关于业务授权委托书范文
委托人:姓名:身份证号:代理人:姓名:身份证号:
因本人购买房地产有限公司所开发的项目幢号房向银行股份有限公司(下称贷款银行)借款,需由本人向贷款银行提供抵押担保,承担连带还款责任。本人特委托上列代理人全权代理我本人与贷款银行办理该贷款抵押担保所涉的法律事务。代理人的代理权限为:
1、与贷款银行洽商、确定贷款抵押担保等事务;
2、与贷款银行或借款人签订抵押合同、协议或向贷款银行出具保证书以及签订与贷款抵押担保有关的其他法律文件;
3、与贷款银行和借款人协商确定贷款和担保的延期、展期以及贷款合同(协议)或抵押合同(协议)的变更、补充等事宜。
4、本人授权:贵行在发生与本人有关的下列情形时,可以通过中国人民银行个人信用信息基础数据库查询本人的个人信用报告:
(1)审核本人的个人贷款申请;
(2)审核本人的个人担保申请;
(3)对本人名下存在的个人贷款或个人担保进行贷后管理;
(4)受理法人或其他组织的贷款申请或其作为担保人,查询本人作为法定代表人或出资人信用状况的。
5、与贷款银行签订房屋诚信保证书;同时授权贵行可以将本人的个人信用信息向中国人民银行个人信用信息基础数据库报送。
代理人在上述代理权限内所实施的代理行为以及因此所签署的贷款合同或抵押合同、协议、承诺书等法律文件,本人概予承认,其法律后果和法律责任概由本人承担。
委托人:年月日
代理人:年月日。
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篇1:制造商授权委托书
中国太平洋人寿保险股份有限公司___分公司/中心支公司: 贵公司保险单___项下的被保险人____已发生事故,现该保单保险金权利人委托_____持其本人身份证及相关索赔资料前往贵公司代为办理理赔申请。
委托期限:自 年 月日至理赔结束时止。
委托人郑重声明,凡由本授权委托书引发的任何法律或经济纠纷由委托人承担,与贵公司无关。
受托人签名: 身份证号:
受托人联系电话: 日 期:
注:1、未指定受益人的,保险金作为被保险人遗产由第一顺序继承人继承(第一顺序继承人为父母、子女、配偶)
2、请提供委托人和受托人身份证明原件
篇2:法人授权委托书最新范本_委托书_网
委托授权书
委托单位:
法人代表:,身份证号码:
受托单位:
法人代表:,身份证号码:
一、委托事项:
二、委托权限:
1、
2、
委托时限:
-----
特此委托
委托单位: (公章)
1.格式 法定代表人授权委托书
兹委托(姓名、性别、年龄、职务)代表本企业为×××(项目名称)的代理人,其权限如下:
(具体说明代理的事项和内容,包括谈判权、签订合同权、代为承认或者放弃一定权利权等)
法定代表人:
2019年xx月xx日
2.说明
法定代表人授权委托书是企业法人委托他人代为某种法律行为的法律文书。法定代表人因事不能亲自为某种行为时,可以通过授权委托方式,指派他人去办理。这时,就需要制作法定代表人授权委托书,被委托人在授权的范围进行活动,对委托人直接产生法律效力。
填写法定代表人授权委托应当注意的事项有:必须写明被委托人的姓名、性别、年龄、职务等基本情况。写明授权的范围,不能简单写“全权委托”,而应当逐项写明授权的内容。如委托代理诉讼,就应写明在诉讼过程中委托代理人的权限,有无放弃、承认诉讼请求的权利,有无反诉权,有无和解权等。如果未写明,则认为不具备这些具体权利,只有诉讼代理权。如果是签订合同,则应当明确在什么条件下、什么范围内签订的合同是有效的,超过这个范围就是无效的。
授权委托书范本2
委 托 单 位:________________
法定代表人:________________
受 委 托 人:姓名:________,工作单位:________________
职务:________,职称:________________
姓名:________,工作单位:________________
职务:________,职称:________________
现委托上列受委托人在我单位与_____________________因_____________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。
代理人____________的代理权限为:_________________
代理人____________的代理权限为:________________
委 托 单 位:________________(盖章
法定代表人:________________(签名)
____年____月____日
委托人: ;身份证号码: ;联系电话 .
受托人: ;身份证号码: ;联系电话 .
就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜,委托人对受托人授权如下:
1、 授权受托人代理委托人向中关村证券清理组提交并接收申报债权的有关资料;
2、 授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。
本授权委托书自委托人签字之日生效。
委托人(签字):
受托人(签字):
XX年 月 日
授权委托书3
委托单位:________________
法定代表人:_______,职 务:_______________
受委托人:姓名:_______,工作单位:___________
职务:____________________________
姓名:________,工作单位:______________
职务:____________________________
现委托上列受委托人在我单位与________________因_______________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。
代理人_______的代理权限为:________________
代理人_______的代理权限为:________________
委托单位:________(盖章)
法定代表人:_______(签名或盖章)
年__月__日
篇3:个人授权委托书格式范本
委托人:
性别:
身份证号:
被委托人:
性别:
身份证号:
本人工作繁忙,不能亲自办理的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。
委托期限:委托人:
委托人:;身份证号码:;联系电话。受托人:;身份证号码:;联系电话。就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜,委托人对受托人授权如下:1、授权受托人代理委托人向中关村证券清理组提交并接收申报债权的有关资料;
2、授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。本授权委托书自委托人签字之日生效。
委托人(签字):
受托人(签字):
年月日
篇4:法院取传票授权委托书
委托人:_________________(姓名,性别,年龄,身份证号,住址)
受委托人:_________________(姓名,性别,年龄,身份证号,住址)
_______________因_______________原因,无法按时去法院领取传票,故授权_______________在_______________诉_______________一案中,代委托人收取_______________法院(_______________)案开庭传票。
本授权至(时间)终止。
委托人签名:_________________
_________________年_________________月_________________日
篇5:关于业务授权委托书范文
________: 经我公司研究决定同意湖北___在贵行办理开立基本账户。现授权委托___同志,身份证号码:______,到贵行办理开立账户事宜。请予以受理。 授权人: 20__年_月_日 银行业务授权委托书 ___银行: 我本人授权我公司员工___携带身份证(证件号:___
)前来贵行办理___事项,授权代表在办理业务过程中签署的一切文件和处理与之相关的业务,代理人的一切行为均为代表本单位,与本人的行为具有同样的法律效力,本单位承担代理人行为的全部法律后果。有效期至___年___月___日。 授权人签章: 被授权人签章: 单位公章: 20__年_月_日 电子银行业务授权委托书 ____银行_____支行(营业部):兹有_________________(单位全称),账号:__________________,现授权_______、_______两位同志(职务分别为:_________、_________),身份证号码分别为:________________、__________________,代理本单位前来贵行办理以下业务:□企业网银开通 □企业网银注销 □企业网银暂停使用 □企业网银恢复使用 □证书申请 □证书更新 □证书补发/重发 □证书废止 □证书冻结 □证书解冻□USBKey申请 □USBKey密码重置 □网银登录密码重置 □企业基本信息修改 □网银下挂账户信息修改 □网银操作员信息修改 □电话银行开通 □电话银行关闭□电话银行签约账号修改 □其它(必须做出说明):________________________ 已授权的请在“□”中打“√”,未授权的请在“□”中打“×”。委托有效期限自_____年____月____日至____年____月____日止。
委托单位公章:
委托单位法定代表人盖章:
委托单位法定代表人签字:
_______年____月____日
本单位声明:被授权人在上述授权范围内及委托书有效期内所进行的操作,均视为本单位的操作行为,其后果由本单位承担。
篇6:2024授权委托书格式
委托人: 性别: 出生日期:
身份证编号: 暂住证号:
住址:
被委托人: 性别: 出生日期:
身份证编号: 暂住证号:
住址:
委托原因及事项:
本人_________准备购买______________________________房屋(房产证号为:_____________),现因本人工作繁忙,不能亲自办理相关手续,特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项:
1:代为办理该房产立契过户,税务登记及与之相关的一切手续
2:代为领取房产证
3:代为签署与交易有关的合同文件等
4:代为办理银行放款手续及贷款资金的划转,解冻等与之相关的一切手续
年 月 日
委托人签字:
篇7:2024年授权委托代理合同
委托人(甲方):
名称或姓名:
法定代表人: 身份证号:
住所: 电话:
委托代理人: 身份证号:
受托人(乙方):
名称或姓名: 资格证书号:
法定代表人: 身份证号:
住所: 电话:
委托代理人: 身份证号:
根据有关法律、法规、政策的规定,双方在平等、自愿、诚实、信用、协商一致的基础上,签订本合同。
第一条、代理事项
公司,于 年 月 日成立,由甲方经国有土地,《国有土地使用证》证号为: 。甲方同意将所持有的 公司100%股权转让,其中包括公司名下的 亩土地使用权现状。现委托乙方引进合作方。
第二条、合同标的 营,甲方拥有该公司100%股权。该公司目前拥有位于土地面积: 土地性质:
第三条、委托底价及代理费标准:
甲方委托乙方代理销售该块宗地的销售底价为人民币万元/亩,乙方高于该委托底价成交的,其溢价部分为乙方的代理费。如报价低于销售底价,甲方确认愿意成交的,乙方代理费用为该宗土地成交总价的 %。使用年限: 土地用途:
第四条、代理期限:
1、自 年 月 日至 年 月 日。在本合同到期前的五天内,如甲乙双方均未提出反对意见,本合同代理期自动延长____个月。合同到期后,如甲方或乙方提出终止本合同,则按本合同中合同终止条款处理。
2、在本合同的有效期限内,除非甲方或乙方违约,双方均不得单方面终止合同。
3、在本合同有效代理期内,甲方不得在海南地区指定其他代理商。
第五条、代理费结算方式:
甲方及其股东与乙方引进的合作方只要签订合同,视为乙方工作已完成,甲方就应该按照与乙方引进的合作方签订合同的付款方式及比例当日同步支付居间费用给乙方。居间费用转账账户由乙方指定。
第六条、甲方责任:
1、甲方应向乙方提供该块土地的土地证复印件(加盖公章)、甲方的营业执照副本复印件(加盖公章)、法人代表身份证复印件(加盖公章)、法人代表身份证明书原件(加盖公章),以及与该块土地相关的法律文件复印件(加盖公章)等资料并保证所提供资料的真实有效性。
2、甲方应当尊重乙方的劳动成果,配合乙方的实际报价报于买家,不得以任何方式将该宗土地的委托底价透露给买家影响了乙方的报价。在促进成交的基础上,如买家与甲方洽谈后出价低于乙方的报价,甲方应与乙方协商妥善解决。
第七条、乙方责任:
1、乙方应妥善保管好甲方提供的该宗土地的资料,不得随意印发,确保交易过程中甲方的商业秘密不得外泄。
2、乙方应在合法的途径下进行该宗土地的交易,不得脱离实际做夸大虚假宣传,如因夸大虚假宣传造成甲方的损失乙方要负全部责任。
3、积极促成买家在甲方委托权限范围内与甲方签订买卖协议,达成交易。
第八条、违约责任:
1、如因甲方提供的虚假资料或延期支付代理费而给乙方和乙方客户造成的经济损失,甲方负责全额赔偿并承担相应的法律责任。
2、如因乙方不在合法的途径下代理销售该宗土地或在代理销售的过程中做虚假宣传给甲方造成的经济损失,乙方负责全额赔偿并承担相应的法律责任。
第九条、合同的终止和变更:
1.在本合同到期时,双方若同意终止本合同,双方应通力协作作妥善处理终止合同后的有关事宜,结清与本合同有关的法律经济等事宜。本合同一但终止,双方的合同关系即告结束,甲乙双方不再互相承担任何经济及法律责任,但甲方未按本合同的规定向乙方支付应付费用的除外。
2.经双方同意可签订变更或补充合同,其条款与本合同具有同等法律效力。
第十一条、其他事项
1.本合同一式 份,甲乙双方各执 份,经双方代表签字盖章后生效。
2.在履约过程中发生的争议,双方可通过协商、诉讼方式解决。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
篇8:授权委托书范文集锦
安全生产主要负责人委任书
为认真贯彻《中华人民共和国安全生产法》,做好本单位的安全生产工作,现委任 同志(职务: )为我单位的安全生产主要负责人。
安全生产主要负责人对单位安全生产管理负责,实施和组织落实下列安全生产主要工作:
(一)建立、健全本单位安全生产责任制。
(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。
(三)保证本单位安全生产投入的有效实施。
(四)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。
(五)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援。
(六)及时、如实报告生产安全事故。
(七)单位法人委托的其他安全生产主要负责工作。
(八)安全生产主要负责人应当定期向单位法人报告安全生产工作情况,对涉及安全生产的重大问题应及时报告。
委托人签名: (盖章) 安全生产主要负责人签名:
年 月 日
篇9:破产案件授权委托书范本
中国农业银行 (网点全称):
我单位(公司)现委托以下受托人作为我单位(公司)的代理人
到贵行办理企业电子银行相关业务,具体委托事项如下:
一、委托人及受托人
委托人:
委托人(单位名称):
法定住所:受托人:
姓名:性别:
证件类型: 证件号码:
二、授权期限:
上述授权权限自 年 月 日开始,至 年 月 日终止。(最长不得超过3个月)
三、特别声明:
上述受托人为我单位(公司)员工,受托人在上述委托权限内
的行为均为我单位(公司)的真实意思表示,我单位(公司)保证以上所填写内容完全属实,对信息失真或因违反规定而造成的损失和后果,本单位愿意承担一切责任。
委托人(公章):
法定代表人或授权代理人(签章):
年 月 日
篇10:个人授权委托书2024年
甲方:
乙方:
甲方就聘请乙方代为讨回外欠债务事宜,经过充分协商,达成如下协议:
一、甲方负责提供债务人名称(或姓名)、详细地址、联系人及联系电话、债权凭证复印件等相关资料和信息,签署授权委托书,债权凭证原件由甲方自行保管,待债款还清后销毁。
二、甲方应协助寻找确认债务人,必须时负责沟通情况联系工作。
三、乙方为追讨债款实际支出的费用由甲方承担。
四、甲方按照乙方追回债款的 30%支付报酬,由乙方在追回的欠款中直接扣收。
五、凡甲方债款经乙方催要,债务人直接向甲方或通过乙方向甲方交款,作为乙方代甲方追回的债款进行结算。
六、如若在收款过程中,乙方与债务人发生肢体冲突或受伤所产生的一切费用及法律责任,与甲方无关。
七、双方协商以诉讼方式解决,乙方减半收取代理费。
八、本协议自双方签字后生效,一式两份,双方各持一份。
甲方(签字) 乙方(签字)
日期:
篇11:制造商授权委托书
委托人:____,女,__年__月__日生,现住:___。公民身份证号码:_______。
受托人:____,男,__年__月__日生,现住:___,公民身份证号码:_______。
委托人与受托人系夫妻关系,夫妻于二○__年十二月在随州市房产局办理购卖位于青年路115号5号楼、6号楼房屋登记手续。因资金不能到位特申请撤销。由于本人在外地不能亲自办理相关事宜,故委托受托人为合法代理人,全权代表办理如下事项:
一、代为签字撤销房产原本人签字的一切手续。
二、受托人在上述权限范围内的一切行为视同委托人亲为,因此所签署的一切有关字据,委托人均予以承认,并自愿承担法律后果。
受托人无转委托权。
委托期限:自即日起至上述委托事项办理完毕时止。
委托人:
____年__月__日
篇12:2024公司授权委托书样本
甲方:
乙方:
根据有关法规的规定,乙方接受甲方的委托,就机构商业设计事项,双方经协商一致,签定本委托书,信守执行。
一、委托之事项:
□VI设计 □画册设计 □海报设计 □包装设计
□标志设计□文案策划其他_____________________
_________;_____元 _________________;_______元
总价为: 人民币___________元, (大写___________________________)
三、付款方式:
甲方需在合同签定之日起的两个工作日内通过现金支付或转账方式预付委托设计总费用的50% 乙方收到甲方的银行划账凭据后作为商业设计的开始时间
设计完成后,甲方需在三天内签名或盖章确认,确认后甲方应当即付设计费的全部款(总费用的50%)
四、乙方设计作品的时间。支付方式:
乙方需在_____个工作日内设计出甲方_______设计(委托事项)初稿。设计完成的时间为_______个工作日左右。
甲方在确定设计稿再无修改意见或无误后需再乙方的委托书上签名,签名之后乙方对以后设计质量方面所出现的问题不再负责。
备注1:甲方认可___设计作品,已经满意。备注2:甲方认可_____设计作品,已经满意 确认签名:________________确认签名:_________________ 时间;_____年____月____日 时间:_____年____月____日
乙方在收到甲方余款结清后的有关凭据后一个工作日内以电子稿或打印样稿交付方式交付设计作品。
五、违约责任
甲方在设计作品初稿完成前终止合作,其预付的50%费用无权要求退回:甲方在乙方作品初稿完成后终止合同的,应当支付全额的设计费用
乙方如无正当理由提前终止合作,所收取的费用应当全部退回给甲方
甲方在余款未付清之前擅自使用或者修改使用乙方设计的作品而导致的侵权,乙方有权追究其法律责任。 乙方在跟甲方合作期间,乙方不得再与甲方同行业的其他客户签订合作关系,否则,退还所以的设计费。
甲方(盖章): 乙方(盖章):
甲方代表签名: 乙方代表签名:
地址: 地址:
日期: 日期:
篇13:2024退费授权委托书
你院受理 _____________ 诉委托人买卖合同纠纷一案,依照《中华人民共和国民事诉讼法》等法律、法规的规定,特委托(性别:_________________男,生于年月日,工作单位:_________________,职业:_________________,住址:_________________,身份证号:_________________,与委托人关系:_________________)担任我方的一审诉讼代理人。
诉讼代理人享有代理权限为:_________________(特别授权)
1,审查管辖及诉讼时效、代写诉状或答辩状等法律文书、收集或调查证据、申请回避、参与法庭调查并质证、参与法庭辩论、参与调解或和解。
2,代理立案、代理承认或放弃或变更诉讼请求、进行和解、提起反诉、提起上诉、签收法律文书。
本授权委托书有效期自即日起至该案一审诉讼程序终结止。
委托人(盖章):_________________
受委托人(签名):_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
篇14:民事上诉状授权委托书
申请人:_________________(名称)住所 :_________________
法定代表人:_________________(姓名)(职务)
(申请人)对本机关于 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日作出的(具体行政行为)不服提出行政复议申请,根据提出行政复议答复通知书(案号)的要求,现答复如下:_________________(针对申请人提出的问题作出答复,同时说明作出该具体行政行为的事实依据、法律依据。)
此致
(行政复议机关名称)
附件:
1、被申请人答复书一式三份
2、证据目录清单及相关证据
答复人:_________________
(答复人印章)
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
篇15:审的授权委托书
委 托 人:
受委托人:田 禾 河北华研律师事务所律师 白建伟 河北华研律师事务所律师 电 话:
律所地址:张家口市高新区纬二路财富中心写字楼B1座518
现委托田禾、白建伟在我方与薛偕松、张家口市张垣建筑工程有限公司建筑工程施工合同纠纷一案中,作为我方的委托代理人,委托权限如下:
起诉、诉讼保全、增加、放弃、变更诉讼请求,提供证据,代收执行标的,参与全部诉讼活动,参与调解,签收法律文书,起诉状和授权委托书签字,向法院提取判决款。
委 托 人: 年 月 日
篇16:法人授权委托书案例
委托单位:
法定代表人:
联系电话:
身份证号码:
工作单位:
现委托上述授权责任人作为我单位在____日常管理上的全权代表,代表法人签署相关文件,并承担相应的法律责任,范文《最新法人授权委托书》。
本授权有效期为此授权书签发之日起至法人代表书面声明本授权作废为止。
后附法定代表人身份证复印件(加盖人名章或签名)和法人授权责任人身份证复印件(加盖人名章或签名)。
委托单位: (盖章)
法定代表人: (签名或盖章)
法人授权责任人:(签名或盖章)
年 月 日
说明:
1、法人授权委托书所签发的代理期限必须涵盖代理人所有签字为有效时间。
2、委托书内容填写要明确,文字要工整清楚,涂改无效。
3、委托书不得转借、转让,不得买卖。
4、代理人根据授权范围,以委托单位的名义签订合同,并将此委托书提交给对方作为合同附件。
篇17:债务授权委托书
委托人:姓名:_______________(身份证复印件附后)
身份证号:__________________________
受委托人:姓名:______________(身份证复印件附后)
性 别:____________ 年龄:_______
工作单位:_____________ 职务:_______
身份证号:__________________________
兹委托________代理我方,与________________________依法签订________________________合同,由我方负责执行,承担责任。
授予代理权如下:
1、代理我方进行合同谈判,商定合同内容,作为我方代理人在合同上签字;
本委托书有效期限至____________止。
委托人:______
20xx年 月 日
篇18:有关个人授权委托书范本
_______交警队车辆管理所:
兹委托________为委托人的全权代理人,代理委托人办理委托人拥有的机动车_____________业务,代理人在办理上述事项所提供的有关资料和填写的表格,委托人均予以承认。
代理人对本委托书的真实情况和有效性负责,并已核实委托人的有关情况。
本委托书有效期为:_____年____月____日至_____年____月____日止,本委托书不得转委托。
委托人:________(签字或盖章)
代理人:________(签字或盖章)
身份证号码或身份机构代码证编号:_______________
(代理单位的由经办人签字,填写经办人的身份证号码)
签署日期:_____年____月____日
篇19:银行个人授权委托书
委 托 人:__________ ,性别:__________ ,民族:__________ ,出生日期:_______________年_____月_____日,身份证号码:__________ ,住址为 ,联系方式:__________ 。
受委托人:__________ ,性别:__________ ,民族:__________ ,出生日期:_______________年_____月_____日,身份证号码:__________ ,住址为 ,联系方式:__________ 。
特委托并授权 作为委托人的合法代理人,全权代表委托人办理及处置遗产相关事宜。对受托人在办理以下事项过程中所签署的有关文件手续,所有委托人均予以认可,并承担相应的法律责任。
委托事项:__________
委托人与受托人系母子关系,本人将本人名下继承于奶奶(姓名:__________ 身份证号:__________ )的银行存款的处置权限委托给受委托人,受托人有权将其继承于奶奶名下的银行卡存款转移给本人哥哥(姓名:__________ 身份证号码:__________ ),由哥哥的母亲(姓名:__________ 身份证号码:__________ )代为保管,并授权其有效签字和代领相关法律文书,由此产生的一切后果由本人自行承担。
委 托 人(签字、捺印):__________ 受委托人(签字、捺印):__________
_____年 _____月 _____日 _____年 _____月 _____日
篇20:个人授权委托书2024年
委托人:_________性别:_________身份证号:_________
被委托人:_________ 性别:_________身份证编号:_________
本人工作繁忙,不能亲自办理_______________的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.
委托人:_______________
受委托人:_______________
授权委托书
委托人姓名: _________身份证号:_________
地址:_________
联系电话:_________ 邮编:_________
受委托人姓名:_________ 性别:_________ ,工作单位:__________________
地址: __________________,身份证号:_________
联系电话: _________邮编:_________
委托人委托上列受委托人在委托人与 _________________________(单位、个人)的 ____________________业务中,作为委托人的取货代理人,其代理权限为全权代理,即:全权收取委托人有权从_________________________(单位、个人)收取的全部货物。
委托人:_______________
受委托人:_______________
__________年__________月__________日