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学校安全责任书家长意见应该写什么(精品20篇)

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中心小学年度学校安全工作责任状

范文类型:责任书,适用行业岗位:小学,学校,全文共 547 字

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甲方:

乙方:

安全合同协议:

一、乙方起重负责人及吊机司机必须服从甲方现场有关安全技术规定要求,同时严格遵守《电业安全工作规程》。如违反上述要求擅自操作发生人身伤亡、设备损坏事故,后果由乙方负责。

二、乙方应提供吊机操作人员资质上岗证(特殊工种证件),年度车辆验审证件、车辆保险单、卡证。不得带病运行,如因吊机故障而发生设备、人身或其他原因乙方造成事故,责任由乙方全部承担。

三、起吊前乙方应对吊机工作位置支腿地基是否结实进行测定检查,并不得超载起吊重物。

四、起吊时吊臂下方严禁站人,重物离地后应进行冲击试验,乙方应再次检查各受力部位情况,确保安全后准许进行,重物悬挂空中升降转位时,应控制摆动,保持稳定,同时吊机司机要注意乙方负责人指挥信号、手势等。

五、在变电所内吊装,乙方与带电站分保持足够安全距离10kV(2米):35kV—110kV(4米),同时遵守甲方所交待的安全注意事项。确定吊机位置在城区街道人员密集地段地吊重物,必须加设围栏并有专人看护。(需甲方协助提供采取安全措施要求,经双方确认后进行)。

六、乙方违背安全合同注意事项,而违章、违规吊装,甲方有权要求乙方停止施工,并接受处罚。

七、如甲乙双方对上述安全条款认可并签名,工作单和安全合同协议生效。

甲方: (签名盖章)

乙方:吊机车主(签名)

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篇1:学校门卫寒假值班安全责任书

范文类型:责任书,适用行业岗位:学校,全文共 348 字

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为了做好我校的值班工作,规范值班行为,保证假期学校的财产不受损失,维护正常的教学秩序,特签订假期值班责任书

一、按时值班,实行24小时全天候值班。

二、值班人员在值班期间,要注意接听电话,做到上传下达,并记好值班记录。

三、值班人员在值班期间,无论白天还是夜晚要注意巡逻,尤其是重点部位(微机室、仪器室、图书室、体育器材室)。

四、值班人员在值班完毕要进行交接班,在值班记录中注明值班情况及交接情况。交接班在每天早8点进行。

五、值班人员到校后,要及时锁好大门,无关人员不得进入校园,尤其是学校微机室严禁外人进入。夜间值班时,要锁好值班室,打开报警器。

六、值班人员要做好值班期间的卫生工作。

七、对因不负责任或者不按时到校值班而造成学校财产损失的由值班人员赔偿损失的90%,校长赔偿10%。

X年XX月XX日

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篇2:2024年学校安全工作责任书

范文类型:责任书,适用行业岗位:学校,全文共 811 字

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为了把校园安全稳定的各项措施落实到各校级学生组织预防和控制安全事故(火灾、失窃、公物损坏、人身财产安全),维护学校的公共财产和全体学生的安全,保证日常工作和活动的顺利进行,根据学校的相关规定特与 签订安全管理责任书

一、范围

本组织的办公室、办公设备、固定资产、财产、档案

二、目标管理责任要求

(一) 把安全工作纳入各组织目标管理当中,各组织的第一负责人作为责任人负总责。各组织要要建立健全管理小组,做到年初有计划,月月有检查、年终有总结。

(二) 各组织要严格遵守学校关于办公室、办公设备、固定资产、财产、档案管理的相关规定,要层层建立负责制度,责任到人;把责任制与集体、学生干部的荣誉和利益结合起来,严格做好管理与奖惩工作。

(三) 积极开展安全管理工作,对本组织的办公设备、固定资产、财产、档案等要认真登记造册,做到底数清,情况明。并负有管理责任,如出现丢失、损坏等情况,由各组织自行支付,并视情节进行批评或处罚。

(四) 各学生组织要对本组织使用和在活动开展过程中的人员、场地、设备、资产、财产等进行安全管理,做好防火、防盗等工作。

(五) 加强火灾防范工作,发现火灾隐患要及时报告,并及时排除火灾隐患。

(六) 使用校团委的公共场所、物资、设备等的要做到文明使用、人走灯灭、安全管理、确保无损坏。

(七) 对本组织的学生干部要定期开展安全管理教育和安全知识培训。

三、检查评比与奖惩

(一) 学期末由各组织按目标管理责任书自查自评,并写出书面汇报材料上交校团委,责任书签订期满后进行检查评比。

(二) 对评比的先进组织和个人进行表彰,不合格的组织,取消该组织学生干部下一年度参加“五四评优”的评比资格,并追究第一负责人责任。

四、本责任书有效期为20xx年1月1日至20xx年12月31日,责任书的执行不受签订人变动影响,若签订人变动,由继任人对责任书承担责任。

五、本责任书一式三份,校团委、各校级学生组织和学生组织负责人双方各执一份。

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篇3:校园施工管理安全责任书

范文类型:责任书,适用行业岗位:学校,全文共 1267 字

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茂名市公安局网络警察支队:

为了加强对计算机信息网络国际联网的安全保护,维护公共秩序和社会稳定,促进互联网上网服务活动的健康发展,根据国家相关法律法规对互联网上网服务营业场所(网吧)的安全管理要求,本互联网上网服务营业场所(网吧)承诺做到以下几点:

1、本场所向所在地的县(市、区)公安机关网监部门提出申请,报地级市公安机关网监部门审批合格后才开始营业。

2、本场所的地址搬迁、责任人变更、网络结构变化、接入线路改变和电脑数量变化等事项要先经得地级市公安机关网监部门审核通过后才能进行。

3、本场所向公安机关提供一个可以24小时随时联系到本场所经营管理人员或安全管理人员的电话,并在该电话发生变更时立刻通知公安机关。

4、保证本场所内所有电脑的机器名、内部IP和电脑编号一一对应。

5、本场所建立上网用户登记制度,在用户上机前告知其上网的有关规定,并且对上网用户的姓名、单位、住址、证件号码、用机代码及用机起止时间等内容进行登记,登记记录保存期不少于60日;建立完善的日志文件管理功能,日志文件保存期不少于60日。

6、本场所的经营管理人员和安全管理人员先经公安机关培训、考核合格,具备必要的安全技术知识和熟练的操作管理技能,持《安全员证》上岗。

7、本场所保证落实各项网络信息安全管理制度和网络安全技术措施,落实有效的互联网有害信息过滤封堵措施。

8、保障公安机关安全管理软件的正常运行是互联网上网服务营业场所(网吧)的责任和义务,本场所保证做到以下几点:

(1)提供一台稳定WIN20xx系统的电脑(带可正常使用的光驱)用来安装公安机关安全管理软件,安装安全管理软件的电脑绝对不提供给用户使用,也不另作其它用途。

(2)安装安全管理软件的电脑在营业时间内保持开机和正常运行,每次营业结束关机前,需通过安全管理软件向公安机关总局发送停机信号“茂名市公安局网络警察支队,XX网吧在XX年XX月XX日时分申请正常下线”。

(3)保证不会故意影响安全管理软件的正常运行,每小时(以正点开始记录)检查一次安全管理软件的运行情况,发现安全管理软件出现运行故障时(发现途径有:1、网吧主动发现;2、公安机关通知;3、软件维护公司通知)立刻通知软件维护公司,并保证在4小时内恢复该电脑的软硬件系统(不含安全管理软件),软硬件系统恢复正常(硬件无故障、操作系统正常运行、网络稳定畅通)后立刻通知软件维护公司前来修复安全管理软件。

(4)积极配合软件维护公司的工作,确保尽快恢复安全管理软件的正常运行,绝不以任何理由妨碍软件维护公司的正当工作。

9、对计算机信息网络中发生的案件和重大安全事故采取应急措施,保留有关原始记录,在24小时内向当地公安机关报告;犯罪嫌疑人在现场的,本网吧保证在不惊动犯罪嫌疑人的前提下立刻报告公安机关,或者在有把握控制犯罪嫌疑人的前提下将其扭送公安机关。

10、自觉接受公安机关的安全监督、检查和指导,积极配合公安机关公共信息网络安全监察部门的管理工作。

若有违反上述承诺的行为,愿意承担法律责任。

责任单位:(盖章)

单位法人代表(负责人):(签字)

年月日

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篇4:2024幼儿园家长安全责任书

范文类型:责任书,适用行业岗位:幼儿园,家长,全文共 988 字

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双河幼儿园家长安全责任书

为了确保孩子的人身安全,预防意外事故发生,根据教育部《学生伤害事故处理办法安全工作要求》,特与家长签订本学年安全责任书。

1、请家长按本园作息时间准时接送幼儿,以保证幼儿在园期间的正常学习和生活。家长不得在班上长时间逗留,以免影响幼儿正常学习和生活。孩子有事、有病不能到园,家长必须向本班教师请假。

2、接送幼儿时,请将自行车、摩托车、助动车等一律停放在幼儿园门口。

3、幼儿来园时不得携带危险物品(如:硬币、小玻璃球、纽扣、火柴、打火机、小剪刀、别针、小刀和有刺的物品等),以免自伤和伤害他人;不得佩戴贵重首饰(如:项链、戒指、手镯、耳环、玉佩等),以防损坏、丢失和误吞。

4、严格执行幼儿园的接送卡制度,送孩子入园时,家长必须将孩子交给本班教师,并与教师交代好,方可持接送卡离园:接孩子离园时,必须出示接送卡,否则不能接走。

5、家长从班里接出幼儿后,要切实管理好自己的孩子,使幼儿的活动在自己的视线之内:对幼儿各类危险动作,如持物打闹、跨越护栏、损坏公物、进入楼内追逐等,家长要立即制止并进行教育;幼儿玩大型玩具时家长要进行监护,避免发生意外。

6、为了保证园内卫生的整洁,严禁在园内吸烟、吐痰、随地大小便,瓜皮果壳等废弃物品请自觉投入果皮箱内。

7、家长须搞好幼儿个人卫生,做到勤洗澡、勤理发、勤换衣服、勤剪指甲,不得留长指甲,以防抓伤他人。

8、孩子若有低烧、肠胃不舒服等到显现,家长要及时告知老师,以便教师多留意观察,及时发现、及早治疗;需服药的孩子,家长要下教师交代好,教师将药物妥善保管好,以防错服、漏服;孩子患传染病时,家长不得将其送入幼儿园,以免传染他人。病愈后须持医生证明方可进班;发烧在三十八点五摄氏度以上的幼儿需在家休息。以防惊厥。

9、家长应注意幼儿的饮食卫生安全,教育幼儿不得带零食入园,更不能在流动摊点给幼儿买零食吃,如果幼儿在吃零食时发生的食物中毒,本园一律不负责任。

10、幼儿在园内发生安全事故,家长应积极配合幼儿园及时采取措施救助受害幼儿,有责任一方的家长应承担赔偿责任。

11、家长若有自行联系车辆接送幼儿,安全责任感一律自负。无特殊情况,家长中途一律不准来园探视、接送幼儿,以保证幼儿的安全。

12、家长通讯联系方式和家庭地址发生变化的,应及时告知本班教师。

幼儿姓名: 幼儿家长(监护人):

本班教师:

宫里镇双河幼儿园

X年XX月XX日

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篇5:学校门卫安全责任书范文

范文类型:责任书,适用行业岗位:学校,全文共 331 字

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甲方:xx小学

乙方:门卫人员

1、来客先办好登记手续,离校时填写离校时间。

2、各类物资需经学校有关部门证明或同意,方可出校门。

3、未经学校同意,外来人员不得在校内闲逛、游玩等。阻止商品促销员进校推销商品。

4、早上7∶00开校门,除上学、放学时间,大门开度不超过1米(除车辆出入外),晚上7∶00关校门。

5、发现有可疑之人在学校门口周围逗留,找学生衅事,应及时阻止,并立即报告学校领导,及时处理。

6、放学之后关校门之前必须巡视校园一周,(看各室是否关紧门窗或电源灯具)做最后的安全检查。

7、双休日学校活动场地禁止对外开放,要严防不法分子破坏或损害学校公物。

8、工作期间,因擅自离岗而发生安全事故,须承担相应责任和赔偿经济损失。

甲方签字(盖章): 乙方签字:

XX年2月

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篇6:幼儿园家长安全责任书_责任书_网

范文类型:责任书,适用行业岗位:幼儿园,家长,全文共 2599 字

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幼儿园家长安全责任书2篇

范文一

幼儿园家长安全责任书

各位家长:

幼儿是祖国的未来,家长的希望。幼儿的安全是幼儿健康发展、成长的基础,也是全社会普遍关注的问题,您的孩子送到我们幼儿园来学习,是您对我们的信任。根据《胶州市局安全工作通知》及幼儿园实际情况,使得您的孩子能在幼儿园安全、健康、快乐地全面发展。现就幼儿的安全特与家长签订如下协议:

1.配合幼儿园对幼儿进行安全教育、监督管理和自我保护。禁止幼儿携带刀具铁钉、火柴爆竹、药品玻璃等危险物品入园,在送孩子入园前,要对孩子的口袋检查一遍,看幼儿身上有无不安全器物。为安全起见,孩子的着装应简洁舒适、便于运动。幼儿在园期间最好不带装饰性物品或贵重首饰,以防丢失或吞食造成意外。

2.家长注意饮食卫生,不吃腐烂变质的食物,不允许幼儿带零食入园,若幼儿在吃零食时发生安全事故,幼儿园不承担任何责任。

3.家长要遵守幼儿园作息时间,按时接送幼儿。家中必须将幼儿护送进入园内。不允许幼儿自己到园或将幼儿送至大门口。孩子离开老师,由家长带走后停留在幼儿园玩耍,家长有监护责任,如发生意外,其责任自负。

4.家长务必重视孩子游泳(玩水)安全教育。禁止孩子与他人结伴游泳,禁止孩子在无监护人的情况下水塘水库玩耍。

5.幼儿家长(监护人)必须将幼儿的特异体质疾病或异常心理状况等情况明确告诉教师,不要隐瞒。以便幼儿园针对个别幼儿的特殊情况采取适当措施。如不告知,出现安全问题家长责任自负。

6.家长及时给幼儿勤剪指甲,以免与同伴抓伤。幼儿不来幼儿园时,家长必须向教师请假说明理由。幼儿生病或身体不舒服时,在家休息治疗。身体康复后再来幼儿园学习。家长不得以任何理由要求教师为幼儿服药。

7.为减少因幼儿发生意外事故引起的争端和经济损失,本着自愿的原则,幼儿园每学期开学时组织幼儿参加集体意外伤害保险,家长本着自愿参加的原则为您的孩子投保。如果确有特殊情况不愿入保者,因此造成的经济损失幼儿园不负任何责任。家长教育幼儿与同伴友好相处,学会拒绝陌生人给予的食物。如若在园发生安全事故,导致产生医疗费用纠纷,双方家长相互协商自行解决。

8.家长在接送幼儿途中,要注意交通安全,由家长本人亲自接送。教育孩子过马路要靠右行走,不在马路上追逐、打闹、嬉戏,遵守交通规则,若在途中出现安全问题,幼儿园不负任何责任。

9.家长要配合幼儿园做好幼儿的安全工作,加强对幼儿安全意识的培养,教育幼儿不动手打人,不做危险动作,不做不安全的游戏。幼儿之间在共同玩耍的过程中,难免会产生一些争执矛盾,产生些小的摩擦,家长之间要相互包容。如有特殊情况要尽快找老师反映,由幼儿园进行协调处理。家长不能擅自找孩子解决问题,如因此造成不良后果,责任自负。

幼儿的安全,是幼儿教育工作重中之重,是幼儿健康成长的前提,和谐的教育教学环境,要靠家长和幼儿园共同来营造,希望家长能积极配合我们的工作。高度重视幼儿安全,自觉遵守以上条约。谢谢您的合作与支持!

幼儿姓名:________ 家长签名:________ 教师签名:________

_______中心幼儿园

20____年____月____日

范文二

幼儿园家长安全责任书

尊敬的家长:

幼儿是祖国的未来,家长的希望,幼儿的安全是幼儿健康发展成长的基础,也是全社会普遍关注的问题,您将孩子送到我园来是对我们充分信任,我园根据国家有关法律法规制定了《幼儿安全管理制度》、《幼儿接送制度》、《幼儿卫生保健制度》等规章制度,使得幼儿能在我园安全健康,快乐的生活与学习。现就幼儿的有关安全事项特与家长签订协议如下:

1、家长接送幼儿入园离园要文明有序。不得大声喧哗,不得随地吐痰,不得乱扔烟蒂。请自觉遵守幼儿园的作息时间,按时接送幼儿入园离园(入园7:50--8:10,离园16:00)。家长送幼儿到园时,领取接送卡;接幼儿离园时,出示接送卡并交还带班老师。各家长必须严格遵守接送制度,出示接送卡,如接送卡遗失,需及时告知带班老师并申请补办,以防冒领。禁止未成年孩子接送幼儿。孩子接走离开教室后,家长带领幼儿停留在幼儿园玩耍时,家长有监护责任,若在此期间发生意外,其责任自负。

2、如无特殊情况,请勿随意接幼儿离园,如有特殊情况需中途早接幼儿的,家长必须事先和老师联系,由老师将幼儿送到学校门口,家长方可接走幼儿。家长在接送路上一定要注意交通及幼儿安全。

3、家长要加强对幼儿自我安全意识和自我保护意识的培养与教育,禁止幼儿携带危险物品(如:刀具,铁钉、火柴、烟花爆竹、打火机、玻璃等一系列危险物品)、贵重物品、饰品或零食入园。在送幼儿入园时,家长应检查幼儿书包和衣裤口袋,确保无以上所述物品,如出现丢失、受伤和伤害其他幼儿事情发生由携带者家长自行负责。

4、家长应在幼儿入园后及时与老师沟通,不得隐瞒任何关于幼儿健康问题的情况,如幼儿有癫痫、心脏病等特殊情况的,家长必须用书面形式说明情况,如实告知带班老师,以便老师采取适当的保护措施。如生病不能入园,请家长及时打电话告知带班老师。幼儿在园期间,老师和保育人员不得受家长委托喂药,如幼儿生病需喂药,家长应提前告知老师,老师将幼儿送到门卫室,家长自行喂药,如喂药后幼儿出现一切不良后果,由家长自行承担。

5、家长应注意幼儿的饮食卫生安全,教育幼儿不带零食入园,不吃冷饮,更不能在外面小商店给幼儿买零食吃,如果幼儿自带零食在我园吃时发生安全事故,其责任由家长自负。

6、为安全起见,不要给孩子穿长带子鞋,长带子衣服,着装应简洁舒适、便于运动。

7、家长应给幼儿勤剪指甲、勤洗头、洗澡、勤换衣服,培养幼儿良好的个人卫生习惯。

8、幼儿园的小朋友在玩耍过程中,难免产生一些小的摩擦,出现争执与矛盾时,家长之间应相互理解包容。如有特殊情况要尽快向老师反映,不能擅自找家长解决,否则责任自负。

9、联系方式、家庭住址及接送人员发生变化的,应及时告知本班老师。

10、幼儿离园后,家长应照看好幼儿,如发生一切安全问题由家长自行负责。

11、本责任书与家长签字后生效,有效期1年。

幼儿的安全是幼儿教育工作的重中之重,是幼儿健康成长的前提,和谐的教育教学环境要靠家长和幼儿园共同来营造,希望家长积极配合我们的工作,高度重视幼儿的安全,自觉遵守以上所列条款。谢谢您的合作与支持。

幼儿姓名:_______

家长签名:_______

时间:20____年____月____日

_____中心幼儿园

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篇7:学校消防安全责任书范文

范文类型:责任书,适用行业岗位:学校,全文共 475 字

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根据上级有关文件精神,为切实落实消防安全工作,防止火灾事故的发生,给学校教育教学创造良好的消防安全环境,学校与各处(室、组)签订此消防安全责任书

一、对于有隐患的火源、电源及易燃易爆物品要及时报告或排除。

二、对消防器材、设施要加强管理和维修,若有问题及时报告处理。

三、各处室负责人,要当好兼职消防安全员,切实把防火工作放在心上,常抓不懈,避免火灾事故的发生。

四、严禁使用大功率电器,下班时要注意关好热水器、电脑、天然气。

五、冬季取暖和寒暑假期间,要特别注意火灾事故的发生,万万不可粗心大意。

六、总务处要利用黑板报、标语、集会等形式宣传消防常识,并管理好消防工作档案。负责对全校消防工作的定期检查评比,落实安全责任追究制度。

七、谁分管的部门如果发生火灾,要严格执行学校规定的“谁造成火灾,谁就要赔偿一切损失”的规定。情节严重的还要负一定的法律责任。对于发现火灾苗头及时扑灭者,根据情况可奖励100—500元。对于在火灾中奋力扑救,挽回重大损失者,可奖励500—1000元。

此件一式二份,校档案室存一份,处(室、组)负责人一份。

处(室、组)负责人:

年月日

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篇8:家长护送学生安全责任书

范文类型:责任书,适用行业岗位:家长,学生,全文共 1290 字

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为了确保学生在托管期间的人身安全,严格责任界限,根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定,结合我托管站实际,特制定本安全责任书,凡要托管学生不认同本责任书可拒绝入托:

1、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人,其监护关系不因学生的入托而转移给托管站。托管站与学生只是托管管理关系,监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育,学生在托期间托管站应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

2、学生在托管站生活、学习期间,因第三人或个人的原因造成身体受到伤害,由第三人或监护人承担赔偿责任;造成他人人身或财产损害的,由其监护人承担赔偿责任。如能够证明托管站有过错的,按托管站过错的大小确定托管站应承担的赔偿责任。构成犯罪的,移交司法机关处理。

4、符合下列条件即可确定与托管站无过错:(1)损害事件的发生与托管站的设施无关,或者虽与托管的设施有关,但托管站的设施并无缺陷;(2)托管站或托管老师履行了应尽的教育管理职责,损害事件仍不可避免地必然发生。

5、到了托管时间后家长接到孩子(或自行回家的学生)应立即离开托管站回家,非托管站或托管老师的原因学生在托管站滞留、途中嬉戏玩耍,造成伤害的,托管站不承担赔偿责任。

6、严禁托管老师侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生,如因此造成后果的由托管老师本人负责或由托管老师和托管站共同负责,托管站还可根据情节对托管老师进行纪律处分,但托管老师履行职责,进行正常的批评教育,出现意外后果的,托管站不负责任。

7、托管站开展室内外集体活动,因组织不周,造成意外伤害,托管站应承担一定责任;因学生不听指挥,违背有关规定,造成意外伤害的,托管站不承担责任。日常托管期间,学生未到或私自离开托管站,托管站及时通知学生的监护人,学生因此造成社会危害或出现意外事故的,托管站不承担责任。

8、托管中心老师接送学生放学、上学,应严格遵守交通规则。严禁学生违反交通规则。违反规定出现事故,托管站不负责任。

9、托管站严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物,因此发生赔偿纠纷,一般由肇事者承担责任;如果肇事方或受害方能证明托管站、托管老师明知有上述危险情形而不制止的,托管站或托管老师承担部分责任。

10、托管中心老师应准时接送学生,学生放学应在指定位置等候托管中心老师,不应随意离开。学生家长或亲属朋友如有另外安排需临时直接从学校接走学生,应提前通知托管中心。

11、教职员工擅离工作岗位或虽在工作岗位但未认真履行职责,或违反工作要求和操作规程造成事故的,由擅自离岗或违反规程,失责的工作人员负责。

12、学生在托管站活动中发生安全事故或受到意外伤害,在学生投保的情况下托管站有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。

13、学生在已经投保情况下,发生安全事故后,受伤害的学生,其父母(监护人)不愿协商调解的,或经协商,调解不成的,可依法向人民法院提起诉讼。

14、托管中心必须保证学生的饮食安全。(有忌口的入托之前必需书面说明情况)

15、其它未尽事宜,经学生家长与托管中心双方友好协商可在以下增补:

家长确认签字: 启翔学生托管中心

__年 月 日 __年 月 日

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篇9:学校食品安全责任书范文

范文类型:责任书,适用行业岗位:学校,全文共 986 字

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学校食堂食品安全责任书

为了进一步落实上级关于加强食堂饮食卫生与安全指示精神,维护学校的稳定和安全,强化食堂管理,杜绝中毒事故的发生,建立健全学校食品卫生安全责任制和有关规章制度,明确责任,落实到人,以保证学校食堂、食品卫生安全,特签此书。

一、学校食堂食品卫生安全,直接关系到学生身体健康,食堂承包人是食堂岗位责任人,食堂门以内引发的健康及危害生命健康的事故,人为及意外事故,一切责任由食堂岗位责任人负责。

二、食堂必须讲究卫生,切实保证伙房、餐厅干净整洁,无油垢、无霉点、无老鼠、苍蝇、蟑螂及昆虫活动,不准存放其他有毒物品,伙房,餐厅,餐具,要定期消毒,认真做好防疫工作。

三、严把食品采购关。

责任人必须执行《食品卫生法》严格把住食品质量关,不得采买霉烂变质食品、蔬菜。

四、学生餐厅,特别是操作重地坚决杜绝非工作人员入内,由此引发的安全责任事故由食堂责任人负责。防止坏人投毒破坏,发现问题及时采取措施妥善处理。

五、严把食品贮存销售关。

(1)食品贮存应当分类架,隔墙离地存放,定期检查,及时处理变质或超过保质期限的食品。用于保存的冷藏设备,必须贴有标志,生食品、半成品和熟食应分框存入。

(2)必须严格按规程办事,饭、菜熟透,不准向师生供应生冷、霉变食品、变质的饭菜,严防食物中毒事件发生,一旦出现中毒事件要追究当事人的责任。

(3)食品在烹饪后至出售前,一般不超过2小时。

(4)食堂剩余食品必须冷藏,冷藏时间不得超过24小时,在确认没有变质的情况下,必须经高温彻底加热后,方可继续出售,隔夜剩余饭菜一律不得出售。

(5)每餐样菜应各取不少于100克留置于冷藏设备中,保存48小时以上,以备查验。

(6)学生食堂不准经营小食品和冷饮等,责任人必须按着《食品卫生法》办事,如不按食品卫生法办事,出现一切事故全由肇事者负责,并承担一切经济损失和刑事责任。

六、严把从业人员健康卫生关:

(1)食堂从业人员必须持有健康证上岗。

(2)食堂从业人员按照有关规定统一着装操作规范。炊事员必须讲究个人卫生,便后洗手,经常剪指甲,勤洗衣服,做饭时必须穿卫生服,戴卫生帽,把好病从口入关。

(3)食堂从业人员在出现咳嗽、发热等有碍于食品卫生的病症时,应及时脱离工作岗位,待查明病因或治愈后,方可重新上岗。

此责任状一式二份,学校、食堂责任人、各一份,自签定之日起实施。

学校负责人:

食堂责任人:

X中学

XX年X月X日

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篇10:学校消防安全责任书范文

范文类型:责任书,适用行业岗位:学校,全文共 357 字

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为了确保我校的消防安全工作顺利进行,打造和谐稳定的平安校园,落实我校各部门、各年级教研组、各班、五管重点部门“谁主管谁负责”的原则,进一步深化教育改革,保障人身安全、财产安全,特签订安全责任书

1、加强学习《消防法》,提高消防意识。

2、时时处处对学生进行消防安全知识教育,保证学生不玩火,不动电,不到危险的地方、随手关闭用电设备。

3、各部门、各办公室及各班级负责人每周对所管辖范围进行一次安全消防检查,发现线路、电器有漏电等消防安全隐患,要及时汇报学校领导,力求及时处理。

4、严禁随便使用配电箱送电接电。

5、严禁在办公室、教室乱拉电线,不用电炉和热水器。

6、严禁在电脑室、图书室等危险地方抽烟、用明火。

7、严禁用电设备周围堆放易燃易爆物品。

8、严禁学生自行开关电脑。

消防工作领导组负责人:

年级班班主任(签字)

年月日

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篇11:学校教师安全责任书范文

范文类型:责任书,适用行业岗位:学校,教师,全文共 810 字

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为进一步加强课堂安全管理,维护正常的教育教学秩序,深入落实“安全第一,预防为主”的方针,消除安全隐患,防止各类事故的发生,根据上级有关规定,结合我校实际,特与教师签订安全工作责任书如下:

1、任课教师是课堂学生安全管理的第一责任人。

2、不准随意离开课堂。预备铃响及时进教室,按时上下课。杜绝离堂空堂。

3、不准体罚学生或变相体罚学生,要保证教学过程的安全性。 4、要教育学生遵守学校规章制度及安全管理制度,及时制止学生的危险行为。要结合学科特点,实时进行安全教育。

5、不准组织或安排学生从事不宜的劳动或其他活动。对已知有特异体质或特定疾病的学生,要作好安全保护工作。

6、对突发疾病或受伤的学生,应及时采取措施救护,并报告学校及监护人。

7、任课教师在组织体育教学或参加校外活动时,应事先对学生进行安全教育,在可预见的范围内采取必要的安全措施。

8、进入教室后应检查学生的出勤情况,若发现有学生末到课堂,应及时报告学校、班主任及监护人。

9、学生进校后,教师不准以任何理由让其离校。特殊情况需有教师或家长陪同。

10、按时放学。放学后,若滞留学生,任课教师必须在场,不能出现教师已离校,学生还留在学校的现象。

11、为维持正常的教学秩序,任何教师未经教导处同意,不得擅自调课;无特殊情况,课堂中途不得擅自离开,若确要离开,要请其他教师暂代为管理学生,被请教师为课堂安全责任人。

12、学校实行“首遇负责”制度,首先遇到事故的教师是第一知情人,要切实负起责任,及时处理,及时汇报。教师一旦遇到事故就要高度负责,妥善处理好事故。对“首遇”而不负责任、采取回避态度的教师,定为师德不称职,年终考核定为不定等次;导致事态扩大、出现重大事故的,上报上级主管部门给予纪律处分。

学校对教育管理不力、玩忽职守、违反制度而造成事故的教师,根据后果严重程度给予相应的处分,情节严重的依法追究法律责任。

学校(盖章): 法定代表人(签字):

任 课 教 师(签字)

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篇12:学校中学假期安全责任书

范文类型:责任书,适用行业岗位:学校,中学,全文共 798 字

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张泽小学20xx年田径运动会,将于11月21日举行。为使我校运动会顺利进行,确保学生人身安全,做到安全第一、比赛第二、充分准备、渠道畅通、责任到人,特制定如下安全责任书:

1.班主任必须利用晨会时间向学生就运动会过程中的每个细节提出纪律要求和注意事项,把安全教育放在首位。必须教育运动员在比赛中要听从指挥,特别是投掷运动员在未轮到比赛时不要乱拿器材,轮到比赛时要注意看看前、后、左、右有无观看的同学在禁区内,应在无人的时候方可投掷,以防失误,损伤别人;非运动员严禁到比赛场地围观、接人、带跑。

2.班主任必须精心组织,严格把关。对所有参赛学生的身体健康状况,要进行全面细致的了解。对目前身体状况不适宜做剧烈运动的学生,其运动成绩再好也不准参赛。

3.班主任必须带领全班学生整队入场,按照指定位置就座,文明观看比赛。

4.班主任必须带领本班运动员去检录处点名,运动员在点名后方能进入比赛场地。必须教育运动员认真进行准备活动,以防止运动伤害;比赛完毕立即退场,不得在场内逗留围观,必须及时回到本班观看比赛位置区。

5.班主任在开会期间必须始终全程跟班,坚守岗位。学生有事须向班主任请假。若无班主任同意学生不得擅自离班。要随时清点本班学生人数,对随便离开的学生要及时查明原因。严禁学生私自出校门,一旦查到,严肃处理。

6.比赛过程中,班主任应密切关注运动员身体情况,发现学生身体出现异常,可强制其停止比赛。学生视自身身体情况可终止自己的比赛,任何人不得阻拦。对长跑项目运动,班主任要安排部分非运动员做好比赛完后的保护工作。

7.大会退场时,班主任要组织本班学生服从大会指挥按秩序退场。各班不得提前放学。

8.比赛中,如果出现各种不可预知的紧急情况,由班主任及时组织好学生,听从大会组委会的统一指挥,按指定的路线有序撤离。

9.工作不负责任造成重大事件和不良影响,学校将追究相关责任人的责任。

宜兴市张泽小学

20xx年11月

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篇13:学校安全责任书样本

范文类型:责任书,适用行业岗位:学校,全文共 1343 字

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校园分管部门领导安全职责书

为加强我校校园治安综合治理工作,建立安全的校园育人环境,学校实行校园安全职责制。

一、目标与任务:

学校校园安全目标:持续学校政治稳定和良好的校园治安秩序,确保师生员工和学校财产安全,实现全年无重大刑事案件,无火灾,无重大治安案件及重大职责事故。

1。 持续政治稳定,反对邪教,防止和杜绝群众上访、罢工、罢课、失泄密等影响社会和校园安定的重大事件发生。

2。 维护校园治安秩序,防止和杜绝各类刑事案件、治安案件和重大职责事故发生。健全完善各项治安管理、安全防范制度和措施。完善校园安全防范机制。使校园“五防”(防火、防盗、防毒、防暴、防意外伤害事故)工作落到实处。

3。 建立校园安全职责制度,完善校园安全防范管理职责制。

二、职责与要求。

按照“谁主管、谁负责”的原则,各部门要按照《校园治安安全职责书》所规定的目标任务,层层分解落实职责,确保校园治安安全任务的完成。

1。 部门负责人为本部门安全工作的第一职责人,承担该部门安全工作的全部职责。

2。 层层落实校园安全职责。各部门要根据校园治安安全目标的要求与下属教职工签订目标职责书,确保校园安全工作落到实处。

3。 制定教育计划,对教职工、学生进行法制、纪律、消防、安全常识、安全防范等教育。增强法制观念,提高安全防范潜力,提高遵纪守法的自觉性。

4。 加强对本部门物品和重点部位的管理,要根据实际制定相应的安全管理规章制度和防范措施,把安全职责落实到人,保证学校财产的安全。

5。 各部门要认真组织好部门内部的群众活动,活动前要进行安全教育,要可靠的安全措施,杜绝人身伤亡事故和其它意外事故的发生。严禁组织无安全措施的群众活动。

6。 做好外来聘用人员(包括建筑工人、临时工)的管理、教育工作。要按学校有关规定对本部门使用的临时聘用人员严格管理,严格进行核查登记,办理各种使用、暂住手续。坚持“谁用人,谁管理”的原则,教育外来聘用人员遵纪守法,遵守学校的各项规章制度,杜绝发生各种不轨行为。

7。 建立校园安全工作检查制度。各部门每季度至少要对本部门的治安安全工作状况检查一次,发现安全隐患要及时整改,本部门不能整改的要分析原因,提出推荐,写出报告,报学校安全领导小组,由学校校园安全领导小组研究整改。

8。 建立校园安全工作档案,逐步使校园安全工作规范化、制度化。

9。 对校园安全重点要害部位的防火、防盗,要落实防范职责人和防范措施,确保重点要害部位的安全。各部门的消防安全职责按照《金山区第一实验小学消防安全制度》的规定执行。

三、考核与奖惩。

1。 学校每学期组织一次校园安全工作检查,对重点要害部位进行不定期抽查,每年底进行一次大检查。

2。 根据《金山区第一实验小学校园安全职责书》考核合格的部门,在年终考核的基础上,评选出学校安全工作先进群众及先进个人,予以表彰奖励。

3。 对不合格的部门实行“一票否决制”,本年度不能评为先进群众,主要负责人不能评为先进个人。对出现职责事故的单位,视情节对该部门及其主要负责和当事人予以通报并给予适当的经济处罚,情节严重的给予行政处分直至追究刑事职责。

四、其它:

本职责书有效期为签字之日起至 年 月 日。

学校校园安全领导小组负责人: 职责部门负责人:

(签字) (签字)

年 月 日 年 月 日

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篇14:家长护送学生安全责任书

范文类型:责任书,适用行业岗位:家长,学生,全文共 429 字

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为加强实验室及实验教师的安全管理,确保学生安全。学校特制定以下责任:

1.实验教师购买危险实验药品必须经学校领导批准。

2.实验教师要加强实验器材和实验过程的管理,严格按实验规程操作,严格遵守实验室各项规章制度,要加强实验过程中水、火、电、气、仪器、设备、工具的监管,尤其是危险实验药品的管理,防止发生以外。

3.实验教师保证危险药品不流向学生,不流向社会。

4.上实验课时必须按规定指导学生操作,学生做实验时要服从指导教师的安排,不经允许不可随意实验。

5.上实验课学生做实验,教师不得离开现场。

6.凡危险的药品不要让学生用手拿、用鼻闻。

应急措施 :

不管在什么情况下,学生一旦发生意外,责任人不等、不拖立刻协同校医送往医院,同时通知家长及学校有关领导。责任人要在医院陪同,不得随意离开。学生发生意外后,更不允许责任人把学生交给校医和通知家长后,就无事大吉。

以上责任要引起高度重视,谁发生的事由谁负责。

校长:__________ 责任人:__________

年 月 日

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篇15:学校总务处安全工作责任书

范文类型:责任书,适用行业岗位:学校,全文共 454 字

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学校安全工作是一项重要工作,必须做到常抓不懈,警钟长鸣。根据市教育局对学校安全工作的要求,为进一步强化学校安全工作,增强全体教师的责任感,确保我校安全各项工作落实到实处,打造平安校园,校长与办公室主任马学亮签订以下安全工作责任书

1、认真学习、履行学校制订的各项规章制度和工作职责,带头遵守学校各项规章制度的模范,在教工中真正起到模范带头作用。

2、确保办公室整洁、干净,布置得体,物品摆放整齐。

3、离开办公室时,要关灯、关窗、锁门。管好办公室钥匙,防止陌生人随意进入办公室。

4、办公室中的财物要保管好,贵重性的、机要性的物品(文件)要锁好,以防失窃。

5、对办公室中的其他成员要进行安全教育工作,以提高他们的安全意识以及安全防范能力。

6、加强对学校新聘任教职工的录用和管理,建立严格的准入制度和用人标准。、

7、教育教师严格遵守《中小学教师职业道德规范》,严禁体罚或变相体罚学生等违背师德规范的行为。

在责任期内,如因疏于管理、违反责任酿成安全事故,将严肃追究责任。

邵庄初级中学(盖章)校长:杜学庆

责任教师(签字)

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篇16:小学学校安全责任书范文

范文类型:责任书,适用行业岗位:小学,学校,全文共 1177 字

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一、档案建立

(一)建立健全学校各类档案,为学校各级领导,上级有关领导部门分析、总结、部署及调度学校工作和对学校工作作出决策带给准确、可靠的依据。

(二)建立档案资料室。校长室、教导处、总务处、政教处、校务办公室等行政职能部门和团委应设档案柜。

(三)全面系统地建立健全学校档案、教师档案和学生档案。学校档案按类以时光为序建立,教师的一般人事档案、一般职务档案和业务档案按人头建立,学生学籍档案按届、按班分类建立。

二、档案立卷

(一)档案人员应按档案资料收集范围及时收集各种档案资料,并将筛选后的资料分类、装订、编制目录,进袋入档。档案袋、档案卷的规格要贴合上级有关部门统一要求。

(二)卷宗务必注时保存的期限,凡注明“暂存”的资料一般以一年为限;注明“短期”的一般以五年为限;注明“长期”的由学校根据实际需要决定保存期限。

(三)凡档案资料收集范围细目中未编入,但确有使用、保存价值的其它资料,学校可根据需要自行决定是否留存。

三、档案补充

(一)教职工任免、考核、晋升专业技术职务,获得学位、学衔,调资,入党入团,奖惩等材料要及时收入个人档案。

(二)外来文件、函件统一分类编号登记,交待有关领导阅后即立卷归档。

(三)校内印发的文件是档案补充的重点,平时校长室、教导处、总务处、政教处、校务办公室等行政职能部门,团委、少先队大队部、学生会应将此类文件分类保存,每学期结束时,集中交档案人员立卷归档。

四、档案转递

教职工因工作调动,需要转递档案,务必按上级有关部门通知的转递项目逐项登记,严密包封,并加盖密封章,透过机要转递,不得公开邮寄或交本人自带。

五、档案查阅

(一)校外人员来校查阅档案,务必持有单位介绍信,经学校主要领导批准后方可到档案资料室查阅档案;查阅者不得查阅本人或亲属的人事档案、职务档案;未经同志不得摘抄档案材料,经同意摘抄的材料须经档案资料室人员仔细核对签署意见;查阅者不得将档案材料拿出档案资料室。

(二)校内人员借阅业务性档案、学生学籍档案须经有关领导同意后方可查阅,并要办理登记手续,在规定期限内完好无损地归还。

六、档案安全保密

(一)档案资料室门窗要加固,要备有消防器材,持续整洁、干燥自然通风,严禁吸烟和放置易燃、易爆、易引鼠入室的物品。每一天下班关好门窗,切断电源。

(二)档案管理人员不得将无关人员带进档案资料室,不得外泄档案中的机密,档案室人员在工作中所用的各种草稿、废纸等,不得乱扔、乱抛,应按保密纸处理或销毁。

对违反管理制度,不遵守档案操作规程,工作不负职责,以致发生事故,丢失或泄漏档案材料所引起的职责事故的直接职责人,要追究职责,并根据情节轻重参照《学校安全工作条例》和《学校管理工作制度汇编》要求进行惩罚。

七、职责限期

自 年 月 日起至 年 月 日止。

职责书一式二份,分管部门和职责人各执一份。

分管部门负责人: 档案管理员:

年 月 日

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篇17:学校消防安全责任书范文

范文类型:责任书,适用行业岗位:学校,全文共 452 字

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为了进一步做好学校消防安全工作,落实消防安全责任,学校与全体员工签订消防安全责任书

1、学校建立消防安全工作责任制,成立由校长负总责的消防安全领导小组,落实消防工作领导责任。

2、学校要贯彻“预防为主,防消结合”的消防工作方针,履行消防安全责任,保障消防安全。各处室负责人,要当好兼职消防安全员,切实把防火工作放在心上。

3、各位教工均为学校开展消防安全知识教育的责任人,特别是班主任应积极配合学校做好学生消防安全知识教育工作。

4、各位教工都应遵守学校制定的火灾处理和救援预案,执行消防安全工作制度,提高防火灾的警惕性和在发生火灾时的逃生自救和救护学生的能力。

5、对于学校配备的消防设施,设备,各教职工必须掌握使用要领,操作规程,确保发生火灾时人人都能参与。

6、后勤人员要要定期组织消防检查,及时消除安全隐患。

8。学校任何工作人员,都应视学校消防安全如生命。任何不负责任造成安全事故者,学校都将追究相应责任。

校长签字:_____ 教职工签字:____

____年____月___日 ____年____月___日

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篇18:学校安全责任书样本

范文类型:责任书,适用行业岗位:学校,全文共 390 字

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为了落实班级安全责任,健全学校管理制度,明确岗位职责,杜绝不安全事故的发生,保证正常教学秩序,特签此安全管理责任书

1、班主任对本班学生全面负责,同时有教育管理的权利,并承担本班学生的主要责任和一切人为事故。

2、代课教师负责上课时学生的纪律安全,对课堂上发生的人为事故承担主要责任。

3、教师必须热爱学生,尊重学生,严禁体罚学生,按照学校的各项规章制度办事,因个人失职而造成的事故由教师本人承担。

4、出现不安全事故应及时汇报,并积极采取措施。

5、学校对教师及各班级负有管理权,对教师安全工作负责,及时检查,指导表彰,对违章而造成的一切损失严肃处理。

6、学校各部室主管人员要对部室的所有财产负责,防止丢失和私自外借,做到无丢失、无损坏、无被盗。

7、学校由值周员每周将安全工作作为一项重要内容,同时总结汇报于全体教师。

8、此书一式二份,由双方各执一份,期限为:

年月日至年月日

学校:校长:

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篇19:校园施工管理安全责任书

范文类型:责任书,适用行业岗位:学校,全文共 583 字

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甲方:幼儿园

乙方:

为了进一步规范住宿教职工的管理,进一步提高自我安全保护意识,增强幼儿园住宿教职工自防、自卫、自治、自救能力。最大限度地预防和控制幼儿园安全事故的发生,创造良好的休息环境,对住宿教职工实行安全目标管理,特制定本责任书

一、简单家具、热水器、饮水机、客厅电扇等由甲方负责提供,要求大家爱护宿舍内的各种设备和家具。

二、保持寝室环境不卫生整洁,养成良好的个人卫生习惯。每周安排值日人员负责打扫寝室。不准在墙壁门窗上任意张贴字画或在墙上涂写。

三、要增强消防意识,宿舍内严禁吸烟。

四、要保持宿舍安静,不得在寝室内大声喧哗,或进行影响其他同事休息的活动。

五、各成员要主动关心宿舍工作,维护集体荣誉,团结友爱,互相帮助,文明礼貌。

六、宿舍精神面貌好,充满健康、积极向上的气氛。

七、严禁在宿舍内打架斗殴、赌博等各项有害身心健康的活动。

八、要爱护公物, 离寝室时要关好门。门窗、玻璃、煤气、电器设备等不得随意搬动、折毁,如有损坏,维修费自理。

九、宿舍所用水、电、煤气等费用,均有住宿舍员工分摊。

十、不得留外人在宿舍过夜,住宿舍成员的人身及财产安全由各自负责。

十一、按时作息,就寝时间为22:30,就寝后不能讲话、吵闹,并同时熄灯上锁。外出人员要在22:30以前回宿舍。

甲方签名并盖章:_____ 乙方签名:_____

20__年 月 日 20__年 月 日

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篇20:2024年学校学生安全责任书

范文类型:责任书,适用行业岗位:学校,学生,全文共 1294 字

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我校本班(一年级)于20xx年1月13日起为学生放寒假,为了切实做好学生人身安全的各项工作,坚决杜绝寒假期间学生发生安全事故,特与学生、学生家长签定寒假安全责任书

一、学生家长责任:家长是学生的法定监护人,对学生寒假期间安全负全部责任,要加强对学生的全面教育及监护,把学生寒假期间防交通事故、防溺水,防火、防触电、防汛、防自然灾害以及网络安全、文明度假、安全自救等作为教育防范重点,切实担负起监护人应尽的责任和义务。

二、学生责任:提高安全防范意识,保证自身的生命和财产的安全,在寒假期间必须做到:

1.交通安全:要自觉遵守交通规则,不在公路上跑闹、玩耍嬉戏,不攀爬车辆,不乘坐无牌照的机动车;不随意横穿公路,要走斑马线;遵守公共秩序,排队候车,文明乘车,车未停稳不得靠近车辆,上下车时不得拥挤,乘车主动让座,不在车厢内大声喧哗等。

2.防溺水安全:严禁私自或与同学(朋友)结伴到水库、河流、水坑、池塘等危险地带玩耍、洗澡、钓鱼、游泳(游玩)、戏水、划船;如遇溺水事故,不得盲目施救,要呼救成人帮助。

3.用电安全:要在家长的指导下逐步学会使用普通家用电器;严禁乱动室内外电线、灯头、插座等用电设施设备,严禁在标有禁止、禁行、危险等标志的用电设施设备处玩耍、逗留、攀爬等。

4.防火安全:不玩火,不携带火种,不在山上或林间等易燃地方野炊、生火,不接触易燃易爆物品,不燃放烟花、爆竹等。发现火灾要及时拨打火警电话,不逞能上前扑火;要在家长的指导下小心、规范、安全使用煤气、液化气灶具等。

5.饮食安全:要自觉养成良好的个人卫生习惯和饮食卫生习惯;不购买“三无”食品、过期食品、霉烂变质食品;不随便吃不认识的野果,蔬菜及瓜果要洗净后才可食用,防止食物中毒。

6.防汛安全:要注意防雷、防雨,雷电天气不使用铁杆雨伞,不在大

树及高大建筑物变电设施下避雨,避免被雷电击中;大雨天气,不要外出,如遇洪水要顺楼梯到高楼层或地势较高的地方防汛;高温天气,长时间在野外要采取有效降温措施等。

7.自然灾害安全:不到施工场地或危险楼房、危险地段、桥梁涵洞下水口、陡坡等事故多发地区游玩;要掌握野外防灾自救常识,不参加带有危险性的户外旅游活动,坚决杜绝到人迹罕至的地域或未向游人开放的区域旅游或探险。

8.网络安全:要文明使用网络,不轻信陌生人的网上邀请,不和网友私自外出见面、外宿和远游,防止被绑架、拐骗或走失;禁止未成年人进网吧、录像室、歌舞厅等娱乐场所;禁止玩暴力、恐怖、色情等网络游戏及观看内容不健康的影视等。

9.文明度假:要爱护公共设施,不乱写乱画,不乱扔垃圾;要养成良好的个人习惯,不抽烟,不喝酒,不赌博,不摆阔气乱花钱,不打架斗殴。

10.掌握安全自救常识:要利用闲暇之余,学习掌握一定的安全自救知识,防患于未然。要熟识报警电话(火警119、盗警110、急救120 、交通事故122)。

尊敬的家长,为了孩子的健康成长,为了孩子的美好未来,希望您密切配合学校的工作,将安全工作落到实处,若寒假期间学生发生任何安全事故学校和学校教师不付任何责任。

学生家长(签字):

年级学生(签字): 班主任(签字):

20xx年1月12日

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