施工现场管理人员授权委托书(推荐20篇)

委托人：_______身份证号码：______________地址：_______________________________联系电话：______________

受托人：_______身份证号码：______________地址：_______________________________联系电话：______________

受托人：_______身份证号码：______________地址：______________联系电话：______________

委托人购买的_______________________小区_______号楼_______单元_______室(以下简称“该房屋”)。现因委托人个人原因，不能亲自前往办理该房屋产权及相关土地使用权登记、转移相关手续。现委托人全权委托上述受托人代表委托人办理该房屋产权及相关土地使用权登记、转移相关手续，代理权限包括但不限于：办理该房屋土地使用权及该房屋所有权证;领取房屋所有权证及相关土地使用权证;办理该房屋及相关土地手续抵押;代表委托人结算该房屋面积差异款项;办理该房屋土地使用权、房屋所有权转移登记;签署该房屋办理产权登记及相关土地使用权所需一切相关文件;缴纳契税、公共维修基金等相关税费;领取该房屋及土地面积测绘成果及相关办证图纸、文件、购房发票等一切相关手续。

受托人代表委托人做出的行为以及签署的法律文书，委托人均予以认可，由此产生的法律后果由委托人承担。

受托人承诺其已取得委托人的合法授权，有权代表委托人办理该房屋相关产权登记手续并签署相关法律文书。

委托人：______________

受托人：______________

受托人：______________

_______年____月____日

委托人： 白 性别： 女 出生日期： 身份证编号：

暂住证号： 住址：

被委托人： 汪 性别： 男 出生日期： 身份证编号：

暂住证号： 住址： 委托原因及事项： 本人工作繁忙，不能亲自办理机动车违章的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项， 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任、

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止

委托人有转委托权

委托人：

年 月 日

委托人： ，性别，出生日期： ，住址： ，公民身份证号码： 。

受托人： ，性别，出生日期： ，住址： ，公民身份证号码： 。

我是位于地址的房屋所有权人（房屋所有权证号：）及位于地址的使用权人（土地证号：），由于我工作繁忙无法亲自前往办理相关手续，现自愿委托为我的合法代理人，并以我的名义全权办理以下事项：

1、到上述房产贷款的银行偿还贷款余额、抵押借款，领取相关票据证明的相关手续；

2、到房屋产权交易中心或房产档案馆对上述房产进行查档；

3、到房屋产权交易中心办理上述房屋的注销抵押登记和抵押登记手续并领取相关证件资料；

4、到房产契税征收点办理上述房产交易有关遗失查询和申报交税的相关手续，代为签署相关文件和资料，代为缴纳房屋买卖相关的税费，并领取相关证件和资料；

5、到上述房产管辖的地方税务部门办理税务申报及个人住房交易减免税申请的相关手续，代为签署相关文件和资料，代为缴纳房屋买卖相关的税费，并领取相关证件和资料；

6、到房屋产权交易中心等有关单位办理上述房产转让、过户的一切相关手续，签署《存量房买卖合同》、《存量房交易结算资金自行交割声明》、缴纳相关税费、领取相关证件和资料；

7、代为收取出售上述房屋所得房款。

8、到上述房产的物业管理单位办理相关的交割手续。

9、到国土资源局办理土地证以及土地转让、过户的一切相关手续，签署相关文件，缴纳相关税费，领取相关证件和资料。

受托人在办理上述事项中所签署的一切有关文件，委托人均予以承认，并承担一切相关法律责任。

受托人无转委托权。

此委托书有效期从签署之日起至委托事宜完成为止。

委托人签字：

年 月 日

本人作为________________的法定代表人，在此授权我公司_________，其身份证号码：______________，作为我的合法授权代表，以我的名义并代表我公司全权处理_________________的以下事宜：

1._________________________;

2._________________________。

本授权书期限自_____年_____月_____日起至______年_____月_____ 日止。 在此授权范围和期限内，被授权人所实施的行为具有法律效力授权人予以认可。

授权代表无权转让委托，特此委托。

授权代表：_________________ 性别：________

身份证号码：________________ 职务：__________

投标人：_____________________

法定代表人：__________________

授权委托日期：_____年_____月_____日

房产授权委托书范文

本授权委托书声明： (机构名称) 负责人 李 (负责人姓名)， 授权委托 赵* (被授权人姓名)为本人(或者本机构)的合法代理人，在 年 月 日至 *年 **月 日期间，代理本人(或者本机构)办理申请从事代理会计记账业务相关事务。本人(或者本机构)对被授权人所提供的全部申请材料的真实性，以及在办理申请从事代理会计记账业务事务过程中的行为承担责任。

本授权书于签字之日起生效，特此声明。

授权人签字盖章： 李 日期： 年 月 日

代理人(被授权人)签字盖章： 赵* 日期： 年 月 日

授权委托书公证

法人授权委托书公证，是指公证机关根据法律规定和当事人的申请，对法定代表人出具的授权委托书的真实性、合法性予以证明的活动。

申办法人授权委托书公证，当事人应向法人住所地公证处提出申请。

一、申请办理法人授权委托书公证，当事人应向公证处提交以下证件和材料：

1、法人资格证明;

2、法定代表人资格证明及其本人的身份证件;

3、拟办理公证的授权委托书(公证处亦可代拟授权委托书)。

二、办理法人授权委托书公证应注意以下问题：

1、法定代表人应亲自到公证处提出申请，不得委托他人代理。

2、授权委托书应当载明代理人的姓名或者名称、代理事项、权限、代理日期和有效期、有无转委托的权利等。

本授权委托书申明：我_______(姓名)系_______(公司名称)的法定代表人，现授权委托我公司的 _______(姓名)为我公司代理人，以本公司的名义前来贵单位_______(办理事件)。代理人在此过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我们均予以承认。

代理人无转委托权。特此委托。

代理人：_______性别：_______年龄：_______

单 位：_______ 部门：_______ 职务：_______

代理人身份证号码：______________

单位名称(盖章)：

法定代表人(签字)：

代理人(签字)：

日期： 年 月 日

各类授权委托书汇总

授权委托书也是我们常见公文之一，下面小编为大家提供各类授权委托书的范本，希望大家能掌握委托书的基本格式。

篇一：公司授权委托书

本授权委托书申明：我________(姓名)系__________(公司名称)的法定代表人，现授权委托我公司的_____(姓名)为我公司代理人，以本公司的名义前来贵单位__________(办理事件)。代理人在此过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我们均予以承认。

代理人无转委托权。特此委托。

代理人：_____性别：_____年龄：__________

单位：_____部门：_____职务：__________

代理人身份证号码：_________________________

单位名称(盖章)：__________

法定代表人(签字)：__________

代理人(签字)：__________

日期：_____年_____月_____日

篇二：仲裁授权委托书

委托人：__________________________

受委托人：姓名：_________工作单位：____________________职务：________电话：____________

现委托上列受委托人在劳动仲裁一案中，作为我方代理人。

代理人的代理权限为：

1、代为接收法律文书，参加庭审、申请回避、提供证据、进行反驳和辩论。

2、代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起反请求。

上列受托人的代理期限自本委托书签字之日起至终结之日止。

委托人：______________

年月日

篇三：个人授权委托书

委托人：_____性别:_____身份证号:____________

被委托人:_____性别:_____身份证号:____________

本人工作繁忙，不能亲自办理户籍迁移以及档案去向的相关手续，特委托_________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托期限:_________

委托人:_________

___年___月___日

篇四：法人授权委托书

_____有限责任公司：

兹有我单位法定代表人_____同志，身份证号__________，现委托我单位_____同志，身份证号__________，为我单位到贵单位办理投标、贷款结算、领取银行承兑汇票、办理转款、抵款等一切手续的全权代理人，该代理人在法定代表授权范围内办理的一切事务，我单位予以承认，均由我公司负责履行。

代理人无转委托权。

授权书期限：自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

本授权书在委托期限内一直有效。如需要换委托人，需先行撤销原委托人的授权委托，再重新出具新的授权委托书。

单位名称：

法定代表人：李建立

_____年_____月_____日

XX公司：

兹委托(身份证号码：)负责我公司产品的销售和结算工作，请将我公司货款转入以下开户行帐号内，由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担，与贵公司无关。

若有变动，我公司将以书面形式通知贵公司，如果我公司未及时通知贵公司，所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担!

特此申明!

授权有限期：200*年**月**日-200*年**月**日

户名：(电脑打印，不可手写)

帐号：(电脑打印，不可手写)

开户行： (电脑打印，不可手写)XX银行支行

公司名称：

法人代表签字：(亲笔签/私章)

201*年**月**日

委托人：姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址______________。

被委托人：姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址______________。

现委托_______在本单位与_______一案中，作为本单位参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：____________________________。

委托人：____________(签名或盖章)

被委托人：__________(签名或盖章)

_______年_______月________日

___分行：

鉴于借款人 于 年 月 日向你行申请金额为万元的授信(贷款、承兑、贴现、信用证)业务，由提供担保或由授权人担任法定代表人，借款人及担保人或法定代表人同意你行遵照《个人信用信息基础数据库管理暂行办法》规定的查询用途，自本授权书签发之日起至上述申请业务终结(包括业务申请被驳回或根据该申请发放的信贷业务全部结清)之日止，可以通过中国人民银行个人征信系统查询本人的个人信用报告，并将本人的身份识别、职业和居住地址等个人基本信息，本人在上述业务和担保等信用活动中形成的交易记录等个人信贷交易信息，以及其他有关信用信息报送中国人民银行个人信用信息基础数据库。

本次业务的申请书和合同书中有关征信条款所言的“有关征信机构”、“征信系统”等均指中国人民银行个人信用信息基础数据库。 特此授权

授权人(借款人)：

授权人(担保人或法定代表人)：

委托人(甲方): 名称或姓名：

法定代表人： 身份证号：

住所：电话：

委托代理人： 身份证号：

受托人(乙方):

名称或姓名： 资格证书号：

法定代表人： 身份证号：

住所： 电话：

委托代理人： 身份证号：

根据有关法律、法规、政策的规定，双方在平等、自愿、诚实、

信用、协商一致的基础上，签订本合同。

第一条、代理事项

公司，于________年____月____日成立，由甲方经营，甲方拥有该公司100%股权。该公司目前拥有位于 国有土地，《国有土地使用证》证号为：。甲方同意将所持有的公司100% 股 权 转让 ，其中包括公司名下的 亩土地使用权现状。现委托乙方引进合作方。

第二条、合同标的

土地面积： 土地性质： 使用年限： 土地用途：

第三条、委托底价及代理费标准：

甲方委托乙方代理销售块宗地的销售底价为人民币万元亩，乙方高于该委托底价成交的，其溢价部分为乙方的代理费。如报价低于销售底价，甲方确认成交的，乙方代理费用为该宗土地成交总价的 %。

用为该宗土地成交总价的

第四条、代理期限：

1、自月年乙双方均未提出反对意见，本合同代理期自动延长____个月。合同到期后，如甲方或乙方提出终止本合同，则按本合同中合同终止条款处理。

2、在本合同的有效期限内，除非甲方或乙方违约，双方均不得单方面终止合同。

3、在本合同有效代理期内，甲方不得在海南__指定其他代理商。

第五条、代理费结算方式：

甲方及其股东与乙方引进的合作方只要签订合同，视为乙方工作已完成，甲方就应该按照与乙方引进的合作方签订合同的付款方式及比例当日同步支付居间费用给乙方。居间费用转账账户由乙方指定。

第六条、甲方责任：

1、甲方应向乙方提供该块土地的土地证复印件(加盖公章)、甲方的营业执照副本复印件(加盖公章)、法人代表身份证复印件((加盖公章)、法人代表身份证明书原件(加盖公章)，以及与该块土地相关的法律文件复印件(加盖公章)等资料并保证所提

供资料的真实有效性。

2、甲方应当尊重乙方的劳动成果，配合乙方的实际报价报于买家，不得以任何方式将该宗土地的委托底价透露给买家影响了乙方的报价。在促进成交的基础上，如买家与甲方洽谈后出价低于乙方的报价，甲方应与乙方协商妥善解决。

第七条、乙方责任：

1、乙方应妥善保管好甲方提供的该宗土地的资料，不得随意印发，确保交易过程中甲方的商业秘密不得外泄。

2、乙方应在合法的途径下进行该宗土地的交易，不得脱离实际做夸大虚假宣传，如因夸大虚假宣传造成甲方的损失乙方要负全部责任。

3、积极促成买家在甲方委托权限范围内与甲方签订买卖协议，达成交易。

第八条、违约责任：

1、如因甲方提供的虚假资料或延期支付代理费而给乙方和乙方客户造成的经济损失，甲方负责全额赔偿并承担相应的法律责任。

2、如因乙方不在合法的途径下代理销售该宗土地或在代理销售的过程中做虚假宣传给甲方造成的经济损失，乙方负责全额赔偿并承担相应的法律责任。

第九条、合同的终止和变更：

1、在本合同到期时，双方若同意终止本合同，双方应通力协作作妥善处理终止合同后的有关事宜，结清与本合同有关的法律经济等事宜。本合同一但终止，双方的合同合同关系即告结束，甲乙双方不再互相承担任何经济及法律责任，但甲方未按本合同的规定向乙方支付应付费用的除外。

2、经双方同意可签订变更或补充合同，其条款与本合同具有同等法律效力。

第十一条、其他事项

1、本合同一式 份，甲乙双方各执 份，经双方代表签字盖章后生效。

2、在履约过程中发生的争议，双方可通过协商、诉讼方式解决。

甲方： 乙方：

地址： 地址：

法人代表： 法人代表：

委托代理人： 委托代理人：

联系电话： 联系电话：

________年____月____日

甲方(委托方)：

乙方(受托方)：

经甲、乙双方协商一致就甲方委托乙方向 清收欠款的相关事宜达成如下协议：

1、甲方委托乙方向 追收欠款总额为 大写： 元;￥： 元的欠款。甲方同意按实际收回欠款 20%的比例提成给乙方作为报酬。

2、在本协议有效期内，乙方自主安排追收欠款的具体工作，包括追款时间、人员等。甲方负责提供债务人名称(或姓名)、详细地址、联系人及联系电话、债权凭证复印件等相关资料和信息，签署授权委托书，协助寻找确认债务人，必要时负责沟通情况联系工作，债权凭证原件由甲方自行保管，待债款还清后销毁。

3、除本协议第1条所示的费用负担外，乙方追收款过程中的其它所有支出费用(如交通工具费用、人员差旅费用等等)，如果属实，均由甲方承担。

4、在整项追款过程中，甲方不对乙方任何行为负责。乙方必须遵守国家的法令、法规，以法律为准绳，采取合法的途径和方式开展追款工作。否则，因乙方的行为而引起的民事、刑事法律责任，均由乙方自己承担，与甲方无关。甲方只作合法协助。

5、追收回的款项，应由债务人直接交给甲方。若债务人将款交付乙方，不视为甲方已经收款。在催收过程中，甲方不得单方面与债务人私自达成任何协议，乙方也不能私自与债务人，串通损害甲方利益、凡甲方债款经乙方催要，债务人直接向甲方或通过乙方向甲方交款，作为乙方代甲方追回的债款进行结算。

6、若债务人以银行票据(支票、汇票等)或电汇方式付款，则自款到甲方银行帐户之日起两个工作日内，甲方应将当次实际收款金额提成的报酬支付给乙方(按本协议第1条所示比例);若债务人以现金付款，则甲方应及时抵达乙方办公地点，按本条协议所示第1条比例，将实际收款金额提成的报酬支付给乙方。甲方收取债务人支付的欠款或乙方收取甲方支付的报酬，都应开具收款凭证给付款一方。

7、若因乙方能力局限或其它不可抗拒的因素造成收款工作失败，甲方无须向乙方支付任何费用。在本协议有效期内，若甲方单方终止本协议，则视乙方已经圆满完成本项委托追款工作，甲方应该按本协议第1条约定比例支付报酬给乙方。

8、本协议有效期内，甲方不得再将本协议的收款事宜第三方办理，否则视甲方单方终止本协议，甲方应按本协议的第1条约定向乙方支付报酬。

9、甲、乙双方都负有严格保守协议内容的义务，不得将本协议内容泄漏给任何第三方。

10、甲方应为乙方工作的便利，向乙方出具受权委托书。追款完成后，乙方应将相关手续文件的原件归还给甲方。双方通过本协议建立了委托代理关系。乙方有责任维护甲方一切合法权益，甲方也有责任维护乙方的一切合法权益。

11、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起有效。本协议复印无效，未尽事宜，可由双方另行签定补充协议。

12、乙方劳务佣金必须由甲方亲自交到乙方，并由乙方开具收款证明，否则视为无效付款，乙方有权利继续向甲方追讨。

13、双方协商以诉讼方式解决，乙方按照第一条减半收取代理费。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

委托单位名称，住所地。

法定代表人，姓名，性别，民族，出生年月日，公民身份号码，住所，联系方式。

受委托人姓名，性别，民族，出生年月日，公民身份号码，职业，住所，联系方式。

现委托  在我与 一案中，作我参加诉讼的委托代理人。

委托权限如下：

1、 代为立案;

2、 参与诉讼，承认、放弃、变更诉讼请求;

3、 代为调解、和解;

4、 代收法律文书。

委托单位(盖章)

xx年xx月xx日

法人单位授权委托书模板三

我单位 授权 (身份证号： )为我单位

及我单位所属职工代为办理住房公积金相关业务的经办人员，具体权限为登记、开户、变更单位

或职工信息、汇(补)缴、提取、封存、转移、销户等事宜。

单位盖章(公章)：

法定代表人签字(或盖章)：

经办人签字：

年 月 日

致：

我单位现委托作为我单位合法委托代理人，授权其

代表我单位进行_排管工程结账工作。

该委托代理人的授权范围为：代表我单位与你们进行磋商、签署排管工程合同文件和处理_预付款或进度款申请、工程结算等有关事务。

在整个结账过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。

本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任,如委托人发生变更，请及时通知上海东捷建设(集团)有限公司。

代理人无权转换代理权。

特此委托。

代理人姓名：倪卫刚性别：男年龄：51岁职务：排管业务经理身份证号码：

法定代表人(签章)：

单位全称：日期：

附：委托代理人身份证复印件

委托人： 性别：身份证号：

现住地址：身份证地址

受托人： 性别：身份证号：

现住地址: 身份证地址

委托人购买的位于房屋。因回老家探亲原因，不能亲自办理该房屋的相关事宜，现将上述房屋的相关事项委托**办理，故委托人自愿立此委托书：

委托事项：

一、 代为签署并领取上述房屋的《商品房认购书》及相关附件。

二、 代为签署并领取上述房屋的《商品房买卖合同》或《商品房预售合同》、等补充协议及相关附件、声明。

三、 代为办理上述房屋《商品房买卖合同》或《商品房预售合同》及相关附件备案登记。

四、 代为办理上述房屋实测面积与预售面积差额的相关协议签署，费用缴纳。

五、 代理办理上述房屋验收房屋、领取房屋钥匙、缴费、及领取交房资料和所发物品的所有交房相关事宜。

六、 代理办理上述房装修手续、房屋装修。

七、 代为办理上述房屋土地使用权、房屋所有权登记手续，并领取土地使用权、房屋所有权证书。

八、 若上述房屋的地址或产权面积变更，代为到房屋管理部门办理上述房屋的地址或产权面积变更的一切相关手续，并领取新的产权证、国有土地使用证及查档等相关事宜。

代理人在其代理范围内所签署的相关文件，委托人均予以承认，并承担由此产生的一切法律后果。

委托期限：至上述事宜办结止。

委托人：年 月 日

授权委托书

委托人：沙湾县天北建筑安装有限责任公司乌苏市分公司 住所地：乌苏市乌奎高速南温泉路东侧

负责人：周留军 经理 电话：代理人：吕大智 新疆天正律师事务所律师

关于沙湾县天北建筑安装有限责任公司乌苏市分公司申请执行新疆宏业建筑安装有限责任公司及乌苏分公司买卖合同纠纷一案，现委托新疆天正律师事务所吕大智律师予以代理。委托权限：申请执行 代领案款

此致

申请人：沙湾县天北建筑安装有限责任公司乌苏市分公司

X年6月17日

陈涌华 (委托人即招标人的法定代表人的姓名)系射阳华泰置业有限公司 (招标人名称)的法定代表人,现授权委托 江苏鑫缘项目管理有限公司(招标代理机构名称),就幸福华城三标段(D-10、12#搂;D-11、13#搂;地下室2、3#搂)土建、安装(拟招标项目名称)的代理人,以招标人的名义办理以下事项(有委托的在□中打√，无委托的`在□中打╳)：

√代拟发包方案; □

√发布招标公告(发出投标邀请书); □

√编制资格预审文件; □

√组织接收投标申请人报名; □

□审查潜在投标人资格，确定潜在投标人;

√审查潜在投标人资格，确定潜在投标人; □

√编制招标文件; □

□编制工程量清单;

□编制工程标底;

□组织现场踏勘和答疑;

√组织开标、评标; □

√草拟工程合同; □

√编制招投标情况书面报告; □

√与发包有关的其它事宜： □

招标代理人在代理招标过程中办理上述事宜所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，委托人均予以承认，但发包方案、中标通知书、招投标情况书面报告需经委托人签署。代理人无转委托权。

本授权委托书的有效期为 代理合同签定之日至 代理工作完成时间为止 。

特此声明。

委托人：(盖章)

法定代表人：(签字)

委托人： 证件类型 编号：

现住址 :

受托人： 证件类型 编号：

现住址 :

我欲出租本人名下位于 室的房产，办理有关事宜诸多不便，特委托 全权代理本人办理该房产的如下事宜：

1、代理本人签署出租上述房产的各类交易合同;

2、代理本人收取上述房产交易的租房押金、租金;

3、代理本人办理房屋交接手续等租房相关事宜;

受托人在上述委托范围内所进行的代理活动，办理有关事项，签署有关文件本人均承认，本人愿意按照其与相关交易方之约定履行义务，委托期限至上述事宜办结为止。

委 托 人：

年 月 日

本人保证上述委托内容系业主本人出具，系业主本人真实意愿，如有虚假本人愿承担由此产生的一切法律责任。

受 托 人：

年 月 日

x公司：

我方因承包贵司工程(合同编号：)，现贵司应支付我方本期工程款，共计：________元(大写：________)。因我方原因，现委托贵司将上述款项中的元(大写：)汇入以下账号：

户名：________________________

账号：________________________

开户行：______________________

汇入以上账号款项视为贵司支付我方的工程款，届时贵司可从我方工程款中直接予以抵扣，若由此引发的一切经济、法律责任均由我司承担，与贵司无关。

附：

1、法定代表人身份证复印件加盖公章

2、营业执照复印件加盖公章

委托人：____________(盖章)

法定代表人：______________

__________年_____月_____日

委托人：

法定代表人： 通讯地址及电话：

受委托人：

姓名： 工作单位：

职务： 执业证或身份证号：

联系电话： 通讯地址：

姓名： 工作单位：

职务： 执业证或身份证号：

联系电话： 通讯地址：

现委托上列受委托人在委托人与因 纠纷一案中，代委托人领取开庭传票、民事起诉状、证据材料等庭前法院送达的资料。委托期限自授权委托之日起至前述事项办理完毕止。委托人若确须委托受托人开庭的，将另行签发授权委托书。

代理人 的代理权限为：

代理人 的代理权限为：

委托人(签章)：

________单位：

本人因______________________原因不能亲自到______________办理_______兹授权委托_______先生/女士处理代办事项。委托人在权限范围内年签署的一切有关文件，我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。

委托人（签名或盖章）：________________

被委托人（签名）：________________

委托人身份证号码：________________

受托人身份证号：________________

委托人：________________

_________年________月________日