撤回起诉法律条文（20篇）

申请人：______________

被申请人：______________

________________________________一案，本院于_____________年__________月__________日立案。申请人_______________向本院提出书面申请，请求本院责令_______________提交，以证明______本院经审查认为依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十四条第一款第十一项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百一十二条规定，裁定如下：_________________

审判长_______________

审判员_______________

审判员_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员_______________

【说明】

1.本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十四条第一款第十一项以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百一十二条制定，供人民法院审查书证提出命令申请后，裁定准许或者驳回书证提出命令申请用。

2.本裁定书案号用诉讼案件的类型代字。

3.申请理由成立的，人民法院应当责令对方当事人提交，因提交书证所产生的费用，由申请人负担。对方当事人无正当理由拒不提交的，人民法院可以认定申请人所主张的书证内容为真实。

检 移不诉[ ] 号

犯罪嫌疑人……[犯罪嫌疑人姓名，性别，出生年月日，身份证号码，出生地，民族，文化程度，职业或工作单位及职务(作案时在何单位任何职务)，政治面貌，如是人大代表、政协委员，应写明具体级、届代表、委员及代表、委员号，现住址，犯罪嫌疑人简历及前科情况。案件有多名犯罪嫌疑人的，应逐一写明。]

犯罪嫌疑人×××(姓名)涉嫌×××(罪名)一案，本院于×年×月×日立案侦查，……(采取强制措施、变更强制措施及延长侦查羁押期限的情况)，现已侦查终结。

经依法侦查查明：……(概括叙写经检察机关侦查认定的犯罪事实，包括犯罪时间、地点、经过、手段、目的、动机、危害后果等与定罪有关的事实要素。应当根据具体案件情况，围绕刑法规定的该罪构成要件，特别是犯罪特征，简明扼要叙写。叙述犯罪嫌疑人的犯罪事实时，先按照其触犯罪名的犯罪构成作概括性的叙述，然后再逐一列举，最后列举相关证据。证据包括经侦查获取的能够证明犯罪嫌疑人的行为构成犯罪且需要追究刑事责任的证据。)

综上所述，犯罪嫌疑人×××(姓名)的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第×条的规定，涉嫌×××犯罪(不要写构成×××罪)，但是，……(具体写明犯罪情节轻微，不需要判处刑罚或免除刑罚的具体情形。)根据《中华人民共和国刑法》第×条的规定，不需要判处刑罚(或免除刑罚)，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百三十五条和第一百四十二条第二款的规定，移送审查不起诉。……

(对扣押的物品提出处理建议。)

此致

审查起部门

年 月 日

侦查部门(印)

原告：___________________

法定代理人：______________

被告：___________________

诉讼请求：

1，请求法院依法判令被告拖欠的抚养费_________元，并一次性支剩余 年的抚养费，共计_________元。

2，本案诉讼费用由被告承担。

事实和理由：

被告和_________于____________年______月______日结婚，原告在____________年______月______日出生，被告和_________因感情不和于____________年______月______日离婚，离婚协议中约定，原告由_________扶养，被告每个月向_________支付原告的抚养费360元，在遇到重大花费时由被告和_________各承担一半，履行自己的抚养义务。

在离婚后被告多次拖欠因该支付的抚养费，现自____________年______月起已累计拖欠_________元，为了原告的健康成长，让被告履行一个做父亲的法律责任，现依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条之向法院起诉，请求法院判令被告支付拖欠的抚养费_________元。

同时鉴于被告在此之前的拖欠行为，为了保障原告日后的生活，请求法院依法判令被告将原告在18周岁之前每月的固定抚养费(不包括重大花费部分) 元一次性支付，同时由被告承担本案的诉讼费用。

此致

_________市人民法院

具状人：_________

_________ 年______月 ______ 日

附：本起诉状副本1份

原告身份证号：份

被告和_________的离婚证复印件1份

原告：_________________姓名性别出生年月民族籍贯(可省略)职业工作单位和住址联系方法

被告：_________________姓名性别出生年月民族籍贯(可省略)职业工作单位和住址联系方法

诉讼请求：_________________

1、判决原、被告离婚;

2、依法分割夫妻共同财产;

3、婚生女(子)_______________由原(被)告抚养

事实和理由：_________________

(在此叙述离婚的事实和理由包括何时结婚婚姻基础婚后感情夫妻感情破裂

的事实和原因夫妻共同财产有哪些孩子多大等)

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条的规定特提起诉讼请依法判决

此致

_____________人民法院

具状人：______________

__ 年 __ 月 __ 日

附：_________________1、本状副本一份;

2、证据材料_____份

以上是我给大家整理的关于单方起诉离婚协议书范文的模板，希望可以帮到大家。

原告：___(姓名)，___(性别)，____年__月__日，汉族，文化程度____，工作单位____，职位____，住址：________________

被告：___(姓名)，___(性别)，____(姓名)，____年__月__日，汉族，文化程度____，工作单位____，职位____，住址：________________

请求事项：

1、判决被告偿还欠款___元及利息___元。

2、判决被告承担本案全部诉讼费用。

事实和理由：

200_年_月_日，债务人___从原告处借走人民币_万元，并当场向原告写下欠条一份。然而，到还款日期后，被告以各种理由和借口迟迟不肯偿还债务，其行为严重损害了原告的合法权益。

现诉请法院判决被告___偿还原告___人民币_万元，并支付利息，以维护原告合法权益。

此致

____人民法院

原告：___

____年_月__日

申诉人：_________________，男，汉族，198_____年_____月_____日出生，

身份证号：_________________

住住址：_________________

通讯方式：_________________

代理人;__________，__________律师事务所律师

电话：_________________

被诉人：_________________公司(劳务派遣单位)

法定代表人：_________________职务：_________________总经理

住所地：_________________

通讯方式：_________________

被诉人：_________________有限公司(用工单位)

法定代表人：_________________职务：_________________总经理

住所地：_________________

电话：_________________

申请事项：_________________

事实与理由：_________________

此致

__________市劳动仲裁委员会

申诉人：_________________

____  年 _____ 月 _____ 日

附：_________________1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

原告：顾，男，汉族，

被告：，男，汉族，19xx年XX月X日，户籍所在地：浙江省宁海县XX镇XX村X组号，现居住地址：上海市XX区XX镇XX村号X室，联系电话：13。 诉讼请求：

1、 依法判令被告偿还原告借款人民币X万元;

2、 依法判令被告支付原告逾期利息人民币X元，该利息

以本金X万元为基数，自20xx年X月XX日起至20xx年XX月X日止按照中国人民银行同期贷款利率计算;

3、 依法判令被告支付原告逾期还款利息，该利息以本金X万

元为基数，自20xx年XX月X日起至本案判决生效之日止按照中国人民银行同期贷款利率计算;

4、 由被告承担本案的诉讼费。

事实与理由：

20xx年XX月XX日，被告因经营所需向原告借款并出具“借据”一份：由被告向原告借款人民币X万元;借款期限自2X年X月XX日起至20xx年X月XX日止。期后，原告曾多次向被告催讨该笔借款，被告却以种种理由拖延不还。截止目前，被告仍是分文未还。

原告认为，双方的民间借贷关系合法、有效。被告逾期不还款的行为，显属违约，理应承担相应的民事责任。为此，原告根据民事诉讼法的相关规定，特向贵院提起诉讼，恳求依法判决如请!

此致

上海市XX区人民法院

具状人：顾

年 月 日

劳动_____申请书示例

申请人：_________，男，汉族，1_________年_________月_________日出生，，现住_________市_________区_________路_________号。联系电话：_________。

被申请人：_________有限公司，住所地：_________市_________区_________路_________号。电话：_________。

法定代表人：_________ 职务：_________

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元_________2)。

二、裁决被诉人向申请人支付_________年6月至_________年6月加班费共54455.15元，其中：1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

以上二项合计：_________元。

事实与理由：

申请人于1995年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。_________年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请_____庭要求被申请人提供我的_________年6月至_________年6月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资 940元(_________年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算，_________年6月至_________年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费 18670.34元(940元/21.75_________1.5倍_________3个小时_________4周_________12个月_________2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元 /21.75_________2倍_________8个小时_________3天_________12个月_________2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《_____》的规定，根据《中华人民共和国_____》第38条第2项和46条第1项的`规定，我于_________年_________月_________日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请_____，请求_____委在查明事实的基础上支付我的_____请求，依法裁决。

此致

_________市劳动争议_____委员会

申请人：_________(签名)

年 月 日

原告：_______________

民族：___ 职务：___ 工作单位：______________

住所地：__________________ 电话：__________

被告：_______________

住所地：_____________ 电话：_______________

诉讼请求：

1、判令被告偿还借款本金______元、利息________元;

2、判令被告承担诉讼费用。

事实与理由：

20__年2月25日，被告与原告商订借款一事，被告向原告借款金额6万5千元，约定还款日是20__年4月30号归还2万3千元，20__年6月30号归还4万2千元。

20__年4月30日到期后，被告在20__年5月16号通过银行支付3000元到原告帐户。尚欠_______元未支付。

原告：______________，……。

……

被告：______________，……。

……

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

原告_______________与被告_______________……(写明案由)一案，本院于_____________年__________月__________日立案后，依法进行审理。

_______________向本院提出诉讼请求：_________________1.……;2.……(明确原告的诉讼请求)。事实和理由：_________________……(概述原告主张的事实和理由)。

本院经审查认为，……(写明驳回起诉的理由)。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条/第一百二十四条第_____项、第一百五十四条第一款第三项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百零八条第三款规定，裁定如下：_________________

驳回_______________的起诉。

如不服本裁定，可以在裁定书送达之日起十日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于_____________人民法院。

审判长_______________

审判员_______________

审判员_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员_______________

原告__________，女，________年____月____日出生，汉族，职工，住________市____________路____________号。电话：____________

被告__________，男，________年____月____日出生，汉族，职工，住________市____________路____________号。电话：____________

诉讼请求

1、请判令原、被告离婚。

2、婚生女儿由原告抚养，由被告支付抚养费。

3、共同财产依法分割，共同债务依法承担(具体见清单)。离婚起诉书。

事实与理由

(将期间的事由写明白)

证据及证据来源

1、身份证复印件。

2、结婚证复印件。

3、房产证复印件。

4、财产及债务清单各一份

此致

____________人民法院

附：本诉状副本一份

起诉人：__________

_____月_____月_____日

原告：中国工商银行 分行

负责人： ，系该行行长。

地址：

电话：

被告： ，男， 年 月 日生，汉族，吉林省通化市人，职业无职业，现住 。 诉讼请求：

一、请求贵院依法判令被告向原告偿还贷款 元及利息 元，共计： 元。

二、请求贵院依法判令被告按照借款合同的约定每月按照 %的利率向原告支付利息，自 年 月 日开始计算自还款时止;

三、请求贵院依法判令原告对车架子号 发动机号 车辆(抵押物)享有优先受偿权。

四、本案的一切诉讼费用及律师费由被告承担。 事实与理由：

被告于 年 月 日在我行办理贷款购车业务(车卡)，随后购得奥迪轿车一台(车架子号 发动机号 )。后因被告持续拖延还款，并造成 期违约，既根本违约。为此，原告现诉至贵院，请求依法公正判决。

此致

东昌区人民法院

具状人：中国工商银行 分行

年 月 日

男方：，年月日出生，民族(族)，工作单位是，现住址为。

女方：，年月日出生，民族(族)，工作单位是，现住址为。

双方于年月日在市城区(县)人民政府的民政部门登记结婚，现因(注：指感情不和等)的原因，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依《婚姻法》的规定达成如下协议：

一、男方与女方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

1、双方于年月日生育有一儿子/女儿，取名：，离婚后儿子/女儿随男方/女方直接抚养生活，由女方/男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)元，在每月号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

2、男方/女方(注：指未直接抚养的一方)可在每月的第周星期六起至周日接儿子/女儿随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望，可提前一天由双方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子/女儿十周岁以上时，探望权的行使应尊重儿子/女儿的意见，不可强行按本协议执行。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方/女方可随时探望女方抚养的孩子。(男方/女方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，男方/女方应保证男方/女方每周探望的时间不少于一天。)

三、夫妻共同财产的分割：

1、房产：

a、夫妻双方婚后购有坐落在路号小区栋单元号的楼房一套，登记在男方/女方(或双方)名下，属夫妻共有财产。离婚后，该套房屋归男方/女方所有(注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施)，双方相互配合办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币元，在本协议签订之日起日内付清。

b、夫妻双方婚后购有坐落在路号小区栋单元号的楼房一套，购房时以男方/女方为主贷人向银行按揭贷款购买，首付及按揭还款都来源于夫妻共有存款，该房属夫妻共有财产。离婚后，该套房屋归男方/女方所有(注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施)，双方相互配合办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续。因办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币元，在本协议签订之日起内付清。

夫妻共有房屋内的家用电器及家具等等(见清单)，双方同意作价万元，归男方/女方所有，取得的一方给予另一方经济补偿人民币元，在本协议签订之日起内付清。

2、机动车辆：

年月日购有牌汽车一辆，离婚后归男方/女方所有，取得的一方给予另一方经济补偿人民币元，在本协议签订之日起内付清。

3、股权、股票、债券等：(如前述依协议详定)

4、债权与债务：(如前述依协议详定)

5、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。

四、离婚后住房的安排：

男方住：

女方住：

五、其他协议事项：(如有债务的需写明)

上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

立协议人：

男方：(签章)女方：(签章)

年月日年月日

(本协议一式三份，当事人双方各执一份，交婚姻登记机关存档备案一份)

原告：______________，

法定代理人：_______________

被告：_________________

诉讼请求：_________________

1、被告向原告支付从原告出生至今产生的各项费用支出总计__________元;

2、被告向原告另支付从原告出生至今的婚内子女抚养费_______________元;

3、被告今后每月向原告支付婚内子女抚养费_______________元;

4、被告放弃遗弃妻女行为，为原告及母亲提供住房或每月支付住房补偿;

5、被告为原告或协助原告母亲办理独生子女证及解决户口问题;

6、本案的诉讼费用由被告承担。

事实与理由：_________________

原告母亲与被告于_______________年11月在_________________结识，婚前被告承诺能向原告母亲提供住房及优越的抚养子女条件。_____________年_____月_____日双方登记结婚，因登记时女方已经怀孕，双方未举行婚礼。原告于_____________

此致

__________人民法院

具状人：_________________

__________年__________月__________日

公安局：

本人，男，x年x月x日出生，公民身份号码，常住户口地址，我于x年x月x日与xx市x区居民（女，x年x月x日出生，公民身份号码，常住户口地址）登记结婚，结婚后双方都在生活，为方便生活，特申请将x户口由迁来，请予已批准。

申请人：

x年x月x日

公安局x派出所：

我与贵辖区，女（男）身份证号，已经申请登记结婚。现两地分居，为了方便工作和生活，特申请户口迁入贵地。请审核批准为盼。

申请人：

xx年xx月xx日

最新劳动仲裁申请书格式

申请人：______________，男，汉族，1_______________年__________月__________日出生，，现住_______________市_______________区_______________路_______________号。联系电话：________________。

被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________区_______________路_______________号。电话：______________。

法定代表人：______________职务：______________

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金_____________元。

事实与理由：_________________

此致

_______________市劳动争议仲裁委员会

申请人：______________(签名)

_____年_____月_____日

申请人：______________

被申请人：_____________集团劳务合作有限公司

申请事项：

1、请求裁决被申请人与申请人解除劳动关系;

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金____________元;

3、请求裁决被申请人支付申请人______年______月______日至______年______月______日，以及______年______月______日至______年______月______日的停工留薪工资共计____________元;

4、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金____________元;

5、请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金____________元;

6、请求裁决被申请人支付申请人______年______月______日至______年______月______日的医疗费____________元;

7、请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费______元;

8、请求裁决被申请人支付申请人护理费____________元;

9、请求裁决被申请人支付申请人交通费____________元;

10、请求裁决被申请人支付申请人______年______月______日至______年______月______日高温补贴______元。

事实与理由：

____________年______月______日申请人入职，从事木工工作。工作地点在________________________，每月平均工资为____________元。被申请人未给申请人缴纳社保。____________年______月______日申请人在工作过程中不慎从脚手架跌落，造成左侧胸肺部受伤，肋骨骨折。____________年______月______日经____________区人力资源和社会保障局认定，申请人构成工伤，____________年______月______日申请人伤情经____________区劳动能力鉴定委员会鉴定，构成工伤八级，被申请人在支付了部分医疗费后未再支付过赔偿，且未发放停工留薪工资，故申请人提出仲裁，望支持申请人的各项请求。

此致

____________区劳动人事争议与仲裁委员会

申请人：______________

______年______月______日

×公起字(x××)44号

犯罪嫌疑人姜××，男，x××年11月10日生，民族：汉，籍贯：××省××县，文化程度：初中，单位及职业：××市××安装公司工人，住址：××省××市××区友谊街×委×组。

违法犯罪经历：x××年5月因盗窃被行政拘留15天。x××年11月16日因私藏枪支、抢劫被我局刑事拘留，同年11月18日经××市人民检察院批准逮捕。

犯罪嫌疑人王××，男，19××年5月29日生，民族：汉，籍贯：××省××县，文化程度：高中，单位及职业：农民，住址：××市××村二组。

违法犯罪经历：x××年8月因抢劫罪被判刑3年。19××年7月刑满释放。19××11月16日因抢劫被我局刑事拘留，同年11月18日经××市人民检察院批准逮捕。

经我局侦查终结，证实犯罪嫌疑人姜××、王××有下列犯罪事实：

x××年6月份，姜××在山东曲阜一黑市上花150元人民币购买一支小口径手枪，于10月底找到王××，预谋到××市抢劫出租车开回本市销赃，王××当即表示同意。

原告：_____________________有限公司，住所地：_______________________________。

法定代表人：_________________，任董事长。

被告：______________，男，_______年_______月_______日出生，_______族，住_____________________。

诉讼请求

一、判令被告支付原告工程款_______元，违约金_______元;

二、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由

原告于_______年_______月_______日同被告签订《建筑装饰装修工程施工合同》，合同约定由原告承包被告发包的郑州市某某休闲商务会馆改造翻新项目，合同价款为人民币______________元，双方约定合同生效后由被告分四次向原告支付，具体付款方式为：签订合同当日支付______________元;本项目二楼、三楼地下室及一楼后包房完工支付______________元;项目整体完工后三个月至一百天内支付_______元，并约定如在一百天后支付每延期一天被告应按照_______元/天的标准向原告支付滞纳金(违约金);工程验收12个月后_______天内支付剩余_______元。合同签订后，原告如约履行了合同义务，而被告却在支付第一笔合同价款和第二笔价款的一半(即______________元)后以种种理由推拖支付剩余款项。由此给原告造成了巨大的经济损失，为维护原告的合法权益，特依据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条之规定诉至贵院，请依法判如所请。

此致

_____________________区人民法院

具状人：_________________有限公司

_______年_______月_______日

申请人：__________________，女，汉族， ______________ 年 ______________ 月 ______________ 日出生，住址：______________。电话：______________。

被申请人：_________________

法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

仲裁请求：

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金10467.4元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴20__年1月至20__年10月社会保险费.

事实与理由：

20__年11月，申请人经录用进入广州白云运动服装有限公司(以下简称白云公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。20__年6月，白云公司提出劳动合同由其关联公司广州运动用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中20__年9月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币1000元草草解决此事。20__年12月31日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。20__年9月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

此致

_________________ 劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日