书面仲裁申请书【通用20篇】

原告：_________________公司

地址：_________________

法人代表：_________________

被告：_________________，女，汉族，身份证号：_________________

地址：_________________

就原告与被告劳动争议纠纷一案，原告不服__________市劳动争议仲裁委员会做出的深劳人仲案【__________】__________号仲裁裁决，特向贵院提起诉讼。

诉讼请求：_________________1、判令原告无须向被告支付_______________2、判令原告无须向被告支付_______________3、由被告承担本案的全部诉讼费用。

事实与理由：_________________原告与被告之间的劳动争议纠纷，经__________劳动人事争议仲裁委员会受理、审查，做出了深劳人仲案【__________】__________号仲裁裁决书。原告认为，仲裁裁决第二项、第三项认定事实错误，适用法律错误，依法应当撤销。理由如下：_________________

一、仲裁裁决要求原告向被告支付20__年11月工资的25%经济补偿金，没有事实依据。

二、仲裁裁决原告向被告支付20__年1月1日至11月25日的年终奖36041.67元，明显缺乏事实依据与法律依据。

1、该项裁决缺乏事实依据。

2、该项裁决适用法律错误综上所述，仲裁裁决认定事实不清，适用法律错误。

原告作为依法注册的企业，始终遵守各项劳动法律法规规定，不存在任何违法情形。为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求贵院支持原告诉求。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日 法院

申请人：______________，男，汉族，19_______________年6月7日出生，住_______________省_______________县_______________镇_______________村_______________号，系死者_______________之子。

被申请人：______________公司。

法定代表人：______________，职务：_________________经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：_________________

一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;

二、申请人与被申请人认为_______________于_____年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

三、被申请人向申请人一次性支付人民币_________元(大写_________元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证_______________其他亲属同意该协议书，否则由_______________承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。

本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：_________________被申请人：_________________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

一、劳动争议仲裁申请书：二份

1.范本可在百度李熊律师咨询查找。

2.请根据事实情况填写，并由本人亲笔签名。

3.如果同时列两个单位（例如在劳务派遣的情况下），则需要交三份仲裁申请书；即每多一个被申请人，需要多一份仲裁申请书。

二、申请人身份证复印件：一份

大多数仲裁委要求同时提供申请人本人身份证原件供核对。

三、被申请人（用人单位）工商资料查询结果打印件：一份。

要点：十堰等大多数地方，可通过下列网址查询某单位的工商信息，并打印结果页，作为提交的材料。

全国其它地方查询网址：;

四、证据（证据材料清单及证据复印件）：两份

1.理论上，没有任何证据，也是可以立案的；但现实中仍有不少仲裁委要求立案时有起码的证明劳动关系的证据。例如下列证据之一：劳动合同、社保记录、工作证明、离职证明、银行工资明细；等等。

2.有些仲裁委要求立案的时候提供主要证据（如劳动合同）的原件供核对，但不会收取原件。因此立案时可携带主要证据原件前去。

3.证据材料清单范本可在百度李熊律师咨询查找。

4.劳动争议管辖证据

劳动争议仲裁可由劳动合同履行地（即上班地）劳动争议仲裁委管辖，也可由用人单位所在地（即营业执照上登记的住址所在地）劳动争议仲裁委管辖。

如果是向用人单位所在地仲裁委申请立案：不需要额外材料（上述材料三－用人单位工商资料查询结果打印件即可以说明所在地）。

如果是向“劳动合同履行地”仲裁委申请立案：劳动者需要证明“劳动合同履行地”的证据，只需要一份或两份起码的证据即可。现实中可能会有：

（1）劳动合同：上面可能注明了工作地点的话；

（2）名片；

（3）电子邮件：邮件签名可能会说明工作地点；

（4）其它材料：能说明工作地点在哪里的材料，均可。

关于您问的二审期间能否申请鉴定的问题，答案是可以的，而且对当事人在二审程序中提出鉴定申请，除了审查申请鉴定的问题是否符合准予鉴定的条件和要求外，还应从二审程序的角度进行限制性把握。

1、从当事人是否具有相应诉权方面限制把握。分两种情况：

(1)鉴定所要解决的问题属于一审本诉或反诉请求范围以外的，对当事人的鉴定申请予以驳回，告知其可另行起诉解决;

(2)被上诉人一方在二审中提出鉴定申请，如果该鉴定所要解决的问题相对于一审判决认定的事实对其更有利，鉴于其并未提出上诉，因而对该鉴定申请予以驳回，但如果该鉴定所要解决的问题是为了对抗上诉人一方的上诉请求的除外。

2、从一审法院适用举证不能规则与履行释明职责的结合方面限制把握。对于一审法院认为争执问题需要通过鉴定解决，向当事人释明要求其提出鉴定申请，但当事人在举证期限内不申请鉴定，或者虽提出申请但不预交鉴定费或不提供相关证据材料，导致案件的争议事实无法通过鉴定予以认定，一审法院适用举证责任分配规则，确定由负有实质意义的举证责任的当事人承担举证不能的后果，如果该当事人在二审中提出鉴定申请的，经审查只要一审法院已做好了相关释明工作，对当事人的该鉴定申请一般予以驳回。

申请人：_________________

身份证号：_________________

住址：_________________

被申请人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

电话：_________________

申诉请求：_________________

1、支付非法解除劳动合同赔偿金_____元。

2、支付_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的拖欠工资_____元及拖欠工资的经济补偿金_____元。

3、支付_____年_____月-_____年_____月伙食补贴_____元。

合计：______________元

事实和理由：_________________

申请人于_____年_____月_____日入职被申请人处，任_____一职至今，双方签订的最后一份劳动合同系_____年_____月_____日签订的_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的五年期固定期限劳动合同，月工资为_____元(其中标准工资为_____元;绩效工资及加班工资等每月固定发放_____元，且不管当月是否加班及加班多少，均固定数额发放)。

后被申请人编织理由，非法辞退申请人。申请人虽多方要求继续工作，但被申请人禁止申请人上岛，致使申请人无法继续工作。申请人为维护自己的合法利益，依法提出上述请求，具状诉至贵委，恳请贵委公正审理，裁决如上请求。

此致

________劳动争议仲裁委员会

申诉人：_________________

_____年_____月_____日

证券公司职工辞职申请书

尊敬的公司及部门领导：

很遗憾在这个时候提出辞职申请。

因为个人原因，本人提出辞去目前资产委托管理部基金经理工作一职。

自本人于________年____月____日正式加入公司以来，至今刚好________年，期间经历了公司合并、部门合并及股市的风风雨雨。

在此期间，本人衷心感谢贾总、毛总等公司及部门领导在本人工作期间给予的指导及栽培，正是在各位领导及同事的关照之下，本人才能够成为一名合格的职业证券从业人员。

无论对于公司还是证券业，本人仍然十分热爱，并且对自己能够在公司工作感觉骄傲与满足。

鉴于个人发展原因，本人计划在自身创业方面做一些尝试，希望能够将一些多年的梦想变成现实。

诚望各位领导能够谅解，并请在今后本人创业的过程中，继续给予本人指导与支持！

祝贾总、毛总等各位领导、各位同事身体健康、工作顺利！

祝国泰君安证券业务顺利，飞速发展！

愿中国股市早日走出漫漫熊市，天天向上！

望上级领导早日批准我的申请，谢谢！

此致

敬礼

申请人：

时间

申请人____________，男，_______年_______月_______日生，住址____________________________________

被申请人____________，_______________汽车有限公司，住所______________________________

法定代表人____________，经理

________请求

一、要求被申请人支付所欠的工资、保证金共计____________元。

二、___________费用由被申请人承担。

事实及理由

申请人于_________年_________月到被申请人处上班，在上班期间按照公司要求交纳了_________元的保证金。在年春运期间公司决定申请人的工资为_________元，但是只发给申请人_________元钱，剩余的工资一直未给。_________年_________月申请人离开公司要求退还保证金并支付剩余的工资_________元但是被申请人以各种理由不予支付。公司的违法行为使申请人的合法权益受到严重的侵害，为维护自身的合法权益，依据《中华人民共和国劳动法》的相关规定提起劳动______________，以此维护合法权益。

此致

__________________区劳动委员会

申请人：__________________

_____________年___________月_________日

您好!根据你问的撤销经济合同仲裁申请书的具体范文如下

申诉人名称：_________________地址：_____________

法定代表人：_________________姓名：______________职务：_____________住址：_____________电话：_________________

委托代理人姓名：______________性别：_____________年龄：_________________工作单位：_____________职务：______________住址：_____________电话：______________

被诉人名称：_________________地址：_____________

法定代表人姓名：______________职务：_____________

案由：________________

申请理由和要求：_________________

为此，特向你会申请仲裁。

此致

_____________经济合同仲裁委员会

申诉人：______________(盖章)

法定代表人：______________(签章)

__________年_____月_____日

附：本申请书副本__________份。

合同副本_______________份。

仲裁协议书___________份。

其它有关文件__________份。

申请人：_______________，女，_______________年_____月_____日出生，身份证号：_________________________。汉族，住_______________县____________镇____________村，

申请事项

1.申请对卖尽契约进行书写时间鉴定;

2.申请对陈纪旺在契约上的签名进行笔迹鉴定;

3.申请对陈纪旺在契约上的手印进行真实性鉴定。

事实与理由：_________________

原告_______________诉被告_______________、_______________、_______________、_______________、_______________、____________________、_____人房屋买卖合同纠纷一案，业经贵院受理，现被告_____________有正当理由怀疑原告提供的买卖契约系伪造。特申请法院委托专业的司法鉴定机构对上述请求事项进行司法鉴定。

此致

_______________县人民法院

申请人：_______________

_______________年________月_________日

服务合同纠纷_____申请书

服务合同纠纷_____申请书

申请人：北京XX公司(以下简称“AA公司”)

住所地：

联系地址：

邮编：

法定代表人：?职务：

住所：?编码：

电话：?传真：

委托代理人：?职务：

地址：

编码：

电话：

被申请人：?_________(北京XX公司(以下简称“##公司”)

住所地：

邮寄地址：?编码：

联系人：?职务：

电话：?传真：

法定代表人(负责人)：?职务：

住所：?编码：

电话：?传真：

_____依据：

《中华人民共和国_____法》第二条、第二十一条之规定、《合作合同》第四条第4项之约定、《北京_____委_____规则》第七条之规定

_____请求：

1、裁令被申请人立即向申请人支付服务费T万元人民币计算方法：N万_________m%=T万?依据：《合作合同》第三条1项;

2、裁令被申请人立即向申请人迟延支付服务费期间所有滞纳金1.2万元人民币计算方法：N000_________0.00T_________48=1.2万?从20_________年1月1日到20_________年3月9日共69天，扣除收到款后的1T个工作日(1月4日-1月8日;1月11-1月1T;1月18-1月22，共计1.2万元?依据：《合作合同》第三条3项

3、裁令被申请人承担本案全部_____费用。

事实和理由：

被申请人_________某甲联系申请人公司某乙，说要给其公司进行新三板上市辅导。因此，20_________年8月27日，申请人公司指派某乙在邮件中发给_________的某甲与某丙各一份邮件，邮件中有一份合作合同的电子版与申报项目所需材料的清单。201T年9月1日，北京@@VV咨询有限公司与_________(北京XX公司在_________公司办公室签订关于“20_________年海淀区促进金融创新发展专项资金(促进企业上市专项)”《合作合同》。合同签订时，有某乙(@@工作人员)、某甲(_________董秘)、某丙(_________工作人员)在场。

根据《合作合同》，由申请人向被申请提供政府专项资金申请的顾问服务，被申请人在拿到政府相关资金后向申请人支付领取的申请资金m%比例的咨询顾问费具体为N万_________m%=T万元。

为履行《合作协议》，申请人北京XX公司工作人员切实履行合同，完成相关工作，但##公司违约，不予支付服务费，并且对申请人工作人员的公司进行言语_____。因此，申请人提起本_____申请。

本案中协议具体履行情况如下：

一、AA公司公司合理履行合同

申请人：姓名（或用人单位名称）?性别：

地址：?职务（岗位）：

法定代表人：?职务：

委托代理人：

被申请人：姓名（或用人单位名称）?性别：

地址：?职务（岗位）：

法定代表人：?职务：

委托代理人：

事由：因_________（事由）产生争议，申请调解，

调解请求：

事实与理由：

为此，向_________劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。

申请人：（签名或盖章）

年?月日

说明

（1）申请。劳动争议发生后，当事人一方或双方愿意调解的，可以向调解委员会申请调解，并填写《劳动争议调解申请书》。

（2）受理。调解委员会接到调解申请后，应征询对方当事人的意见，对方当事人不愿调解的，应作好记录，在3日内以书面形式通知申请人；对方当事人表示愿意调解的，调解委员会应在4日内进行审查，并作出受理或不受理的决定。作出受理决定的，应以口头或书面形式通知双方当事人，办-理受案手续；作出不受理决定的，应向当事人说明理由，并告知应向何部门申诉，

对调解委员会无法决定是否受理的案件，可由调解委员会主任决定是否受理。

（3）调解。调解委员会受理调解后，应当按下列程序进行调解：

①及时指派调解委员对争议事项进行全面调查核实，调查应作笔录，并由调查人签名或盖章；

②调解委员会主任主持召开有争议双方当事人参加的调解会议，有关单位和个人可以参加调解会议协助调解；简单的争议，可由调解委员会指定l－2名调解委员进行调解；

③调解委员会应听取双方当事人对争议事实和理由的陈述，在查明事实、分清是非的基础上，依照有关劳动法律、法规，以及依照法律、法规制定的企业规章和劳动合同，公正调解；

④经调解达成协议的，制作调解协议书，双方当事人应自觉履行。协议书应写明争议双方当事人的姓名（法定代表人）、职务、争议事项、调解结果及其他应当说明的事项，由调解委员会主任（简单争议由调解委员）以及双方当事人签名或盖章，并加盖调解委员会印章，调解协议书一式三份（争议双方当事人、调解委员会各1份）；

⑤调解不成的，应作记录，并在调解意见书上说明情况，由调解委员会主任签名、盖章，并加盖调解委员会印章；调解意见书一式三份（争议双方当事人、调解委员会各1份）。

甲方：

乙方：

对×年×月×日在路口发生的交通事故，甲方和乙方协商制定以下赔偿协议：

1、乙方把甲方所提供的一系列证明材料交给太平洋保险*司进行理赔过程中，保险公司对甲方所提供的证明材料进行调查取证时，如发现甲方所提供的材料不充分或虚假，存在隐瞒或欺诈等因素，造成保险公司不能按照交警出具的第三者损失的经济赔偿凭证中的赔偿金额赔偿给乙方的，则乙方将按照保险公司实际赔偿给乙方的金额赔偿给甲方。

2、本协议一式一份，由乙方保管。

3、本协议自制定之日起生效。

甲方（签字）：乙方（签字）：

______年____月____日______年____月____日

申请人：______________，性别，民族，1_______________年__________月__________日出生，，现住_______________市_______________区_______________路_______________号。联系电话：________________。

被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________区_______________路_______________号。电话：______________。

法定代表人：______________职务：______________

请求事项：_________________

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金________________元。

二、裁决被申请人向申请人支付__________年______月至__________年______月加班费共___________元，其中：_________________1、延时工作时间加班费___________元及25%的经济补偿金__________元;2休息日加班费_______________元及25%的经济补偿金___________元。

三、裁决被申请人向申请人支付年休假赔偿金___________元。

四、裁决被申请人向申请人支付高温补贴___________元。

五、裁决被申请人向申请人支付失业保险赔偿金___________元。

六、裁决被申请人向申请人支付未签署劳动合同的赔偿金___________元。以上六项合计：______________元。事实与理由：_________________

此致

_______________市劳动争议仲裁委员会

申请人：______________(签名)

_____年_____月_____日

尊敬的领导：

您好!

要向你申请辞职，此次也是自己决定了，和之前的口头交流不同，这次我也是书面向您递交这份申请主要也是已经想好了，虽然来公司的时间不是很长，但是我也是感受到自己还是不太适应公司的氛围，无法融入进来，同时工作上也是不适应自己，所以还是决定在这个月结束之后离开。

从进入公司到现在，其实领导也是挺关心我的，给予了我很多方面的支持，不但是在工作里头，生活方面也是有一些经验传授给我，毕竟我也是刚来这座城市不久，很多方面也是不太的熟悉，而这段日子我也是感受到领导的关怀，但这我也是希望今后能是朋友的关系了而无法再是在您的领导下做工作。工作对于我来说还是挺重要的，如果做的不好，或者无法适应，其实对于我来说也是挺难受的，不想再去浪费时间，毕竟适应了这么长的日子，还是无法让我彻底的融入进来，工作选择了我，我也是选择了这份工作，当初其实没有太多的想法，毕竟刚来，不熟悉，能做一份工作，那么我就做，先尝试下，然后再去考虑其他的方面情况，不过最终我也是发觉的确自己还是无法做好，这样长久下去对于自己对于公司都不是一个好的事情，自己难受，公司也是无法在我的工作里头得到成绩。

离开，其实我也是考虑过，在这不是那么的熟悉，要去再找过一份合适的工作也不太容易，但是虽然有困难，自己还是要去克服，去尝试，年轻的自己还是希望能去在岗位上发挥自己的能力做好事情，去取得成绩，而不是在一个不适应的岗位上混日子，我想领导也是不希望我是这样的。未来的路也是要自己去走，而找到合适的工作，我知道有困难，不过我也是会去积极解决的，而在这，的确难以融入，我也是考虑过是否还需要待一段日子，但是也是看到这个岗位其实并不能发挥我擅长的能力，这对于自己来说，其实也是挺难受的，毕竟最终工作也是自己的能力能去展现才更好，而且社会那么多的工作，找到发挥自己能力的工作也是有的，只要自己愿意去尝试，去做。

要离开了，我也是会把自己手头的工作资料交给同事，自己做的事情也是会和同事去配合做好交接，最后的收尾我会做好的，这也是一名职场人应尽的责任，而我的离开，我也是做好了决定，还望同意。

此致

敬礼!

辞职人：___

20__年_月_日

申诉人：陕西省安康县紫阳县25位民工，申诉人代表：何，男，现年28岁，身份证号码：x3。联系电话：。

被诉人：莲花街道办兴隆砖厂，法人代表：冯，男，40多岁，住离石区莲花街道办徐家沟村，联系电话：。

申诉请求：

1、 请求被诉人支付拖欠我们农民工14300元工资款。

2、 请求被诉讼人依法承担因索要拖欠工资给申诉人造成的误工损失。

事实和理由：

20xx年2月，我们来到吕梁市离石区莲花街道办徐家沟的兴隆砖厂打工劳动。20xx年6月13日，砖厂接到上级管理部门的指示被迫强令停产。经申诉人和砖厂核算，裁到停工的当日，该砖厂共需支付我们工资29430元人民币。20xx年7月5日前，在我们多次讨要下，被申诉人只支付了我们15000元人民币，至今仍拖欠我们14300元工资没有支付。

为追讨拖欠的部分，我们民工代表多次找被诉讼人讨要，但被诉讼人一推再推，就是不予支付，已给我们已经造成了3000元的误工损失。

根据《中华人民共和国劳动法》第三十条规定：用人单位应当按照劳动合同约定和国家规定，向劳动者及时足额支付劳动报酬。第八十五条规定：用人单位有下列情形之一的，由劳动行政部门责令限期支付劳动报酬、加班费或者经济补偿;未按照劳动合同的约定或者国家规定及时足额支付劳动者劳动报酬的，责令用人单位按应付金额百分之五十以上百分之一百以下的标准向劳动者加付赔偿金。

为此，我们找贵部门提出请求，恳请贵部门领导体谅我们外地民工的困难和无助，依法制裁被申诉人的不法行为，及早为我们讨回被拖欠的工资和给我们造成的损失为盼!

此致

离石区劳动局

申诉人代表：何

20xx年8月25日

申请人：________，性别____，________年____月____日生，汉族，住________________________，委托代理人：____________，联系电话：_____________。被申请人：_____________有限公司， 地址：________________________，法定代表人： ____________，电话：_____________。风险提示：

劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。请求事项：被申请人支付申请人工资________元，一次性伤残补助金________元，一次性伤残就业补助金________元，一次性工伤医疗补助金________元，护理费________；住院伙食费________元；返还押金________元，合计人民币________元。事实和理由：________年____月____日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事快递员的工作，工资加提成约_______元月。________年____月____日_____时左右申请人驾驶粤__________号货车从广州至高州XX段经_______市，往_______县_______镇方向行驶时发生交通事故。____市劳动和社会保障局于________年____月____日认定为工伤，________年____月____日____省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时间至________年____月____日日止，

第二次医疗期从________年____月____日起至________年____月____日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从________年____月____日直至现在________年____月____日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资________元（________年____月至________年____月）。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：

1、一次性伤残补助金________元（________元月____个月）；

2、一次性伤残就业补助金________元（________元月____个月）；

3、一次性工伤医疗补助金________元（________元月____个月）；申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费________元（________元月____个月）；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费________元（________元月____个月），被申请人还应该返还押金________元；合计人民币________元。现具申请，请求仲裁院依法仲裁。此致____________劳动争议仲裁委员会申请人：________年____月____日风险提示：

递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：

1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；

2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

4、有委托代理人的，提交授权委托书。

申请人：_________________

被申请人：_________________

请求事项：_________________

事实和理由：_________________

此致

_____________仲裁委员会

申请人：_________________(签名或盖章)

_____________年__________月__________日

附：_________________一、申请书副本_____份(按被申请人人数确定份数);二、证据__________份;三、其他材料__________份。

首先，收集你在单位工作的基本情况，包括产假期间的。这个是证明你是单位的一员。

其次，只有第一条成立了，你才可能去申请该单位应给员工的一切福利政策(当然包括产假工资、生育津贴等)

最后，具体应申请的事项：_________________产假工资、各项社保的缴纳以及应享受的相关政策等。

申请人：______________，男，__________岁，住__________县__________镇__________村，身份证号码_______________，联系方式_______________。

被申请人：______________，男，__________岁，联系方式_______________。

申请事项：_________________请求贵局依法帮助我追回被申请人欠我的劳动报酬人民币_______________元。

我是一名农民工，经招工跟随老板_______________从事建筑工程，_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的__________工地工作，当时约定工资为每月_______________元，每月_____日结算。我工作期间认真努力并遵守劳动纪律，结果老板贰__________无故拒绝支付我从_____月_____日到_____月_____日_____个月的工资，共计_______________元，我多次找其讨要无果。我家是农村，经济条件不好，家有高龄老母亲需要赡养，小孩还要读书，全靠我打工维持生活，现老板拒绝支付报酬，已经对我家生活产生严重影响。

特此申请贵局依法维护我的合法权益，追回我的血汗钱，深以为谢!

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

申诉人：凯，男，汉族，1986年7月19日出生，

身份证号：

住住址：成都市武侯区

通讯方式：

代理人;，律师事务所律师

电话：

被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人： 职务：总经理

住所地：成都市金牛区

通讯方式：

被诉人：四川建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人： 职务：总经理

住所地：成都市武侯区

电话：

申请事项 ：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计220xx元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元

事实与理由：

20xx年2月X凯应聘到四川建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20xx元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月凯被四川建设劳务有限公司劳务派遣到四川建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人X凯后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得220xx元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此 致

成都市劳动仲裁委员会

申诉人：

20xx年x月26日

附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

■注意事项：

填写劳动争议仲裁申诉申请书文书时应当注意的问题是：

第一，填写劳动争议仲裁申诉申请书前应当对有关劳动争议仲裁的基本知识有所了解。根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》规定，劳动争议是指： 用人单位与劳动者发生的下列劳动争议，适用本法：

(一)因确认劳动关系发生的争议;

(二)因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议;

(三)因除名、辞退和辞职、离职发生的争议;

(四)因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生的争议;

(五)因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议;

(六)法律、法规规定的其他劳动争议。

只有在上列几种情形下，争议双方当事人方可填写劳动争议仲裁申诉申请书提起仲裁程序如果发生劳动争议的劳动者一方在十人以上，并有共同请求的，可以推举代表参加调解、仲裁或者诉讼活动。同时，劳动争议发生后，当事人既可以协商解决，也可以直接申请仲裁。

第二，关于仲裁时效的问题。当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁，必须在法律规定的期限内提出。仲裁申请时效一年 。 仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

前款规定的仲裁时效，因当事人一方向对方当事人主张权利，或者向有关部门请求权利救济，或者对方当事人同意履行义务而中断。从中断时起，仲裁时效期间重新计算。

因不可抗力或者有其他正当理由，当事人不能在本条第一款规定的仲裁时效期间申请仲裁的，仲裁时效中止。从中止时效的原因消除之日起，仲裁时效期间继续计算。

劳动关系存续期间因拖欠劳动报酬发生争议的，劳动者申请仲裁不受本条第一款规定的仲裁时效期间的限制;但是，劳动关系终止的，应当自劳动关系终止之日起一年内提出。

第三，当事人必须向有管辖权的仲裁委员会提起申诉。劳动争议仲裁委员会负责管辖本区域内发生的劳动争议。

劳动争议由劳动合同履行地或者用人单位所在地的劳动争议仲裁委员会管辖。双方当事人分别向劳动合同履行地和用人单位所在地的劳动争议仲裁委员会申请仲裁的，由劳动合同履行地的争劳动议仲裁委员会管辖。

第四，争议当事人向仲裁委员会提出申请书时，应当有正本和副本两份，正本提交给劳动争议仲裁委员会，副本发送给被申诉人，当事人应当按照被申诉人的人数提交申诉书副本由劳动争议仲裁委员会送达被申诉人。

劳动争议仲裁申诉申请书应当写明下列事项：

(一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、通讯地址和联系电话，用人单位的名称、住所、通讯地址、联系电话和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

(二)仲裁请求和所根据的事实、理由;

(三)证据和证据来源，证人姓名和住所。

书写仲裁申请确有困难的，可以口头申请，由仲裁委员会记入笔录，经申请人签字确认生效。

申请人：_________________，男，汉族，_________________年_______月_______日出生，身份证号码：__________________，职业：_________________，工作单位：建行____________分行____________县支行，住址_________________、_________________街_______号，电话：_________________。

被申请人：中国建设银行股份有限公司_________________分行，，法定代表人：_________________，职务：_________________行长，地址：_________________市_________________路_______号，电话：_________________。

请求事项

请求依法裁决被申请人补发申请人被迫辞职期间单位发放的年终奖金____________元，及工贸购物卡___________元。

事实和理由

申请人与被申请人的劳动纠纷贵劳动仲裁部门已经受理，案号_________________劳人仲受字(_________________)第_________号。申请人于_________________年_______月________日因在被申请人有关领导的欺骗且施加压力的情况下申请人被迫签订了解除劳动合同协议，而后被申请人也无故克扣了申请人被迫辞职期间单位发放的年终奖金___________元，及工贸购物卡__________元。为维护申请人的合法利益，故申请人增加上述仲裁请求。

此致

_________________县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：_________________

_________________年_______月_______日