拍卖成交确认书查询经典19篇

甲方：_________

乙方：_________

为进一步促进乙方的防灾减灾工作，并以针对性的气象预报服务，有效地、广泛地指导乙方各行业生产，从而最大限度地保障生产安全，提高各行业经济效益。应上级政府(部门)要求或经甲乙双方共同协商，甲方为乙方开通海洋气象网站气象信息服务，具体事宜双方协议如下：

一、甲方为乙方开通海洋气象网站，并通过该网站为乙方开展综合气象信息服务。现阶段已上网的气象信息内容见附件，今后甲方应根据乙方对气象信息的需求、各行业生产和防减灾工作特点，及时充实和完善网站气象服务信息。

二、甲方应确保网站畅通，做到网站气象信息及时更新，努力做准、做好各类预报服务。

乙方有义务积极配合甲方为进一步提升和完善网站气象信息服务所做的调研等各项工作。

三、乙方要配备专用设备，指定专人负责上网浏览气象信息、做好重要气象信息的传递汇报、提出防减灾建议、指导行业生产、反馈气象服务效益、提出对网站气象服务的意见和建议。

四、甲方网站实行会员制管理，每户设置一个用户名和一个密码，未经甲方书面许可，乙方不得对外单位或个人泄露、转让用户名和密码，否则会对乙方自身正常使用本网站造成较大影响，同时甲方有权要求乙方赔偿相关经济损失。

五、乙方协议使用海洋气象网站的部位为：本单位使用。

六、鉴于现阶段全球气象科技水平的限制，气象预报还不能做到完全准确无误，因此甲方并不承担某些因预报不准给乙方造成的损失和相关的法律责任，但甲方应尽力做好、作准预报服务。

若乙方(或下属单位)从事远程海上作业，甲方建议在参考甲方预报的同时，要综合参考各上级气象台及临近作业海区其它气象台站的气象预报，使生产决策做到全面、准确，以确保安全生产。

七、本协议规定服务期限：自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。

经甲乙双方商定，乙方在获得甲方网站气象信息服务的同时，向甲方交付年度预报服务经费(大写：_________)。

上列款项乙方于_________年_________月_________日前一次性汇入甲方银行账户。(甲方账户：_________;帐号：_________)

八、本合同一式两份，甲乙双方各持一份，未尽事宜由双方协商解决。本合同自双方签字盖章后即生效。

甲方(盖章)：_________

地址：_________________

甲方代表：_____________

电话号码：_____________

开户银行：_____________

银行帐号：_____________

_________年____月____日

乙方(盖章)：_________

地址：_________________

乙方代表：_____________

电话号码：_____________

开户银行：_____________

银行帐号：_____________

_________年____月____日

甲方：_______________

乙方：_______________

甲、乙双方在平等自愿的基础上，就甲方成为乙方的短信息会员，由乙方或其关联企业(除非上下文另有说明，乙方包括_________公司及其关联企业)为甲方提供商务短信息服务事宜达成合同如下：

第1条 服务内容

1.1 乙方向甲方提供的服务包括但不限于：将甲方的信息编辑，加工后以手机短信息的形式发送到甲方手机上。

1.2 乙方向甲方提供的服务将根据注册短信息会员的需求类型分为_________，具体服务类别见手机短信分类。

第2条 服务期限

本合同有效期限(信息会员服务期限)为_______个月，自______年_____月_____日至______年_____月_____日。

第3条 服务费用

甲方注册成为本网信息服务 类手机短信息会员的服务费为人民币大写________元;支付方式：________，支付日期为________

第4条 双方权利及义务

4.1 甲方享有按时接收乙方通过手机发送的相应类别的市场短信息的权利。

4.2 甲方不得将乙方提供的信息服务用于非法用途。

4.3 甲方保证遵守所有由乙方提供的信息服务的服务合同、规定、程序和惯例。

4.4 乙方应按时向甲方发送市场短信息。

4.5 乙方发送的短信息内容应保证与甲方所订类别相符，不能发送与市场无关的信息。

第5条 除外责任及补偿

5.1 乙方对任何与手机或其它服务形式有联系的直接、间接、偶然、特殊的损害不负责任，此等损害包括但不限于：

5.1.1 甲方使用自己的手机发生故障所造成的损害;

5.1.2 甲方不正当使用手机服务或其它形式的服务所造成的损害;

5.1.3 在乙方提供的商务信息的指导下进行交易所造成的损失;

5.1.4 乙方注册会员提供的商务信息发生变动导致的损失。

5.2 乙方对其向甲方提供的信息不作任何形式的担保。

第6条 知识产权和保密条款

6.1 乙方对依据本合同开发的软件，数据库等知识产权包括但不限于著作权、专利权、技术秘密，商业机密及其他均享有独占的和排他的权利和利益。

6.2 一方对于由于履行本合同而了解或接触到的另一方的机密资料和信息(下称“保密信息”)，应保守秘密;非经另一方书面同意，该方不得向任何第三方泄露，给予或转让该等保密信息。一旦本合同终止，该方应将载有保密信息的任何文件，资料或软件，按另一方要求归还另一方，或予以自行销毁，并从任何有关记忆装置中删除任何该等保密信息，并且不得继续使用这些保密信息。

6.3 _________专业子网站所提供的内容和软件可以用作信息获取，商务交易的信息资源，但甲方在获得乙方提供的信息后，不允许向其团体成员以外的任何第三者传播，同时在团体内部成员之间传播时，必须注明信息来源是_________。

6.4 双方同意，不论本合同是否变更，解除或终止，本合同第7条将持续有效。

第7条 合同的提前终止

如果一方违反了本合同项下的义务，并在合理的期限内仍未履行义务;另一方有权提前6天书面通知违约方终止本合同。

第8条 不可抗力

8.1 如果本合同任何一方因受不可抗力事件(不可抗力事件指受影响一方不能合理控制的，无法预料或即使可预料到也不可避免且无法克服，并于本合同签订日之后出现的，使该方对本合同全部或部分的履行在客观上成为不可能或不实际的任何事件。此等事件包括但不限于水灾、火灾、旱灾、台风、地震及其它自然灾害、交通意外、罢工、骚动、暴乱及战争(不论是否宣战以及政府部门的作为及不作为)影响而未能履行其在本合同项下的全部或部分义务，该义务的履行在不可抗力事件妨碍其履行期间应予中止。

8.2 声称受到不可抗力事件影响的一方应尽可能在最短的时间内通过书面形式将不可抗力事件的发生通知另一方，并在该不可抗力事件发生后十五日内以网站页面公告，电子邮件，专人手递或挂号邮件向另一方提供关于此种不可抗力事件及其持续时间的适当证据。声称不可抗力事件导致其对本合同的履行在客观上成为不可能或不实际的一方，有责任尽一切合理的努力消除或减轻此等不可抗力事件的影响。

8.3 不可抗力事件发生时，双方应立即通过友好协商决定如何执行本合同。不可抗力事件或其影响终止或消除后，双方须立即恢复履行各自在本合同项下的各项义务。如不可抗力及其影响无法终止或消除而致使合同任何一方丧失继续履行本合同的能力，则本合同终止。

第9条 其他规定

9.1 除本合同另有规定外，未经另一方书面同意，任何一方不得转让其在本合同项下的全部或部分义务。

9.2 本合同及其附件构成双方全部合同，并取代双方以前就该等事项而达成之全部口头或书面的合同，合约，理解和通信。

9.3 本合同任何一条款成为非法，无效或不可强制执行并不影响本合同其它条款的效力及可强制执行性。

9.4 本合同或其附件的修订仅可经书面合同并经双方授权代表签字且须经双方采取适当的法人行动批准而作出。

9.5 除非另有规定，一方未行使或延迟行使其在本合同项下的权利，权力或特权并不构成对这些权利，权力或特权的放弃，而单一或部分行使这些权利，权力或特权并不排斥任何其它权利，权力或特权的行使。

9.6 本合同附件是本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等约束力，如同已被纳入本合同。

第10条 通讯

一方根据本合同约定作出的通知或其它通讯应采用书面形式并以中文书写，并可经网站页面公告，或电子邮件，或非在线形式传送。

第11条 适用法律和争议的解决

11.1 本合同的解释，履行和争议的解决，应适用中华人民共和国法律。

11.2 凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，由双方协商解决。如果协商不成，任何一方均可向有管辖权的法院提起诉讼。

第12条 附则

本合同一式贰份，在双方授权代表签署并加盖公章后生效，各份合同具有同等效力;甲，乙双方各持壹份。

甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________

授权代表(签字)：_____ 授权代表(签字)：_____

地址：_________________ 地址：_________________

邮编：_________________ 邮编：_________________

电话：_________________ 电话：_________________

开户行：_______________ 开户行：_______________

帐号：_________________ 帐号：_________________

E-mail：_______________ E-mail：_______________

_________年____月____日 _________年____月____日

签订地点：_____________ 签订地点：_____________

工商局查询介绍信模板【三篇】

篇一

字第 号

______________:

兹有我单位___________同志等_____内档查询，请予接洽希协助为荷。

此致

敬礼

签发单位

盖章

年 月 日

篇二

：

兹介绍我公司 同志等 人(系我公司 )，前往贵处联系 ，请接洽。

此致

敬礼

xx公司(盖章)

年 月 日

篇三

工商局：

兹有我公司员工，身份证号_，前往贵局办理本公司登记基本信息的工商查询(需贵局出具有证明效力的咨询单)，请予办理为盼。

公司盖章

年月日

申请人：_________________，性别：_________，民族：_________，生于__________年__________月__________日，住址：______________路_______________号__________室

请求事项：_________________

请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

事实和理由：_________________

申请人与_____________交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

此致

___________________区人民法院

申请人：_________________

__________年__________月__________日

甲方：

乙方：

甲方对乙方开展的和车宝(行车卫士)业务和营销活动内容了解充分，经过考虑，自愿使用由乙方提供的和车宝(行车卫士)业务和营销活动，并签署以下协议。

甲方的基本情况及所办理业务的内容

为更好地为甲方服务，保障甲方的合法权益，甲方应真实准确地填写以下表格，并请在签字确认前认真审阅本协议中的各项条款。如甲方所填写的内容与实际情况不符，乙方有权暂停或终止向甲方提供所有通信服务,若甲方的联系方式有所变动，应及时通知乙方。

甲客户姓名 证件类型□身份证 □港澳通行证 □中国台湾通行证 □护照

方证件号码

填证件地址 联系电话

写申请业务功能(和车宝)行车卫士电动车版业务

乙终端/副卡号码 终端串号

方终端型号

填

写主合户号码

1、和车宝(行车卫士)是基于乙方移动通信网络，利用在乘用车/电动车内安装定位追踪防盗终端，为甲方提供乘用车/电动车车辆振动报警、定位监控、自主防盗等功能的业务。乙方为甲方提供的是使用上述终端设备所需的网络服务，乙方不对甲方车辆被盗负责。

2、本协议约定的终端/副卡号码仅限甲方应用于和车宝(行车卫士)业务。

3、本协议约定的终端/副卡号码须订购行车卫士(电动车版)10元/月移动数据流量套餐24个月。在协议有效期内，甲方不得更改资费。协议到期后，甲方不得更改原订购资费品牌，仅可对原订购资费品牌下的资费套餐进行更改。

4、甲方办理本协议项下业务且生效后乙方赠送话费576元，活动生效次月起分24个月平均返还，每月返还24元(赠送话费不能用于消费手机支付、代付、彩铃月租、国际及港澳台业务、梦网等结算类业务费用);若甲方在使用期间机卡分离使用(上述表格中约定的终端与终端/副卡号码、合户号码分开使用)，乙方停止赠送话费，并免除机卡分离期间乙方赠送话费的义务。甲方在承诺的最低消费期内恢复机卡合一的(上述表格中约定的终端与终端号码、合户号码捆绑使用)，甲方可申请从恢复机卡合一次月起恢复赠送话费;赠送话费使用有效期截止______年______月______日，如在有效期内甲方未使用完，所赠送话费作废清零。

5、甲方承诺上述表格中约定的主合户号码每月通信费用最低消费40元(最低消费不含手机支付、代付、彩铃月租、国际及港澳台业务、梦网等结算类业务费用);承诺最低消费时间自______年______月______日至______年______月______日止。甲方每月消费不足承诺最低消费的，按最低消费计算甲方当月消费。甲方停机保号的，除应缴纳停机保号费用外，仍需按月支付每月最低消费。

第二条 特别约定

乙方对由于甲方因终端故障、电池耗尽、使用不当、误操作、未及时更新用户资料等非乙方原因导致漏报、错报、误报等安防功能失效从而造成甲方损失或甲方个人位置隐私泄露的，乙方不承担任何责任。

第三条 违约责任

1、如果上述表格内的终端号码出现欠费，乙方有权根据《中华人民共和国电信条例》的规定，对该号码予以暂时停机处理，同时有权要求甲方补交费用，甲方应从欠费之日起，每日按欠费金额的3‰向乙方支付违约金。

2、如甲方在本协议有效期内因欠费导致停机销号的，则视为甲方已离网。如果甲方在本协议承诺期间离网，甲方须向乙方承担相应的违约责任，违约金为：从欠费月起至承诺期限届满之日止，甲方所承诺的每月最低消费金额之和。

3、如遇不可抗力事由导致合同不能继续履行的，双方均不负担违约责任，但应在不可抗力事由发生后7个工作日内通知对方。不可抗力事由消失后，双方均应继续履行合同。

第四条 争议的解决方式

本协议如有未尽事宜、或在执行中产生纠纷，双方应协商解决，协商不成时，提交乙方所在地有管辖权的人民法院诉讼解决。

第五条 协议的生效

1、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签字之日起生效。

2、双方在本协议项下业务所签署的文件均为本协议的有效组成部分。

甲方签章： 乙方：

签订日期： ______年______月______日

编号：

甲方：

乙方： 分行

甲方自愿申请使用乙方网上服务，为明确双方的权利和义务，经双方协商，签订本协议。

一、甲方申请使用乙方网上服务，必须拥有乙方的牡丹卡信用卡、贷记卡或灵通卡。

二、乙方网上为甲方提供查询，转账、BtoC在线支付，外汇买卖，代缴学费、贷款等服务。

以上服务仅限于甲方本人的注册卡和账户。

三、甲方申请使用乙方网上服务，必须填写国网上业务个人客户注册申请表》并签名确认，同意遵守国网上章程》和国X个人网上交易规则》。同时提供本人有效身份证件及相关的卡，经乙方查验无误后，方可开通使用。注册牡丹商务卡的，需提供单位授权书。

甲方须在注册申请表上填明注册的卡号/账号。

注册后下一工作日甲方可以使用网上服务。

四、甲方在使用乙方网上服务时，应按照乙方的规定正确操作。因操作不当而造成的损失，乙方不承担任何责任。

五、甲方必须妥善保管本人网上登录密码和支付密码，所有使用上述密码进行的操作均视为甲方本人所为。依据密码等电子信息办理的各类结算交易所发生的电子信息记录均为该项交易的有效凭证。

六、甲方遗忘或泄露上述密码，必须持本人有效身份证件及相关的卡，到乙方营业网点填写"网上XX个人客户变更事项申请书"，办理密码重置手续，办妥手续之前所产生的一切后果由甲方承担。

七、甲方B2C在线支付的全部款项，均授权乙方记入甲方所注册的支付卡账户。

八、甲方通过乙方网上XX办理挂失手续视同临时挂失，乙方只协助防范，不承担任何责任。甲方在临时挂失后需在五日内到乙方营业网点办理正式书面挂失手续。网上挂失5日后自动失效。

九、甲方不得以与特约网站或其他第三人发生纠纷为理由拒绝支付应付乙方的款项

十、乙方因以下情况没有正确执行甲方指令的，乙方可不承担任何责任：

(一)乙方接收到的指令信息不明、存在乱码、不完整等;

(二)甲方账户存款余额不足或信用额度不足;

(三)甲方账户内资金被依法冻结或扣划;

(四)不可抗力或其他不可归因于乙方的情况。

十一、甲方要求解冻注册卡、增加注册卡，必须持本人有效身份证件及相关的卡，到乙方营业网点填写"网上XX个人客户变更事项申请书"，办理有关手续后于乙方下一工作日生效。甲方办理销户手续也可委托他人代办，但应向被委托人出具书面委托书。

十二、甲方不得诋毁、损害乙方声誉或利用各种手段蓄意诈骗资金，否则乙方有权单方终止对甲方提供的网上服务，并可追究由此造成的损失。

十三、乙方可根据技术进步和业务发展的具体情况改进有关网上服务项目，但乙方在作出改进之前应以适当的方式通知甲方。

十四、如遇到自然灾害等不可抗力事件，或其他不可预见的非常情况发生，从而导致影响甲方办理网上有关业务时，乙方不承担任何责任。

十五、乙方应对甲方提供的申请资料和其他信息保密，但法律法规和规章另有规定的除外。

十六、甲方就乙方网上服务的建议和意见，可直接到乙方各营业网点或拨打电话""反映和投诉。双方在履行本协议的过程中，如发生争议，应协商解决。协商不成的，任何一方均可向当地仲裁机构提请仲裁。

十七、如未尽事宜，应依照乙方有关业务规定和金融惯例办理。

十八、本协议自双方签订之日起生效，至甲方在乙方营业网点办理网上书面销户手续之下一乙方工作日起终止。

十九、与本协议有关的争议适用中华人民共和国法律。

甲方签字： 乙方(盖章)：

有权人签字：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

__________派出所：

我是___________，性别：______，年龄：_____岁，身份证号码：_________________，自_______年_______月_______日从________________学校毕业后，在________________居民_______号落户，落户后一直处于无固定职业状态，为生活计，本人自愿申请转为农业户籍，即从________________居民_______号迁至_____________队_______号，村委会同意接收，请派出所审核同意迁出至本人原户籍地落户是荷。同时承诺，所提交的证件及相关材料均属实、合法、有效，复印件与原件一致。

此致敬礼

附申请材料：1、户口复印件2、身份证复印件3、毕业证复印件。

申请人：__________________

_______年_______月_______日

长沙市工伤认定申请表

（个人申请）

NO.(     )      号

申请人

与受伤职工关系

受伤职工姓名

性别

年龄

身份证号码

联系方式

送达地址

邮箱

单位名称

联系人

联系电话

送达地址

邮编

工作岗位

入职时间

受伤时间

诊断时间

受伤部位

（以下由职业病人填写）

职业病名称

岗位

接触时间

受伤

经过

简述

申请事项：

申请人签字（捺印）：

年  月  日

用人单位意见：

经办人签字（公章）

年   月   日

说明：此表一式二份，社会保险行政部门、申请人（职工）各留存一份。

公司人力部：

本人已于__________年8月25日结束产假休息并重新返回工作岗位，在此感谢公司领导及人力部在我怀孕、生产及休假期间给予的关心和帮助。由于孩子尚小，还在哺乳期间，符合国家对哺乳期女职工哺乳假的要求，所以特向公司申请在不影响正常工作的前提下，申请每天壹小时的授乳假直至孩子满周岁，同时我保证我会根据实际情况，以全部的热情投入到接下来的工作当中。恳请人力部领导批准为盼!

此致敬礼

申请人：______________

20__________年_____月_____日

__________市公安局：

本人_______________，__________岁，__________省__________市__________县__________镇__________村人，__________年__________月__________日在贵辖区__________大道__________号__________小区购买了一套_______________m2的商品房(房产证编号：__________________),并于__________年__________月__________日实际入住。根据__________市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将在__________镇__________村处的本人及妻子_______________和孩子__________的户口迁移到贵辖区__________大道__________号__________小区__________栋_______________室。

申请人：________________

___________年_______月_____日

昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表

工伤（因 病）职 工 信 息

姓名：

性别：

年龄：

一寸近期免冠彩色照片

身份证件号码

认定工伤决定书编号：

诊治医疗机构：

医疗机构伤病诊断结论：

联系电话（必填）：（手机一）                  （手机二）

联系地址：

我委提供鉴定结论免费邮寄服务，请确认联系地址为邮寄送达地址，您是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。

□同意   签名确认：                                 □不同意

用人 单 位 信 息

单位名称：

单位联系人（法人）：

联系电话（必填）：（电话一）                 （电话二）

联系地址：

我委提供鉴定结论免费邮寄服务，请确认联系地址为邮寄送达地址，您单位是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。

□同意   签名(印章)确认：                            □不同意

申报 事 项

申请类型（请在□内打√，单项选择）：□初次鉴定  □复查鉴定

申请事项（请在□内打√，单项选择）

□工伤职工劳动能力等级鉴定                   □延长停工留薪期确认

□辅助器具配置确认                           □工伤康复确认

□疾病与事故伤害关联确认                     □工伤复发确认

□因病（非因工）劳动能力鉴定                 □其他受委托的劳动能力鉴定

申请主体（请在□内打√，单项选择）

□用人单位  □工伤职工或其近亲属  □社会保险经办机构  □其他委托鉴定机构

申报 事 项 确 认

个人意见：

本人承诺：（请手写描黑）以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

申请人签名（手印）：

年  月   日

用人单位意见：

（盖章）

年                    年   月   日

自谋职业（灵活就业人员）参保机构意见：

（盖章）

年  月   日

委托鉴定单位意见：

（盖章）

年  月   日

温馨 提 示

提出劳动能力确认申请，需提交以下材料：

1.初次鉴定提交《认定工伤决定书》原件；

2.本人居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件；

3.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料，申报前两个月内的复查报告；工伤康复申请需提供协议机构康复

方案，辅助器具配置需提供配置辅具编号。

填表 说 明

1.工伤（因病）职工信息一栏：工伤职工按《认定工伤决定书》填写，因病职工不需填写“认定工伤决定书编号”。

2.申请“疾病与事故伤害关联确认”时，需将具体申请的关联内容填写职工个人意见一栏中。

3.职工个人意见一栏：如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤（病）者的关系，并加按代写者和伤（病）者的手印确认。

4.申请劳动能力鉴定的职工，需用人单位意见一栏加盖公章确认，申请“因病（非因工）劳动能力鉴定”的自谋职业及灵活就业人员由参保机构加盖公章确认。

注：本表一式两份，由申请人填写，请准确填写各项信息。

申报人：______________公司

地址：__________________

法定代表人：______________

被申报人：______________公司(破产企业)

申报债权数额：人民币__________万元

申报的事实和理由：

__________年_____月_____日，申报人与被申报人签订了借款合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人至今没有履行还款义务(但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行)。至__________年_____月_____日，共欠申报人人民币本金__________万元，利息__________万元，共计__________万元(其中，被申报人于年月日的还款已经扣除)。申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院的判决书、调解书)。

申报人计息公式是：________________。如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。

特此申报。

此致

_______________管理人或人民法院(受理破产案件人民法院)

申报人：_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

政审档案查询介绍信范文

【篇一】

XX区工商局：.

兹委托去贵局办理本企业档案查询事宜，望接恰。

签章：

20xx年xx月xx日

另外还有本企业营业执照副本原件及经办人身份证原件。

【篇二】

xx县人事档案管理室：

因工作需要，现委托我单位职务，职务等名人事管理人员前往贵处查阅等名人事档案，(是、否)出具证明材料。

当否，请接洽。

单位领导签字：

单位公章：

档案室负责人意见：

20xx年xx月xx日

【篇三】

档案馆：

因工作依据，现委托我单位，职务等名办公室管理人员前往贵处查阅档案。

当否，请接洽。

单位领导签字：单位公章

20xx年xx月xx日

甲方：_________________(以下简称甲方)

乙方：_________________(以下简称乙方)

一、总则

甲乙双方本着平等自愿的原则，就甲方为乙方提供彩铃服务相关事宜特签定本协议，供双方信守。

二、定义

1.“彩铃(个性化回铃音)业务”是一项由被叫客户定制，为主叫客户提供一段音乐歌曲、其它特别的声音或其他录音来替代普通回铃音的业务。当客户申请开通彩铃业务之后，可以自行设定个性化回铃音，在其做被叫时，为主叫客户播放定制的个人铃音，来代替普通的回铃音。

2.彩铃有效期：每首彩铃的有效期为内容提供商自相关权人处所获得的该个人铃音作品的有效许可使用期限。在当前试用阶段，我们不对铃音的有效期做承诺。

3.帐期：每月1日0时至当月末最后一日24时。

三、业务开通范围

甲方本地_________网络移动电话用户。

四、试用期和试用规模

当前为试用期，试用期甲方免收乙方相关信息费，试用用户总规模为_________户，每天开户限制为__________户，暂定试用期截止到_________年_________月_________日24时。请及时关注本网站的公布信息。

五、资费

1.月租费：乙方申请开通彩铃业务后，甲方按月收取乙方彩铃业务月功能费(待定_________元/月)，使用不足一个月的按整月收取该月月租费。

3.乙方拨打特服号码(_________)，甲方按各品牌现行网内通话费标准收取通话费。

六、双方权利义务

1.甲方对订制彩铃业务的移动电话按照本协议的约定提供服务并向该移动电话机主收取相关费用。

2.乙方位于甲方_________网络覆盖范围且不处于关机、不在服务区、客户忙、呼叫转移、呼叫等待、以及其它无法接通的状态时，呼叫乙方的主叫方满足下述条件之一，主叫方可听到乙方定制的个人铃音：

(1)拨打乙方移动电话时处在甲方移动网络覆盖范围内的甲方移动电话客户;

(2)位于_________行政区域范围，使用_________其他电信运营商号码拨打乙方移动电话的主叫方。

在当前试用阶段，我们不对铃音的有效期做承诺。试用期结束，使用视内容提供商与甲方之间的续约情况，以及与相关权人之间的续约情况而定。如续约后乙方拟继续使用已订制的个人铃音，是否重新收取信息费以内容提供商规定为准，甲方按本协议约定收取乙方月租费。

4.在特定情况下(包括但不限于网络资源不足、音源故障等)甲方系统可能不播放个人铃音，乙方在签订本协议前已充分知悉并自愿接受。

5.如因甲方难以避免、难以排除的技术或网络故障造成甲方无法提供本协议所约定的服务，乙方同意不视为违约。但甲方将尽最大努力争取在最短时间内排除故障。

6.乙方承诺于甲方规定的每月交费期内向甲方足额交纳本协议约定的各项费用。

7.本协议有效期内，若乙方申请停机或因发生欠费被停机满一个自然月时，免收乙方当月的彩铃业务月租费;乙方停机、开机当月，按整月收取彩铃业务月租费。停机期间甲方中止向乙方提供本协议所约定的服务。

8.本协议如有变更，甲方将在甲方网站以业务公告的形式通知乙方;若乙方对新协议有异议，须在业务公告发出后一个月内与甲方协商，否则将视为乙方已知悉并同意本协议的变更。

9.对因不可抗力(如地震、洪水等自然灾害、战争、_____等)及政府行为而使本协议部分或全部不能履行，双方互不承担违约责任。

七、保密与安全

1.为确认业务使用者的真实身份，彩铃业务在网站受理时采用相关认证鉴权，甲方已采取现行有效的技术手段保障乙方资料的保密和安全，但甲方并未承诺网络的绝对安全。

2.因乙方自身原因造成密码泄漏、他人盗用所产生的损失，甲方不承担任何责任。

八、甲方免责条款

本协议约定由甲方向乙方提供的彩铃服务限于通信服务，彩铃业务中所有个人铃音内容及音源的合法使用授权由相应的个人铃音内容提供商提供，内容提供商负责其提供的个人铃音内容合法性、音源使用的合法性和铃音的质量。因个人铃音提供商提供的铃音内容不合法或侵害第三方合法权利或存在质量瑕疵而影响本协议履行的，甲方不对乙方承担任何责任。

九、协议变更终止及其他

1.如甲方彩铃业务服务内容有扩充或其他变动，以甲方网站所发相关业务公告为准。

2.在提前30日于甲方网站以业务公告的形式通知乙方停止提供本协议约定之彩铃业务的前提下，甲方有权终止本协议。

3.此协议试用于彩铃业务试用期，对彩铃业务商用仅有参考价值。

4.中国_________公司对本协议保留在法律许可范围内的解释权。

甲方(签章)：_________乙方(签章)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

甲方：___________________

乙方：___________________

为维护电信和电信业务经营者(以下简称本公司)的合法权益，基于客户在本登记单中确认的服务项目，本公司将向客户提供电信业务的相关服务，双方本着自愿、平等的原则，达成协议如下：

一、协议双方的权利与义务

1、客户的权利与义务

(一)权利

(1)依法使用通信自由和通信秘密受法律保护;

(2)有权自主选择使用本公司已开办的电信业务;

(3)有权对通信质量和服务质量进行监督和申诉;

(二)义务

(1)应当在政府主管部门规定的时限内及时、足额地交纳电信费用;

(2)申请办理电信业务须提供真实、无误的客户资料，当客户资料变更时应在一周内办理客户资料变更手续。

客户对填写的客户资料的正确性、完整性承担法律责任;

(3)应使用国家批准入网并具有入网标志的用户终端设备;

(4)应配合本公司实施的电信业务服务变更和功能调整;

(5)管理使用本人的电信业务“业务密码”及用户终端设备，如因使用不善或被他人使用所造成的损失，由客户自己承担责任;

(6)办理过户手续时，新客户必须重新签定电信业务服务协议。

2、本公司的权利和义务

(一)权利

(1)按照国家规定的电信资费标准收取各项费用，保留在国家规定的资费政策范围内调整资费的权利;

(2)保留对电信业务的服务功能作出调整的权利，以确保电信业务的服务质量;

(3)本协议终止后，本公司有权回收客户原使用的业务号码，并进行再分配;

(4)因客户欠费等信用原因，本公司有权拒绝其申请其他电信业务服务项目;

(5)为建立与客户沟通渠道，改善服务工作，本公司可以使用本协议涉及的客户资料;

(二)义务

(1)按照国家规定的《电信服务规范》为客户提供电信服务;

(2)在营业场所公布电信业务的服务项目、服务时限、服务范围、资费标准、使用规定、缴费规定，并以多种方式为客户缴费提供方便;

(3)提供电信业务受理、咨询、查询、障碍申告等服务;(根据业务发展情况及客户的需要)，在电信客户要求提供长途话费清单时，予以免费提供(根据国家关于电话交换设备总技术规范书、国家计委及信息产业部的电信资费计费政策，固定网本地电话只记录用户通话次数，无法提供详细话单)，并保留话费信息半年;

(4)本公司一般不为住宅客户在电话号簿上刊登资料，除客户本人提出申请外。

(5)因电信业务发展或电信技术的需要，而引起的电信业务服务变更(包括变更已分配给客户使用的业务号码)或影响客户使用的，应提前通知客户;若是更改客户电话号码的，应至少连续20天免费播放改号提示音;若是选号被更改的，将以同档次的号码替换(不含局码)。

二、协议的中止与解除

1、客户在交清所有费用后可申请办理拆机或过户手续，本服务协议相应终止。

2、客户选择按年(或季度)包干的电信业务有效期内不能办理停止使用手续，有效期满客户交清所有费用后可申请办理停止使用手续，有效期满如不办理停止使用手续，本公司视同客户继续使用，并按月收取相应的月使用费(通信费)。

3、有下列情形之一的，本公司可以暂停向客户提供本协议规定的部分或全部的服务：

(1)客户提供的客户资料被发现为不真实的;

(2)擅自在已装的通信线路上装、移各种无进网许可的终端设备及复用设备(室内移机除外)的;擅自改变电信业务使用性质的;或擅自利用已享受的电信业务服务非法进行电信业务经营的;

(3)逾期一个月以上三个月以下未缴纳电信服务费用的;

4、客户有下列情形之一的，本公司可以终止提供服务并中止本协议：

(1)利用已享受的电信服务进行非法电信业务经营的;

(2)逾期三个月以上未交电信业务服务费用的;

(3)以保证金、担保人等方式取得租赁权或使用权的客户，违反保证条款或担保人撤消保证的;

(4)依照法律规定符合中止服务的其它情形。

三、违约责任

1、因本公司原因造成阻断通信，阻断时间连续三天及以上，但不足十五天的，免收半个月的基本月租费;阻断时间连续十五天及以上的，免收当月的基本月租费，但不赔偿客户因此而造成的其他损失。

一个月以上以此类推。

阻断时间的计算，以本公司接到客户申告或本公司查出阻断的时间起至恢复通信时为止。

2、客户逾期不缴纳费用，本公司每日按所欠费用的3‰收取违约金，对超过规定时限的，做暂停服务或终止服务处理。

暂停服务期间，月租费和违约金照计。

客户因欠费终止服务的，本公司不退回相应电信业务的安装费或移装费，月租费不计，但继续累计客户所欠费用的违约金，并依法追缴所欠全部费用。

3、客户拥有本公司多项电信服务的，其中一项电信服务欠费经催缴仍不缴纳费用的，本公司可依据《民法典》的相关规定，暂停其它的电信服务。

四、证明资料

1、客户的身份证明，如身份证原件、户口簿、护照、军官证、工商客户的营业执照副本原件。

2、经办人的身份证明、本人委托书或单位证明。

3、户籍所在地(以有效身份证件的住址为准)或法定所在地(营业执照上单位注册地)不在本地的客户，可以由本地公民或单位提供担保，并如实填写担保资料，同时由担保人签字认可;或者持本人身份证，办理费用预付，预付的最低额度根据不同业务而定。

如果担保人要求撤消担保，客户应提供新的合同担保人，并到本公司营业场所协商解决。

五、业务通告及业务变更

本协议所述的各种业务通告及业务变更，本公司可以采取电话语音、广播、电视、公告、张贴、信函、报纸或因特网等方式通知。

信函通知在寄出后48小时(以邮戳为准)即视为客户已收到，其它方式的通知在通告发出后24小时即视为客户已收到。

无论客户知悉与否，均视为通知有效，若客户对业务通告及业务变更有异议，须在通告发出后一个月内与本公司协商，否则本公司将认为客户已得知并同意协议条款。

六、可分性

若本协议其中任何条款被认定为无效，该条款不影响本协议其它条款的法律效力。

七、争议解决

双方对本协议的规定发生争议时，本着互让互利的原则，通过协商解决。

协商不成的，任何一方可以采取以下其中一种方式来解决争议：

1、请求仲裁委员会依照其仲裁规则对所争议事项进行仲裁。

仲裁裁决是终局的，双方必须履行，一方不履行的，另一方可以向人民法院申请执行。

2、请求有管辖权的人民法院依法对所争议的事项作出裁决。

八、附则

1、“电信业务登记单”是本协议不可分割的组成部分。

2、变更电信业务服务项目时，本公司与客户不再另签协议，所填写的登记表格均视为本协议附件，与本协议具备同等法律效力。

3、签定本协议后，双方经协商签定的变更协议或其它补充协议，均为本协议的附件，与本协议具备同等法律效力。

4、客户与其它任何单位、部门或个人签定的凡涉及到电信业务租用权的协议，对本公司概不发生效力。

甲方(签字盖章)：___________________

委托代理人(签字)：___________________

_____年____月____日

乙方(签字盖章)：___________________

委托代理人(签字)：___________________

_____年____月____日

工商档案查询介绍信范文

【工商档案如何查询】

根据《中华人民共和国档案法》及其实施办法、国家工商行政管理总局《企业登记档案资料查询办法》的有关规定，只有符合以下四种条件的单位和个人，才可以查阅机读档案。

(一)各级公安机关、检察机关、审判机关、国家安全机关、纪检监察机关、审计机关及其他党政军机关持介绍信(公函)及查询人员工作证件，可查阅与调查、处理事项有关的企业登记档案资料。

(二)企业持介绍信、营业执照(副本原件)、本人身份证(工作证)，可查阅本企业的企业登记档案资料。

(三)律师受当事人委托，持委托代理协议书(复印件加盖公章)、律师事务所介绍信和律师执业证;可查询与代理事项有关的企业登记档案资料。

(四)其他企事业单位、个人因诉讼、仲裁等需要查阅企业登记档案的，持单位介绍信、本人身份证(工作证)和法院或仲裁机构的相关证明，可查阅与之相关的企业登记档案资料。

此外，您需要注意：对于档案资料尚未扫描录入的，可提前一周办理预约查询手续;在您查询时我们的接待人员可应查询人要求，在其打印资料上加盖档案查询专用章，过后不补盖。

【工商档案查询介绍信范文】

篇一

______工商局：

_________公司，营业执照注册号：_______________。

现委托我公司_____员工，身份证号_______________，前去办理企业工商登记资料调档打印事宜。

请予以接洽协助为荷。

此致敬礼

__________有限责任公司

_____年_____月_____日

篇二

_____市_____区工商局：

由于本公司因_______________，需要____________________，现向贵局申请调档复印。

介绍本公司经办人__________至贵局办理。

特此申请。

谢谢!

申请单位：_____有限公司

_____年_____月_____日

篇三

_____工商局：

由于本公司因变更时有变更名称，因此办理变更组织机构代码证时，需要变更名称核准通知书复印件，现向贵局申请调档复印。

介绍本公司经办人_____至贵局办理。

特此申请。

谢谢!

申请单位：_____________

_____年_____月_____日

《企业书式档案查询管理规定(试行)》

第一条为充分发挥企业档案为社会服务的作用，履行政府信息公开职责，保护第三方合法权益，加强工商企业档案管理，根据《档案法》、《政府信息公开条例》、《企业登记档案资料查询办法》等相关法律法规，制定本规定。

第二条工商机关在履行企业登记和监管职责过程中形成的企业书式档案资料属于本制度规定的查询利用范围。

个体工商户档案可参照执行。

第三条企业书式档案查询，是指在工商机关档案管理部门指定位置查阅利用档案的行为。

原则上档案不得借出档案管理部门。

因特殊情况确需将档案借出档案管理部门的，须由借用部门分管局领导和档案管理部门分管局领导共同签字批准。

各区(市)县局、直属分局档案管理部门借出档案，还须经市局企业档案管理部门书面同意后方可进行。

档案借出期限不超过2个日历日，需续借的，应按本款规定重新办理相关手续。

第四条公民、法人或者其他组织可以向档案管理部门申请查询企业书式档案。

所查询的档案须与自身生产、生活、工作等有直接关联，并出具相关证明。

档案管理部门对档案查询申请按以下方式进行审查和处理：

(一)各级公安机关、检察机关、审判机关、国家安全机关、纪检监察机关，派遣至少2名工作人员共同前往，并持有关公函和有效工作证件，予以办理档案查询。

(二)律师事务所代理诉讼活动，查询律师出示法院(或仲裁机构)立案证明、律师事务所(或法律援助机构)介绍信、律师执业证，予以办理档案查询。

(三)公民、法人或者其他组织持有效身份证明申请档案查询。

经档案管理部门审查，认为档案内容可能涉及商业秘密或者个人隐私，向查询人公开后可能损害第三方合法权益的，查询人应当预缴征求第三方意见成本费，由档案管理部门以书面形式征求第三方意见，第三方同意的，予以办理档案查询。

商业秘密包括企业经营情况、财务状况、开户银行、银行账号以及公开后可能损害第三方合法权益的其它档案内容。

个人隐私包括自然人身份证明、自然人电话号码以及公开后可能损害第三方合法权益的其它档案内容。

第五条查询人非法利用档案或以非正当目的利用档案的，档案管理部门有权拒绝为其提供查询服务。

第六条记者以采访、调查为目的申请查询企业书式档案的，需持新闻出版署签发的记者证和所在媒体介绍信(介绍信应写明查询企业的名称及查询事由)，经市工商局宣教处审核同意后方可进行。

第七条对本机关所辖企业书式档案进行司法鉴定，应由专业司法鉴定机构委派司法鉴定人，出示司法鉴定委托书、单位介绍信和个人有效身份证件，在档案管理部门指定位置开展鉴定工作。

因特殊情况确需将档案送至专业鉴定场所进行鉴定的，需有至少2名本机关档案管理部门工作人员随同。

第八条涉及机密事项的档案资料，须经工商行政管理机关批准后方可查阅。

工商行政管理机关内部审批文书，在办理涉及工商行政管理机关的案件时方可查阅。

查询涉密档案的人员应严格遵守保密规定，不得泄露档案内容，否则将按相关法律法规追究当事人责任。

第九条查询档案的人员，有维护档案资料安全的义务和责任，严禁拆卷、折叠、剪裁、涂改、增删、抽页、丢失及转借他人等，保持案卷清洁，不得涂改、圈注等。

若发现上述情况，将按《档案法》相关规定予以处理。

第十条摘录、复制档案，须经本机关档案管理部门工作人员允许。

摘录、复制涉及机密事项档案资料的，应经档案管理部门分管局领导批准。

第十一条档案管理部门工作人员玩忽职守，违反本规定，造成档案损失，或者违规泄漏国家秘密、商业秘密、个人隐私情节严重的，依法给予行政处分。

第十二条本规定自20xx年7月1日起生效。

深圳市社会保险基金管理局__________分局：_________________

本人_______________系深圳市南山高新区居民(女，身份证号码_____)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：______________;电脑号：______________)，20__年_____月_____日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在__________省__________市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为_____市_____院。本人于_____年_____月_____日在_____省_____市_____院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。

根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感!

申请人：_________________(签字)

申请时间：______________年_____月_____日

以上是对生育险申请表怎么写的格式的回答，希望能帮助到您。

甲方__________

乙方__________

一、甲方责任义务

1、 甲方同意乙方以__市___进出口有限公司名义对外开展业务活动。

2、 甲方有义务根据乙方的要求对外签订外贸合同对内与供应商签订购销合同。合同签订后即时将合同副本送交乙方。

3、 甲方将无偿为乙方提供谈判场所提供通讯便利但其实际发生的费用应在乙方业务收入中扣减。无偿提供出口业务及法律法规咨询按时提供全套公司单证在乙方指定地点办理海关、商检备案手续。

4、 甲方保证维护乙方的商业秘密。并通过自己的渠道协助乙方扩大业务。

5、 甲方保证乙方运用资金的安全承诺不挪用不拖付乙方资金往来并在安全收汇后2——3个工作日按照当日牌价结算人民币货款给乙方或由乙方指定的生产厂商。甲方保证乙方的利润所得并根据双方商定的时间方式向乙方支付。

二、乙方责任义务

1、 遵守法律和国家外贸、外汇、海关方面的政策。

2、 维护甲方的声誉和利益遵守甲方及其它双方商定的工作程序。

3、 自行承担自身业务的所有费用。

4、 乙方提供给甲方的相关出货资料必需真实有效并具有合法性。

5、 单单结汇。乙方愿意支付甲方每笔转帐金额的千分之rmb但每票不低于rmb佰元整不高于rmb仟元整做为手续费如在转帐过程中非甲方操做失误产生的银行费用由乙方自行承担。

三、法律责任双方必需严格执行本协议

若因外商原因导致外销合同延迟履行、不能完全履行或不能履行时 至使甲方不能履行本代理协议时 甲方不承担任何责任。但在乙方提出书面请求并提供费用协助下 代理人有义务向外商交涉索赔。

四、其它事项本协议一式两份双方各执一份具有同等的法律效力。

该协议自双方签字盖章之日起生效有效期壹年。备注甲乙双方在执行过程中若对本协议上述条款有不同的见解和异议需经双方协商研究同意后方能够进行修改和补充。

甲方___________乙方__________

法人代表__________身份证号__________

签订日期__________年__________月__________日签订日期__________年__________月__________日

甲 方： 经济信息咨询有限公司

乙 方：

甲乙双方本着公平、自愿的原则，就乙方成为甲方的会员，并就乙方使用甲方拥有的网站 的信息和利用该网站发布自己的信息签订以下协议及附件。

一、内容

1.乙方向甲方申请会员级别是 ,支付服务费 元(人民币 大写： )，在签定协议后三个工作日内向甲方支付服务费。甲方有权利在乙方过期十日未支付款项的情况下，停止向乙方提供服务。

2.本合同有效期从 年 月 日起至 年 月 日止，合同到期后自行终止。

二、权利与义务

(一)甲方：

1.甲方有权按照协议收取服务费。

2.对于乙方在甲方平台发布的信息，甲方拥有最终审查权。

3.当乙方违反有关法律法规和本合同及附件的约定时，甲方有权拒绝向乙方提供服务，直至无条件取消乙方的会员资格。

4.严格按照国家规定的各项法律、法规及有关规定及双方约定的期限提供服务。

5.免费为乙方提供一个甲方网站的电子信箱。

(二)乙方：

1.甲方为乙方提供一个合同规定日期内有效的用户名和密码(乙方可自行修改密码)。

2.可以浏览甲方拥有网站提供的所有信息。

3.可自主发布、修改供求专版及供求信息。

4.享受甲方为会员提供的免费电子信箱及其它服务项目。

5.按甲方规定提交相关资料(如营业执照复印件、机构代码证书复印件、法人身份证明复印件等)，并保证资料的正确性、真实性。

6.需按时支付会员服务费。

7.遵守甲方对信息发布的规定，不得发布虚假信息，信息内容不得违反国家法律法规，否则一切后果由乙方承担。

8.乙方有义务保管好自己的用户名和密码，如遇用户名和密码被盗用，应及时通知甲方进行处理。

9.甲方拥有网站信息的版权，未经许可，乙方不得转载、传播、扩散或转让，否则造成的一切后果由乙方负责，甲方保留诉讼的权利。

三、其他

本合同一式两份，未尽事宜，双方友好协商解决。

单位签章： 单位签章：

甲方代表： 乙方代表：

户 名： 户 名：

开户银行： 开户银行：

银行帐号： 银行帐号：

日 期： 日 期：

编号：

工伤认定申请表

申 请 人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

联系电话：

填表日期：  年 月 日

填 表 说 明

1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖单位公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

有下列情形之一的，还应提供相关证明材料：

（一)职工死亡的，提交医疗机构或者公安机关出具的死亡证明；在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，还应提交医疗机构的抢救记录等材料，以及在工作岗位上初始突发疾病的相关证据材料；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明、人民法院生效裁判文书或者其他有效证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应提交公安机关的证明或者相关部门的有效证明；

（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门、法律法规授权组织出具的具有结论性意见的责任认定文书或者人民法院生效的裁判文书；

（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门出具的有效证明；

（六）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认材料。

8、申请事项栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实并签字。

9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

10、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料情况，是否受理的意见。

11、此表一式三份。

职工姓名

性别

出生日期

身份证号码

联系电话

家庭住址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作

时    间

事故时间、地点及主要原因

伤害部位

诊断时间

职业病名称

接触职业病

危害岗位

接触职业病危害时间

受伤害经过简述（可附页）：

申请事项：

申请人签字：

年    月    日

用人单位意见：

经办人签字：

（公章）

年    月    日

社会保险行政部门审查资料情况和受理意见

经办人签字：

年   月   日

负责人签字：

（公章）

年   月   日

备注：