,写:________________

“一、撤销_______________人民法院(_______________)______民初字第______号民事裁定;

二、本案由_______________人民法院管辖(在本辖区外的写:________________本案移送_______________人民法院处理)。“〕本裁定为终级裁定!

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篇9:法人授权委托书格式

范文类型:委托书,适用行业岗位:法人,全文共 258 字

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__________有限公司:

授权委托书声明:我________(姓名),系__________(单位名称)的法定代表人,现授权委托__________(姓名)为我公司代理人,前来办理__________相关事宜,代理人以我单位的名义办理,我均予以承认。

代理人无转委权,特此委托。

单位组织机构代码证号:__________ 联系人:__________ 联系电话:__________

单位名称(盖章):_______________

法定代表人(盖章或签字):__________

_____年_____月_____日

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篇10:法院的授权委托书

范文类型:委托书,全文共 243 字

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中国建设银行 :

本人 (身份证件号码 )系 (或单位负责人),现授权本单位员工 (身份证件号码 )代理本人向你行申请办理本单位下述相关事宜:

□ 账户开立 □账户变更 □账户撤销 □印鉴预留 □印鉴变更 □印鉴挂失 □ 其他(必须注明具体委托事项):

该代理人在办理上述授权事项时所产生的民事责任由本单位承担。 代理人签字样式:

本授权委托书自 年 月 日至 年 月 日止 特此授权。

授权人签字(盖章):

授权单位(盖章):

附:

(1) 授权人的身份证件(复印件)

(2)代理人的身份证件(复印件)

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篇11:2024法人授权委托书格式范本

范文类型:委托书,适用行业岗位:法人,全文共 698 字

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致: 公司

我单位因业务需要,现委托 公司作为我单位合法委托代理单位,授权其代表我单位进行代开的发票和代收款工作。该委托代理单位的授权范围为:代表我单位与你单位进行代开的发票和代收款活动有关的事务。在整个代开的发票和代收款过程中,该代理单位的一切行为,均代表本单位,与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理单位行为的全部法律后果和法律责任。

代理单位无权转换代理权。特此委托。

●委托收款事项

致 公司:

兹有 (姓名),身份证号:_______________ ,根据我单位提供的附件所列材料,与贵公司联络,将此笔 款项计 (大写:人民币 )支付该公司账户名 ,账号:________________ .以上情况属实,若由此引起纠纷,由我单位负责处理!

一、委托人和被委托人的权利、义务

1、委托人应向被委托人提供证明债权、债务关系的法律文件,包括贸易合同、发票、提单、装箱单、报关单、商品质量检验证书和买卖双方往来的重要函电以及委托人对案情的说明;

二、违约责任

委托人和被委托人,任何一方因未按约定履行本协议而给对方造成损失的,应承担违约责任。

1、如果委托人提供伪造的文件,或隐瞒事实,或在

2、如果被委托人故意拖延追偿,损害委托人利益,其责任由被委托人承担。

三、生效时间

委托书自双方签字之日起生效。委托人自本委托书生效之日起一年内不能提出撤案要求。

本协议一式两份,委托人和被委托人各执一份。

委托人(盖章):

授权代表(签字):

日期: 年 月

代理单位名称:

工商注册证号码:

委托单位法人(签章):

委托单位:

日期: 年 月

公司 被委托人(盖章): 被授权代表(签字): 日期: 年 月 法人: 年 月 日

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篇12:授权委托书 公民用

范文类型:委托书,全文共 545 字

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委托人:_________________公司,地址:____________________,营业执照:_________________,法定代表人:_____________。

受托人:_____________ ,身份证号码:________________,住址为_____________________ ,联系方式:___________________。

今委托_________(身份证号码:________________)作为本单位的合法代理人,该委托代理人的授权范围为:__________代表我单位向天津____公司收取欠款,总计______元(大写:____________________圆整)。在整个收取欠款的范围内,委托人的收款行为代表本公司,与本公司的行为具有同等法律效力,本公司将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

委托期限自________年________月________日至________年________月________日。

代理人无权转换代理权。

特此委托。

委托人(签字、捺印):__________ 受委托人(签字、捺印):__________

__________年 _____月 _____日 _____年 _____月 _____日

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篇13:公司授权合同委托书格式

范文类型:合同协议,委托书,适用行业岗位:企业,全文共 2103 字

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甲方(买受人):________________

乙方(出卖人):________________

甲方向乙方购买了车架号码为:________________,发动机号码为:________________的车辆,双方已办理交接手续,现甲方委托乙方代办该车辆的上牌及领取证照的相关事项:

一、委托事项:

甲方授权乙方代为办理下列事项(要求代理的打“√”,不需要代理的打“×”):

1、代办银行按揭

2、代办上牌的相关手续

3、代办保险

兹有我单位同志(性别:年龄:职务:)代表我方与贵单位联系、洽谈及建设工程业务。法人授权委托书委托范围:联系、洽谈、建设工程业务。

4、代办购置税

5、代办车船税

6、代办养路费

7、代办年票

8、代办其他项目:________________。

二、委托报酬:

兹有我司需办理(办理的事项)等事务,现授权委托我司员工:________性别:________身份证号码:________前往贵处(司)办理,望贵处(司)给予接洽受理为盼!法人代表(签字):________

三、完成各委托事项所需费用概算及代办费约定:

1、代办银行按揭。费用概算如下:

代办费:________元。

2、代办检测、上牌的费用(已含行驶证等证件费用)概算如下:

代办费:________元。

3、代办保险费________元(请注明险种:

保险公司:);保险生效时间自________年________月________日________时________分起生效。

4、养路费:________元。

5、车船税:________元。

6、购置税:________元。

兹授权同志________________代表本人为我单位在贵行办理(□账户开立□账户变更□账户撤销□印鉴预留□印鉴变更□印鉴挂失)

7、注册费:________元。

8、其他:________元,合计约________元。

9、代办其他项目。费用概算如下:

以上费用按支出凭证向甲方结帐。

10、所有办理有关法定手续所需费用及政府部门规定的各项收费和国家规定的强制保险等费用,均由甲方承担。

1、甲方预付________元。

2、乙方垫付。

五、委托完成期限:

________年________月________日前。

六、特别声明条款:

1、甲方委托乙方代办车辆上牌服务,甲方应自行或委托乙方事先办妥机动车辆保险,投保险种包括但不限于车辆损失险、全车盗抢险和第三者责任险。乙方建议甲方争取在保险合同上书面专门约定以下内容:发生保险事故时若保险车辆尚未取得公安交通管理部门核发的行驶证和号牌,保险公司不得免除赔偿责任。如甲方委托乙方办理车辆保险,乙方应把保险的有关条款告知甲方。

2、如因车辆管理部门或相关牌证部门或厂家特殊原因导致延迟入户的,不属乙方违约,届时双方另行协商解决。

3、在代办牌证过程中,车辆仍是甲方的财产,甲方应采取有效的措施保护自有财产的安全。由甲方本人以及甲方委托的除乙方职员以外的人员驾驶车辆时所引起的一切交通意外由甲方负责。

4、如甲方委托乙方职员代为驾驶车辆,双方先明确有关的责任和义务,乙方有义务督促职员遵守交通规则,如因乙方职员违反交通规则造成的交通意外,相关责任由乙方负责承担,如非乙方职员违反交通规则造成的交通意外,由甲方承担责任。

5、乙方仅代办有关车辆上牌及有关证照的申领手续,按有关部门的规定,甲方应一同前往办理有关的业务。

6、在代办服务过程中发生车辆损毁、灭失的,甲方应当先向保险公司或侵权人索赔,赔付不足部分如属乙方原因导致车辆损毁、灭失的,则由乙方予以修复或赔偿。

八、乙方在接受甲方委托后,如甲方需乙方代为保管车辆,则乙方应尽力采取必要的手段保管好甲方的车辆,如因乙方保管不当造成车辆损伤的,由乙方负责修复。

九、违约责任

1、甲方中途撤回委托的,应承担乙方的损失。

2、如因乙方原因导致代办上牌证照的服务中途终止的,应承担甲方的损失。

3、因不可抗力原因导致委托业务无法进行,双方互不承担违约责任,遇不可抗力一方应尽早通知对方,并采取力所能及的措施把对方的影响减到最低。

十一、其他约定:

十二、本委托书未尽事宜,甲、乙双方应友好协商解决,双方协商后签定的补充协议与本委托书具同等效力。双方协商不成的,可向乙方所在地的消委会、工商部门投诉,也可通过佛山或所在地的仲裁委员会申请仲裁,或向人民法院起诉。

十三、本委托书一式二份,甲、乙双方各执一份,具相同的法律效力,自双方签名盖章后生效,履行完毕后自动失效。

甲方名称:________________(盖章)

经办人:________________

电话:________________

委托人因________(写明案件性质及对方当事人)一案,委托________为________(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人),代理权限如下:

乙方名称:________________(盖章);

负责人:________________

经办人:________________

电话:________________

签约日期:________年________月________日

签约地点:________________

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篇14:行政复议授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:行政,全文共 372 字

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【文书样式】

授权委托书

委托人姓名:

受委托人姓名:          性别:        年龄:

工作单位:        住址:     联系电话:

现委托        在我与                    一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下:

委托人:

受委托人:

年   月    日

【填写说明】

1.委托权限授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行诉讼的权利,而无权处分实体权利。在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理,还授予代理人一定的处分实体权利的权利,如放弃、承认、变更诉讼请求、进行和解、提起反诉、上诉等。特别授权要对所授予的实体权利作列举性的明确规定,否则视为一般委托。

2.授权委托书须由委托人、受委托人双方签名。

3.授权委托要符合《中华人民共和国民事诉讼法》及其司法解释的相关规定。

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篇15:律师授权委托书范文

范文类型:委托书,适用行业岗位:律师,全文共 367 字

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___分行:

鉴于借款人 于 年 月 日向你行申请金额为万元的授信(贷款、承兑、贴现、信用证)业务,由提供担保或由授权人担任法定代表人,借款人及担保人或法定代表人同意你行遵照《个人信用信息基础数据库管理暂行办法》规定的查询用途,自本授权书签发之日起至上述申请业务终结(包括业务申请被驳回或根据该申请发放的信贷业务全部结清)之日止,可以通过中国人民银行个人征信系统查询本人的个人信用报告,并将本人的身份识别、职业和居住地址等个人基本信息,本人在上述业务和担保等信用活动中形成的交易记录等个人信贷交易信息,以及其他有关信用信息报送中国人民银行个人信用信息基础数据库。

本次业务的申请书和合同书中有关征信条款所言的“有关征信机构”、“征信系统”等均指中国人民银行个人信用信息基础数据库。 特此授权

授权人(借款人):

授权人(担保人或法定代表人):

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篇16:关于个人授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:个人,全文共 278 字

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幸福人寿重庆分公司: 重庆建工第三建设有限责任公司(投保单位)于贵公司投保的 号保险合同项下被保险人 李其秀,于 20__年6月 3 日因 高处坠落 事故导致 左侧耻骨、坐骨中段骨折,右侧耻骨骨折,全身多处软组织伤。

现经被保险人本人同意,由 重庆建工第三建设有限责任公司(投保单位)向幸福人寿重庆分公司代为领取因此次保险事故所发生的保险金。请将保险金转入重庆建工第三建设有限责任公司 (投保单位)账户。

请将保险金转入以下帐户

开户银行:招商银行重庆大坪支行

户名:重庆建工第三建设有限责任公司

账户:

被保险人签名:

投保单位负责人签名:

(投保单位盖章):

年 月 日

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篇17:制造商授权委托书

范文类型:委托书,全文共 379 字

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法人授权委托书最新的模板

委托单位:___________

法定代表人:___________

受委托人:______________

姓名:______________

工作单位:___________

职务:______________

职称:___________

姓名:______________

工作单位:___________

职务:______________

职称:___________

现委托上列受委托人在我单位与_______________因_____纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。

代理人__________的代理权限为:___________

代理人__________的代理权限为:___________

委托单位:___________(盖章)

法定代表人:___________(签名)

__________年__________月__________日

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篇18:抚养费强制执行授权委托书

范文类型:委托书,全文共 264 字

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委托人:______________,男(女),出生,住址:_________________,身份证号:_________________

受托人:______________,男(女),出生,住址:_________________,身份证号:_________________

委托事项:_________________

______________

受托人在委托权限范围内所从事的一切法律行为及所签署的一切文件我均予以承认。

代理人有(无)转委托权。

委托人:_________________

_____年_____月_____日

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篇19:买卖授权委托书

范文类型:委托书,全文共 796 字

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委托人:_______,男,_______年_____月____日出生,身份证住址:_____________________,身份证编号:_____________________。

委托人:_______,男,_______年_____月____日出生,身份证住址:_____________________,身份证编号:_____________________。

受托人:_______,男,_______年_____月____日出生,身份证住址:_____________________,身份证编号:_____________________。

位于_______市_______区_______路_______号_______幢_______单元_______楼_______号(权_______)房屋属我们委托人共同共有(或按份共有)。现准备出售上述房屋,因我们事务繁忙无法亲自到成都市相关部门办理手续,特委托受托人办理如下事项:

一、到银行办理上述房屋的结按手续,注销抵押登记,领取产权证。

二、查询上述房屋相关档案,办理地址变更手续,开具地址变更证明。

三、代为出售上述房屋,签订房屋的买卖合同,并代收房价款。

四、协助买方办理上述房屋的过户手续,领取产权证,办理国有土地使用权的转移登记手续,办理并领取国土证。

五、办理上述房屋的房屋维修资金过户,代缴或免征个税和营业税,办理退税手续领取购房补贴。

六、若买方以按揭方式购买上述房屋,则协助买方办理按揭贷款的相关手续,签订贷款合同并以委托人名义或自己名义开启银行基本账户,(含设立和修改密码),收取按揭款。

受托人在办理上述委托事项时有权向有关部门提供我们的个人资料,签署相关文件我们均予以承认。

受托人有转委托权。

委托期限:自本委托书签署之日起至委托事项办结之日止。

委托人:______________

_______年_____月____日

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篇20:2024最新授权委托书范文

范文类型:委托书,全文共 484 字

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委托人姓名 性别 年龄 身份证号码 邮政编码 详细地址 联系电话 受委托人姓名 性别 年龄 有效证件 详细地址 联系电话

委托人于 年 月 日,因“ ” (主诉)住入自贡恒博医院 科 床住院号 。 现委托 代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等,作为本人的全权代理人,其有权进行以下事项:

1、了解本人病情,对本人检查、治疗方案做出选择;

2、病情变化需要抢救时;

3、使用自费药物或使用贵重药物时;

5、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时;

6、需要输注血液及血液制品时;

7、需要手术治疗,制定、决定手术方案时;

8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时;

9、手术治疗和诊治需要的其他情况。

受委托人作出的上述决定,等同委托人意见,所有法律责任均由委托人承担,并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。

委托人签名: (手印)(附身份证或有效证件复印件)

年 月 日 时 分 受委托人签名 (手印)(附身份证或有效证件复印件)

年 月 日 时 分

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