2021年安全责任书【通用20篇】

为确保驾驶员安全行车，自觉遵守交通法则，减少公司不必要的支出，特制定如下制度：

1. 积极参加业务学习和安全学习、自觉遵守交通规则，服从交通管理人员指挥，做到文明行车、安全礼让、无违章、无事故。

2. 热爱车职工作，服从调派，严禁公车私用，私事驾车外出，需经申请批准同意，不经请示私自驾车外出，将按公司有关规定给予处罚。非公事私自驾车外出，造成的事故，由当事人负全部责任。牢固树立服务思想，遵守劳动纪律，不搞特殊化，坚守岗位，不擅离职守，做到随叫随到。

3. 爱护车辆，坚持定期检查制度，不开带病车，确保行车安全。

4. 各驾驶员应自觉定时维护自己所用车辆，保持车辆清洁。

5. 认真、准确、填写行车记录，当月20日 及时交回派车单，交所属部门进行审核。每当出办完事之后(没有新的工作安排时)，应及时返回公司，不得在外逗留或私事公办，一经发现，给予相应的处罚。

6.每次加油按里程表登记实际里程，每月按里程和出车情况核算耗油数量，超出部分，由自己负责。

7. 认真执行综合办关于车辆的各项规章制度，严格遵守交通规则，树立安全第一思想，确保公司财产和员工生命安全。

8. 在驾驶过程中要礼让三先，谨慎驾驶，避免开违章车、赌气车、疲劳车、英雄车。

9. 驾驶员外出办事，应自觉遵守交通规章制度，准将车交非司机驾驶;不准开与证件不符的车辆。因个人违反交通规章(含闯红灯、不系安全带、占道行驶、乱停车、超速等)所产生的罚单，由当事人自己承担。不管公事、私事严禁酒后驾车，由此造成的事故，当事人负全部责任。

10. 汽车修理，在太原施工的车辆需维修的经车队审查后进定点维修厂，小问题、小毛病能自行处理的决不送修理厂，车辆的维修、更换配件，要经公司主管部门审核批准后，方可进行维修。在外施工车辆如需大额费用维修的返回公司定点修理厂修理，小额费用维修的通知车队，经车队同意后方可维修.

11.驾驶员无论内外部所运送物品，出去要有出库单，回来要有回执单，中途出现短缺和损失要由自己负责。发现偷拉私卖现象按情节轻重追究刑事责任。

12.以上各条请各驾驶员自觉遵守，对当月无出差错，遵守交通规章的给予安全奖100元(年度无发生违反各项条例给予额外奖，年底统一发放)。

公司 车牌号：

责任人： 责任人：

订立时间： 年 月 日

为认真贯彻落实《国务院关于进一步加强食品安全工作的决定》(国发[20xx]23号)，加强对食品安全工作的领导，落实食品安全工作责任制，强化食品安全工作的监管力度，维护正常的市场经济秩序，特签订本责任书。

(一)村(居)委会要重视食品安全工作，并指定专人负责。

(二)以粮、肉、蔬菜、水果、酒类、奶制品、豆制品、水产品为责任重点品种，以各生产企业、大型商场(市场)、学校(厂矿)集体食堂、餐馆为责任区域，以食品源头、生产、加工、流通消费为责任重点环节，禁止生产经营假冒伪劣、腐-败变质、有毒有害、超过保质期限的食品。

(三)加强对辖区内企业和个体业主的管理，不得纵容、庇护生产和销售不符合卫生质量标准食品的行为。在日常管理中发现有影响或危及人体健康的不合格食品，要及时告知相关职能部门对其生产源头、进货渠道和销售场所，追根溯源，一查到底。

(四)要督促各食品企业建立健全质量追溯、召回、封存报告、依法销毁不符合安全标准的食品和建立大宗食品安全购销档案等制度。

(五)村(居)委会应配合执法部门到本辖区内的企业查处违法生产经营食品的行为，不得在查处案件前先通报案情。

(六)保护食品安全执法人员人身安全，为执法人员办案提供条件。不得消极对待食品安全检查，不为当事人说情，不干扰办案，不搞地方或部门保护。

(七)协助镇政府做好食品安全的宣传，形成良好的食品安全氛围。

本责任书一式三份，市食安会办公室存档一份，签订双方各执一份。

英德市 人民政府 责任单位： 村(居)委会

(盖章) (盖章)

负责人： 负责人：

二○○九年 月 日

保安部消防安全责任书

根据《中华人民共和国消防法》、公安部《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》，结合海雅百货商场实际情况，切实加强本商场消防安全管理，落实各项消防安全职责，保安部是单位的安全保卫部门，是负责单位安全保卫工作的职能部门。保安部员工主要负责单位的安全保卫工作，维护单位内部治安秩序，保障单位及其人员的财产和人身安全。为明确安部员工的责任，特制订本消防安全责任书。

一、认真做好交接班记录，办好交接班手续。

二、坚守岗位，不私自离岗、串岗，时常巡视，检查责任区域，及时发现消防安全隐患。若由于私自离岗、串岗及巡查责任区域不认真、不彻底，而发生火灾，一切责任由当值该岗保安员负责。

三、消防安全控制室保安员应每天检查单位消防设备正常运转情况。发现不能正常运转或异常的消防设施、设备应及时书面报告部门负责人。若因玩忽职守没能及时发现设备异常而出现火灾、设备不能正常运转等事故及现象，当值消防员负主要责任。

四、巡逻保安员工，若不能按规定对单位仔细彻底检查，不按规定巡查而发火灾事故，巡查保安员负玩忽职守责任。

五、单位发生火灾事故，保安员接警后而没有及时赶到现场，导致事故事态扩大，当值保安员、接警保安员对此次事故负责任。

六、本责任书自签署之日起生效。

X年XX月XX日

为确保全校师生饮食安全，杜绝意外事故的发生，保障学校教育教学工作健康有序地开展，特与商店经营者签订此责任状 以明确责任，履行义务，负责后果。

安全工作职责范围：

一、商店从业人员必须接受卫生检疫部门的指导与要求定期体检，取得有效健康证方可上岗，有传染病者不得从业。

二、严把食品采购关，禁止采购下列食品：

⑴有毒、有害、腐烂变质、酸败、霉变、生虫、污秽不洁、混有异物或其它感官性状异常的食品。

⑵无检验合格证明的食品。

⑶超过保质期及其他不符合食品标签的定型包装食品。

⑷无卫生许可证的食品生产经营者供应的食品。

⑸无生产厂商、无生产日期、无保质期的“三无”食品( 只要一项无都为三无产品) 。

三、 坚持食品原料索证制原则，及时做好台账。 商店经营者对所有采购的货物必须留存名称、数量、价格和销售方营业执照、卫生许可证、姓名、地址、联系电话等相关信息和票据，以供必要时备查。

四、贮存食品的场所、设备应当保持清洁、无霉斑、鼠迹、苍蝇、蟑螂。禁止存放有毒、有害物品和个人生活物品。食品应当分类、分架、离墙、离地存放，定期检查处理变质或过期食品。

五、坚持食品试尝及留样制度，严禁不安全食品流入商店销售。

六、不定期检查售剩食品，对不洁或腐烂变质、过期的食品严禁再出售，应该立即予以销毁。

七、食品价格要比市场价低，不能强买强卖，要保证师生的合法权益。

八、不能经营烟酒等不利于学生身心健康成长的食品，不得进行食品加工。

九、要热情服务、要坚持原则，不能违反有关规定去满足学生，要规范营业时间和营业范围，服从学校管理。

十、加强商店环境卫生的整治。 商店内要始终保持地面、柜台、货物的洁净，切实落实好防尘、防潮、防蝇、防鼠、防毒等措施，商店周围的卫生由商店自行认真负责打扫。

十一、商店经营者要经常做好场所卫生，注意门前三包，做好环境安全，消除触电及火灾等安全隐患。

十二、学生课间购物时要严格防范因哄抢、拥堵而产生的安全事故。如遇学生哄抢，应立即停止购物，组织学生有秩序的疏散。

十三、坚持学习和培训，不断提高业务水平和食品安全意识，按要求参加食品安全知识学习和学校安全会议。

十四、发生食物中毒或疑似食物中毒时，要立即上报，不得隐瞒，并保护好现场。同时马上通知主管领导或值班领导，并在2 小时内向卫生行政部门报告，保留造成食物或可能造成食物中毒的食品及其生产场商、进货渠道，积极配合工商部门和卫生行政部门开展食品中毒事故的调查和处理。

十五、商店经营人员须 遵守法律、法规的其他规定 听从学校的监督检查管理，及时整改卫生安全隐患，确保师生人身安全。

十六、自觉接受学校学生会、德育处、工会、学校主管部门以及上级行政执法机关检查监督。如违反本规定中的任何一款，校内检查责成整改，一周内不整改，罚款100-300 元警示费，并取消新一轮承包资格;如违反以上规定而被上级主管部门通报或批评，处罚200-500 元警示费;如被媒体曝光或文件通报，学校将处罚经营者警示费500-1000 元;如引起师生食物中毒，当事人须承担全部责任(包括经济、医疗、调解、社会影响等)，如因此致伤、致残还须负责相应法律责任。

本责任状自签字之日起生效。未尽之处，以学校处理意见为准。

商店经营者 (签章)：

后勤主任 (签章)：

侨联环城学校 (公章)：

为进一步规范和落实南平延顺高速公路责任有限公司各单位的消防安全工作责任，维护公共消防安全，促进消防安全工作各项措施的落实，有效预防火灾和遏制火灾事故发生，依据《中华人民共和国消防法》、《福建省消防条例》等法律法规和规范性文件规定，结合南平延顺高速公路责任有限公司的实际，特制定本责任书，要求各单位必须认真履行和切实落实好以下的消防安全工作职责：

一、加强组织领导

各单位要贯彻落实《中华人民共和国消防法》、《福建省消防条例》、《福建省关于进一步加强和改进消防工作的意见》等要求，要从科学发展观和维护社会稳定大局的高度，进一步提高和加强消防安全工作的重要性、紧迫性和艰巨性的认识，要以对党、对人民高度负责的精神，切实加强消防安全工作的组织领导，认真履行和严格落实消防安全工作责任制，本单位年度内不发生火灾事故和不发生亡人火灾事故，确保消防安全工作无事故。

二、建立和完善消防安全工作的各项管理制度

各单位要认真制定消防安全工作管理办法和消防安全应急预案以及考核奖惩措施等，要将消防安全工作列入本单位年度综合工作目标，与本单位其它工作统筹安排，与其它工作同计划、同布置、同检查、同考核、同奖惩;同时，要逐级签订《消防安全工作责任书》，签订率达到100%;市公

公司消防安全工作的归口管理部室为综合部，区域范围为市公司机关大楼和员工集体宿舍(含单位产权区域和租赁场所)。

三、开展经常性消防安全宣传教育和培训

1. 各单位要认真组织和开展经常性的消防安全宣传教育活动，做到消防宣传有载体、有内容，并定期更换宣传内容;积极参加“119消防日”宣传活动。

2.各单位每年对本单位员工开展消防安全教育不少于2次，本单位员工的“四懂四会”率不低于80%(四懂四会：懂本岗位的火灾危险性，会报火警;懂预防火灾的措施，会使用消防器材;懂灭火方法，会扑灭初起火灾;懂逃生方法，会组织人员疏散逃生)。

3.各单位要认真督促所管理的有关单位和人员接受消防安全培训和教育。要建立健全消防安全管理组织和义务消防员队伍，保持成员相对固定;在重要节假日期间和火灾多发季节，要专门开展以“普及消防安全常识、安全燃放烟花爆竹等知识的教育，认真检查和彻底消除身边火灾隐患;同时每年组织不少于1次的消防安全应急演练，切实提高本单位员工处置突发火灾事故的能力。

4、各单位要认真制定火灾事故应急处置救援预案。若发生火灾事故，应立即拨打“119”电话。防火责任人应立即赶赴现场，认真按照救援预案迅速组织施救，同时，保护好现场，维护好秩序，并迅速向上级报告，积极配合消防部门开展火灾事故调查，并做好火灾后续的各项工作。

四、切实加强消防安全管理工作

1、各单位要按照财政厅《福建省地方消防经费管理办法》闽财防[20__]98号文件要求，将消防经费列入年度预算，

为本单位的消防安全提供足额经费，切实保障消防安全工作经费和消防设施设备经费的落实。所有的工作场所和宿舍区，必须严格按照有关消防安全要求配置符合国家规定的消防设施和器材;每月要对消防器材设备进行一次检修维护。

2、各单位用电管理工作要有专人负责，要加强全面的用电安全知识教育，任何干部职工不得擅自拆装电源;凡是人离开办公室或者是工作场所的，都要切断电源，使用电气设备和易燃易爆物品，必须严格落实防火措施，指定防火负责人，严格遵守有关安全操作规程，确保安全保障措施得到有效的落实。

五、认真落实火灾隐患排查和整改工作机制

各单位要认真落实消防安全工作责任制，做到职责分明，责任到人，各负其责。加强对项目部和施工作业区域特别是民工驻地生活区等重点部位的消防安全措施落实情况的排查力度;认真落实一线用工人员动态登记制度，全面掌握施工人员数量，非施工人员不得住在施工现场;认真和严肃地查处电工、焊工、机械工、架子工等特种作业人员无证上岗工作的行为，施工和监理单位单位必须对特种作业无证操作行为承担管理责任;各单位每月至少组织进行一次消防安全工作检查，对排查出的各项火灾隐患要严格落实整改责任制，明确隐患整改责任人、整改督办人、整改期限、整改措施，火灾隐患及时整改率达100%。

六、附则

1、因发生亡人火灾事故或直接财产损失100万元以上火灾事故的(放火案件除外)，取消年度评先评优资格。

2、因领导不力，责任不落实，措施不到位，年度内发生

重大火灾事故或群伤、群死、恶性火灾事故的，将根据《中华人民共和国消防法》、《福建省消防条例》、《福建省人民政府关于重大安全事故行政责任追究的规定》等有关法律法规和规定，追究有关责任人的行政责任和法律责任。

3、本责任书每年度下达(或者签定)一次，下达之日(或者签定)起至下一年度责任书下达(或者签定)之日止有效。

4、本责任书的要求不因责任人的更换而改变，责任人如有更换，接任者继续履行。

南平延顺高速公路有限责任公司(盖章)

责任人签字：

年 月 日

项目部和监理单位的公章改名(盖章)

责任人签字：

年 月 日

甲 方：××××建设工程有限公司。

乙 方：外墙保温班组 (具体人员名单见附表)

根据上级安全生产目标管理要求和安全生产工作计划，坚持“安全第一，预防为主”的方针，全面加强安全生产工作，增强安全生产意识，保障人身安全和劳动者合法权益，甲、乙双方共同协商，签订特殊工种操作人员安全责任书。

一、作业要求

1、 操作人员进入施工现场必须戴安全帽，高处作业人员系好安全带，手持电动工具操作时，必须戴绝缘手套，穿防滑鞋，基层处理时必须戴防护眼罩。

2、 电动吊篮每天使用前务必对整机进行详细检查，做空载试验。

3、 每天使用前，务必对安全锁，进行性能试验，合格后方可操作。

4、 随时注意观察钢丝绳的使用情况，发现断股，拉毛，磨损严重时及时更换。

5、 吊篮内严禁穿载，作业人员严禁超过一人。

6、 施工时吊篮上部作业人员应于下部人员相互配合，确保安全。

7、 施工区域严禁行人通行，挂好警戒线。

8、 清理现场时，禁止将垃圾、杂物从高处往低处抛撒。

9、 每天都要做到活完场清，垃圾及时清运。

二、违约责任

1、乙方未按《安全操作规程》操作或未按甲方要求作业，造成一切事故及经济损失均由乙方承担。

2、由于乙方原因造成伤亡或重大安全事故，乙方除承担全部责任外，甲方视情节可将乙方立即清理出场。

3、如因甲方原因造成乙方安全事故，经执法部门调查核实，甲方负主要责任，乙方不予承担。

4、本安全生产责任书自签订之日起生效，工程结束后自行解除。

甲方代表：

乙方代表：

年 月 日

寒假学生家长安全责任书

各位家长：

你们好!春节即将来临，为切实做好学生人身安全的各项工作，彻底杜绝寒假期间学生一切非正常事故的发生，确保学生过一个安全快乐的假期，特制定20xx年寒假假期安全责任书：

学生家长是学生的法定监护人，要对学生寒假离校期间的安全进行全面监护，并加强对学生的安全教育，强化安全意识，要把学生寒假期间防烟花爆竹、防触电、注意饮食卫生、交通安全作为防范重点，切实担负起监护人的责任。学生寒假要自觉遵守相关安全要求，确保人身安全。

教育学生在寒假期间必须做到：

1、认真学习安全教育常识，遵守安全公约，防止一切意外事故发生。

2、自觉遵守交通规则，注意交通安全。

3、掌握安全用电常识，不随便触摸电器设备。

4、学生要熟悉报警电话(火警119，盗警110，急救120，交通事故122)。

5、不玩火、远离火源，注意消防安全，预防煤气中毒。

6、不到河、沟、湾等危险的地方滑冰、玩耍;不做任何带有危险性的游戏，及时远离危险因素。

7、注意饮食卫生，保持良好的饮食习惯。

8、不打架斗殴，不携带刀具，不搞恶作剧，不做有损自己和他人的事。

9、不听、不信、不传、不参与封建迷信活动，坚决抵制一切危害社会的邪教活动，树立正确的人生观。

10、学生外出必须征得家长同意，方可外出。

11、做到不进入网吧、营业性歌舞厅;不玩烟花爆竹等危险物品。

12、学生要积极参与爱国卫生运动、全民健身运动和科普宣传教育活动。 尊敬的家长：为了孩子的健康发展，更为了孩子的美好未来，希望您密切配合好学校的工作，将各项活动落到实处。让我们的孩子高高兴兴回家去，安安全全上学来。

家 长(签字) 学 生(签字)

吕标初中

X年1月16日

甲方：

乙方：

为认真贯彻"安全第一、预防为主"的方针，确保施工生产的安全，按规定搞好安全防护措施，把安全生产落实到实处，在各种经济承包中必须包括安全生产，做到讲效益必须讲安全，抓生产必须抓安全。因此，双方特签订本工程项目施工安全生产责任状。

一、乙方的安全生产责任：

1、严格安全管理，认真组织落实施工组织设计（或施工方案）中的施工安全技术措施，建立统一规格的五牌一图，现场有安全标志、色标、警示牌，做到文明施工。

2、领导所属班组定期召开安全工作例会，认真开展每周一次安全日活动，对照建筑施工安全检查表，经常检查生产现场的安全管理，认真查出事故隐患，制定各种安全技术措施，确保施工全过程的安全生产。

3、组织学习安全操作规程，并检查执行情况，对新工人必须进行安全教育，特别是劳动用工的管理和教育，教育工人遵章守纪和正确使用安全防范设施和防护用品，负责检查特殊作业人员是否有持证上岗。

4、督促指导班组严格按工艺规程和安全操作，制止违章指挥和冒险作业的行为。

5、对现场搭设的"二架一网"及安装的大型机械、电器设备（配合机管员）等安全防护装置，必须有技术交底的验收手续，方能使用。

6、对工地不安全隐患，由市或公司安全部门工程处安全员所发出隐患通知书必须签字，并按通知限期整改。

7、发生工伤事故尤其重大伤亡事故、重大未逐事故，要保护现场，立即报告参加事故调查结果，填表上报，落实整改措施，不得隐瞒不报。虚报或有意拖延报告，更不能擅自处理。

8、工地建立岗位责任制和防火措施，督促有关人员做好施工安全各项技术内业资料。

二、安全奖罚办法：

1、乙方在项目施工过程中，保证认真贯彻执行劳动法、建筑安装工程安全技术规程及部、省、市、公司一系列安全规定、规程及法规、法令。严格遵守一切安全指令，严禁违章作业，按照“一标三规范"的标准要求做好施工现场的一切安全防护设施。做到：在公司的安全检查及上级主管安监部门的定期或不定期检查中评分值在80分（含80分）以上（主要内容包括：①安全管理②文明施工③脚手架④三宝、四口、五临边⑤施工用电⑥井字架⑦塔吊、电梯⑧施工机具⑨消防卫生等九项）的工地现场、轻伤事故频率不超过1人次/每季度。年终时甲方奖励乙方20xx~4000元。

2、乙方工地在主管部门或公司安全检查中出现安全不合格时（检查评分值不到70分）视评分值之高低甲方对乙方罚款20xx~4000元。

3、乙方工地在市安监部门或公司安全检查中发现安全防护设施缺项或不合格，同时，经过一次限期整改后复查都不合格的，甲方对乙方罚款3000~5000元。

4、工地发生工伤事故，不上报公司，而且没有妥善处理好，工伤者投诉到市有关主管部门，有损公司形象和声誉者，甲方对乙方罚款5000元。

5、乙方工地发生重大伤亡事故，除承担事故的一切责任外，视事故情节轻重，甲方对乙方罚款8000~15000元。触犯安全法规者，要追究刑事责任。

本责任状一式二份，甲乙双方各一份，具有同等效力。甲乙双方签名盖章后即生效。

班长签字（盖章）：年月日

责任人签字（盖章）年月日

为加强全镇食品安全监督管理工作，落实食品安全责任制，完善食品安全监督管理的长效机制，切实维护广大人民群众的食品安全，镇政府与各村(居)、各部门签订20__年食品安全责任书。

一、目标要求

按照“强化对食品、药品、餐饮卫生等的监管，保障人民群众健康安全”的精神，根据市县相关文件要求，严把初级农产品生产和食品的生产加工、流通、消费各环节安全质量关，开展食品安全专项整治，完成食品信用体系试点建设，建立农村食品安全监督网络，加强群体聚餐的监管，确保无重大食物安全事故发生。

二、具体措施

1、加强领导，制订方案。各单位、各村、各部门要成立食品安全领导机构，结合本单位、村、本部门的实际，落实专人负责，督促本单位、本村、本部门食品安全监督管理工作。

2、明确职责，形成制度。要按照县关于食品安全工作的相关文件要求，建立各单位、各村、各部门食品安全监管责任制和责任追究制度，把食品安全工作纳入工作议事日程，。

3、积极参与，畅通信息。各单位、各村、各部门要很积极参与镇食品安全办的活动，及时准确向镇食品安全办报送相关信息和情况，遇有重大食品安全隐患和食品安全问题，要在第一时间向镇食品安全办上报。

4、广泛宣传，严格监管。各单位、各村、各部门利用广播、标语等方式向人民群众宣传食品安全卫生知识，提高人民群众的食品安全意识，监管制售假冒伪劣和不符合卫生要求的食品，督促各相关监管目标向社会公开承诺诚信经营。

5、重大事项报告制度。各单位、各村、各部门对50人以上会餐情况要进行统计，并督促举办会餐的主办责任方及时向镇食品安全办上报情况，如果主办方未能及时上报，各单位、各村、各部门要负责上报。

三、量化考核。

1、本责任书作为对各单位、各村、各部门食品安全工作的考核依据，实施百分制计分考核。

2、发生一例不符合卫生标准的食品生产或销售;出现一例50以上人员聚餐未及时向镇食品安全办上报，均扣2分考核分。

3、食品安全考核结果作为年终目标综合考核的一项内容进行考核。

四、奖惩。

对年度食品安全工作成绩优秀的进行通报表彰;对不负责任、不依法履行职责的进行批评，造成食品安全事故的，按照食品安全法相关规定，追究相关责任人的责任。

责任单位：广安区观阁镇政府(章) 责任人(签字)：

目标责任单位(章)： 责任人(签字)：

20__年二月二十日

本人由于 想提高社会实践锻炼能力 原因，申请离校到 *公司 单位 实习 ，离校时间为 20xx年 10 月 9 日至 20xx年 1月 13 日，并承诺如下：

1.本人将严格履行学院离校审批程序，经学院相关部门审核批准后才离校;

2.按规定时间到实习单位实习，如需调换实习单位，需及时通知本人辅导员或校内毕业指导教师;

3.到岗两天内报告本人辅导员和毕业指导教师，并留下本人可及时联系的通讯方式，保证每周至少一次通过电话、QQ、短信等方式与本人辅导员或毕业指导教师保持联系;

4.自觉遵守国家法律法规，遵守实习单位和学校的规章制度，不做有损实习单位形象和学校声誉的事情，不参与一切违法犯罪活动;

5.提高安全防范意识，因违章操作造成本人及单位人员发生人身事故或给用人单位的造成财产损失，由学生本人和单位协商解决;

6.校外实习或途中，要特别注意人身安全，若出现交通安全等意外事故，本人承担全部责任;

7.学生实习结束，应按规定时间返校。如有其它原因不能返校的，需及时通知本人辅导员或校内毕业指导教师说明情况，在征得同意的情况下才能延期返校，并办理相关手续。如学生本人擅自延期返校，期间发生的安全事故或人身伤害、财产损失事故，学校不承担任何责任;

8.学生实习期间，在校内外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的事件，本人承担全部责任;

9.学生实习期间，在学校管理职责范围外，因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的，学校不承担任何责任;

本人将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的责任，并按学校相关规定接受处理。

学院(部)信息工程

学号：

班级：

学生签字： 家长签字： 院部签字(盖章)：

联系电话： 联系电话：

年 月 日

甲方：XX县中心卫生院

乙方：

依照《中华人民共和国消防法》等法律规定，为保障各承租人的合法权益，确保本院出租房屋及承租人的人身和财产安全，结合出租房屋的实际情况，甲、乙双方签订消防安全责任如下：

一、甲方的消防安全职责：

1、向乙方传达消防法律法规、规章制度和消防安全注意事项。

2、维护出租房屋范围内公共区域的消防安全，加强消防安全巡查工作。

3、甲方在必要时，经事先通知，可对乙方的承租房屋内进行消防安全检查。如发现乙方的承租房屋内存有消防安全隐患，有权及时进行整改。在任何时候，如遇火灾等紧急情况，甲方有权不经通知而进入乙方承租区域内采取合理的方式进行灭火，且不承担因灭火过程中应急处置而对乙方所造成的损失。

4、对出租房屋的消防设施、设备、器材等进行检查和保养，发现问题及时处置。

5、配合公安机关、消防部门及其他执法机关对消防违法犯罪案件进行调查取证等工作。

二、乙方的消防安全责任：

1、认真学习、贯彻、执行《中华人民共和国消防法》和其他消防法规。

2、乙方人员必须遵守国家及省市的各项消防管理规定及出租房屋的各项消防安全制度。

3、负责建立健全承租房屋的消防安全制度和措施，制定消防安全岗位责任制，落实承租区域消防责任。

4、自觉接受甲方的消防安全检查。

5、在结束营业前负责切断承租房屋内的电源。

6、不得在出租房屋内存放易燃、易爆等危险品。

三、其他：

1、此责任书经双方签字盖章后生效。

2、此责任书的未尽事宜或因国家及本市有关法规发生变更，甲、乙双方可共同协商修改责任内容。

3、甲、乙双方租赁合约终止，此责任书自动解除。

甲方(盖章)

乙方：

年月日

防火安全责任书

为了认真贯彻消防安全工作“谁主管，谁负责”的原则，切实做好防火安全工作，严防火灾事故的发生，确保项目和员工生命财产安全及经营任务顺利进行。根据《中华人民共和国消防法》和《江门市消防条例》有关防火安全的规定，结合项目防火工作实际，特签订此责任书。

____________ 班组____________被确定为该班组防火安全责任人。其主要责任为:

1 、按照“谁主管，谁负责”的原则，切实加强对本部门防火安全工作的组织领导，积极完成上级和公司布置的防火安全各项任务，认真落实有领导负责的防火安全责任制。

2 、要把防火安全工作与抓现产工作放在同等位置，抓紧抓好。健全和完善三级防火安全各项规章制度和防火安全操作程序，定期检查制度落实情况，做到有章可循，违章必纠，严格管理、严格要求，做到常态化管理，以确保消防安全。

3 、要深入开展防火安全自查自改活动，切实落实以用电、用火、用气和生产、储存、使用易燃易爆物品为中心的各项防火安全管理措施，及时消除各类火灾隐患。每天下班前应有专人检查安全，做到断水、断电、关窗锁门;各种用电设备必须保持正常运转，严禁超负荷运行，严禁设备带病作业，严禁乱拉电线。

4 、未经公司领导允许，不准使用大功率电器(大功率电器包括发热管、取暖器、电磁炉、电饭煲等)，大功率电器，项目在抽查中一经发现，一律没收，不予退还。不准私拉电力线路，以防火灾，;对临时有用火要求的，须报总经理批准，在有一定防范措施的情况下，方可使用。用易燃易爆及其它危险品时，必须提前向上级申报，未经门店总经理批准，禁止使用和存放; 5 、管理、保养本单位消防器材，全面落实消防器材定人、定点、定责“三定”管理办法。及时提出配置、调换消防器材意见，使消防器材保持良好的状态。部门应根据自身实际情况配备足够的消防器材，消防器材要安置在指定地点，不准随意移动或作其它使用，不准在消防器材附近堆放任何物品。不准堵塞消防通道，保持通道畅通。同时各部门要组织员工了解并掌握消防器材的性能及使用方法。

6 、各部门管理人员应积极配合保障部贯彻执行的消防法规和规范标准，严格自查加强管理。健全防火安全组织网络，落实三级(基层组织)防火安全岗位责任制，明确三级责任人，确定义务消防队员，并将三级责任人、义务消防队员名单造册报保障部。配合保障部定期组织学习、培训，不断提高工作责任心和业务水平。

7、保障安全生产，员工使用机器设备，必须严格按操作程序规范进行操作，并需在工作地点张贴操作流程。

8、聚会禁止使用冷焰火与易燃品。

9、针对违反防火安全者，处罚班组负责人500元至1000元，造成一定后果承担全部责任。

10、此防火责任书从即日起生效。此责任书一式两份，双方各持一份，一份由行政办公室备案留存。并张贴于告示栏内，如发生责任人人事变动时应明确新责任人并做好交接工作。

各班组负责人：

年 月 日

为认真贯彻《中华人民共和国安全生产法》，加强网吧安全监督管理，坚持“安全第一，预防为主“的方针，防止和减少安全事故，保障生命和财产安全，现根据《安全生产法》制定责任书。

一、网吧法人作为独立法人承担有关法律、法规规定的责任。网吧的法定代表人对本单位的安全工作负全面责任，主要经营管理者是安全生产直接责任人，对安全生产负直接领导责任，其他人员对各自分工业务范围内的安全负责。

二、网吧应当具备《安全生产法》和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全运营条件;

三、网吧的主要负责人对本单位安全工作负下列职责;：

1、建立、健全本单位安全管理责任制;

2、组织制定本单位安全方面的规章制度和操作规程;

3、保证本单位安全投入的有效实施;

4、督促、检查本单位的安全工作，及时消除安全事故隐患;

5、组织制定并实施本单位的安全事故应急救援预案;

6、及时如实报告安全事故。

四、网吧经营的主要负责人和安全主任不但必须具备与本单位所从事的经营活动相应的安全知识和管理能力，还应当对从业人员进行必要的安全知识和有关的安全规章制度及安全操作规程进行培训。单位法人予以保证单位安全经营所必需的资金投入。

五、网吧对发现的安全隐患应当登记建档，进行定期检测、评估、监控，并制定应急预案，告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施。经营场所和员工宿舍应当设有符合紧急疏散要求，标志明显，保持畅通的出口。

六、教育和监督从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危因素，防范措施以及事故应急措施。

七、当发生安全事故后，单位法人接到事故报告后，应当组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告有关部门，不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报。

八、义务消防员要做好网吧日常隐患的排查工作和从业人员的日常培训教育工作。

九、贯彻落实《安全生产法》，依法经营;做好从业人员培训教育工作，将全安责任制落实到每一个岗位，每一个从业人员;根据法律法规行业标准进一步完善安全管理机构、规章制度和操作规程。将安全管理工作规范化、制度化;不断提高安全管理人员的专业素质;不断完善安全管理手手段。

责任书一式两份，县文化广电新闻出版局和网吧各保留一份。

永吉县文化广电新闻出版局(公章) 负责人(签字)

网 吧 名 称： 负责人(签字)

20xx年xx月xx日

为进一步加强我县创建省级食品药品安全示范县工作，提升我乡食品药品安全保障水平，根据县政府办《xx县创建省级食品药品安全示范县工作实施方案》文件精神，落实创建工作各项任务，现结全我乡实际，与你单位签订食品药品安全责任书具体内容和要求如下：

一、你单位法人代表为食品安全第一责任人，对本单位内的食品安全负领导责任。

二、要高度重视创建食品示范县工作，大力宣传食品安全示范县建设，张贴宣传标语和发放有关宣传资料，努力营造关注食品安全的良好氛围，积极配合和支持乡食品药品安全协管员的工作。

三、积极完成乡食品药品安全工作站下达的工作任务，及时上报食品药品安全工作的相关资料。

四、积极配合食品药品监管部门开展食品药品安全示范县建设工作。

五、确保本村不发生重大食品药品安全事故，食品药品安全事故死亡人数为零。

六、本责任书一式三份，村委会、乡镇政府各一份，另一份由县食品药品监督管理局存档。

乡(镇)政府

签字人：

村(居)委会

签字人：

幼儿园安全责任书

为了进一步加强本园幼儿的安全工作，使广大幼儿家长能够放心地从事工作、学习和劳动，我园在努力做好幼儿保育工作的同时，特签定教师与幼儿家长的责任状，从而更好地保障入园儿童的安全。

一、对幼儿家长的要求

1、送孩子入园时，应把幼儿当面交给值班教师;幼儿离园时，须其家长(尽量是幼儿的父母)亲自来接。如有特殊情况委派别人来接时，须向老师说明，并登记后接走幼儿。

2、幼儿入园之前，其家长不要让幼儿携带玩具、药品、针、刀、剪、叉、鞭炮、火柴、火机等任何危险物品，以免发生意外。

3、严格执行本园的作息时间，按时接送幼儿。如有特殊情况，不能按时接幼儿时，须事前通知本园，以便做好幼儿的安置工作。

4、送幼儿入园时，未到本园上班时间且没经本园教师同意，不能过早地将幼儿私自送入园内或室内。否则，后果自负。

5、幼儿自带食品，要卫生、无危险性。

6、来园前应测量幼儿体温，在确保健康的情况下再行入园，否则在家静养或到医院就医并电话通知班主任。

7、教育好幼儿在园外注意交能、饮食等安全，不做游泳、玩火等危险游戏，负责园外一切安全。

8、在园外出现任何安全事故，学校概不负责。

9、教育幼儿在园服从教师安排，不做一切危险游戏。

二、对教师的要求：

1、幼儿入园时，值班教师要及时给幼儿签到;下班时，值班教师要坚持每一名幼儿走后，方可斑下班离园。

2、认真做好晨检查和午检工作，及时发现幼儿身体健康状总值和有无携带危险品，并做出相应处理措施。

3、中午值班教师要照顾好每一名幼儿的安全。观察并向幼儿家长汇报个别幼儿的情况，如果幼儿出现安全事故由值班教师负责。

4、值班教师要“爱孩子、赛妈妈”，不准责骂幼儿;不准给幼儿起绰号;不准体罚或变相体罚幼儿。

5、值班教师要认真做好本班幼儿的保育工作，杜绝责任事故的发生。

以上各项分别由幼儿家长和值班教师各负其责。双方无异议后签字生效。

班主任签字： (幼儿)家长签字：

枫溪枫鸣幼儿园

X年3月1日

学校课任教师安全工作目标管理职责书

为认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，切实加强对学校安全工作的监督管理，杜绝学校重大安全职责事故的发生，维护正常的教学秩序，保障公共财产和师生人身安全，根据《市教育局关于切实加强学校安全工作的通知》和教育部关于《学生伤害事故处理办法》的精神，结合学校安全制度，特制定本职责书。

一、职责目标

课任教师对本堂课教学中学生安全直接负责。

1.在日常的教育教学活动中，遵循教学规范，落实安全管理要求，合理预见，用心防范可能发生的风险，个性是要认真落实体育课、电脑课、劳技课、自然常识课等强实践性课的教学常规，防止学生意外伤害事故的发生。

2.贯彻《中小学生命安全教育指导纲要》、《上海市中小学生指导纲要》，挖掘本学科教材中有关安全教育的资料，进行有针对性的教学，提高学生的安全意识和自我保护潜力，普及和培养学生抵御自然灾害的知识和潜力。

3.要随时留心课堂中出现的各种异常现象(如对体弱学生)，出现异常要及时报告教导处，并采取有效措施，处理好各种异常偶发事件，发现学生行为具有危险性的，应当及时告诫、制止、教育，并与班主任(或学生家长)沟通。

4.教师应当遵守职业道德规范和工作纪律，关心学生身心健康成长，不得侮辱、体罚或变相体罚学生。

5.对务必外出进行校外教学的课，要事先报告学校，经批准后，方可外出;未经允许，不得外出。

6.认真落实各有关法规和上级文件对学校班级工作的安全规定。

7.万一出现事故，务必及时报告并进行有效的救护。

8.如需到专用教室上课须将学生整队后带至专用教室，在前往途中要注意学生安全，持续队伍的安静有序，下课后可让学生自行回教室，叮嘱学生注意安全。

9.在校园内一旦发生各类重大突发事件，立即启动相关突发事件应急预案，一切操作程序按照《第一实验小学突发事件应急预案》操作流程实施，以维护学生安全为己任。二、奖惩规定

本职责书由学校纳入每学期工作考核资料。

三、签订本职责书第一职责人如工作岗位有变动，本职责书由接任者继续履行。

四、本职责书一式两份，学校一份，签约人一份。

五、本职责书有效期为一学年。

六、本职责书解释权在学校。

学校分管负责人签名_______ 签约人____

签约日期 年 月 日

根据《哈尔滨市接送学生车管理暂行办法》和我校通勤学生的实际情况，对你们接送学生车经营和行车行为，保障学生乘车安全，特立此责任状。

1、应当依据国家有关技术规范对接送学生车进行定期维护和检测，确保接送学生车技术状况良好。不得使用检测不合格以及其他不符合国家规定的车辆接送学生。

2、接送学生车应当在车身的指定位置统一设置标识及编号，在车厢内显著位置公示监督和投诉举报电话。

3、送子车车主应当与被接送学生监护人签定《接送学生车接送服务合同》。驾驶员应负责照看学生上、下车，维护学生乘车期间安全。

4、在接送学生期间坚决不得搭载其他人员，以免对学生产生不安全隐患。

5、在接送学生过程中发生侵害学生人身、财产安全的违法行为时，及时采取措施对学生进行保护，并及时向公安机关报告。

6、接送学生过程中发生事故时，及时采取救助措施，保护现场，并向相关部门报告。

7、驾驶员在运营中不得有超员运行、超速行驶、酒后驾车、疲劳驾驶等违反道路交通安全管理行为。

8、驾驶用于接送学生的车辆的机动车驾驶人，应当有三年以上驾驶该型机动车的驾驶经历。

9、接送学生车应当配备有效的灭火设备。如遇雨雪天气，道路湿滑时车速不得超过每小时20公里。

10、 每天接送学生车辆必须停在公路北侧，不能停在公路上，车主要把学生接送过横道。

11、 送子车接送学生时间必须以学校上学和放学时间为准，不得提前或拖后接送学生，如出现事故由车主负完全责任。

为确保学生的生命安全，望你们做出坚持不懈的努力!

送子车车主：

宾安镇中心学校

20__年3月1日

为了更好地为师生服务，杜绝各类安全事故的发生，做到预防为主、防治结合，学校特拟定超市安全管理责任书，以便严格执行。

1、加强“安全责任重于泰山”的思想意识，尽职尽责，认真做好小超市的购销工作。

2、小超市内地面、柜台等要保持清洁，门窗要配上防蝇设施，保持通风及必要消毒。

3、要严把进货关、质量关、价格关，杜绝假冒伪劣商品进店。

4、经营的食品类商品要加强卫生管理，不准“三无”产品进小超市，对易变质、难贮存的鱼肉类烧烤食品、自制食品、小食品等不准经营。

5、禁止销售各类危险玩具，学校发现有售将予以没收。

6、经常查看电器线路有无问题，配备灭火器、防盗门窗，做好防火、防盗等治安防范工作。

7、要定期清扫小超市内卫生，保持小超市内整洁，杜绝一切污染源。

如因经营管理不力，出现中毒事故或上访的，以及被新闻单位曝光等情况，学校将责令其停止经营进行整改。影响严重的学校有权解除其合同。

邵庄初级中学(盖章) 分管领导(签字)

业主(签字)：

混凝土分项分部工程是工程的核心，也是工程的主抓环节，为使混凝土分项工程符合国家要求，工作中安全事故为零，特定本责任书：

1. 地下室剪力墙，及每层的剪力墙在浇筑前，先铺操作平板，顺墙方向满铺，宽度不小于600mm，严防脚踩钢筋影响钢筋质量，造成钢筋工返工，造成的返工费用由混凝土工班组承担。工人操作时，站在平板上，不允许脚踩钢筋。

2. 地下室外剪力墙为C30.P6抗渗混凝土，内墙剪力墙，顶板为C30普通混凝土。

3. 先浇筑外墙剪力墙C30.P6抗渗混凝土，浇筑混凝土前在底部接茬处，先浇筑(用铁锹)5CM厚的与墙体成分相同的水泥砂浆。地下室剪力墙应分层浇筑，第一次浇筑厚度为50-60cm，以后每次浇筑厚度为90-100cm,总共分五次浇筑至顶。

4. 振捣：插入式振动器移动间距，不宜大于振动棒作用的1.5倍。洞口浇筑时，使洞口两侧浇筑高度对称均匀，振捣棒距洞边30cm上，必须从两侧同时振捣防止洞口变形，大洞口的下部应开口，并补充混凝土及时振捣，振捣混凝土从边逐点进行，不得漏振，做到快插慢抽，每一振点的延续时间，以表面呈现浮浆和不再沉落为达到要求。

5. 操作中发现有变形、移位，立即停止作业各有关工种相应配合进行处理。

6. 梁顶面的振捣除按上述要求振捣，将上口甩出的钢筋加以整理，用木搓子按预定标高线，将表面找平，墙面中间，两侧必须搓平，中间拉线找平，混凝土表面平整度4mm，每层标高±10mm，混凝土最少搓3遍以防止开裂，杜绝施工中大堆板，眼观找平。

7. 施工中注意安全，一机一闸一漏电，用电接电线找电工左可超，电动机要垫在干燥处，电缆线不要在托在混凝土上面，要塔设±1.5m以上。临边作业，要系安全带、工作中脚穿雨鞋，头戴安全帽，在布料机放的地方要增设立柱，布料机在使用过程中增设系绳，保证布料机不出问题不倾斜、不伤人。

8. 混凝土的养护，普通混凝土7天，抗渗混凝土14昼夜以达到表面湿润为好，要勤浇水养护。

9. 混凝土的添加剂要按计量配比，每盘用量不用多，也不用少，确保外加剂准确，在抽查过程中发现一次违章行为罚款100元。

10、 混凝土班组长负责其在场人员的安全教育工作，如发生伤亡事故由混凝土班组负责。

11、 混凝土班组要爱护公物，如发现人为破坏，照价赔偿。混凝土工种要严格要求工人文明施工，不得打架斗殴，如违反一次，罚款500元。

12、 安全生产必须贯穿于整个单位工程的过程中， 施工生产的全过程是一项长期的工作。全体施工人员必须深刻牢记安全的重要性和必要性，牢记“安全第一，预防为主”的指导方针，严格执行安全生产法规， 遵守安全施工规定， 才能使工程施工实现安全生产的管理目标。

13、 管理到位、精心操作、安全第一、预防为主、克服麻痹、打破常规、做好工作、优质结构、安全事故为零。

14、 公司对混凝土班组奖罚制度，每层混凝土拆模板验收，无蜂窝漏筋，顶面标高拉制在±1cm菱角整齐，钢筋墙两排中间，侧面平整，一次性现场奖人民币800元。如果不符合要求视情节严重给予罚款。

15、 以上要求混凝土工必须遵守，如出现不符合要求及事故，一切后果公司将追究法律责任，本责任书一式两份，签字生效，期至20xx年完工。

项目负责人： 混凝土负责人：

20xx年 月 日 20xx年月 日

一、工作目标

履行消防工作职责，认真落实各项消防法律、法规，深入贯彻《国务院关于进一步加强消防工作的意见》精神，坚持全面普查与分类整治相结合，组织集中排查与建立长效机制相结合，全面开展消防隐患排查，并采取有针对性的措施，集中整治消除火灾隐患，努力做到火灾隐患“不增新量、减少存量”。同时，依法督促各部门和社会单位落实消防工作责任制，打击违反消防法律法规的行为，查处假冒伪劣消防产品，切实改善全社会消防安全环境，坚决遏制重特大火灾尤其是群死群伤火灾的发生。

二、责任分工

消防安全工作按照“政府统一领导、部门各负其责”的原则，由镇政府统一组织，相关部门按照各自职责，积极参与，形成合力，具体工作职责如下：

派出所负责对消防安全工作进行业务指导，负责“九小场所”特别是人员比较集中的中小旅馆、城乡结合部人员密集具有“三合一”性质的中小加工企业的消防安全隐患排查整治工作，同时派出所要抓好对消防安全重点单位及无主管部门单位的消防工作;安监所对消防安全工作进行协调和督促，并负责危险化学品生产、经营、储存场所的消防安全隐患排查工作;教育办负责各学校、幼儿园的消防工作;乡村办负责建筑工地及农民工宿舍的消防工作;工商所负责集贸市场的消防工作;旅游部门负责旅游景区饭店的消防工作;卫生部门负责各类医院的消防工作;民政所负责福利院及民政部门管理的老年公寓、敬老院的消防工作;广电、电力、通信等各系统、行业主管部门负责本系统、本行业所属单位的消防工作;各办事处具体负责监督各行政村的消防工作;各行政村具体负责村域内消防工作。

三、整治排查内容

消防安全隐患排查的范围是，在我镇从事第二产业和第三产业的全部法人单位、生产活动单位和个体工商户，重点整治以下五类火灾隐患：

1、自动消防设施方面：建筑火灾自动报警、自动灭火和防排烟系统等自动消防设施缺少、损坏，擅自停用自动消防设施，消防联动设备不能正常使用，安装、使用假冒伪劣消防产品等问题。

2、常用灭火设施器材方面：室内外消火栓数量、压力不足，室内消火栓配件不全，灭火器数量、型号达不到标准等问题。

3、安全疏散设施方面：人员密集场所安全出口、疏散通道不足，安全疏散通道被封堵、占用，安全出口锁闭、常闭式防火门常开，疏散指示标志、应急照明缺少或损坏，在公共区域外窗安装铁栅栏等影响人员安全疏散等问题。

4、区域方面：成片毗连市场群或集生产、销售、储存、居住为一体的“三合一”、“多合一”建筑群等存在的耐火等级低、安全出口和疏散通道堵塞或不足、防火间距不足、消防车通道不畅、消防水源缺乏等问题。

四、目标考核

镇政府将消防安全工作列入各单位年终考核和干部考评内容。对于工作不力、消极应付甚至失职渎职的人员，将严格追究行政责任和法律责任;消防安全工作成绩突出的，镇政府予以表彰奖励。

_镇人民政府：___________

责任人：___________

单位：___________

责任人：___________

二0_年三月三日

为切实加强幼儿园幼儿接送车的安全工作管理，确保本园接送车各项工作的顺利进行，特签订接送车教师安全责任书：

一、接送老师应主动配合司机按照“先接远再接近”“先送近再送远”的原则科学合理地安排幼儿接送路线及接送时间，按远近编排好座次表。

二、工作时要本着“服务幼儿，方便家长”的宗旨，认真负责、细心稳定、热爱幼儿，尊重家长。

三、必须严格遵守幼儿园校车管理的各项规章制度，确保接送过程每个环节的安全，并要求做到：

1、严格执行园车安全管理责任制，明确岗位职责，并认真履行。负责做好幼儿上、下车安全及与家长的交接工作。

2、严格执行校车接送制度，按要求为每位幼儿做好接送卡，一人一卡，做到凭卡接送。如果家长没有按时到指定地点接送幼儿，不得擅自将孩子放下车或让熟人顺便带走，而应带孩子返园，并与班级老师做好交接工作，以便及时通知家长。

3、严格做好交接工作。对班级教师、家长的有关通知或口信尽量做到传递无误。每天出车前要自己清点幼儿人数或接送卡。下车前要检查车内有无漏下的幼儿，车窗有无关闭好，确保接送工作无误。

4、加强对幼儿的安全教育，增强其安全乘车意识，做到头手不要伸出窗外，不在车内行走、打闹，确保乘车安全。

四、园车在接送幼儿途中如遇到交通事故，应采取紧急措施，并积极配合交通部门进行事故处理。园领导应及时将事故情况报教育主管部门。

五、按要求填写好交接登记和接送登记。

六、本责任书一式二份，幼儿园和责任人各执一份，自签字之日生效，有效期一年。

单位(章)： 部门：

负责人(签字)：__

责任人(签字)：__x

年 月 日