调解结案后保全措施是否应当解除（精选20篇）

甲方：身份证号：

乙方：身份证号：

甲乙双方就乙方于年月日在发生的人身损害相关事实进行确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：

一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币万元(凭甲方认可的医院有效票据结算,如乙方弄虚作假,甲方有权追回乙方虚报的费用);

二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付万元人民币。

三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。

四、乙方收取上述费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。

五、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任，也不再向法院诉讼。

六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，公安机关备案一份，双方签字并按手印后生效。

甲方： 乙方：

地址： 地址：

电话： 电话：

年月日

解除劳动合同证明书(范本)

解除劳动合同证明书(范本)

兹有本单位职工______________________________，性别___________，年龄 _____________，住址 ________________________________。

劳动合同期限为_____年_____月_____日至_____年_____月_____日(或无固定期限、以完成一定的工作为期限)。因_________________________，

根据《劳动法》第_________条,第_________款,第__________项规定，本单位解除与该职工的劳动合同。特此证明。

(用人单位盖章)

_____年_____月_____日

甲方： (以下简称甲方)

乙方：(以下简称乙方)

根据实际情况，在平等协商，自愿互谅的基础上，本于诚信，甲乙双方达成如下协议：

第一条：甲乙双方同意解除年月日签订的《民法典》及其它相关协议。自协议解除之日起，甲乙双方彼此之间的权利、义务关系自行消灭。甲乙双方相互不再以任何形式追求对方的违约责任。

第二条：甲乙双方同意对于合同订立、执行过程中各自的任何形式的损失自行负担责任。

第三条：鉴于合同未能履行是由于客观经济形势造成，甲乙双方互不追求对方违约责任，乙方前期工作中所涉及到的已到位甲方现场的所有物料由乙方全部收回。

第四条：甲方如需继续聘用相关人员，乙方无异议并无权干涉。相关人员工资自6月起由甲方负责，与乙方无关。

第五条：甲乙双方都保留通过诉讼解决本合同争议的权利，在本协议生效后，如果任何一方不履行本协议约定的义务，另一方有权寻求通过诉讼解决争议。在诉讼过程中，本协议将不利于违约方的解释。

第六条：未尽事宜双方协商解决。

第七条：本协议自签字盖章之日生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

第八条：双方确认：本协议是双方共同协商的结果，其内容是双方真实意思表示，合法有效，双方共同遵守。

甲方(签章) ：乙方(签 章) ：

日期：年 月 日 日期 ： 年 月 日

某某公司：

本人某某，于_____年__________月__________日同公司签订了为期年的劳动合同，合同期限从______年____月____日起至______年____月____日止，现因(单位原因：_________________劳动合同法第三十八条某款。

个人原因：本人身体情况不适应此工作或是要照顾家庭)向公司提出解除劳动合同申请。

请公司接到本人解除劳动合同申请书后，于______年____月____日前书面通知(该通知必须有公司印章，否则无效)本人于______年____月____日与某人交接工作，如未接到有效的书面通知，本人将视为公司无需本人交接，由此给公司造成的不便或损失，本人不承担责任。

请公司于工作交接之日根据《工资支付暂行规定》第九条之规定与本人结清工资和《劳动合同法》规定的其他相关费用，并向本人出具《劳动合同法》第50条规定的解除劳动合同的证明，该证明的内容应符合《劳动合同法实施条例》第24条的规定，否则本人保留申请仲裁或诉讼的权利。如公司无需本人交接，则于______年____月____日(最后一个工作日)某时(下班时间)前完成以上事宜。

申请人：_________________

_____年__________月__________日

(劳动者姓名)(劳动保障卡号：)，户籍为市区街道，于年月进入本单位(劳动保障证号：)，最后一期劳动合同期限为______年____月____日至______年____月____日，现依据《中华人民共和国民法典》条款(款项摘要：)，于______年____月____日与其终止□解除□(两者“√”选其一)劳动合同(依据民法典三十六条解除的应选择：□单位提出□个人提出)。

如对本证明有异议，可向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

(单位盖章)

______年____月____日

注：1、证明内容应当填写准确、完整，不得涂改;

2、用人单位与劳动者依据《民法典》第36条协商一致解除劳动合同的，其中劳动者本人提出的，不享受失业保险待遇。

3、此证明一式两份，一份交由劳动者本人，一份存入劳动者个人档案;其中非本市户籍人员选择回原籍享受失业保险金的，存入个人档案中的一份改由社会保险经办机构留存。

甲方：大连新技术产业园区______数码科技有限公司

乙方：_________________

甲乙方双方经协商同意解除双方的劳动合同，并达成如下协议：

一、 甲乙双方于______年______月______日解除劳动合同。

二、 甲方继续支付乙方______年______月______日至______年______月______日的工资，共______ 元,于______年______月______日前打到乙方的工资卡里。

三、 甲方依据《劳动法》的有关规定，给予乙方相当于乙方 个月工资的经济补偿，共计______ 元，于______年______月______日一次性打到乙方的工资卡里。

四、 乙方应于______年______月______日前办理相关的离职手续，及与甲方办理劳动合同解除及劳动关系转出手续。

五、 甲乙双方解除劳动合同后，乙方不得做任何有损甲方形象或利益的行为，否则甲方除有权停止向乙方支付本协议约定的全部款项外，还有权追究乙方相应的法律责任。

六、 甲乙双方解除劳动合同后，甲方不得以任何方式对乙方进行诋毁、诽谤、恶意中伤、及任何有损乙方形象或利益的行为，否则乙方有权追究甲方相应的法律责任。

七、 补充说明：

八、 甲乙双方没有其他争议。

九、 本协议一式两份，双方各执一份，自双方签字盖章之日生效。

甲方： ___________

乙方： ___________

____年____月____日

甲乙双方于_年_月日_签订为期_年的劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下:

1、自_年_月_日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止;

2、乙方工资结算至离职之日，支付时间为甲方正常发放工资时间。乙方奖金为元，差旅费、交通费、手机费等费用合计_元，以上费用均需扣除所得税，甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

3、甲方同意向乙方支付经济补偿金共计人民币_元。(税前)甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

4、甲方为乙方缴纳基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至_年_月_日止。

5、甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方带给劳动合同解除的证明并办理相关退工手续;

6、乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。

7、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密(包括本协议资料)进行保密，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金_元。

8、甲乙双方之间无任何竞业限制协议，合同解除后，乙方无需履行任何竞业限制义务。

9、本协议是解决双方之间劳动争议的所有安排和规定，双方之间不再存在其他任何劳动争议。

此协议书一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙双方各持一份，另一份留存乙方本人档案。自双方签署之日起成立并生效。

甲方(盖章):乙方(签字或盖章):

法定代表人或授权委托人

(签字或签章):

年月日年月日

电力局反事故技术措施工作计划

一、变压器类设备 1、切实执行国电公司《防止电力生产重大事故的十八项重点要求》中对变压器类设备的规定；

2、为有效防止变压器出口短路，逐步安排变压器低压侧硬母排绝缘热缩套的加装工作；

3、做好主变压器保护装置的定值整定和维护校验工作；

4、重视变压器附件的选用和更换工作，切实减少因附件质量问题引起的各种变压器缺陷；

5、继续加强对变压器油色谱跟踪工作，争取开展变压器类设备的红外线测温工作；

6、更换因短路容量增大而动、热稳定不合格的电流互感器。

7、部分10kV线路配变接地环安装。

二、开关类设备

1、认真执行国电公司《防止电力生产重大事故的十八项重点要求》中防止开关设备事故的有关规定；

2、根据系统可能出现的最大运行方式，定期核算开关设备安装地点的短路开断容量；

3、运行人员要准确记录断路器的故障跳闸次数，达到允许跳闸次数的断路器要及时进行大修；

4、新渥变、岭口变部分10kV断路器操作机构更换；

5、变电所更换4台SF6开关，分别是水川3709、安尚36705、岭尚3706、下岭3702开关；

6、开关设备应按规定的检修周期和实际短路开断次数及状态进行检修；

7、110kV变电所氧量仪和SF6浓度报警仪配置。

三、线路设备

1、加强线路基础资料管理，做到资料及时、完整、准确；

2、加强线路的检查巡视，及时发现安全距离不足、线路器材被盗、违反《电力设施保护条例》等问题，并及时发送通知单并组织整改；

3、严格按设计进行施工，隐蔽工程要经验收合格后方可掩埋；

4、总结防雷工作经验，做好防雷设施的管理工作，努力降低雷击跳闸率；

5、必要时对接地引下线的导通进行检测，根据历次测量结果进行分析比较，以决定是否需要进行开挖、处理；

6、35kV线路年检时定文章版权归作者所有!期打开部分线夹检查；

7、部分10kV线路避雷器安装。

四、运行、检修管理

1、运行人员要严格执行电网运行的有关规程、规定。操作前要认真核对接线方式，检查设备的状况。严格执行“两票三制”，严防发生误操作事故；

2、定期对调度规程、运行规程进行修订、审核；

3、加强变电所“五防”装置的运行、维护工作，加强解锁钥匙的管理；

4、提高运行人员技术水平和责任心，加强老旧设备的巡视，做好各设备绝缘和保护装置运行状态的检查、记录工作，坚持夜巡、特巡到位；

5、检修人员要提高检修工艺，要求做到全面、细致、无漏项；

6、对变电所10kV开关合闸电源进行技改；

7、对10kV台口109线、大盘131线、万苍151线、玉峰126线加装鉴无压装置；

8、购置无线核相器。

五、继电保护和自动装置工作

1、继续解决各变电所存在的图实不符问题；

2、解决变电所直流系统电压过高或不足而发系统故障等装置性问题；

3、更换不满足10%误差曲线的电流互感器；

4、为适应变电所无人值班的要求，完善监控系统的功能及配置；

5、校验电网参数和定值；

6、加强继电保护定值管理，定期进行“三核对”；

7、积极配置各种试验仪器，包括电容量测试仪、电缆耐压试验专用线、接地绝缘摇表测试仪、蓄电池充放电负载测试仪等仪器的配置；

8、对35kV尚湖变的综合自动化装置进行改造。

六、过电压保护

1、各35kV线路及母线管型避雷器更换为氧化锌避雷器，线夹检查更换；

2、改造35千伏线路接地装置；

3、部分10kV线路避雷器安装；

4、原35kV下岭3702线路14#—31#杆增加架空地线；

5、接地引下线的导通检测，必要时进行开挖处理；

6、开挖抽查接地网的腐蚀情况。

七、自动化和通讯

1、建设变电所电能量采集系统；

2、县调四级网接入路由器升级改造；

3、五座35kV变电所SDH通讯设备建设，同时配备专用电源。

甲 方：索肯和平(上海)电气有限公司

乙 方： (身份证： )

甲乙双方于 年 月 日签订了有固定期限劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系，经甲乙双方充分协商一致，就协商解除事宜达成如下协议：

一、甲乙双方同意解除劳动合同，双方解除劳动合同的日期为 年 月 日。劳动合同解除时双方劳动关系及双方的权利义务随之终止。

二、乙方的劳动报酬和社会保险等待遇享受截止时间为 年 月 日。其本人在任职期间于 年 月 日至 年 月 日的薪资由公司按照实际出勤日予以核算。

另甲方在乙方妥善办理所有工作移交手续后支付乙方包括但不限于经济补偿金、提前通知解除劳动合同补偿金共计 元(人民币￥ 元)。

三、乙方对甲方应付其劳动报酬和各项经济补偿等款项的金额予以确认并没有争议。双方在劳动关系问题上已不存在其他任何争议。

四、甲乙双方解除劳动合同后，乙方仍应当保守甲方的商业秘密，不得以任何方式对甲方进行诋毁、诽谤、恶意中伤、及任何有损甲方形象或利益的行为，否则甲方有权追究乙方相应的法律责任。

五、甲乙双方在劳动关系问题以外亦无其他争议。假设存在其他权益争议，甲乙双方均同意将其放弃。

六、本协议自甲乙双方签字(或盖章)后生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份具有同等法律效力。

甲 方：索肯和平(上海)电气有限公司 乙 方：

日 期： 年 月 日 日 期：

解除聘用合同申请书

我是___________，于________年____月____日，由公司招聘到__________部门工作。到公司已经_____个月了，这期间，在工作方面自己学到了不少的东西，也非常感谢我的领导、我的同事们对我的真诚帮助。同时，我强烈地感觉到，自己的知识非常欠缺，还有很多东西需要学习提高，才能更适应现在的工作，才能在当今激烈的市场竞争中求得更大的发展。我思考再三，决定要趁还年轻学习更多知识，辞职学习给自己充电加油，以利面对今后工作对我的挑战。为此，我谨向你们提出辞职申请，望能批准为谢!致礼申请人：________________ ________年____月____日附：________________个人情况：________________姓名：________________性别：________________年龄：________________工作部门：________________劳动合同号：_______________

协议人：_________________

协议人：_________________

乙方协议人甲方、乙方__________________________________办理结婚登记手续。_________________生于孩子叫_________________。因协议人双方夫妻感情完全破裂，现双方就自愿离婚：

离婚一事达成如下协议：

一、甲方与乙方自愿离婚。

二、____________________________________________________________________。

三、____________________________________________________________________。

四、____________________________________________________________________。

五、____________________________________________________________________。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：_________________

协议人：_________________

_____年_____月_____日

甲方：

乙方： 身份证号码：

甲乙双方于______年 月 日签订为期_____年的劳动合同，经友好协商，甲乙双方依法在自愿、平等、协商一致的原则下就协商解除劳动合同达成如下协议：

1. 甲乙双方的劳动合同至_____年 月 日解除，双方的权利义务随之终止;

2. 甲方同意依照国家规定按照乙方的本企业工龄支付相应的经济补偿，共计人民币_______元(大写： );

3. 甲方将支付乙方工资至 年 月 日;

4. 甲方将按国家规定为乙方缴纳社会保险至 年 月 日止;

5. 乙方在签订本协议后，将于 年 月 日前按甲方的规定和程序完全移交工作和归还属于甲方的一切资料、物品、证件和借款等，并协助公司有关人员做好工作交接;

6. 乙方在按甲方规定办理好工作移交后，甲方同意按照国家规定及时为乙方办理离职手续。乙方的离职手续全部办理完毕后，甲方将补偿金和离职结算工资在下一个薪资发放日一并付到乙方的工资账户中;

7. 乙方承诺在离职后不泄露公司的任何商业秘密，尤其是不泄露给公司的竞争对手，并且承诺乙方不使用或者允许他人使用公司的商业秘密;乙方理解并明白公司的商业秘密包括但不限于公司的运营模式、组织架构、财务资料、经营业绩、价格体系、技术资料、客户名单、货源情报、经营策略、工资水平、管理诀窍等等;

8. 乙方保证在离职后自觉维护甲方利益，不散发对公司不利的消息，损害公司的声誉;

9. 甲乙双方解除劳动合同后，双方不再受《劳动合同法》的约束，并且以后发生的与乙方相关的任何事情，与甲方无关;

10. 本协议所涉及的发放项目及金额，甲方将按照国家相关规定予以扣缴个人所得税，并由甲方代扣代缴。

11. 本协议一式两份，由甲乙双方签字盖章生效，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力;协议未尽事宜按照国家相关法律法规执行;

12. 本协议签署后， 双方放弃其他权益。

13. 若乙方违反以上协议约定，愿赔偿因乙方违约给甲方造成的一切损失。

甲方(盖章)： 乙方(签字或盖章)：

法定代表人或授权委托人

年 月 日 年 月 日

甲方：___________________有限公司

乙方：___________________代理人：______________

乙方于____年______月______日在甲方上班。____________年______月_______日时下班回家。当日________时发生交通事故。经双方协商，达成如下协议内容：

一、双方确认乙方不构成工伤也不构成视同工伤。

二、双方确认自_____年_____月______日起解除双方的劳动合同关系。

三、甲方本着人道主义的精神于______年______月_____日时前一次性补偿乙方全部费用(包括但不限于乙方交通事故期间的补贴、医疗费用补助等)共计____________万元人民币。

四、乙方放弃向甲方要求(包括诉讼和劳动仲裁方式在内)民事赔偿和劳动赔偿或补偿的全部权利。

五、双方因本次事件发生或可能发生的全部纠纷一次性了结。

六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方：___________________

_______年_____月_______日

乙方：___________________

_______年_____月_______日

存根_____________第_____________号

兹有本单位职工：_________________姓名_________________，性别___________，身份证号码___________________，因_________________，经双方协商一致，公司自_______________年______月______日起与其解除劳动关系。特此证明。

(本证明一式两联，此联为员工联)

送_________________本人

《房屋买卖合同》解除协议书

卖方(下称甲方)：_________

身份证：__________________

买方(下称乙方)：_________

身份证：__________________

乙方向甲方购买坐落于房屋壹套，双方已签订《房屋买卖合同》(以下简称买卖合同)，合同编号：号，现经甲、乙双方协商，达成协议如下：

一、甲、乙双方自愿解除上述房屋的买卖合同。

二、自双方签订本协议之日起，买卖合同即终止，双方之间就买卖合同的争议全部解决。甲方收回出售给乙方的上述房屋，该房屋的产权即与乙方无关。

三、双方对退还已付房款办法已达成一致意见，具体如下：

1、乙方已缴付楼款元(不包含交予中介定金)。

2、乙方已缴款项自动转为甲方借款，以双方商定利息从借款之日起计息，不计复利。

3、甲方还款事宜另行约定。

四、乙方应于本协议生效后的三个工作日内提交办理解除按揭贷款协议、解除买卖合同、注销抵押登记等事宜所需要的全部资料，并配合甲方办妥上述事宜，若乙方不能按时提交相关资料或提交资料欠缺、不合格或拒绝配合办理的，甲方有权暂缓推还乙方所有款项。

五、双方同意，自本协议生效后，双方之间就买卖合同的争议全部解决。任何一方均不对另一方主张买卖合同项下的权利或与买卖合同相关的权利。

六、本协议自双方签字之日起生效、本协议为一式叁份，甲方执贰份，乙方执壹份，均具同等法律效力。

甲方：____________乙方：____________

身份证：__________________身份证：__________

甲方(需方) :________________

乙方(供方) :___________

甲乙双方诚信经营特签此合同,共同遵守。

第一 条: 订单内容及消费方式

1.甲方在乙方享受20cm鮮奶蛋糕一个, 价格_________元。

2.甲方需提供员工姓名、生日日期(注明公历或农历)、 联系方式、地址等。

3.乙方按订単姓名、需提前一天联系本人,按要求送货。

第二条:付款方式及期限，季结款，乙方提供发票。

第三条:乙方保证提供销售符合国家食品卫生安全的广品，如发生食品质量问题，责任由乙方承担。

第四条:服务内容与其他

乙方提供区市、大学城、甲方单位所在地免费送货服务，除上述送货地点以外送货，服务费与乙方各冂店结清。其他未尽事宜由双方协商解决.

第五条:本合同有效期自_________年_____月___日至_______ 年_____月_____日。

本合同一式两份，甲乙双方各留一份。

甲方盖章__________(签字)乙方盖章____________(签字)

日期____________日期___________

甲方：_____________

乙方：_____________

依照《中华人民共和国民法典》，甲乙双方遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就__________________________施工合同解除事项协商一致后，订立本协议：

(一)工程概况：

1、工程地点： __________________________

2、工程内容：__________________________

3、工程造价： _____________(大写)：__________________________

(二)协议内容：

1、甲乙双方均同意解除_________年____月____日签定的__________________________及其它相关协议。自合同解除之日起，甲乙双方彼此之间的权利、义务关系自行消除。

2、甲方支付首期款_____________，水电轻工辅料款_____________，两项合计_____________元。

3、乙方应收取该项目中水电款及水电工程管理费和运营费_____________元。

4、本协议生效后甲乙双方相互不再以任何形式追究对方的违约等责任。

本协议书在双方签字或盖章后，立即生效。协议书一式贰份，由甲乙双方各收执壹份。

甲 方：_______________________ 乙 方：__________________________

________年___月___日 ________年___月____日

解除劳动合同通知书

（适用于企业单方解除的情形）

：

依据《民法典》的相关规定，                   公司依法解除此前与您订立的劳动合同（合同期限：      年    月    日至      年    月    日）。

解除您的理由是：

1、    过失性解除

在试用期间被证明不符合录用条件；严重违反公司的规章制度的；严重失职，营私舞弊，对公司造成重大损害；员工同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本公司的工作任务造成严重影响，或者经公司提出，拒不改正的；因《民法典》第二十六条第一款第一项规定的情形致使劳动关系无效的；被依法追究刑事责任。

2、    非过失性解除

患病或者非因工负伤，医疗期满后不能从事原工作，也不能从事另行安排的工作；劳动者不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位仍不能胜任工作；订立劳动合同时所依据的客观情况发生重大变化，致使劳动合同无法履行，经用人单位与劳动者协商，未能就变更劳动合同内容达成协议的。

3、    经济性裁员

依照企业破产法规定进行重整的；生产经营发生严重困难的；公司转产、重大技术革新或者经营方式调整，经变更劳动合同后，仍需裁减人员的；其他因劳动合同订立时所依据的客观经济情况发生重大变化，只是劳动合同无法履行的。

您的劳动合同于      年    月    日解除。

您需要结算一下薪资和补偿金事项：

1、您薪资结算至      年    月    日；计        元；

2、此种情形下

（1）公司需要支付您相当于   月工资的经济补偿金，计        元。

（2）公司不需要支付经济补偿金。

您需要办理以下交接手续：

1、                                                    ；

2、                                                    ；

以上事宜完成后，按照公司理智规定办理离职手续。

公司

年    月    日

注：本劳动合同解除书一式两份，公司和劳动者各持一份，具有同等法律效力。

甲方：（用人单位）

法定代表人：

乙方：（劳动者）

身份证号：

甲乙双方于____年____月____日签订劳动合同，合同期至____年____月____日，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：

第一条?乙方因____年____月____日，在______因公负伤，经治疗一段时间后，身体仍无法承受现工作的原因，乙方要求提前解除与甲方的劳动合同。经协商，双方同意自____年____月____日起解除双方的劳动合同，并由甲方给予乙方相应的补偿，并且双方的权利义务随之终止。

第二条?双方约定甲方需要在乙方妥善办理完毕工作移交手续后，支付乙方包括工资、经济补偿金、一次性补齐伤残补助津贴、其他福利待遇共计____元人民币。

第三条?乙方妥善办理完毕工作移交手续后，甲方向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续。乙方自愿放弃其他所有诉求。

第四条?本协议自双方签字后生效，双方各执一份，具有同等的法律效力。

甲方（盖章）：

法定代表人:

年?月?日

乙方（签字）：

年?月?日

解除劳动关系证明书范本如下：

解除(终止)劳动关系证明书兹有_______________同志与我单位签订___________号劳动合同,自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日在我单位从事_____________工作，现因_________________解除(终止)劳动关系。

特此证明

本人签名：_________________单位盖章：_________________法人代表签名：_________________

_____年____月___日 _____年____月_____日

甲方(单位)：

乙方(雇员)：

身份证号：

乙方于20__年12月15日在工作期间不慎发生伤害事故，牙齿受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。20__年12月18日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币1100元(大写：壹仟壹佰元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(手印)签字：

日期：20__年12月18日乙方(手印)签字：